Antibiotikafibel, Einfache Zusammenstellung für Grundzüge der Antibiotikatherapie Vielen Dank für das Interesse !

1. Behandlung von ITS-Keimen
Um ITS-Keime richtig behandeln zu können,
sind einige Voraussetzungen erforderlich:
i. Allgemeine Hygienemaßnahmen:
ii. Krankheitsbild & Pharmakokinetik-> vermuteter Keim -> Antibiose (folgt noch)
iii. Keim & Pharmakokinetik-> Krankheitsverlauf -> modifizierte Antibiose
iv. Additiv spezielles Antibiotikum zu Krankheitsverlauf und Keim
v. Keim und Krankheitsbild bestimmt auch Art der Antibiotika-Applikation
vi. Typische Krankheitsbilder auf Intensivstation
vii. Typische Antibiotika, Antibiotikakombinationen
viii. Genaue Erklärung der Antibiotika ihre Angriffsorte und Wirkorte
nach W.G.
a) richtig angewendete Hygienemaßnahmen
b) regelmäßige Reinigungsmaßnahmen
c) Berücksichtigung des häufigsten Primärherdes
d) Verhinderung von Keimverschleppung
e) Reduktion von Keimexpansionsfaktoren

2. • a) Richtige Hygienemaßnahmen
 Händedesinfektion
 Handschuhe bei Aktionen
 ggf. Kittel und Mundschutz
 Patientenreinigung
 Katheterwechsel
 Windelwechsel
 Kleiderwechsel
 Desinfektion von Geräten
 Erkrankungen des Personals
 auch Einschließen von Besuchern
 in Hygienemaßnahmen
 ggf. Schuhputzmaschine
 ggf. Seifenreinigung
 Kleiderablegen,Staubbürste in Vorraum
I.) Allgemeine Hygienemaßnahmen:

3. b) regelmäßige Reinigungsmaßnahmen
 Reinigen von Fußböden
 Reinigen von Waschbecken
 Reinigen von Toiletten
 Reinigen von Fenstersims
 Reinigen von Bettgestellen
 Reinigen von Türschwellen
 Reinigen von Handgriffen
 Reinigen von Tischen
 (hier verträgliches Reinigungsmittel)
 Reinigen von Schränken,Türen
 Reinigen von Stühlen,Hockern
 Reinigen von Brettern,Aalen
 Reinigen von Regalen,Streben
Reinigen von Anrichten,Spülen
ggf. Reinigen von Besuchern
(Händewaschen nach Toilettengang)

4. • c) Berücksichtigen von häufigen Primärherden
 Der häufigste Primärherd stellt der Mund und Rachenraum dar
 Hier befindet sich die größte Keimvielfalt mit fast allen existenten Keimen,die es gibt.
 Die Resistenten MRSA befinden sich meist tief im Zahnfleisch und werden meist erst
 nach mehrwöchiger Antibiose angezüchtet, so daß sie sich nun exponentiell vermehren
 Deshalb sind Mundreinigungen mit Hexoralspülungen erforderlich um diese zuvor zu
 erfassen. Viele Patienten könnten mit Hexoral –LSG auch regelmäßig selber gurgeln.
 Weitere Quellen sind Besucher, die mit einem Griff zur Türklinke eine expansive
 Vielzahl von Keimen einschleppen
 auf offenen Wunden können sich diese Keime rasch ausbreiten
 halbherzige Reinigungsmittel wie Octanisept (Eierfarbe in Großmarkt - Bioeiern)
 reichen hier nicht mehr aus, Stoffe wie Mercurochrom, die auch resistente Keime
 voll erfassen sind hier wieder erforderlich
 Oft werden durch Kaffee und Zigaretten mehr toxische Schwermetalle aufgenommen
 als bei Mercurochrom mit Riesennekrosen, welches so gut wie gar nicht resorbierbar ist.

5. d) Verhinderung von Keimverschleppung
 durch Vorräume
 Schleusen, Türen
 Händedesinfektion
 Schuhabstreifer
 Handschuhe
 Kittel
 Reinigung nach
 Toilettengang
 Essensdeckel
 Zwischenreinigung
 von Geräten u. Räumen
 transportable Vektoren.

6. e) Reduktion von Keimexpansionsfaktoren
 Anwendung von Keimabtötendem UV-Licht
 Anwendung auch von Desinfektionsmitteln auf
 Essig und Chlorbasis , im Gegensatz zu den
 neueren eher werbewirksamen und mit leider oft nur
 geringen Wirkung, dabei relativ toxischen Nebeneffekten
 übliche Desinfektionsmittel mit richtiger Dosierung
 Gerätereinigung wie üblich, auch mechanisch
 dosierte Phenolalkohole wie üblich

7. II) Keim & Pharmakokinetik-> Krankheitsverlauf ->
modifizierte Antibiose

11. Unter Keimwirksamkeit hingegen versteht man die
MHC = minimale Hemmkonzentration mal erforderliche
Einwirkdauer auf eine Bakterienzellwand zur restlosen
Abtötung, Bzw. eine höhere Konzentration um eine
längere Einwirkdauer zu generieren
Unter biologischer Gewebewirksamkeit versteht man die
Verfügbarkeit im Gewebe, bzw zumindest die Anheftung an die
Gewebeoberfläche und schließliech Gewebetiefe in der zweiten
Phase. (diese ist meist viel entscheidender)
Unter
Unter absoluter Bioverfügbarkeit, speziell eines
Antibiotikums versteht man die prozentuale Aufnahme eines
oralen Medikamentes in das Interstitium und den
Intravasalraum im Vergleich zur iv. Dosis (die AUC wird nur in
der ersten Phase hier behandelt zur Charakterisierung oraler
Medikamente)

12. Beschreibt die Biologische Verfügbarkeit eines Medikamentes, nach
Resorption in der Blutbahn, sobald eine orale Aufnahme erfolgt war.
Einteilung in allgemeine Bioverfügbarkeit und biologische
Wirksamkeit (letztere ist wichtiger für iv. Applikationen).
AUC = Area under Curve,als
etwas ubsunnige Begriffsbildung
Besser wäre FI =Flächenintegral
II.) Keim -> Krankheitsverlauf -> modifizierte Antibiose
Erforderlich
meist nur bei
Tabletten !
FI. oral
FI. Iv.
*100 % => 0-100% = fabs

13. • Wichtiger ist die Wurzel aus dem Flächen- Integral (FI) um den Durchschnittswert
• für die Dosierung zu errechnen.Verwendet wird oft das 24 St. Integral.
• Besser ist die Verwendung des Begriffs Flächenintegral,oder Vektorintegral
• FI (0->24 St) , anstelle des geschwollenen Fehlbegriffs AUC.
• Mentale Fehlbegrifflichkeit des sog. AUC, ein Area ist mathematisch
• linguistisch u. nach Defin. immer flach. und nie ein Steigungsintegral,
• Vektor oder Flächenintegral
• nach Defin. ist ein sog. AUC auch kein Oberflächenintegral (Surface
• Integral,SI), sondern ein flaches Areal in einem 3D-PC-Spiel.

14. Wurzel (FI 0-24 Stunden)/MHC
Ein „ MHC - Integral gibt es überhaupt nicht in vivo „ außer man macht
Stichproben bei immungeschwächten Tieren oder bei jedem Patienten
stündlich. Es handelt sich bei der MHC um einen reinen Schwellenwert.
Eher reine Erfahrungswerte,mit einigen empirischen Beschränkungen:
Wurzel aus Integral des anzunehmenden Erstintervalls
einer Konzentrationskurve

16. Grundprinzipien der Bioverfügbarkeit:
Die im Blutkreislauf befindlichen Stoffe müssen zu den Organen
transportiert werden.Meistens schaffen sie dies auch so.
Bei körpereigenen Stoffen, Proteinen, Antigenen, Antikörpern,
Hormonen,Enzymen Aminosäuren,Proteinen oder weiteren.
Transportsystemen (Eisenstoffwechsel,Kupferstoffwechsel) und
Albuminähnlichen Substanzen binden 30-90 % an Albumin, hier- durch
kann ein oft spezifischer Transport um ca. 100 -300 % oder noch mehr
durch Albumin verbessert werden, über die Albuminkonzentration
Normale chemischen Substanzen wie Antibiotika binden in Ursprungsform
meist nur 15% an Albumin und bewirken vielleicht eine 30 %-Verbesserung
des Transportes.
Viele Antibiotika wurden zwar in der Albuminbindungsfähigkeit bis 90%
verbessert, werden aber wegen fehlender spezifischer
Transportmechanismen gar nicht verbessert in die Organe aufgenommen,
so daß sie praktisch gleichermaßen aufgenommen werden.
Um in tiefere Gewebekompartimente zu kommen, ist hier eher die
Lipophilie entscheidend.

