Prof. Dr. Dr. hc. Markus Weber, Stadtspital Triemli. 20. Treffen der GIST-Gruppe Schweiz

1. Braucht es die Chirurgie beim
GIST nach 20 Jahren noch?
Markus Weber

2. 2003 bis 2023: 4,340 results
1948 bis 2003: 199 results

3. Lokalisation
• Oesophagus 3 %
• Magen 60 %
• Dünndarm 30 %
• Kolon < 5 %
• Rektum < 5 %
Fendrich Chirurg 2014;85:545-556

4. Symptomatik
• asymptomatisch:
25 % sind Zufallsbefunde
• symptomatisch:
- abdominelle Schmerzen: 40%
- palpable Tumormasse: 38%
- gastrointestinale Blutung: 30%
Bareck E. et al.; Wien Med Wochenschr 2013

5. Drei chirurgische Ausgangslagen:
1. Lokalisierter GIST
2. Lokal fortgeschrittenen oder primär
inoperable Situation
3. Metastasierte Situation

6. Ausgangslage 1:
Chirurgische Therapie des
lokalisierten GIST

7. Indikation für Chirurgie
• Tumoren > 2 cm
• Keine endoskopische Resektion bei
Tumoren > 2 cm
(auch nicht in Mastdarm oder Speiseröhre)
Joensuu H et al.; Lancet 2013
Keung Surg Clin N Am 2017;97:437-452

8. GIST < 2cm?
Demetri et al; J Natl Compr Canc Netw. 2010

9. GIST < 2cm?
Hu et al. BMC Gastroenterology (2022) 22:182
In conclusion, endoscopic resection may be suitable for the management
of patients with small gastric SETs (1–2 cm) in order to make confirm
diagnosis, to accomplish curative treatment, and to avoid potential
malignancy.
As for gSETs (≤ 1 cm), endoscopic and/or radiological surveillance should
be recommended.

10. Chirurgische Prinzipien
• Komplette makroskopische Entfernung mit
mikroskopisch negativem Resektionsrand
R0 – Resektion
• Intakte Pseudokapsel
• Keine Lymphknotenentfernung (Auftreten
von Lymphknotenmetastasen 1%)
Wente MN et al.; Chirurg 2008

11. Resektionsstatus
Wente MN et al.; Chirurg 2008
R0 - mit dem Mikroskop kein Resttumor erkennbar
R1 - mit dem Mikroskop erkennbarer Resttumor
R2 - mit dem Auge erkennbarer Resttumor
RX - Resttumor nicht beurteilbar

12. Patientin X.Y. 1970
Lieber Markus
Ich hatte vorgestern ein Telefonat (bin grad in London) mit Frau X.Y. Sie ist über
die Webseite zu uns gekommen. Broschüre hat sie bereits erhalten.
Frau X.Y. hat eine GIST-Diagnose erhalten. So wie ich sie verstanden habe,
sollte man nicht allzu lange warten…
Wäre es möglich, dass Du mit ihr Kontakt aufnimmst für ein Gespräch und
wegen einer allfälligen OP?
Herzlichen Dank und ganz viele Grüsse aus dem kalten London.
Helga

13. Patientin X.Y. 1970
• Schwäche seit ein paar Wochen
• Druckgefühl im Oberbauch
• Blutung im Magen
(notfallmässige Magenspiegelung und
Gewebeprobe im Februar 2023)

14. Patientin X.Y. 1970

15. Abklärungen/Tumorboard
• Gastroskopie/Endosonographie/Punktion
• Diagnose von Punktion: GIST
• Empfehlung: chirurgische Resektion

