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Hysteroskopie bei Kinderwunsch
© amedes 20166.2.2016 2
Uterine Fehlbildungen
 Angeborene Fehlbildungen
(Septum und andere Veränderungen der Müllerschen Gänge)
 Myome
 Polypen
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Uterine Fehlbildungen
Wie häufig sind sie eigentlich?
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Prävalenz uteriner Fehlbildungen
 3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
 Hysteroskopie und Laparoskopie
 Uterus subseptus 54,9%
 Uterus arcuatus 14,2%
 Uterus bicornis 10,2%
 Uterus unicornis 5,8%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
© amedes 20166.2.2016 5
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
 3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
 Also eigentlich nicht so häufig…
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
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Prävalenz uteriner Fehlbildungen
 3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
 Hysteroskopie und Laparoskopie
 Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
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Uterine Fehlbildungen
Wie bedeutsam sind sie?
© amedes 20166.2.2016 8
Folgen uteriner Fehlbildungen
 Die Folgen lassen sich am leichtesten beurteilen, indem man die Befunde
entfernt und den Vorteil gegenüber der nicht operierten Kontrollgruppe
feststellt und ggf. beziffert.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
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Folgen uteriner Fehlbildungen
 Cochrane Database
 Patienten ohne weitere Befunde vor Behandlung wegen Sterilität
 V. a. Septen, Polypen, Myome
 Studiengruppe: Hysteroskopische Resektion + Kontrollgruppe ohne Eingriff
 Septumresektion reduziert die Fehlgeburtenrate (schwach) signifikant,
Schwangerschaftsrate unverändert (very low quality evidence)
 Myome (submucös) SSR fast verdoppelt (VZO) Fehlgeburtenrate wird nicht beeinflusst
(very low quality evidence)
 Polypen: SSR fast verdoppelt (strong evidence)
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
© amedes 20166.2.2016 10
Folgen uteriner Fehlbildungen
 Bei habituellen Aborten 15,4% mit uterinen Fehlbildungen
(Review, einzelne Studien bis 50% [Dendrinos, 2008])
 Uterine Fehlbildungen sind für 10-15% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich
 Die Fehlgeburtenrate bei Uterus subseptus wird mit bis zu 76% beziffert.
 Nach Septumresektion warden in Übersichtsarbeiten 75% Geburten am Termin und
Lebendgeburtenraten von 85% angegeben
Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy N
The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review
Hum Reprod Update. 2011 Nov; 17(6): 761–771.
Ford HB, Schust DJ
Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy
Rev Obstet Gynecol. 2009 Spring; 2(2): 76–83.
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Folgen uteriner Fehlbildung
 760 Frauen in 8 europäischen IVF-Zentren behandelt
 Nach 2-4 erfolglosen IVF-Behandlungen
 719 Frauen wurden randomisiert: Entweder Hysteroskopie (3mm, ohne
Narkose/Sedierung) oder keine weitere Diagnostik
 12% der Frauen hatten uterine Auffälligkeiten in der Hysteroskopie
 Weder Schwangerschaftsraten noch Lebendgeburtenrate unterschieden sich
in beiden Studiengruppen
T. El-Toukhy
A multicentre randomised study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF-et failure – the
trophy trial
O-085 – Oral presentation ESHRE annual meeting Munich 2014
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
© amedes 20166.2.2016 12
Hysteroskopie vor erster IVF?
 “Currently, there is evidence that performing hysteroscopy (camera
examination of the womb cavity) before starting IVF treatment could
increase the chance of pregnancy in the subsequent IVF cycle in women who
had one or more failed IVF cycles.”
 “Hysteroscopy in asymptomatic woman prior to their first IVF cycle could
improve treatment outcome when performed just before commencing
the IVF cycle.”
Pundir J1, Pundir V2, Omanwa K3, Khalaf Y4, El-Toukhy T
Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and meta-analysis.