17. Natürlich läßt sich der Antibiotikatransport durch Albumin , der meist
nur ein Plus von ca. 30 % bewirkt geringgradig nutzen, in dem man
versucht die maximal mögliche Bindung an Albumin zu erreichen. Die
Antibiotika haben hierzu unterschiedliche Kennlinien.
Einige Antibiotika benötigen 15% Albuminbinung PPB 15%
Andere Antibiotika benötigen 30% Albuminbindung PPB 30%
Und wieder andere brauchen 60% Albuminbindung PPB 60%
Hierdurch kann man das zusätzliche Albumintransportsystem mitnutzen
,Allerdings sind die eigentlichen Konzentrationen und Plasmaspiegel der
Antibiotika, eher entscheidend, sowie die Halbwertzeit.
PPB
Zusätzlicher
Transport
oder
PPB
Zusätzlicher
Transport
Antibiotikaverbesserung für orale Antibiotika, aber keine wirkliche Verbesserung der Bioverfügbarkeit
an den Organen (Biologische Wirksamkeit). Dies ist eher für die Aufnahme oraler Antibiotika relevant.

18. PPB
oder
PPB
Zusätzlicher
Transport
Im Vergleich hierzu, spezifischer Transport von z.B sehr spezifische körpereigenen
Eiweißstoffen, AK, Immunsystemkomponeneten und angekoppelten spezifischen
Transportsystemen. Bis Faktor 10 x allerdings eher nur bei
bestimmten Medikamenten spezifisch weiter
steigerbar, weniger bei Antibiotika
Bindung meist über 85%

19. Für normale Stoffe trifft dies eben nicht zu , diese werden eben n
Normale organische Verbindungen wie Antibiotika, werden
entweder primär lipophil über die Leber oder eher
hydrophil über die Niere ausgeschieden.
In der Leber werden sie entweder abgebaut verstoff-
wechselt oder leicht modifiziert,also unwirksam gemacht
und dann ebenso meist noch lipophil über die Galle oder
den Fäzes fast unveränderlich ausgeschieden. Die ande-
ren Antibiotika werden wieder hydrophil gemacht oder sind
schon hydrophil und werden vermehrt über die Niere
ausgeschieden.
Die Bindung an bekannte Molekülgrößen wie Albumin ist häuptsächlich nur für die
Berechnung der Nierenverträglichkeit (Verstopfung biologischer Membranen bei vermehrter
Beanspruchung z.B. durch Antibiotika und Ausscheidbarkeit) über biologische Membranen
wie die an der Niere relevant, und nicht umgekehrt.

20. Ausscheidung: lipophil, hydrophil, lipophil chem. unverändert
Abbau durch
Cytochrom -
Oxidasen

22. Unterschiedliche Bindungskurven an unterschiedlichen Geweben
Bsp:

24. Bindung an Plasmaproteine nach Definition:

25. 1 Definition Plasmabindung:
Als Plasmaproteinbindung, kurz PPB, bezeichnet man die reversible Bindung von Stoffen -
meist Arzneistoffen - an Proteine im Blutplasma.
2 Hintergrund:
Typische Plasmaproteine sind Albumin, Lipoproteine, Glykoproteine, sowie alpha-, beta- und
gamma-Globuline. Die Proteinbindung kann durch Ionenbindungen,
Wasserstoffbrückenbindungen, Dipol-Dipol-Wechselwirkungen oder hydrophobe
Wechselwirkungen erfolgen.
3 Pharmakologie:
Die Plasmaproteinbindung hat eine große pharmakologische Bedeutung zur Verfolgung
pharmakologischer Stoffe, da der an Proteine gebundene Anteil eines Arzneistoffes meist
pharmakologisch in einem Aufnahme und Abgabegleichgewicht steht. Dies gilt aber nur für
die zusätzliche Plasmabindung, die gar nicht für die meist überwiegend ungebundenen
Substanzen relevant ist. Streng zu unterscheiden sind körpereigene Hormone und Proteine
oder AK oder körpereigene spez. Transportsysteme, die ganz anders wirken
Zurück zum Albumin: Das heißt: Je kleiner die Plasmaproteinbindung einer Substanz ist,
desto mehr Substanzmenge benutzt überhaupt nicht die PPB. Durch Erhöhung der
zugeführten Dosis muß die Plasmaproteinbindung wenigstens gesättigt werden um
diesen zusätzlichen Transportmechanismus überhaupt zusätzlich nutzen zu können
und nicht umgekehrt.
Zu den Arzneistoffen mit hoher Plasmaproteinbindung gehören z.B. Sulfonamide,
Sulfonylharnstoffe, Acetylsalicylsäure, Phenylbutazon und Cumarine.
4 Pharmakokinetik:
Die Plasmaproteinbindung beeinflusst die Halbwertszeit eines Arzneistoffs nur bei
übermäßiger Aufsäzzigung über PPB > 90 ,Diese wird allerdings aufgrund der chemischen
Substanzeigenschaft praktisch nie erreicht.
Richtig ist daß sie im gebundenen Zustand weder verstoffwechselt, noch renal ausgeschieden
werden, da sie im osmotischen Gleichgewicht stehen. Nach Andocken an die Niere oder die
Leber werden sie aber wohl rasch entbunden. Die Plasmabindung ist auch für die
Wechselwirkung von Arzneistoffen relevant, da sich Substanzen gegenseitig aus der
Plasmaproteinbindung verdrängen können und dadurch die effektiv wirksame Konzentration
eines Arzneistoffs plötzlich ansteigen kann.
ergämzt
nach W.G.

26. Albumin ist auch keine reine Pufferlösung für Antibiotika.
Wenn die maximal mögliche Albuminbindung PPB erreicht
ist, und dies geschieht meist rel. rasch, dann ist dieses eher
zusätzliche Transportsystem bereits an seinen Grenzen
angelangt und steht im Gleichgewicht der Aufnahme und
Abgabe.
Auch wird nicht jeder Stoff gleich über die Niere
ausgeschieden, sondern verbleibt erst mal im Interstitium,
wie in einem Schwamm. Die Halbwertzeit hängt von der
enzymatischen Veränderbarkeit und der Lipophilie
(längere Verweildauer im Interstitium und Fettgewebe) ab
Die Albuminbindungskurven dienen nur der tracermäßigen
Verfolgung von Substanzen, wenn bereits deren max. PPB
bekannt ist. Dies betrifft vor allem bei der Bestimmung der
Ausscheidbarkeit über die Niere zu. Für die Ausscheidung
an Dialysemembranen ist eher die Molekulargröße der
Einzelstoffe noch zusätzlich erforderlich.

27. Die absolute Bioverfügbarkeit eines Antibiotikums wird erreicht, sobald ..
…die maximale Bindungsfähigkeit an Albumin erreicht wird, da Albumin
...ein wichtiges Transportprotein ist.
Allerdings reichen bereits Albuminbindungskonzentrationen von 15 %
...(PPB >15%) für die meisten Antibiotika´s schon für eine gute
...Bioverfügbarkeit aus. Dies ist wichtig vor allem für die Herstellung dieser.
Die meisten Antibiotikas haben verschiedene Kennlinien bezüglich der
...PPB (Plasmabindung an Albumin)
Einige haben eine PPB von 15%, andere eine PPB von 90% welche sie
...meist rasch erreichen, da dies eher eine chem. Konstante ist.
Binden sie stärker, werden sie auch erschwert abgegeben.
bei Wirkkonzentrationen benötigt man deshalb für einen objektiven
...Vergleich immer den Vergleich zur maximal möglichen
...Plasmabindungsfähigkeit.
Die Plasmabindungsfähigkeit , PPB charakterisiert, jedoch nicht die
...biologische Wirksamkeit, sondern nur der max. mögliche Aufsättigungs-
...wert, bei dem sich ein Gleichgewicht zwischen Aufnahme und Abgabe
...im Plasma-Albumin einstellt.
Sog. Absolute biologische Verfügbarkeit:
nach W.G.

28. Biologische Gewebewirksamkeit
 Beschreibt die Wirksamkeit in lipophilen (und hydrophilen) Geweben
 und hängt von der Fettlöslichkeit (bzw. Wasserlöslichkeit) eines
 Antibiotikums ab, sowie der Gewebeart mit dessen Fettgehalt ab.
 wobei lipophile Antibiotika, meist auch in hydrophile Gewebe kommen.

