Präsentation von Dr. Andreas Willer über Rehabilitation von CML-Patienten, präsentiert beim Leukämie-Online-Patiententreffen am 22/23.9.2019 in Fulda

1. Fulda, September 2019
PD Dr. med. Andreas Willer
Rehaklinik Am Kurpark, Bad Kissingen
Rehabilitation für Patienten mit CML –
eine gute Idee ?!

2. Rehabilitation bei/nach Krebs
 gesetzlich verankerter Anspruch (§9, SGB IX)
 „fit“ für Reha?
 Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
 Antragstellung
 Anschlußheilbehandlung
 Heilverfahren
 (teil-) stationär
 Klinik mit hämatologischem / onkologischen Schwerpunkt,
 z. B. Rehaklinik am Kurpark (Bad Kissingen)

3. Rehabilitation bei/nach Krebs
 => „zurück in den gewohnten Alltag“
 Medizinische Rehabilitation
 Folgen der Erkrankung
 Soziale R.
 Teilnahme am sozialen Leben
 Berufliche R.
 Teilnahme am Berufsleben
 Besserung
 Fatigue
 Fitness
 psychische Belastung
 Information über Krankheitsbild
 Information zu sozialrechtlichen Fragen (z. B. Alters-
Rente, EM-Rente, SBA)
 ...

4. Not at all A little Quite a bit / very much
Prozentsatz von Patienten mit CML, die verschiedene
Schweregrade der Symptome berichten (n=422)
(Efficace F, et al. Blood
2011;118:4554─4560)

5. Lebensqualität bei CML – Fatigue
Fatigue-Definition:
• eine Störung, die durch einen Zustand genereller Schwäche
mit ausgeprägter Unfähigkeit charakterisiert ist, genug Energie
für die Aktivitäten des täglichen Lebens bereitzustellen
• Erscheinungsbild
• Abgeschlagenheit
• mangelnde Energie über Antriebs- und Interesselosigkeit
• bis zu Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
• Entstehung
• mehrere Faktoren
• Tumor
• Therapiefolge(n)
• …
(Horneber et al., Dt. Ärzteblatt 2014)

6. Fatigue nach CTCAE (v5.0, 11/2017)
Generelle Störungen und anwendungsbezogene Zustände
CTAE Begriff Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Fatigue Linderung durch
Ruhe
keine Linderung
durch Ruhe,
Begrenzung der
Aktivitäten des tgl.
Lebens
keine Linderung
durch Ruhe,
Begrenzung der
Selbstversorgung
-
Definition: eine Störung, die durch einen Zustand genereller Schwäche mit ausgeprägter Unfähigkeit
charakterisiert ist, genug Energie für die Aktivitäten des täglichen Lebens bereitzustellen

7. Lebensqualität bei CML
wichtige Faktoren
• Fatigue
• Muskelkrämpfe
• Schwellungen
• Sorgen
• Unsicherheit über künftige gesundheitliche Entwicklung
• soziale Unterstützung beim Umgang mit der Erkrankung
(Efficace et al., Ann Hematol 2012)
• Arbeitsfähigkeit
(Hamerschlak et al., Support Care Cancer 2014)

8. Nebenwirkungen der Erkrankung
und/oder Therapie bei CML
Moderne Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren
• Standard für Patienten mit CML
• weniger Toxizität als frühere Therapien
• aber: Nebenwirkungen mit Beeinträchtigung der Lebens-
qualität (QoL)
Häufigkeit (%)
• Fatigue 21
• Schläfrigkeit 17
• Schlafstörungen 18
• Muskelschwäche
• Krämpfe, Muskelschmerzen 16
• Vergeßlichkeit
• Depression
• Schwellungen an Extremitäten, Augen 14
(Williams et al., Blood 2013; Phillips et al., Support Care Cancer 2013)

9. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit Imatinib oder Dasatinib
Studie, multi-zentrisch, Fall-Kontroll-, n=323 (223 Imatinib, 100
Dasatinib)
• Methoden
• Fragebögen EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CML24
• Ergebnisse
• Dasatinib vs. Imatinib: bessere QoL
• tgl. Leben
• Zufriedenheit mit Sozialleben
• Symptomlast
• >60 J
• wenige Unterschiede der QoL zwischen Dasatinib und
Imatinib
(Efficace et al., Leukemia 2019)

10. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit Imatinib oder Dasatinib
• Ergebnisse
• Dasatinib vs. Imatinib: bessere QoL
• tgl. Leben
• Zufriedenheit mit Sozialleben
• Symptomlast

11. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit Imatinib oder Dasatinib
• Ergebnisse
• Dasatinib vs. Imatinib: QoL
• tgl. Leben
• Zufriedenh. m. Sozialleb.
• Symptomlast
(Efficace et al., Leukemia 2019)

12. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit Imatinib oder Dasatinib
• Dasatinib vs. Imatinib: bessere QoL
• tgl. Leben
• Zufriedenheit mit Sozialleben
• Symptomlast
(Efficace et al., Leukemia 2019)

13. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit Imatinib oder Dasatinib
• Dasatinib vs. Imatinib: QoL
• tgl. Leben
• Zufriedenh. m. Sozialleben
• Symptomlast
(Efficace et al., Leukemia 2019)

14. Lebensqualität bei CML –
unter Therapie mit 2.- und 3.-Generations-TKI
Studie, prospektiv, n=219 (104 Dasatinib, 82 Nilotinib, 33
Ponatinib), 54J
• Methoden
• Fragebogen: MD Anderson Inventory CML
• Zeitpunkte: 3, 6, 9, 12, 18, 24 Mo
• Ergebnisse
• Fatigue am häufigsten
• wenige (!) Veränderungen der Symptome im Zeitverlauf
• keine (!) Abhängigkeit vom Remissionsstatus
• Beeinträchtigung der Arbeit
(Zulbaran et al., Cancer Medicine 2018)

15. • Ergebnisse
• Fatigue am häufigsten
• wenige (!) Veränderungen
der Symptome im Zeitverlauf
• Beeinträchtigung der Arbeit

16. Rehabilitation bei hämatologischen
Krebserkrankungen
 wenige Studien, daher Beweislage eingeschränkt
 Cochrane Analyse zu körperlicher Aktivität / aerobes
Training bei hämatologischen Neoplasien 2019
 18 randomisierte kontrollierte Studien (klein)
 Ergebnis
 Depression
 Fatigue
(Knips et al., Cochrane Database Syst Rev. 2019)

17. Therapie des Fatigue
 wenige Studien, daher Beweislage eingeschränkt
 Cochrane Analyse zu körperlicher Aktivität / aerobes
Training
 8 Studien (n=1518)
 12-26 Wo Training, 3-5x/Wo je 5-15 Min.
 Ergebnis
 Training vs. passive Kontrolle => Fatigue
(Larun et al., Cochrane Database Syst Rev. 2017)

18. Therapie des Fatigue
 Ergebnis
 Training vs. passive Kontrolle =>
Fatigue
(Larun et al., Cochrane Database Syst Rev. 2017)

19. Maßnahmen gegen Fatigue
unter aktiver Tumor-Therapie
• Bewegung als Medikament
• gegen
• Fatigue (-38%)
• Depression
• Schlafstörungen
• für
• QoL (+33%)
• emotionales Wohlbefinden
• viel Bewegung/Anstrengung besser als wenig
(Mishra et al., Cochrane Database Syst Rev 2012)
• körperliches Training, Metaanalyse (Fragebögen)
• aerobes Training + Krafttraining +/- Stretching (3x pro Wo., je
45 Min.)
• moderate Verbesserung um 0,41 bis 1,69 Punkte
(Meneses-Echavez et al., J Physiother 2015)

20. Maßnahmen gegen Fatigue
nach Tumor-Therapie
• Metaanalyse
• 113 Studien, 11.525 Teilnehmer, 78% w, med. Alter 54
• Bewegung WES 0,30*
• psychol. Support WES 0,27
• Bewegung + psychol. Support WES 0,26
• Medikamente WES 0,09
• Behandlungserfolg abhängig von
• Stadium
• zugrundeliegender Therapie
• psychologischen Verfahren
• Kontrollinstrumenten
• …
• Folgerung => Bewegung und/oder psychol. Support effizient
(Mustian et al., JAMA Oncology 2017; 3; 961-8)
*WES, weighted effect size, gewichtete Effektgröße; klein 0-0,29, moderat 0,30-0,59. groß >0,6