Reprod Biomed Online. 2014 Feb;28(2):151-61.
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
© amedes 20166.2.2016 13
… und alle Fragen offen.
 Bei habituellen Aborten hohe Inzidenz (bis 50%) und signifikante
Verbesserung nach operativer Sanierung (Chan et al. 2011)
 Im unselektierten Patientengut verbesserte Schwangerschaftsraten nach
Polypektomie und Myomenukleation (Bosteels et al. 2015 – Cochrane)
 TROPHY: Vor IVF und nach erfolgloser IVF verbessert sich im RCT die
Erfolgsrate nicht signifikant
 „Scratching-Effekt“ mag einen einen Teil der positiven Ergebnisse erklären.
© amedes 20166.2.2016 14
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 – D Ultraschall
„Katzenaugenphänomen“
© amedes 20166.2.2016 15
Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 - D Ultraschall
 3 - D Ultraschall
Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D
Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.
Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103.
Kim MJ, Lee Y, Lee C, Chun S, Kim A, Kim HY, Lee JY.
Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):737-41.
88% der Auffälligkeiten
auch in der Hysteroskopie
nachvollziehbar.
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Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 - D Ultraschall
 3 - D Ultraschall
 HSG
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Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 - D Ultraschall
 3 - D Ultraschall
 HSG
 NMR
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Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 - D Ultraschall
 3 - D Ultraschall
 HSG
 NMR
 Hysteroskopie
© amedes 20166.2.2016 19
Diagnostik
 2 - D Ultraschall als Basisdiagnostik
 3 - D Ultraschall wenn vorhanden und bei unklaren Befunden
 HSG wird nicht empfohlen
 NMR zur Unterstützung bei komplexen Veränderungen/Fehlbildungen
 Hysteroskopie: Goldstandard bei Verdacht auf komplexe
Veränderungen/Fehlbildungen
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G,
Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies
© amedes 20166.2.2016 20
Definition des Septums
 Linie zwischen des Ostien ist
Referenz
 Ein Septum ist eine uterine
Einziehung > 50% der uterinen
Wandstärke
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH,
Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D,
Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D,
Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet
M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R,
Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on
diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
© amedes 20166.2.2016 21
Wann also Hysteroskopie?
 Bei habituellen Aborten
 Bei sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten incl. Myome und
Polypen
 Anamnese (Z. n infiziertem Abort, Plazentalösungsstörungen etc.)
 Bei Tubenabklärung per Laparoskopie
Eindeutige Indikationen
© amedes 20166.2.2016 22
Wann also Hysteroskopie?
Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
Erinnern wir uns:
© amedes 20166.2.2016 23
Prävalenz uteriner Fehlbildungen
 3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
 Hysteroskopie und Laparoskopie
 Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
© amedes 20166.2.2016 24
Wann also Hysteroskopie?
Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
© amedes 20166.2.2016 25
Wann also Hysteroskopie?
 85 - 90% aller Hysteroskopien sind ohne Ergebnis bei unselektiertem
Patientengut
 Einfluss der Befunde auf die Fertilität ist oft unklar
 Narkose + Operative Risiken.
 Aufwand vermindern.
Kinderwunsch allgemein
© amedes 20166.2.2016 26
Hysteroskopie ohne Narkose
 Geringerer Durchmesser der Optiken
 Analgesie
 Niedriger Druck des Distensionsmediums
 In Kombination mit sonographischer Tubendarstellung
© amedes 20166.2.2016 27
Hysteroskopie ohne Narkose: Optik-Durchmesser
 Meta-Analyse (8 RCTs, 2322 Patienten)
 Untersucht wurden „Painscores“
 Signifikante Minderung der Schmerzen bei Optiken ≤ 3mm
Paulo AA, Solheiro MH, Paulo CO
Is pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta-
analysis : hysteroscopy scope size and pain.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov;292(5):987-94.