29. Hinweise für eine reelle Bioverfügbarkeit liefert
deshalb am ehesten ein Kompartementmodell

30. Das am häufigsten verwendete Modell ist am
ehesten ein Ein-Kompartementmodell

32. Ein-Kompartment-Bolus

33. Beispiel für Plasmakonzentration einer gut
bindenden Substanz nach einmaliger Bolusgabe:

36. Nach iv.Bolusgabe kommt es rasch zu einer linearen Plasmasättigung :

37. Oder bereits nach Aufnahme in Organe oder Speicherung im Interstitium

38. Allerdings betreffen die Plasmakonzentrationen, die sich nach grenzwertig möglicher
Aufsättigung erfolgen nur einen kleinen Teil, der im ganzen Kreislauf befindlichen
Medikamente.Allerdings betreffen die an Plasma gebundenen Medikamente am meisten
die Clearance. Ein Großteil aller Medikamente werden aber schon im Vorfeld durch
Enzyme inaktiviert oder auch nur leicht verändert .(-> Halbwertzeit) .Später dann
erleichtert über die Niere oder die Leber ausgeschieden.

39. Zwei Kompartment-Modell:
1) Verteilung zuerst in den Organen ,je nach Gewebeschichten, Tiefe und z.B.
lipohilen EigenschaftenAbbau, Verstoffwechselung
2) Elimination nach Abbau, Verstoffwechselung, leichter Veränderung, verspäteter
renalen Elimination oder unveränderter oder modifizierter Ausscheidung duch
den Fäzes

40. Zwei Kompartment-Modell, allerdings ist das Plasma streng genommen nur
ein vages Kompartiment, gegenüber dem gesammten Intravasalraum.

41. Zwei Komponenten i.v. Bolus

42. Fettanteil menschlicher Organe:
spezifischer Fettverteilunggsquotient (SFVQ) = Einzelanteil (EA)/ Durchschnittswert (DFQ)
DFQ
SFVQ
/ DFQ =11,75
Spezifischer Fettveteilungsquotient: SFVQ nach W.G
1,10
1,51
0,28
1,07
3,61
1,05
0,014
0,53
0,13
0,78
0,88
0,34
Pankreas 20,15 1,71
EA

43. Wirkstoff: HWZ(h): Plasmabindung E:renal: E: fäkal: E: hepatisch: E: enterogen Dosis:
Ampicillin 1,25 0,20 60,00 40,00
Ampicillin/Sulbactam 1,25 0,20 70,00 30,00
Sulbactam 1,25 0,20 80,00 20,00
Azlozillin 1,15 0,30 60,00 25,00 25,00
Mezlozillin 0,90 0,30 62,00 25,00 25,00
Penicillin G 0,65 0,45 82,00 18,00
Piperacillin 1,00 0,20 70,00 30,00
Piperacillin/Tacobactam 0,75 0,20 80,00 20,00
Cefazolin 1,75 0,84 85,00 15,00
Cefotaxim 1,00 0,50 80,00 20,00
Ceftazidim 1,90 0,50 93,00 7,00
Ceftriaxon 7,50 0,93 45,00 55,00
Cefuroxim 1,40 0,20 82,00 18,00
Meropenem 1,00 0,02 95,00 5,00
Imipenem/Cilastatin 1,00 0,25 67,00 33,00
Imipenem 1,00 0,25 60,00 40,00
Cilastatin 1,00 0,25 75,00 25,00
Gentamycin 2,50 0,05 95,00 5,00
Tobramycin 2,00 0,05 95,00 5,00
Clarithromycin 4,00 0,45 25,00 75,00
Erythromycin 1,25 0,80 15,00 85,00
Roxithromicin 12,00 0,85 10,00 60,00 30,00 90,00
Azithromycin 40,00 0,20 15,00 50,00 35,00 85,00
Ciprofloxacin 4,00 56,00 44,00
Levofloxacin 7,50 85,00 15,00
Moxifloxacin 12,00 36,00 64,00
Clindamycin 2,75 33,00 67,00
Cotrimoxazol 9,50 95,00 5,00
Doxycyclin 11,00 37,00 63,00
Fosfomycin 2,50 93,00 7,00
Linezolid 6,00 83,00 17,00
Metronidazol 10,00 70,00 30,00
Vancomycin 5,50 83,00 17,00
Fluconazol 24,00 80,00 20,00
Etambutol 24,00 85,00 15,00
Isoniacid 24,00 95,00 5,00

44. X-beliebige Peak-Dosen, dürfen normalerweise nicht für die Plasmabindungsfähigkeit
verwendet werden. Für die Bestimmung der zuverlässigen Plassmabindungsfähigkeit
ist eher eine kontinuierliche Aufsättigung erforderlich.
Beispiele für Fehlableitungen:
fraglich !

45. Die Halbwertzeit eines Antibiotikums gibt an, in welcher halben Zeit ein Antibiotikum, (meist
unter geringer plasmatischer Bindung um in die Leber zu kommen) braucht , bis es aufgrund
der Substanzgruppe mithilfe der Cytochromoxidase in der Leber vollständig abgebaut wird.
Von unterschiedlichen Autoren werden oft leicht unterschiedliche Zeiten angegeben.
Halbwertzeit (HWZ) eines Antibiotikums:

46. • Renale Ausscheidung:
• Über die Niere werden überwiegend wasserlösliche, also
hydrophile Substanzen ausgeschieden. Fettlösliche Stoffe
werden zwar auch in den Nierenkörperchen (Glomeruli) filtriert,
jedoch gelangen sie über die Rückresorption in den Nierentubuli
wieder zurück in den Blutkreislauf. Ferner können einige
Substanzen starke Bindungen zu Albumin, einem Blutprotein,
eingehen und erst gar nicht von der Filtration betroffen sein.
Diese belasten die Niere dann zusätzlich.
• Hepatische Ausscheidung:
• Vor allem lipophile Stoffe fallen in diesen Ausscheidungstyp.
Diese werden zum größten Teil bei der ersten Leberpassage
(First-Pass-Effekt) von der Leber abgebaut und über die
Gallenflüssigkeit in den Darmtrakt ausgeschieden oder werden
nur leicht modifiziert und und sind fast unverändert. Nicht von den
Darmzellen (Darmmucosa) resorbierte (aufgenommene) und in
der Gallenflüssigkeit gebundene Stoffe verlassen oft als Kot
den Körper, oft fast völlig unverändert.

47. Renale Elimination von Antibiotika abgeleitet von entgegengesetzter hepatogener
und pankreatogener Verfügbarkeit
250/jeweilige Werte ergibt den jeweiligen Lipophilie bzw. Gewebegängigkeitsfaktor

48. Individuelle Eliminationskapazität (Q)
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann mithilfe der
Dettli-Formel die sogenannte individuelle
Eliminationskapazität (Q) berechnet werden. Die
Nierenfunktion des Patienten wird dabei durch die
geschätzte (engl. estimated) Glomeruläre
Filtrationsrate (GFR) beschrieben[1]
Berechnung der DANI
Es gibt verschiedene Möglichkeiten zur Berechnung
einer Dosisanpassung. Unter Kenntnis der
individuellen Eliminationskapazität (Q) bezüglich eines
bestimmten Arzneistoffes ist die Berechnung einer
Dosisanpassung nach den sogenannten Dettli-
Regeln[1] möglich. Hierbei gilt bei Niereninsuffizienz
(NI) gegenüber einer normalen Nierenfunktion (N):
Umrechnung der Elimination in Abhängigkeit von
möglichen individuellen Dosisintervallen

49. Die Wirkung von Antibiotika hängt auch von der Organdurchblutung ab:

50. Minimale Hemmkonzentration:
Synonym: MHK
Englisch: minimum inhibitory concentration, MIC
1 Definition
Die minimale Hemmkonzentration, kurz MHK, ist die kleinste Wirkstoffkonzentration einer
antimikrobiellen Substanz (z.B. eines Antibiotikums), welche die Erregervermehrung in der Kultur
noch verhindert.
siehe auch: minimale bakterizide Konzentration (MBK)
2 Hintergrund
Anhand der minimalen Hemmkonzentration lässt sich eines Aussage über die Wirksamkeit eines
Antibiotikums bzw. die Resistenz eines bestimmten Erregers machen. Die Bestimmung erfolgt durch
die verschiedenen Methoden der Antibiotika-Resistenztestung, z.B. durch den Agardilutionstest, den
Plattendiffusionstest oder einen E-Test und wird in der Regel in µg/ml angegeben.
3 Einteilung
Man unterscheidet nach der Anzahl der Stämme, bei der die MHK wirksam ist:
MHK50: Minimale Hemmkonzentration für 50% der getesteten Stämme
MHK90: Minimale Hemmkonzentration für 90% der getesteten Stämme
Die Hemmkonzentration (MHC) wird in
vitro im Hemmtest bestimmt. Bei unterschiedlichen Arten entstehen
unterschiedliche Hemmkonzentrationen