16. Patientin X.Y. 1970
Gute Lokalisation für
Laparoskopie

17. Patientin X.Y. 1970
Operation 28.3.2023

18. Patientin X.Y. 1970
Operation 28.3.2023

19. Patientin X.Y. 1970
Operation 28.3.2023

20. Patientin X.Y. 1970
Operation 28.3.2023

21. Patientin X.Y. 1970

22. Patientin X.Y. 1970

23. Patientin X.Y. 1970
Übersicht HE-Färbung

24. Patientin X.Y. 1970
Potentielle Mitosen 630x; HE-Färbung

25. Patientin X.Y. 1970
Ki67 200x

26. Patientin X.Y. 1970

27. Rezidivrisiko nach Resektion
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012
N = 2560

28. Rezidivrisiko abhängig von
Tumorgrösse
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

29. Rezidivrisiko abhängig von
Lokalisation
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

30. Rezidivrisiko abhängig von
Mitoserate
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012

31. Grösse, Mitoserate und Lokalisation
des Primärtumors
TumorSize
Mitoses
(per 50 hpf)
Recurrence RiskbyTumorSite (%)
Gastric Duodenum Jejunum/Ileum Rectum
< 2 cm < 5 None(0%) None(0%) None(0%) None(0%)
>2< 5 cm < 5 Verylow (2%) Low(4%) Low(8%) Low(9%)
>5< 10 cm < 5 Low(4%) Moderate (24%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm < 5 Moderate (12%) High(52%) High(34%) High(57%)
< 2 cm > 5 No/fewcases High(50%) No/fewcases High(54%)
>2< 5 cm > 5 Moderate (16%) High(73%) High(50%) High(52%)
>5< 10 cm > 5 High(55%) High(85%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm > 5 High(86%) High(90%) High(86%) High(71%)
Miettinen-Kriterien
Patientin X.Y 1970

32. Faktor Chirurg

33. Laparoskopische Resektion

34. Ruptur – „chirurgische Katastrophe „
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012
«aus prognostischer Sicht ist eine Ruptur
mit einer inkompletten R2 Resektion zu
vergleichen» Heinrich Surg Oncol 2005

35. Adjuvante Therapie nach Ruptur
Hohenberg BJS 2010;97:1854-1859
Patienten mit einer Ruptur im Abdomen
haben ein +/- 100% Risiko eines Rezidivs
• n = 23 (aus einer Serie von 554 Pat.)
• Primärer GIST ohne Metastasen
• Ruptur spontan oder während primärer Operation
• Mediane Verlaufsbeobachtung von 52 Monaten
• 15 von 16 Patienten ohne adjuvante Therapie entwickelten ein
Rezidiv innert 19 Monaten (median) nach der Operation
► Ruptur ist eine klare Indikation für eine adjuvante Therapie

36. Laparoskopische Resektion
 Laparoskopische Resektion scheint sicher zu
sein für Tumoren < 5 cm
Novitsky YW et al., Ann Surg 2006
Huguet KL et al., Arch Surg 2008
Lai IR et al., J Gastrointest Surg 2006
Choi SM et al., Eur J Surg Oncol 2007
 n= 35; 2-5 cm; kein Rezidiv bei Tumoren < 4cm;
Median 53 Monate
 N= 40 vs 40 ; ähnliche Resultat
Otani Surgery 2006;139:484
Karakousis Ann Surg Oncol 2011;18:1599-1605

37. R0-Resektion

38. Ausgangslage 2:
Lokal fortgeschritten oder
primär inoperable Situation

39. Neoadjuvante Vorbehandlung bei lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Indikation:
• Erhöhung der Rate an R0-Resektionen bei
grossen Tumoren
• Verhinderung von extensiver „Multiorgan“-
Chirurgie
• Reduktion der Rupturgefahr durch
Verkleinerung der Tumorgrösse
Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013

40. Beispiel: Duodenaler GIST

41. Whipple-Operation
Pictures ; courtesy of H. Friess

42. Ziel durch neoadjuvante
Therapie: Limitierte Operation
Hoeppner et al.,; World J Surg 2013

43. Patient J.M. 1975
Januar 2012 Juni 2012

44. Pseudokapsel auf Cava
OP-Situs 19.6.2012

45. Duodenopankreatektomie
OP-Situs 19.6.2012

46. Reduktion der Tumorgrösse
unter neoadjuvanter Therapie
Blesius et al.; BMC Cancer 2011

47. Überlebensvorteil durch Resektion
nach neoadjuvanter Therapie
Blesius et al.; BMC Cancer 2011
N = 25