© amedes 20166.2.2016 28
Hysteroskopie ohne Narkose: Analgesie
 Meta-Analyse (9 RCTs, 1296 Patienten)
 Während der Prozedur:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (45%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
 Bis 30 Minuten nach dem Eingriff:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (51%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
 Abbruchrate: Signifikant niedriger mit Opioiden, NSA und Lokalanästhesie
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710.
Pain relief for outpatient hysteroscopy.
Ahmad G1, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A.
© amedes 20166.2.2016 29
Hysteroskopie ohne Narkose: Druck des
Mediums
 Doppelblind, randomisiert + kontrolliert (240 Patienten)
 Drei Gruppen: 30 mm Hg, 50 mm Hg und 80 mmHg
 Zielparameter: Visualisierung der Gebärmutterhöhle, Schmerzscore,
Abbruchrate
 Sicht deutlich schlechter bei 30 mmg (89% gut - ausreichend) als in den
anderen beiden Gruppen (97,5% und 98,7%)
 Abbruchrate: Kein Unterschied
 Schmerzempfinden: Kontinuierliche Zunahme der Beschwerden mit
zunehmendem Druck
 50 mm Hg wird angeraten.
Haggag HM, Hassan AM
The impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates
and associated pain: a randomised double-blind controlled trial.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):97-101.
© amedes 20166.2.2016 30
Hysteroskopie ohne Narkose
 Gute Aussagekraft
 Geringe Abbruchrate
 Gut tolerabel in Lokalanästhesie
 Sehr überschaubares Risikoprofil
 Intervention nicht möglich (Bis auf Endometriumbiopsie)
 Keine Aussage über Tubenfunktion
© amedes 20166.2.2016 31
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
Prima Idee, aber…
© amedes 20166.2.2016 32
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
© amedes 20166.2.2016 33
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
Die Aussagekraft der
sonographischen
Tubendarstellung ist limitiert
© amedes 20166.2.2016 34
 Als orientierende Basisuntersuchung zum Ausschluss
anatomischer Sterilitätsursachen sehr gut geeignet
 Besser als sonographische Tubendarstellung alleine
 In vielen Fällen (zunächst) völlig ausreichend
 Limitierung nur durch eingeschränkte Aussage zur
Tubenfunktion
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
© amedes 20166.2.2016 35
 Kurze Sterilitätsdauer (Richtwert: Bis zu zwei, maximal drei Jahren)
 Erkennbare nichtanatomische Ursachen, z B.
• Vor Stimulationstherapie (bei PCO)
• Vor Insemination (bei andrologischer Subfertilität)
 Vor IVF zu Ausschluss von Einnistungsstörungen
 Keine Adnexitis o. OPs in der Vorgeschichte
 Klinischer V. a. Endometriose (Dysmenorrhoe)
 Keine sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten
 Expliziter Wunsch der Patientin, eine Laparoskopie zu vermeiden
Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
„Positivselektion“
© amedes 20166.2.2016 36
 Hysteroskopie „Goldstandard“ zur Diagnostik uteriner
Besonderheiten
 Bewertung der Befunde z. T. unklar und aktuell weiterhin
Gegenstand noch laufender RCTs
 „Minihysteroskopie: Bei geringem Aufwand und guter Aussagekraft
unter bestimmten anamestischen Voraussetzungen zusammen mit
sonographischer Tubendarstellung sinnvoller Bestandteil der
Basisdiagnostik
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Zusammenfassung
© amedes 20166.2.2016 37
 Dr. Elmar Breitbach
 Theaterstraße 15 - 30159 Hannover
 Telefon: 0511 – 543 549 50
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
© amedes 20166.2.2016 38
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Outtakes: Studien zur Nachbehandlung
nach operativer Hysteroskopie in den
folgenden Folien
© amedes 20166.2.2016 39
Wie lange warten nach Hysteroskopie?