21. Maßnahmen gegen Fatigue
unter Tumor-Therapie
• Analyse
• 12 Teilnehmer
• zielgerichteter psychol. Support WES 0,27
• subjektiver Behandlungserfolg
• Folgerung => psychol. Support effizient
(Poort et al., Cancer Nurs 2018)

22. Bewegung bei Leukämie
 Kohortenstudie, n=65.000 (=> 666 Neoplasien, 58 myeloisch);
Nutzen von Bewegung?
 körperliche Aktivität der letzten 10 J
(Walking 5km/h=4MET; Jogging 10km/h=10MET)
 myeloische Neoplasien => 52% Risikoreduktion
(Walter et al., Ann Oncology 2013)
Moderate
Aktivität
Walking
1x5km/h/Wo
1-3,4x5km/h/Wo
>3,5x5km/h/Wo

23. Rehabilitation bei Leukämie
• n=13; Nutzen einer Reha?
• DEMMI-Score (De Morton Mobility Index; 15 Bereiche; 0-100
Punkte), z. B.:
• Rollen auf Seite
• Liegen => Sitzen
• Sitzen => Stehen ohne Armbenutzung
• Freies Stehen
• Stehen auf Zehen
• Gehstrecke
• 30Min./d an 5d/Wo. zur Besserung der beeinträchtigten Funktion
(Ziel: 1 Stufe Besserung)
• jede Wo Bewertung u. stufenweise Anpassung d. Programms
• Stretching
• Stärkung großer Muskeln
• Gleichgewicht
• Gehtraining
• Dauer im Schnitt 5 Wo
(Saengwoo et al., ann Rehab Med 2018)

24. Rehabilitation bei Leukämie
Effekt nach 5 Wochen
(Saengwoo et al., ann Rehab Med 2018)

25. Lebensqualität bei CML unter Therapie mit
Nilotinib
Studie
 multicenter-, prospektiv
 n=130
 Fragebögen: EORTC QLQ-C30, Fatigue-Modul
 Zeitpunkte: t=0, 3, 6, 12, 18, 24 Mo
Ergebnisse
 Verbesserung (nach 3 Mo)
 körperliche Funktionen
 Rollenfunktion
 Fatigue
 Qualität des Fatigue = prädiktiv für Therapieerfolg (MMR)
(Efficace et al., Cancer 2018)

26. ,
(Efficace et al., Cancer 2018)
Ergebnisse
 Verbesserung (nach 3 Mo)
 körperliche Funktionen
 Rollenfunktion

27. (Efficace et al., Cancer 2018)
Ergebnisse
 Verbesserung (nach 3 Mo)
 körperliche Funktionen
 Rollenfunktion
 Fatigue

28. (Efficace et al., Cancer 2018)
Ergebnisse
 Verbesserung (nach 3 Mo)
 körperliche Funktionen
 Rollenfunktion
 Fatigue

29. (Efficace et al., Cancer 2018))
Ergebnisse
 Qualität des Fatigue =
prädiktiv für Therapieerfolg
(MMR)

30. Rehabilitation bei CML
WHO-Empfehlung
 Erwachsene =>
 > 150 Min. (bis 300 Min.) pro Woche
 moderate bis intensive aerobe körperliche Aktivität
oder
 > 75 Min. intensive aerobe körperliche Aktivität
 Muskelaufbau für große Muskeln an > 2d/Woche
WHO. Global recommendations on physical activity for health.
Geneva: World Health Organization; 2010.