51. Unter Minimaler Hemmkonzentration, ( MHC) versteht
man die minimale Antibiotikamenge, um das Wachstum
von Keimen in vitro zu hemmen. Um den Keim in vivo
sicher abzutöten, benötigt man praktisch jedoch eine
längere Einwirkdauer. Um diese zu generieren benötigt
man oft ein Mehrfaches der Spiegel der MHC.
Grund für die längere Einwirkdauer sind :
• die Bakterienwandbeschaffenheit, bzw. die Bakterienwanddicke
• die Dicke von Schutzfaktoren wie Fibrinbelag um die Bakterien
• lipophile Gewebeschranken
• besondere Gewebekompartimente
• Stoffwechselfaktoren

52. Unter Gewebewirksamkeit versteht man die Bindung des Antibiotikums an das
Interstitiums bzw. genauer gesagt an das Gewebe eines Organs, die
Plasmabindung (= AUC spielt hier eher eine untergeordnete Rolle.)
hier lagen sich auch die Keime ab, um phasenweise zu streuen.
Eine minimale Plasmakonzentration mit Bindung an Albumin,(=AUCmin) ist
allerdings erforderlich damit ein Antibiotikum in die Leber transportiert werden
kann und dort abgebaut werden kann. Dies erfüllen fast alle Antibiotika.

53. • Die AUC ist nur ein rein rechnerischer ein Bezugspunkt vor
• allem für die Aufnahme oraler Antibiotika. Allerdings gibt
• sie auch eine gewisse minimal erforderliche Gewebeaffinität
• für eine Sofortwirkung an. Obwohl die biologische
• Wirksamkeit in den verschiedenen Geweben und
• Organen unterschiedlich ist, wird die MHC als erfor-
• derliche in vivo-Dosis, als AUC/MHC angegeben, also
• rein als vermutliche aber sehr ungenaue Durchschnitts
• gewebe - bezogene Vorstellung. Hier gilt eigentlich eher
• die minimale Transportdosis in Abhängigkeit von der AUC
• ,weniger die Gewebebindung, die AUC bezogen unter-
• schiedlich klein sein kein. Am Bakterium ist die AUC
• völlig belanglos wie neuere in vitro- Studien ergaben.
• Wichtiger sind die HWZ und die MHZ für die Anwendung
• Die Applikationsintervalle, sowie die Wanddicke des
• Bakteriums.

54. Anzahl
der
Bakterien
Im
Gewebe

55. Hier wird der „volle Plasmaspiegelverlauf“ nach ca. 6x Halbwertzeiten erreicht. Dies
bedeutet nicht die „Serum- max. erreichbare Plasmabindung“. Bei einigen Antibiotika
geht diese nur bis 15 % !
Trotzdem ist der maximal erreichbare Plasmaspiegel bei z.B. 15% für das Erreichen
einer Interstitiumverfügbarkeit nur als sehr rel. Wert heranziehbar. Dies ist ein gutes
Beispiel für eine verzögerte, eher weit gestreute Schein-Korrelation zu einem fiktven
Idealgewebe.(-> echte biologische Wirksamkeit sieht anders aus. Der Begriff wurde nur
für orale Medikamente reserviert)
In Wirklichkeit, wird nur die zunehmende Gewebespeicherung und
Wiederausspülung nach einem bestimmten Zeitintervall beschrieben,
(die man nachträglich am Plasmaspiegelverlauf zu erkennen glaubt)
z.B 15 % Plasmabindung
bei Ciprofloxacin
Gewebespiegel eines
Idealgewebes (grob
vereinfacht, da eher
eigene Bindungskurve)
Plasmaspiegel
Bei stärkerer Gewebe-
bindung z.B. durch Lipo-
philie bedingt,oder durch
die Einwirkdauer verlän-
gert sich die Abklingquote

56. Man benötigt somit für eine explicit genaue wissentschaftliche
Messungen hierzu, eher eine Zeit-Wirkkurve mit in vivo -
Keimzahl - Entnahmen. (für Klinik eher aufwendig)
Subjektiv kann man eigentlich an der Gesamtkurve nur ableiten, daß bei
den meisten Antibiotika, je nach Behandlungsdauer (z.B 5-6 Tage) die
reelle Gewebespeicherung und die Antibiotikawirksamkeit meist noch
einen Überhang von 1/3 der vorausgehenden Behandlungszeit,
liegt ,obwohl der Plasmaspiegel bereits vorher abgefallen ist.
-> bei noch ausreichend gehemmten und vorher hierzu ausgezählten
Standardbakterienmengen werden in regelmäßigen Abständen in vivo
Proben entnommen und mit dem überhaupt erreichbaren Plasma-
spiegel verglichen.

57. Den von Wiese gemachten Überlegungen fehlen oft die Grundlagen. Es ist höchst fraglich ob der Einfluß
der Proteinbindung mittels einer dermaßen simplen Formel darstellen läßt.Eine genauere Korrelation besteht
vielleicht zwischen genauen Antikörpern und Albuminbindung (also ähnlichen Stoffen).Diese Tatsache läßt sich
allerdings auf unterschiedlichste Antibiotika nicht übertragen. Die Plasmaproteinbindung unter-schiedlichster
Medikamenten beschreibt in einem ganz anderen Kontext: nämlich den Abbau in der Leber,also eigentlich
einem ganz anderen Sachverhalt.
fraglich !
Beispiele für Fehlableitungen:

59. • Bei mittleren bis leichten Infekten lassen sich
• meist relativ gut verträgliche Antibiotika
• angewenden.
Zur richtigen Anwendung gilt die Dreier - Regel:
• Die richtige Substanz
• Die richtige Dosis
• Die richtige Dauer

60. Anwendung des richtigen Antibiotikums
meist rechtzeitig nach entsprechendem
Krankheitsbild bereits, damit keine
Verzögerungen auftreten.
Zuvor sollte man je nach Schweregrad Abstriche
machen und eine Blutkultur abnehmen.
Bsp. für Krankheitsbilder:
Lappenpneumonie,Meningitis,Sepsis,Endokarditi
s,Osteomyelitis
Vor Antibiose sollten bereits Keimbestimmungen
erfolgen.
Nach Antibiogramm wird meist eine Fokusierung
der Therapie erforderlich.

61. Anwendung der richtigen Antibiotika -
Dosis
Unterschiedliche Ziele je nach Antibiotikum
- Bei Beta-Laktam A. über der MHK
- Bei Chinolonen A. genau bei der MHK
- Bei Aminoglykosiden angestrebte Spitzenspiegel

62. AUCt oder Wurzel aus FI (Flächenintegral von 24 Stunden)

63. Pharmakakinetik von Antibiotika:

64. Die Pharmakokinetik hängt auch von der MHK ab, bedingt durch
die Keimart, welche wiederum die Dosierungsintervalle beeinflußt.
AUC 0-t bedeutet Area under Curve nach Zeit

65. • Bsp. Während die Behandlung einer
Pneumokokkeninfektion der Atemwege (sowie
A-Streptokokken-Infektion) mit Cefuroxim-Axetil in
der Dosierung von 2 x 500 mg/Tag (bei Erwachsenen)
somit in der Regel erfolgreich sein sollte, ist
dies bei einer Infektion durch S. aureus, E. coli
oder Klebsiella (außerhalb der Harnwege) nicht
der Fall. Für diese Erreger muss das Antibiotikum
parenteral in der hohen zugelassenen Dosis verabreicht
werden.

66. Nach B.Salzberger

67. Stunden

74. Bestimmung der Wirkdauer, hieraus Abschätzung der anhaltenden
Weiterwirkung nach Dosisreduktion oder Absetzen

76. C = Konzentration
Tau = Zeitkonstante
f= Faktor Proteinbindung

77. Häufig verwendete Antibiotika sind
eben die

78. Eines der am
häufigsten
verwendeten
Antibiotika

79. Besonders gefährlich sind Keime, bei
denen eine minimale Hemmkonzentration
infolge von Resistenzbildung nicht mehr
richtig anspricht.
Häufig kommt es an Orten zu reistensbildungen
wo mehrer Keimarten Ihr genetisches Material
austauschen können. Auch wenn diese Keime
später durch Flächen-desinfektion wieder
beseitigt werden.Meistens befinden sich an
Problemstellen einer Person bereits vorher
unterschiedliche E. Coli-Arten gleichzeitig.