 Nachhysteroskopie einen Monat nach operativer Hysteroskopie (ohne
hormonelle Nachbehandlung)
 37 Pat. nach Polypektomie: 86% mit intaktem Endometrium
 65 nach Myomektomie: 18%
 16 nach Septumdissektion: 19%
 45 nach Adhäsiolyse: 67%
Yang JH1, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS.
Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries.
Fertil Steril. 2013 Jun;99(7)
Pereira N, Amrane S, Estes JL, Lekovich JP, Elias RT, Chung PH, Rosenwaks Z
Does the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes?
Fertil Steril. 2015 Nov 18. pii: S0015-0282(15)02039-7.
© amedes 20166.2.2016 40
Nachbehandlung?
 Septumdissektion bei 90 Frauen
 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
 Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
Und wenn man Östradiol gibt?
© amedes 20166.2.2016 41
Nachbehandlung?
 Septumdissektion bei 90 Frauen
 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
 Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
 3 Frauen in der Kontrollgruppe hatten Adhäsionen (6,9%)
 Keine in der Therapiegruppe wies Verwachsungen auf
 Unterschied nicht signifikant
© amedes 20166.2.2016 42
Nachbehandlung?
Und was ist mit einem IUP mit oder ohne Estradiol?
© amedes 20166.2.2016 43
Nachbehandlung?
 Septumdissektion bei 100 Frauen
 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
 25 IUP plus Östradiol
 25 nur ein IUP
 Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010
© amedes 20166.2.2016 44
Nachbehandlung?
 Septumdissektion bei 100 Frauen
 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
 25 IUP plus Östradiol
 25 nur ein IUP
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010
 In Kontrollgruppe hatten 5,3 % der Pat. Adhäsionen
 IUP plus Östrogene: 12%
 Nur IUP: 10,5%
 Nur Östrogen: 0%
© amedes 20166.2.2016 45
Nachbehandlung? Wartezeit?
 Auffällig ist die deutlich geringere Inzidenz von Verwachsungen, wenn man
nach 2 Monaten nachhysteroskopiert. (Jedoch: Anderes Studiendesign,
andere Klientel).
 Unterschiede nicht signifikant, aber mit Östrogenen sehr geringe Inzidenz
von Adhäsionen.
 Nachhysteroskopie und Nachbehandlung abhängig von Schweregrad des
Eingriffs
 Bei geringeren Befunden keine Wartezeit oder Nachbehandlung notwendig.
© amedes 20166.2.2016 46
Und nach Myomenukleationen?
 53 Patienten mit submukösen Myomen (25 +/- 11 mm)
 Synechien in 7,5% der Fälle
Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A
Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility.
Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1690-3.
© amedes 20166.2.2016 47
Endometriumschädigung?
 Wird der Aufbau des Endometriums beeinträchtigt, soweit sonographisch
beurteilbar?
Kogan L, Dior U, Chill HH, Karavani G, Revel A, Shushan A, Simon A
Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial
development in patients undergoing in vitro fertilization.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec 16.
 Operative Hysteroskopie bei IVF-Patientinnen
 9,9 mm vor den Eingriffen und 9,1 mm nach den Eingriffen
 Präovulatorisches ”Triple-line-Pattern” unverändert häufig
 BTHR signifiant erhöht

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Hysteroskopie bei Kinderwunsch

  • 2. © amedes 20166.2.2016 2 Uterine Fehlbildungen  Angeborene Fehlbildungen (Septum und andere Veränderungen der Müllerschen Gänge)  Myome  Polypen
  • 3. © amedes 20166.2.2016 3 Uterine Fehlbildungen Wie häufig sind sie eigentlich?
  • 4. © amedes 20166.2.2016 4 Prävalenz uteriner Fehlbildungen  3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)  Hysteroskopie und Laparoskopie  Uterus subseptus 54,9%  Uterus arcuatus 14,2%  Uterus bicornis 10,2%  Uterus unicornis 5,8% Siam S1, Soliman BS Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women. J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
  • 5. © amedes 20166.2.2016 5 Prävalenz uteriner Fehlbildungen  3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)  Also eigentlich nicht so häufig… Siam S1, Soliman BS Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women. J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.