31. Plan für Rehabilitation bei CML
Das Therapieprogramm umfasst:
• 1 x ärztliches Aufnahmegespräch mit Vereinbarung von
individuellen Therapiezielen
• 1 x wöchentlich ärztliche Visite
• 1 x pro Rehabilitation Chefarztvisite
Allgemeines Schulungsprogramm:
• Einführung in die Rehabilitation

32. Plan für Rehabilitation bei CML
Das Programm umfasst
• strukturierte Schulung unter Mitwirkung von Spezialisten
• (z. B. Prof. Dr. med. S. Saußele, UK Mannheim;
Prof. Dr. med. A. Hochhaus, UK Jena)
• diagnostische Maßnahmen
• Therapiemodalitäten früher und heute
• Stellenwert der allogenen Stammzelltransplantation und
medikamentösen Therapie
• Überwachung des Therapieerfolgs
• Was tun bei unzureichendem oder fehlendem Therapieerfolg?
• Therapiepausen oder Absetzen der medikamentösen Therapie?
• fortgeschrittene Erkrankung, Therapiemöglichkeiten:
• akzelerierte Phase, Blastenkrise
• Lebensqualität
• Fatigue
• Verbesserungsmöglichkeiten
• Teilhabe am Arbeitsleben, sozialen Leben
• Wann Berentung?
• Wann Wiedereingliederung ins Berufsleben?

33. Plan für Rehabilitation bei CML
Mögliche Rehabilitationsleistungen
Physio-/Sporttherapie
• Medizinische Trainingstherapie / Gerätetraining
• Verschiedene Ausdauertrainingsformen (individuell adaptiert), z. B.
Terraintraining, Nordic Walking, Aquajogging, Ergometertraining
Psychologie
• Beratung
• Krankheitsbewältigung
• Entspannungstechniken, -übungen
Sozialdienst, Beratungsleistungen
• finanzielle Sicherung (z. B. Krankengeld, Übergangsgeld, Lohnfortzahlung)
• berufliche Rehabilitation (z. B. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben)
• Berentung, Schwerbehindertenausweis
Ergotherapie
• Gestaltungstherapie (Gruppe, z. B. kreative Bildgestaltung oder Korbflechten)
Ernährungsberatung
• ggf. Einzelberatung

34. Uhrzeit Ort Veranstaltung
07.30 Speisesaal Frühstück
08.30 Sozialdienst, Raum xx Beratung Sozialdienst
09.30 Eingangsbereich Nordic Walking
10.30 Psychologie, Raum yy Einzelgespräch
11.30 Speisesaal Mittagessen
12.30 Raum xy Entspannungstraining
13.30 Ergometerraum Ergometertraining
14.30 Gerätetherapie Krafttraining
15.30 Ergotherapie Arbeit mit Werkstoffen
16.30 Vortragsraum Schulung zu CML
17.30 Terraintraining
individuell
18.30 Speisesaal Abendessen
Beispiel-Therapieplan für 1d Rehabilitation

35.  Individuelle Verordnungen
 Zeit für Bewegungstherapien pro Woche
 ca. 5h
 aerobes Training
 3,5h
 Krafttraining
 1-1,5h
 psychologische Unterstützung / Entspannungstherapien
 b. Bed. 2-3h
 Zeit für Schulungen (krankheits-spezifisch, gesunder
Lebensstil, ...)
 ca. 2-3h
 ...
Rehabilitation bei CML

36.  Begrenzte Datenlage zum Nutzen
 Evidenz allenfalls gut
 Zeit für Bewegungstherapien in Studien pro Woche oft
langfristig nicht ausreichend
 Grund für mäßigen Effekt in Studien (?)
 Benefit durch Rehabilitation in eigener Klinik meist vorhanden
 ca. 5h
 aerobes Training
 3,5h
 Krafttraining
 1-1,5h
 psychologische Unterstützung / Entspannungstherapien
 b. Bed. 2-3h
 Zeit für Schulungen
 ca. 2-3h
 ...
Zusammenfassung
Rehabilitation bei CML

37.  sehr positiv
• Austausch mit anderen CML-Patienten
• (Umgang mit) Beschwerden
• Krankengeschichte
 informativ
• CML (!)
• sozialrechtliche Aspekte
• EM- und Alters-Rente
• SBA
• Einschätzung der (beruflichen) Belastbarkeit
 Verbesserung
• (Fatigue)
• Fitness
• psychische Stabilität
•
 ...
Eigene Erfahrung
Rehabilitation bei CML