80. Beispiele für minimale Hemmkonzentrationen bei E.coli
Anfangs bleiben die minimalen Hemmkonzentrationen gleich und
verändern sich oft erst nach Tagen mit zunehmender Resistenzbildung.
Meistens sind es entsprechnd dem Erregerausgangsreservoir immer
wieder die gleichen Keime.

81. 81
Definition: Es handelt sich um die Gesamtheit von lebens-
bedrohlichen Infekten mit Bedrohung der Vitalparameter.
Häufig liegt eine Sepsis vor. Es liegt eine Aktivierung der
zellulären und humoralen Abwehr und zudem auch eine
Aktivierung der Komplementkaskade und eine Aktivierung
von Interleukinfreisetzung.
Wolfgang Geiler
(Skript nach W.G.)

82. 82
Ziel der Antibiotika-Therapie:
• Ist ein möglichst rasches Erreichen der MHK, (der
• Minimalen Hemmkonzentration) bei gerade noch
• nierenverträglicher Dosis um den Patienten aus dem
• Gefahrenbereich zu bringen. Wichtig: Behandlungs-
• intervalle nach Art und Schweregrad des klinischen
• Infektes grob abzuschätzen um dann gezielt das
• Krankheitsbild zu behandeln. Es werden immer
• Menschen mit Infekten behandelt.Nicht bekämpft werden
• die Immunglobulinabwehrreaktionen.Auch wenn das CRP
• zur Früherkennung anfangs sehr sensitiv ist.
• Kein sinnvolles Ziel: Eine anfänglich halbherzige
• Antibiose später nach chronischen
• Inflammationsparametern zu steigern und dann eine
• Überbehandlung mit Procalcitonin zu beenden.
• Die Behandlung der tatsächlichen Bakteriämie ist eher
• wichtig und kann Je nach Krankheitsbild , Erregertyp und
• Verlauf völlig unterschiedlich sein.

83. 83
 Es handelt sich um einen durch Sepsis
bedingten RR-Abfall <60 mmHg, der
trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr
und trotz Fieberanstieg entsteht.
Verlaufsparameter sind Anstieg von CRP
und Leukozythenzahl.

84. 84
Im Gegensatz hierzu liegt bei der
SIRS:
 Es liegt eine nur durch Mediatoren induzierte entzündliche
Reaktion vor. Diese kann auch durch Autoantikörper, wie bei
einer PcP, Autoimmunerkrankungen oder durch Freisetzung von
Tumorantigen bei länger
 zurückgebliebenen Bakterienbestandteilen ausgelöst werden. Als
zusätzlicher Parameter der Inflammations- reaktion dient
hierzu der Procalcitoninspiegel.
 Cave ! Meist bleibt dieser Wert auch negativ !
Der Procalcitoninspiegel dient eher zum Ausschluß einer schwersten
Sepsis bei der bakterielle Inflammationen erst positiv werden. Da es aber
auch atypische Pneumonien, schwere Urosepsis mit Leukozytose ohne
ansprechenden Procalcitoninspiegel gibt, ist deren Aussagefähigkeit sehr
kritisch zu hinterfragen.

85. 85
Unter SIRS versteht man eine rein inflammatorische Reaktion meist ohne
Infektion, z.B . Ausgelöst durch eine Allergische Reaktion oder schwere
Immunkomplexreaktion. Meist erscheinen eosinophile Granulozyten und
Komplementerhöhung ohne Bakteriennachweis und deutliche Leukozytose
bei schwerem Verlauf.
Unter Sepsis verteht man eine reine Entzündungsreaktion durch
Mikroorganismen mit schwerer Streuung Meistens kommt es erst bei
schwerer Sepsis zu einer eindeutig nachweislichen Inflammation. Vorher
kommt es eher noch zu einem CRP Anstieg bei Gewebezerfall und bei
Verbrauch an Abwehrzellen
sowie zu einer Leukozytose.
DD: Reizpleozytose z.B. bei Peritonealreizung durch Reizung von außen
ohne Entzündung und ohne jegliche Inflammation.
Meistens folgender Verlauf: 1)SIRS-Infekt-Sepsis ohne SIRS
2) Bakterieämie 3) schwere Sepsis mit und ohne SIRS.

87. 87

88. 88

89. 89
Man kann zwar nach Procalcitonintitern rein quantitativ zwischen
bakteriellem und viralem Infekt unterscheiden, spezifisch ist nur das
Diff-BB., wenn man diese Möglichkeit hat.
Der Phasenverlauf zeigt eindeutig daß eine Inflammation ein
Reizzustand ist , welcher bei einem Infekt in Phasen verläuft.
Eine Aussagekraft beim Präcalcitonin gelingt meistens nur, wenn man
andere Infektparameter am laufen hat und Procalcitonin rechtzeitig in
der richtigen Phase bestimmt oder bei schwerer Sepsis.
Dann muß man sich allerdings die die Frage stellen, will man mit dem
Infekt das Procalcitonin nachweisen. oder will man mit dem
Procalcitonin eigentlich den Infekt im Nachhinein beweisen.
was meistens in zu geringem Umfang oder zu spät gelingt, da eine
reine Inflammation immer von vielen Faktoren abhängt und nicht
immer Bakterien spezifisch ist, sondern eine Reaktion des Körpers
darstellt.
Wären hier nicht automatische Langzeit-Fieberkurvenmessgeräte Diff-
Blutbildkontrollen und Elektrophoresen zusätzlich sinnvoll ?

90. 90
 Meist handelt es sich um Infekte mit
Komplikationen bei „hospitalisierten“
und abwehrgeschwächten Patienten .
Bei exacerbiertem Infekt oder schwerem
Infektkrankheitsbild mit akutem septi-schem
Verlauf sowie nosokomiale
(im Krankenhaus erworbene) Infekte
müssen häufig auf Intensiv behandelt
werden.

91. 91
Typisches Erregerspektrum auf
Intensivstation:
 Grampositive Keime mit zusätzlichem
Erregerspektrum gramnegativer Problemkeime.
 Atypische Erreger bei atypische Pneumonie.
 Harmlose Erreger wie Candida, die unter
Abwehrschwäche hochpathogen werden.

92. 92
Allgemeine Maßnahmen:
• Flüsigkeitszufuhr und Kreislaufstabilisierung.
• ggf. Arterenol und Suprarenin-Perfusor.
periphere Nekrosen immer ausschließen !
• Fiebersenkende Maßnahmen.
• Bei NNH-Insuffizienz 200-400 mg Hydrocortison-P
dh. 300mg Hydrocortison –P , 2ml/St
• Antibiotikatherapie.

93. 93
Antibiotikatherapie auf
Intensiv:
Die meisten Infekte haben ihren Ausgangspunkt:
1) von oben: Rachen
2) von unten: Harnwege
3) Weitere Infektionsquellen:
wie Decubitus, Katheter, Zahnstatus, Abszeß,
Harnblase, Pleurahöhle, Magen-Darm,Liquor
etc.

94. 94
Ziel ist die effektive Aufsättigung und Behandlung nach
MAK-Wert:
Dann Ausrichtung der Behandlung entsprechend dem
vorliegenden Krankheitsbild:
• Behandlung von einfachen Infekten wie Harnwegsinfekt z.B.
über 3 Tage.
• Behandlung von leichter Brochopneumonie z.B. über 5 Tage.
• Behandlung einer schweren Pneumonie z.B. über 10 Tage.
Ziel bei der Antibiotikatherapie ist :

95. 95
Abwägendes Ziel einer Antibiotikatherapie
ist auch hier :
Möglichst selektiv nach Wirksamkeit und Vertäglichkeit Antibiotika
einsetzen. Es erscheint meist besser bei 20% Selektivität, ein gut
verträgliches Antibiotikum bei vollem Wirkspiegel einzusetzen (oder
Antibiotikum plus verträglichem Chemotherapeutikum), als ein vielfach
schwächeres Reserveantibiotikum mit 10x höherern Nebenwirkungen.
Hauptkriterien der Behandlung sollte immer die Klinik der Erkrankung und
nicht einzelne Laborparameter oder einseitige Ausrichtung auf MRSA (dies
beschreibt nur die einseitige Eigenschaft von Mezlo oder Piperacillingruppe in
Wechselbeziehung mit Betalaktamgruppen nicht jedoch objektivierbar die
Betalactamgruppen selbst). Kombination mit weiteren Wirkgruppen (in
Meronem oder gar zusätzlich Stoffgrupppen (INH, Rifampicin) welche die
Wirkung wieder potenzieren sind wohl gleichwertig zu erwägen.
Reine Monotherapien mit Reseveantibiotika wie „Meronem“ (ebenfalls
Betalaktamring ! ,wenn auch als 50 S deklariert) sind sehr schwach und
sollten m.E. eigentlich mit 3x2 g erfolgen. (->300€die)
Echte Alternativen zu Betalaktamen oder Mureinsäureblockern oder 50 S
Ribosomenblockern gibt es leider nach wie vor nicht. Chinolone erwecken
den Eindruck als aufgepeppte Chemotherapeutika mit Nebenwirkungen.