  • 6. © amedes 20166.2.2016 6 Prävalenz uteriner Fehlbildungen  3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)  Hysteroskopie und Laparoskopie  Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15% Siam S1, Soliman BS Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women. J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
  • 7. © amedes 20166.2.2016 7 Uterine Fehlbildungen Wie bedeutsam sind sie?
  • 8. © amedes 20166.2.2016 8 Folgen uteriner Fehlbildungen  Die Folgen lassen sich am leichtesten beurteilen, indem man die Befunde entfernt und den Vorteil gegenüber der nicht operierten Kontrollgruppe feststellt und ggf. beziffert. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
  • 9. © amedes 20166.2.2016 9 Folgen uteriner Fehlbildungen  Cochrane Database  Patienten ohne weitere Befunde vor Behandlung wegen Sterilität  V. a. Septen, Polypen, Myome  Studiengruppe: Hysteroskopische Resektion + Kontrollgruppe ohne Eingriff  Septumresektion reduziert die Fehlgeburtenrate (schwach) signifikant, Schwangerschaftsrate unverändert (very low quality evidence)  Myome (submucös) SSR fast verdoppelt (VZO) Fehlgeburtenrate wird nicht beeinflusst (very low quality evidence)  Polypen: SSR fast verdoppelt (strong evidence) Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
  • 10. © amedes 20166.2.2016 10 Folgen uteriner Fehlbildungen  Bei habituellen Aborten 15,4% mit uterinen Fehlbildungen (Review, einzelne Studien bis 50% [Dendrinos, 2008])  Uterine Fehlbildungen sind für 10-15% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich  Die Fehlgeburtenrate bei Uterus subseptus wird mit bis zu 76% beziffert.  Nach Septumresektion warden in Übersichtsarbeiten 75% Geburten am Termin und Lebendgeburtenraten von 85% angegeben Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy N The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review Hum Reprod Update. 2011 Nov; 17(6): 761–771. Ford HB, Schust DJ Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy Rev Obstet Gynecol. 2009 Spring; 2(2): 76–83.
  • 11. © amedes 20166.2.2016 11 Folgen uteriner Fehlbildung  760 Frauen in 8 europäischen IVF-Zentren behandelt  Nach 2-4 erfolglosen IVF-Behandlungen  719 Frauen wurden randomisiert: Entweder Hysteroskopie (3mm, ohne Narkose/Sedierung) oder keine weitere Diagnostik  12% der Frauen hatten uterine Auffälligkeiten in der Hysteroskopie  Weder Schwangerschaftsraten noch Lebendgeburtenrate unterschieden sich in beiden Studiengruppen T. El-Toukhy A multicentre randomised study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF-et failure – the trophy trial O-085 – Oral presentation ESHRE annual meeting Munich 2014 Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
  • 12. © amedes 20166.2.2016 12 Hysteroskopie vor erster IVF?  “Currently, there is evidence that performing hysteroscopy (camera examination of the womb cavity) before starting IVF treatment could increase the chance of pregnancy in the subsequent IVF cycle in women who had one or more failed IVF cycles.”  “Hysteroscopy in asymptomatic woman prior to their first IVF cycle could improve treatment outcome when performed just before commencing the IVF cycle.” Pundir J1, Pundir V2, Omanwa K3, Khalaf Y4, El-Toukhy T Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2014 Feb;28(2):151-61. Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie
  • 13. © amedes 20166.2.2016 13 … und alle Fragen offen.  Bei habituellen Aborten hohe Inzidenz (bis 50%) und signifikante Verbesserung nach operativer Sanierung (Chan et al. 2011)  Im unselektierten Patientengut verbesserte Schwangerschaftsraten nach Polypektomie und Myomenukleation (Bosteels et al. 2015 – Cochrane)  TROPHY: Vor IVF und nach erfolgloser IVF verbessert sich im RCT die Erfolgsrate nicht signifikant  „Scratching-Effekt“ mag einen einen Teil der positiven Ergebnisse erklären.