48. Neoadjuvante Vorbehandlung bei
lokal fortgeschrittenen Tumoren
N = 161
Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013

49. Ausgangslage 3:
Chirurgische Therapie beim
metastasierten GIST

50. Chirurgie bei metastasiertem GIST
ESMO Guidelines
„Surgery of metastatic
disease remains
investigational“
Casali PG et al. Ann Oncol 2009; 20:iv64-iv67

51. Metastasierungsmuster
Wartenberg M, Reichardt P, et al. 2007.

52. Resistenzentwicklung
Erhaltungs-Therapie
metastasierter GIST
Imatinib (Glivec)
ca. 2 Jahre
Resistenz
auf
Imatinib
Pfisters et al ;2010, J Surg Oncol, 102:530-538

53. Juni 2021
Patientin A.B. 1964

54. • Diagnose GIST (Dünndarm) mit synchroner
Lebermetastasierung Juni 2021
• Beginn mit Imatinib (Glivec®)
• Gutes metabolisches Ansprechen
Patientin A.B. 1964

55. FDG-PET-CT 25.4.2022:
Primärtumor und Metastasen unter
Imatinib metabolisch inaktiv
Patientin A.B. 1964

56. Vollständiges metabolisches
Ansprechen
Imatinib
TKI 2 TKI 2
Juni 2021 April 2022

57. FDG-PET-CT 27.1.2023:
Primärtumor metabolisch aktiv
Metastasen metabolisch inaktiv
Patientin A.B. 1964

58. Fokale Resistenz
Imatinib
TKI 2 TKI 2 TKI 2
Juni 2021 April 2022 Januar 2023
Imatinib

59. Fokale Resistenz
TKI 2
TKI 2
Zweitlinientherapie
z.B. Sunitinib
TKI 2
+ Imatinib

60. Operation am 12.4.2023
Patientin A.B. 1964

61. Operation am 12.4.2023
Patientin A.B. 1964

62. Operation am 12.4.2023
Patientin A.B. 1964

63. Patientin A.B. 1964
Operation am 12.4.2023

64. Operation am 12.4.2023
Patientin A.B. 1964

65. Operation am 12.4.2023
Patientin A.B. 1964

66. Patientin A.B. 1964

67. Grösse, Mitoserate und Lokalisation
des Primärtumors
TumorSize
Mitoses
(per 50 hpf)
Recurrence RiskbyTumorSite (%)
Gastric Duodenum Jejunum/Ileum Rectum
< 2 cm < 5 None(0%) None(0%) None(0%) None(0%)
>2< 5 cm < 5 Verylow (2%) Low(4%) Low(8%) Low(9%)
>5< 10 cm < 5 Low(4%) Moderate (24%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm < 5 Moderate (12%) High(52%) High(34%) High(57%)
< 2 cm > 5 No/fewcases High(50%) No/fewcases High(54%)
>2< 5 cm > 5 Moderate (16%) High(73%) High(50%) High(52%)
>5< 10 cm > 5 High(55%) High(85%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm > 5 High(86%) High(90%) High(86%) High(71%)
Miettinen-Kriterien
Patientin A.B. 1964

68. Therapie (vorläufig) weiter mit Imatinib
Patientin A.B. 1964
TKI 2

69. Komplette Resektion von
medikamenten-resistenten Metastasen
Hasegawa J et al. Int J Clin Oncol 2007; 12: 212 - 2170

70. Zusammenfassung
• wenn immer möglich primäre R0-Resektion
• Rezidivrisiko abhängig von:
- Mitoserate
- Tumorgrösse
- Lokalisation
- Chirurg
• neoadjuvante Vorbehandlung bring Überlebensvorteil bei
lokal fortgeschrittenem GIST wenn Resektion möglich
• Metastasenresektion sinnvoll bei fokaler Resistenz

71. Literature

72. 23.04.2023 C. Hess
72
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
markus.weber@.zuerich.ch