96. 96
Schmuddelkeime: meist Fäkalkeime
gram pos. + Urinkeime gram neg.
 Vancomycin nur gram pos.
 Chinolone wie Ciprobay gram neg. u. geringer pos.
 Chinolone wie Tavanic gram neg und pos. breiteres
Spektrum, aber nicht wirksamer im gram pos Bereich.
Auch Cephalosporine wirken bereits bei vielen Schmud-
delkeimen und werden entsprechend wie bei der CAP
empfohlen.

97. 97
Was sind Penicillase-feste Penicilline ?
• Oxacillin Oxacillin je 3x 1g
• Floxacillin Staphelex je 3x 1g
• Dicloxacillin Staphenor je 3x 1g
• Ca 250 x wirksamer gram pos Keime,
• vor allem Staphylokokken.(cave:ORSA)
• Amoxicillin überwiegend zusätzlich zu neg. Streptos.
• Ampicillin überwiegend zusätzlich zu neg. Streptos.
• Unacid (Ampicillin+Sulbactam)3x1.5 g
• oder 3x3g.

98. 98
Im gram pos. Bereich sind
Carbencilline wie Mezlozillin
stark wirksam.
Bei starken akut Betalaktamase bildenden
Problem- Keimen, die den Beta- Laktam –
Ring auch von Carbencillinen zerstören ,
spricht man immer von MRSA.
(Das Laborverfahren testet meist allerdings
nur Mezlo und Pippera).

99. 99
Es gilt folgendes zu untersuchen:
 Körperhöhlen und Abszeßöffnungen
 Blutkulturen
 Urin
 Abstriche
 Kathether
 Pleuraergüsse
 Magen-Darm
 Liquor

101. Ursachen für
Antibiotoka-
Resistenzen:
1)
2)
Bei höherer erforderlicher Dosis entwickeln sich meist nach
3 Wochen bei fast allen Keimen Resistenzen.
3) Größtes interagierendes aktives Dauer- Keim-Reservoir in der
Bevölkerung:meist Mund und Rachenraum (Mund und
Rachen-Hygiene), dort bereits herangezüchtet.
Nach W.G.

102. 102
1) Die Behandlung schwerer Infekte
erfolgt zunächst bei unbekannter
Keimart mit :
• A) Piperacillin 3x4 g /die + Combactam 3x0.5g
• Cave: Staphylokokkeninfekte werden nicht
• ausreichend erfaßt . Man verabreicht deshalb.
• B) Piperacillin 4g + 0.5-1.5g Combactam 3x/die.
• B) Tacobactam Piperacillin 4g +Tacobactam 0.5
• 3x/die= 3x4.5g Tacobactam.
• d.h. Piperacillin+ BLI (Beta-Laktamase-Inhibitor)
• C) Unacid (Ampicillin+Sulbactam)3x1.5g-3g.
• als Sulbactamantibioticum vor allem sehr
• gut verträglich. Auch vom Preis : 30€/die.

103. 103
• Bei Urosepsis sind die Erreger häufig
• E. coli , Enterokokken, Klebsiellen, etc.
•
2) Bei Urosepsis
o Die Behandlung erfolgt hier meist durch
Rocephin 2x2 g.
o Bei v.a. gram. negative Keime wird zusätzlich
Ciprobay 2x400 mg gegeben.
Cephalosporine besitzen eine
viel bessere Gewebegängig-
keit im Vergleich zu Penicil-
linen.Zm.Sobelin 3x300 mg
einsetzbar.

104. 104
3) Bei relativer Neutropenie und akutem CRP -
Anstieg entscheiden meist die Leukos im
Vergleichsintervall die Prognose.
 Antibiotika der ß-Lactamgruppe + ß-
Lactamase-Inhibitor
 Unacid (Ampicillin+Sulbactam)3x1.5 g-3x3g.
 Piperacillin 4g + Combactam 0.4-1g/3x/die
 Tacobactam(Piperacillin 4g+Tacobact 0.5g)
3x/die. allerdings trotz zusätzlicher
Resistenzgruppen gegenüber ß-Lactamasen
allerdings ist Tacobact einzeln nicht steigerbar !

105. 105
MRSA –wirksame Antibiotika:
Linezolid noch
eingeschränkter
wirksam aber bei
Vancomycinversagen
gelegentlich indiziert

106. 106

107. 107

108. 108
Nachweis von MRSA:

109. 109
/ Resistenz zu 50%

110. 110
Diagnostik : U-Bakt und Abstrichkontrollen !
Lokal: Chlorhexoral Bäder und Octanisept-Verbände. Konsequenz:
Systemisch: z.B. Sobelin: iv (ggf plus Cotrim f , 3 Tage oral)
(zudem zusätzlicher V.a. Harnwegsinfekt mit Proteus)
je Antibiogramm und Klinik bezüglich MRSA ggf. Sobelin oral weiter 3x300mg (gut resorbierbar)
ggf auf Vanco (und ggf. Rifampicin) oder Linezolid wechseln. (Weitere Abstriche !)

111. 111
Reihenfolge der Therapie von
MRSA nach Schweregrad:
1)Leichte Fälle: Sobelin iv-. allerdings Resistenz bereits ca. 50%
(Erythromycin nicht gewebegängig, Tetrazycin allein zu schwach, ggf plus
Cotrim)
2) Sepsis/Pneumonie
Vanco 2x1g (auch 50S), plus Rifampicin 2x300mg, (ggf .plus Cotrim f)
(sogar gut vertragen bei bei gewisser –Cyt A-Induktion),
3) Weichteilinfekte: (kein Avalox wirkt nur bei Staph nicht MRSA)
- Vanco plus 1.te Stufe
- Tetrazyklin plus 2.te Stufe
- Cotrim f. 3.te Stufe
bei Resistenz: Sobelin weniger , oder Linezolid, falls selten
sensibeler wirksam .
4) Behandlung von MRSA:

112. 112
1) Misch-Keime : Unacid 3x3g iv.
2) Bei Bestätigung von MRSA -> Unacid plus Vanco.
3) Andere MRSA sensibel, Unacid ab.
zu Vanco 2x 1g zusätzlich 2x300mg Rifampicin (induziert zudem
Abbau anderer Substanzen durch Stimulation der
Cytochromoxidase). Nur bei Vanco-Resistenz auf Sobelin plus
oder Linezolid.
4) Bei Weichteilinfekten: 2x1g Vanco iv. plus 200mg Tetrazykline, plus
Cotrim. Avalox wirkt gar nicht bei MRSA nur Staph.
Reihenfolge der Resistenzentwicklung:
1) Mezlozillinresistenz (MRSA)
2) Staphenor-Oxacillin-resistenz (ORSA) derzeit fast alle Orsa resistent !
3) Meronem-Gruppe viel schwächer als Oxacillin, und Oxacolan, bereits breite
Resistenz-Lücken bei MRSA und individuell rasche Resistenzentwicklung.
4) Sulbactam-Resistenz
5) Vanco-Linezolid-Zyvoxid Oxazolan-Resistenz (Vanco durch Glycolipide meist
noch wirksam, vergleichbar Lipopeptiden)

113. 113
Nachteil jeder Vancomycintherapie:
 Es werden nur gram. pos. Keime erfasst.
 Bei reiner iv- Anwendung
Gefahr der pseudomembranösen Enterokolitis.
Bei gram neg. Keimen völlig unwirksam !
Ebenso wie Zyvoxid (Linezolid)
Und auch Sobelin.
Umgekehrt sind Chinolone: Ciprobay, Tavanic etc. bei gram. pos.
Kokken vermindert wirksam, eher gram neg. Bereich !
+ Gyrasehemmer (Avalox) sind potentiell teratogen, nicht in
Schwangerschaft geben ! Chinolon,Chinidinabkömmling welches
primär auf DNS-Synthese von Bakterien, Plasmodien (Malaria) etc
wirkt. Bei zunehmender Gewebegängigkeit wohl auch auf
menschliche Zellen wirksam scheint z. Hepatozyten ! Auch bei
gewisser Spezifität zur Bakterien - DNA.
-> Noch größere Gefahr der pseudomembranösen Enterokolitis.
Nachteile der Linezolid- Therapie (verstärkte Oxazolan-Gruppe)
-> Nebenwirkung von Linezolid: aplastische Anämie, dauerhafte
Knochenmarksuppression, etc. ebenfalls Enterocolitisgefahr.