  • 14. © amedes 20166.2.2016 14 Diagnostik uteriner Fehlbildungen  2 – D Ultraschall „Katzenaugenphänomen“
  • 15. © amedes 20166.2.2016 15 Diagnostik uteriner Fehlbildungen  2 - D Ultraschall  3 - D Ultraschall Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103. Kim MJ, Lee Y, Lee C, Chun S, Kim A, Kim HY, Lee JY. Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):737-41. 88% der Auffälligkeiten auch in der Hysteroskopie nachvollziehbar.
  • 16. © amedes 20166.2.2016 16 Diagnostik uteriner Fehlbildungen  2 - D Ultraschall  3 - D Ultraschall  HSG
  • 17. © amedes 20166.2.2016 17 Diagnostik uteriner Fehlbildungen  2 - D Ultraschall  3 - D Ultraschall  HSG  NMR
  • 18. © amedes 20166.2.2016 18 Diagnostik uteriner Fehlbildungen  2 - D Ultraschall  3 - D Ultraschall  HSG  NMR  Hysteroskopie
  • 19. © amedes 20166.2.2016 19 Diagnostik  2 - D Ultraschall als Basisdiagnostik  3 - D Ultraschall wenn vorhanden und bei unklaren Befunden  HSG wird nicht empfohlen  NMR zur Unterstützung bei komplexen Veränderungen/Fehlbildungen  Hysteroskopie: Goldstandard bei Verdacht auf komplexe Veränderungen/Fehlbildungen Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†. Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7 The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies
  • 20. © amedes 20166.2.2016 20 Definition des Septums  Linie zwischen des Ostien ist Referenz  Ein Septum ist eine uterine Einziehung > 50% der uterinen Wandstärke Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†. Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
  • 21. © amedes 20166.2.2016 21 Wann also Hysteroskopie?  Bei habituellen Aborten  Bei sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten incl. Myome und Polypen  Anamnese (Z. n infiziertem Abort, Plazentalösungsstörungen etc.)  Bei Tubenabklärung per Laparoskopie Eindeutige Indikationen
  • 22. © amedes 20166.2.2016 22 Wann also Hysteroskopie? Bei Kinderwunsch allgemein? (Ab wann) Lohnt sich der Aufwand? Erinnern wir uns:
  • 23. © amedes 20166.2.2016 23 Prävalenz uteriner Fehlbildungen  3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)  Hysteroskopie und Laparoskopie  Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15% Siam S1, Soliman BS Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811 infertile women. J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.
  • 24. © amedes 20166.2.2016 24 Wann also Hysteroskopie? Bei Kinderwunsch allgemein? (Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
  • 25. © amedes 20166.2.2016 25 Wann also Hysteroskopie?  85 - 90% aller Hysteroskopien sind ohne Ergebnis bei unselektiertem Patientengut  Einfluss der Befunde auf die Fertilität ist oft unklar  Narkose + Operative Risiken.  Aufwand vermindern. Kinderwunsch allgemein
  • 26. © amedes 20166.2.2016 26 Hysteroskopie ohne Narkose  Geringerer Durchmesser der Optiken  Analgesie  Niedriger Druck des Distensionsmediums  In Kombination mit sonographischer Tubendarstellung
  • 27. © amedes 20166.2.2016 27 Hysteroskopie ohne Narkose: Optik-Durchmesser  Meta-Analyse (8 RCTs, 2322 Patienten)  Untersucht wurden „Painscores“  Signifikante Minderung der Schmerzen bei Optiken ≤ 3mm Paulo AA, Solheiro MH, Paulo CO Is pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta- analysis : hysteroscopy scope size and pain. Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov;292(5):987-94.
  • 28. © amedes 20166.2.2016 28 Hysteroskopie ohne Narkose: Analgesie  Meta-Analyse (9 RCTs, 1296 Patienten)  Während der Prozedur: • Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (45%) • Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant  Bis 30 Minuten nach dem Eingriff: • Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (51%) • Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant  Abbruchrate: Signifikant niedriger mit Opioiden, NSA und Lokalanästhesie Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710. Pain relief for outpatient hysteroscopy. Ahmad G1, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A.
  • 29. © amedes 20166.2.2016 29 Hysteroskopie ohne Narkose: Druck des Mediums  Doppelblind, randomisiert + kontrolliert (240 Patienten)  Drei Gruppen: 30 mm Hg, 50 mm Hg und 80 mmHg  Zielparameter: Visualisierung der Gebärmutterhöhle, Schmerzscore, Abbruchrate  Sicht deutlich schlechter bei 30 mmg (89% gut - ausreichend) als in den anderen beiden Gruppen (97,5% und 98,7%)  Abbruchrate: Kein Unterschied  Schmerzempfinden: Kontinuierliche Zunahme der Beschwerden mit zunehmendem Druck  50 mm Hg wird angeraten. Haggag HM, Hassan AM The impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates and associated pain: a randomised double-blind controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):97-101.
  • 30. © amedes 20166.2.2016 30 Hysteroskopie ohne Narkose  Gute Aussagekraft  Geringe Abbruchrate  Gut tolerabel in Lokalanästhesie  Sehr überschaubares Risikoprofil  Intervention nicht möglich (Bis auf Endometriumbiopsie)  Keine Aussage über Tubenfunktion
  • 31. © amedes 20166.2.2016 31 Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik? Prima Idee, aber…
  • 32. © amedes 20166.2.2016 32 Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
  • 33. © amedes 20166.2.2016 33 Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik? Die Aussagekraft der sonographischen Tubendarstellung ist limitiert
  • 34. © amedes 20166.2.2016 34  Als orientierende Basisuntersuchung zum Ausschluss anatomischer Sterilitätsursachen sehr gut geeignet  Besser als sonographische Tubendarstellung alleine  In vielen Fällen (zunächst) völlig ausreichend  Limitierung nur durch eingeschränkte Aussage zur Tubenfunktion Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
  • 35. © amedes 20166.2.2016 35  Kurze Sterilitätsdauer (Richtwert: Bis zu zwei, maximal drei Jahren)  Erkennbare nichtanatomische Ursachen, z B. • Vor Stimulationstherapie (bei PCO) • Vor Insemination (bei andrologischer Subfertilität)  Vor IVF zu Ausschluss von Einnistungsstörungen  Keine Adnexitis o. OPs in der Vorgeschichte  Klinischer V. a. Endometriose (Dysmenorrhoe)  Keine sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten  Expliziter Wunsch der Patientin, eine Laparoskopie zu vermeiden Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik? „Positivselektion“
  • 36. © amedes 20166.2.2016 36  Hysteroskopie „Goldstandard“ zur Diagnostik uteriner Besonderheiten  Bewertung der Befunde z. T. unklar und aktuell weiterhin Gegenstand noch laufender RCTs  „Minihysteroskopie: Bei geringem Aufwand und guter Aussagekraft unter bestimmten anamestischen Voraussetzungen zusammen mit sonographischer Tubendarstellung sinnvoller Bestandteil der Basisdiagnostik Hysteroskopie und Kinderwunsch Zusammenfassung
  • 37. © amedes 20166.2.2016 37  Dr. Elmar Breitbach  Theaterstraße 15 - 30159 Hannover  Telefon: 0511 – 543 549 50 Hysteroskopie und Kinderwunsch Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
  • 38. © amedes 20166.2.2016 38 Hysteroskopie und Kinderwunsch Outtakes: Studien zur Nachbehandlung nach operativer Hysteroskopie in den folgenden Folien
  • 39. © amedes 20166.2.2016 39 Wie lange warten nach Hysteroskopie?  Nachhysteroskopie einen Monat nach operativer Hysteroskopie (ohne hormonelle Nachbehandlung)  37 Pat. nach Polypektomie: 86% mit intaktem Endometrium  65 nach Myomektomie: 18%  16 nach Septumdissektion: 19%  45 nach Adhäsiolyse: 67% Yang JH1, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS. Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries. Fertil Steril. 2013 Jun;99(7) Pereira N, Amrane S, Estes JL, Lekovich JP, Elias RT, Chung PH, Rosenwaks Z Does the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes? Fertil Steril. 2015 Nov 18. pii: S0015-0282(15)02039-7.