114. 114
5) Hämophilus-Infekt
 Therapie mit Rocephin bis 2x2 g iv
 oder Ampicillin noch wirksam.
Cepghtriaxon . 3.te Generation, sehr gut gewebegängig, wh. besser und
schonender als Pippril, allerdings keine Legionellen, Listerien, Pseudomonas wegen
robuster Zellkapsel. In Schwangerschaft besser Zinacef (2.te-Generation) geben,
wegen der 3 Sulfonyl-amingruppen und Ringe von Rocephin.

115. 115
Vorkommen: Befall von Nasipharynx, Epiglottis,
Pneumonieerreger und Meningitisauslöser
Keim: gramnegatives Stäbchen
Inkubationszeit: 1 Woche
Nachweis: Bronchialsekret, Blut , Liquor
Therapie: meistens Cephalosporine z.B. Rocephin 1x2g /die
Ampicilline meistens noch wirksam z.B. Unacid.
Bei Kindern: häufiger Cephalosporine
Bei Erwachsenen: zunehmend häufiger Chinolone (Ciprobay)
bei fraglich besserer Wirksamkeit. 2x200mg / Preis/Fl =15 €
4x200mg Tagespreis: 30-60 €
Hämophilus-Influenza-Infekt:

116. 116
5) Exacerbierte COPD
 Therapie meist mit Cephalosporinen wie
Zinacef 3x1.5g iv. gut therapierbar.

117. 117
6) Multiresistente Entero-
kokken wie enterokokkus
fäcium (ESBL)
Therapie mit Linezolid: 2x800mg falls im
Trachealsekret extrem vermehrt und,
überwiegend gram pos und nicht auf
Vanco ansprechend.
Falls nur im Stuhl : 4x0,5g Vanco p.o.

118. 118
VRE (vancomycin-resistente Enterokokken):
Bes.: vanA-Typ -> Resistenz gegen Vancomycin + Teicoplanin
vanB-Typ -> Resistenz nur gegen Vancomycin
Infektionsquelle: Enterokokken Normalflora des Gastrointestinaltrakts
Klinik: Harnwegsinfekt, Endokarditis, Sepsis, Wundinfektion
Therapie: Zimmer-Isolation im Krankenhaus
a) Infektion: Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Doxycyclin, (Teicoplanin)
b) Kolonisation: keine Therapie
Vancomycin resistente Enterokokken:

119. 119
PEG - Statement zu ESBL:

120. 120
E.Coli und Klebsiellen mit Resistenz
gegen 3.Gen. Cephalosporinen
EARSS 2006:

121. 121
Was kam in den letzten 10 Jahren
auf den Markt ?

122. 122
Clostridium difficile
Infektionsquelle: Flora des Gastrointestinaltrakts
Pathopysiologie: Keimvermehrung von C. diff. unter antibiotischer Therapie durch
Floraverschiebungen -> erhöhte Toxinproduktion -> sekret. Diarrhö
häufig unter Ampicillin/Sulbactam und Clindamycin
Klinik: C.-diff.-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Enterokolitis
Therapie: Metronidazol p.o. oder i.v. [Alternative: Vancomycin p.o.]
Meist wird eine Therapie mit Metronidazol 3x 400mg oral begonnen.
und erst nach Nichtansprechen nach ca. 1 Woche wird eine Therapie
mit Vancomycin 2x 1000mg oral /die zusätzlich empfohlen.
Es existieren auch Extended - Schemas mit Therapien über ¼ Jahr bei
schrittweiser retrahierter Dosisreduktion welche allerdings die Gefahr laufen
das Vollbild einer chronischen pseudomembranösen Enterocolites erst recht zu
generieren und zudem zu raschen Resistenzen führen können.
7) Behandlung einer pseudo-
membranösen Enterokolitis:

123. 123
8) Darmkeime und
Sporenbildner auf Intensiv:

124. 124
9) Pneumocystis Infekte
 2x2 Ampullen Cotrim iv
 Bei schweren Fällen (Pneumonie)
100mg Prednisolon/die
 dann 50mg Prednisolon mit täglicher
Dosisreduktion um 10 mg

125. 125
10) Pseudomonasinfekte
 Sanierung des Primärherdes
z.B. Racheninfekt, fauler Zahn etc.->
Hexoralspülung
z.B. lokale Wunde -> Octaniseptverbände
z.B. Abszeßhöhle -> Jodoformstreifen,
Braunolsalbe
z.B Trachealbefall -> ggf. Inhalationen mit
Gentamycin 3x40 mg

126. 126
weiter Pseudomonasinfekte:
 Antibiotikatherapie mit Tacobactam oder Piperacillin+Combactam
z.B. Tacobact.
 Gentamycin - Inhalationen 3x40 mg
 Kurzzeitig Gentamycingaben z.B.
3x80mg iv. bei 3-5g/kg./die. Therapie bis 10 Tage.
 Bei Therapie über 10 Tage ->Gentamycinspiegel vor Applikation
 rel. gefahrlose Therapie über 5-7 Tage mit z.b. 3x80 mg
(Halbwertzeit: 3 Stunden.) Dosisreduktion auf die Hälfte nach 3
Tagen möglich auch wem das Konzept eine Höchstdosis bis 10 Tage
vorsieht.
Gentamycin ist voll dialysierfähig, da es unverändert renal eliminiert wird.
Bei längeren Höchstdosen: ist natürlich eine neuro-, oto-, oder nephrotoxische
Wirkung möglich.

127. 127
Anstelle von Piperacillinen kann
Maxipime 3x1 g bei Pseudomonas
eingesetzt werden. (anstelle von Meronem)
Jedoch sind auch die allerbesten Cephalosporine
gegenüber Pseudomonas im Vergleich zu Pipera-
cillinen eher weniger wirksam ! Eine Anfangs-therapie
mit Piperacillin – Combactam oder Tacobact lohnt sich
meistens auch bezüglich eines superfiziellen Befalls.

128. 128
Bei Versagen der Primärtherapie
durch Cephalosporine:
 Meistens haben Cephalosporine der 2.ten und 3.ten
Generation eine höhere Wirkpotenz. Nur nach Versagen
der vorausgehenden Therapie sollten Imipeneme wie
Meronem (B-Lactame der IV –te G.)
3x1g eingesetzt werden. Zudem sehr schnelle
Resistenzentwicklung bei Imipenemen !
Imipeneme bringen keinen Wirkvorteil zusammen mit
ß-Lactaminhibitoren, da gesonderte Wirkgruppe !
daher ist es hiermit überhaupt nicht kombinierbar !
(obwohl auch Art von ß-Lactam-Antibioticum. )

129. 129
Pseudomonaswirksamkeit von
Piperacillinen und Imipenemen
wie Meronem.
Piperacillin
Piperacillin - BLI
Acylaminopenicilline

130. 130
11) Serratia
 Es handelt sich um typische ZVK –Keime !
Therapie:
Initialtherapie mit Rocephin, dann immer
nach Antibiogramm !

131. 131
12) Gram. negative Problem-keime die
auf nichts ansprechen.
 Therapieversuch mit Tavanic(Levofloxa)
2x500mg iv. auch Pseudomonas.
 Oder Ciprobay (Ciprofloxa)
2x500mg iv.
Avalox (Mofloxa) wirkt nur auf einige gram-
neg. und gar nicht gegen Pseudomonas, sowie
eher gram pos. (somit weniger bei gram neg.
geeignet.)

132. 132
13) Stenotrophomonas
maltophilia
 Nicht wirksam sind Imipeneme wie Meronem etc.
praktisch nie wirksam !
 Auch Cephalosporine der III G wie Fortum sind
fast nicht wirksam.
 Penicilline auch mit Clavulansäure wirken nicht
(außer Ticarcillin (nicht im Handel verfügbar.)
 Begonnene Therapien mit Avalox bleiben häufig
nur Versuche.
 Cotrim iv. ist hier das Mittel der Wahl !
Vorkommen bei TU, Leukämie und abwehrge-
schwächten Patienten.-> Infektionen wie Pneu-
monie Sepsis, Harnwegsinfekte sind die Folge.

133. 133
14) Toxoplasmose
• Pyrimethaprim (Daraprim) 1-2 g/KG/die
• Alternative: Sobelin 4x600mg/die iv.
• (Makrolid wie Klacid)

134. 134
15) Bei schwerem Staphylokokken-
infekt (Staphylokokkenpneumonie):
• Staphenor 4x1g iv.
• (leider weitverbreitete ORSA)
• Immer Antibiogramm, auf reine Staph 200x
• wirksamer als normale Penicilline !
• Bis auf 4x2g iv. steigerbar.

135. 135
16) Bei Aspirationspneumonie:
Therapie mit Breitbandpenicillin wie Tacobact 3x4.5 g iv
Zusätzlich 2x500mg Metronidazol(Clont) iv. (wegen Anaerobiern)
Bei grünem Sekret und Verdacht auf Streptokokkus viridans auch
Cephalosporine wie Ceftriaxon(Rocephin) 2x2g iv.
plus zusätzlich 2x500mg Metronidazol(Clont) iv.

136. 136
17) Bei Steptokokkeninfekt:
 B-G-Pneumonia -> Penicilline
 D-fäkale-> Vancomycin 2x1g oral

137. 137
18 ) Mykoplasmeninfekte/Chlamydien
 Doxycyclin 200mg 1.ter Tag dann
100mg/die über ca 2Wochen.
 Therapie mit Clarythromycin 2x500mg
oder Makrolide wie Rulid
 Erythromycin bei Kindern

138. 138
19 ) Salmonellen-Pneumonie
 Ciprobay 2x500 mg iv
 oder alternativ Cotrim 2x 1g/die

139. 139
20 ) Legionellen
 Clarythromycin 2x500mg oral.
 oder Gyrasehemmer oder Ciprobay
2x500mg oral mindestens 3 Wochen.
(neuer)

140. 140
Bei Legionellen und Listerien:
geht Klacid /Erythromycin mit Hilfe des Macrolidrings bereits durch
die Zellwand der Bakterien
Klacid-Strukturformel
Erythromycin wirkt bei
Clamydien,Legionellen,
wird bei Malaria falcipa-
rum in Ghana eingesetzt
Legionellen
Die Porenweite der
Membran beträgt
0,01 bis 0,05 µm.
Plasmodium falciparum, Poren-
größe 0.02 µm. ggf. Erythromycin
im Wechsel auf Ciprobay bei
Malariaschub,eher kein Sobelin, da
auch die meisten gram neg. Keime
resistent sind (Pseudomonas, Legio-
nella, Haemophilus influenzae and
Moraxella).
Makrolideantibiotika sind meist gut verträglich und dringen auch in
Problemkeime gut ein (Eintauchen in Zellkapsel) , sind häufig aber
alleine zu schwach.

141. 141
21) Acinetobacter
 Nach Antibiogramm wegen schneller Multiresistenz !
 Blindtherapie: Meronem 3x500mg iv. :Wirksamkeit
bei 50 % und Colestin : Wirksamkeit bei 90%.
Klinik: wächst oberflächlich,meist phlegmonös ,
obligat Aerobiker, trotz Gewebebefall, meist
metallener Geruch.

142. 142
22) Bei schwer therapierbaren
Fäkalkeimen.
• Vancomycin 2x1g iv/die,
• oder Tavanic 2x500mg iv/die

143. 143
23) Bei Dialysepatienten:
 1-3x40 mg Gentamycin vor der Dialyse
(wird wieder rausdiysiertal) wird auch iv
nicht aufgenommen
 1x 500 mg Vanvomycin iv. nach der
Dialyse, als Schutz vor Fäkalkeimen
und Verunreinigungen.

144. 144
Defin: gram negative Stäbchen die sich intrazellulär vermehren.
Eregerformen:
Brucella abortus verursacht die Rinderbrucellose,
auch Morbus Bang Brucella canis verursacht die Hundebrucellose
Brucella melitensis verursacht die Schaf- und Ziegenbrucellose
und beim Menschen das Maltafieber (auch Mittelmeerfieber)
Brucella suis verursacht Schweinebrucellose und die Hasenbrucellose
Weltweite Antropozoonose mit Vorkommen bei Schafzüchtern und
Rinderbrucellose bei Brucella abortus.
Klinik: Fieber, Hepatosplenomegalie.
Organmanifestation: Granulome in Leber, Milz und Knochen,
Hirnabszesse mit neurologischen Symptomen, Hörstörungen
Diagnose: Kultur,PCR,Lymphknotenbiopsie.
Therapie: 200mg Doxycyclin 6 W, 15mg/Kg
Streptomycin über 2 Wochen.
Inaktive (latente) und Aktive Brucellose möglich.
24) Brucellose, M. Bang, Maltafieber:

145. 145
Erreger: Bacillus Antracis, sehr weit verbreitete Zoonose , seltener
bei Menschen aufteretend.( missbrauchliches Gift : Terroristen –
Kampfstoff)
Sporenbildner, aerobe Stäbchen, Infektion:2-7 Tage.
Krankheitsbild: Lungenmilzbrand, Hautmilzbrand,
Darmmilzbrand
Klinik: Fieber, Schüttelfrost, blutiger Husten, Eiterdrusen
Diagnostik: schwierig da, Gewebeproben erforderlich.PCR
Therapie: Ciprobay 2x500mg iv, oder Tetracycline,.
In natura : Auffindbar in faulenden Kadavern, da sehr
umweltresistent.
25) Anthrax-Pneumonie

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26) Therapie bei Rickettsieninfekt:
Therapie:
Erythromycin 2x1 g iv
ggf plus INH 10mg/kg
Legionellen:
Therapie:
Erythromycin 2x1g iv.
+ Rifampicin
oder Klacid 2x500mg
oder Ciprobay 2x 500mg
Chlamydien:
Therapie:
Normalerweise: Doxycyclin
200 mg
Erythromycin 2x1 g iv
INH 10mg/kg
Rickettsien:

147. 147
Therapie-Leitlinie (vereinfacht) Innere I, UKB:
1) Piperacillin/Tazobactam i.v. wenn nach 72-96h nicht fieberfrei dann
2) Vancomycin i.v. + Meropenem i.v. + ggf. Voriconazol bei Thearpieversagen, dann
3) Vancomycin i.v. + Ceftazidim i.v. + Ciprofloxacin p.o. + Antimykotikum
27) Therapie bei Neutropenie:

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4 Stadien:
• Anschoppung: dunkelroter Lungengewebebefall.
• Rote Hepatisation: mit fibrinreichem Exudat u. leberartiger
Konsistenz.
• Graue Hepatisation: Leukozyteninfiltration.
• Gelbe Lyse: enzymatische Verflüssigung , eitriges Abhusten.
28) Klebsiellenpneumonie, typisches
Bsp. einer Lobär-Friedländerpneumonie

149. 149
Gerade bei Klebsiellen kommt es zur raschen Resistenzentwicklung
gegenüber Imipenemen (Meronem).
Am besten wirksam sind noch Pipril/Tacobactam 3x4.5 g Fl ,
Preis 27 €/Fl. => 90€/die
Auch Cephalosporine werden eingesetzt. z.B. Cephtriaxon, auch hier
Resistenentwicklung.
Bei Harnwegsinfekten mit Klebsiellen wirkt Cotrim relativ gut.
Klebsiellen sind auch als ESBL –Bildener bekannt (extended-
Lactamase - Bildner)
Unacid 3x3g iv. Preis 15 €Fl =>45€/die
Beta-Lactamasen:
340 verschiedene -Lactamasen -> zunehmende Problematik, siehe ESBL
Auch Tacobactam deckt nur enen winzigen Teil hiervon ab. Tacobact hemmt mehr B-Lactamasen als Sulbactam, dies
ist allerdings relativ, da meist nur die Beta-Lactam-Grrundtypen ausschlaggebend sind.(Klassen A,B,C,D)
29) Rasche Resistenzentwicklung
gegen Antibiotika bei Klebsiellen:

150. 150
Gentamycin z.b 3x80 mg iv zusätzlich zu Unacid, Tacobac etc.
Indikationen:
i.v.: Kombinationspartner bei schweren Infektionen (Pneumonie, Harnwegs-I.,
Endokarditis, Sepsis)
Lokal: infizierte Wunden, Augeninfektionen, Knochen-/Weichteil-I.
Besser: Rocephin plus Vanco !
30) Therapie bei schwerer Sepsis,
Endocarditis:

151. 151
31) Beispiel für typische Erreger:

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 Clostridium difficile (Clont oral)
 Amöbiasis
 Lamblien
 Trichomonas
Therapie: Clont (Metronidazol) 3x500mg iv.
Einsatz von Metronidazol v.a. auch nach Aspirationspneumonie, da
hier häüfig auch bakterielle Anaerobier, wirkt hier selbst nur gering
steigert aber die Wirkung von Antibiotika deutlich !

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 (NW: clostridium Antitoxin im Stuhl)
Therapie : -> Clont 3x400 mg oral.
 Therapie nicht länger als 10 Tage wegen der
Gefahr der Cancerogenität.
Bei nicht Wirksamkeit: Vancomycin 2x1 g oral.