  • 40. © amedes 20166.2.2016 40 Nachbehandlung?  Septumdissektion bei 90 Frauen  45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo  Nachhysteroskopie nach 2 Monaten Roy KK et al. Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A prospective, randomized study. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Und wenn man Östradiol gibt?
  • 41. © amedes 20166.2.2016 41 Nachbehandlung?  Septumdissektion bei 90 Frauen  45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo  Nachhysteroskopie nach 2 Monaten Roy KK et al. Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A prospective, randomized study. J Obstet Gynaecol Res. 2014  3 Frauen in der Kontrollgruppe hatten Adhäsionen (6,9%)  Keine in der Therapiegruppe wies Verwachsungen auf  Unterschied nicht signifikant
  • 42. © amedes 20166.2.2016 42 Nachbehandlung? Und was ist mit einem IUP mit oder ohne Estradiol?
  • 43. © amedes 20166.2.2016 43 Nachbehandlung?  Septumdissektion bei 100 Frauen  25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung  25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie  25 IUP plus Östradiol  25 nur ein IUP  Nachhysteroskopie nach 2 Monaten Tonguc et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection. Int J Gynaecol Obstet. 2010
  • 44. © amedes 20166.2.2016 44 Nachbehandlung?  Septumdissektion bei 100 Frauen  25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung  25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie  25 IUP plus Östradiol  25 nur ein IUP Tonguc et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection. Int J Gynaecol Obstet. 2010  In Kontrollgruppe hatten 5,3 % der Pat. Adhäsionen  IUP plus Östrogene: 12%  Nur IUP: 10,5%  Nur Östrogen: 0%
  • 45. © amedes 20166.2.2016 45 Nachbehandlung? Wartezeit?  Auffällig ist die deutlich geringere Inzidenz von Verwachsungen, wenn man nach 2 Monaten nachhysteroskopiert. (Jedoch: Anderes Studiendesign, andere Klientel).  Unterschiede nicht signifikant, aber mit Östrogenen sehr geringe Inzidenz von Adhäsionen.  Nachhysteroskopie und Nachbehandlung abhängig von Schweregrad des Eingriffs  Bei geringeren Befunden keine Wartezeit oder Nachbehandlung notwendig.
  • 46. © amedes 20166.2.2016 46 Und nach Myomenukleationen?  53 Patienten mit submukösen Myomen (25 +/- 11 mm)  Synechien in 7,5% der Fälle Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1690-3.
  • 47. © amedes 20166.2.2016 47 Endometriumschädigung?  Wird der Aufbau des Endometriums beeinträchtigt, soweit sonographisch beurteilbar? Kogan L, Dior U, Chill HH, Karavani G, Revel A, Shushan A, Simon A Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial development in patients undergoing in vitro fertilization. Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec 16.  Operative Hysteroskopie bei IVF-Patientinnen  9,9 mm vor den Eingriffen und 9,1 mm nach den Eingriffen  Präovulatorisches ”Triple-line-Pattern” unverändert häufig  BTHR signifiant erhöht