Hysteroskopie bei Kinderwunsch

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Uterine Fehlbildungen
 Angeborene Fehlbildungen
(Septum und andere Veränderungen der Müllerschen Gänge)
 Myome
 Polypen

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Wie häufig sind sie eigentlich?

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Prävalenz uteriner Fehlbildungen
 3811 Pat. mit Kinderwunsch, 287 mit angeborenen Uterusfehlbildungen (7,5%)
 Hysteroskopie und Laparoskopie
 Uterus subseptus 54,9%
 Uterus arcuatus 14,2%
 Uterus bicornis 10,2%
 Uterus unicornis 5,8%
Siam S1, Soliman BS
Combined laparoscopy and hysteroscopy for the detection of female genital system anomalies results of 3,811
infertile women.
J Reprod Med. 2014 Nov-Dec;59(11-12):542-6.

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 Also eigentlich nicht so häufig…
Siam S1, Soliman BS
infertile women.

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 Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
infertile women.
Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM
Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;2:CD009461.

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Wie bedeutsam sind sie?

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Folgen uteriner Fehlbildungen
 Die Folgen lassen sich am leichtesten beurteilen, indem man die Befunde
entfernt und den Vorteil gegenüber der nicht operierten Kontrollgruppe
feststellt und ggf. beziffert.

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 Cochrane Database
 Patienten ohne weitere Befunde vor Behandlung wegen Sterilität
 V. a. Septen, Polypen, Myome
 Studiengruppe: Hysteroskopische Resektion + Kontrollgruppe ohne Eingriff
 Septumresektion reduziert die Fehlgeburtenrate (schwach) signifikant,
Schwangerschaftsrate unverändert (very low quality evidence)
 Myome (submucös) SSR fast verdoppelt (VZO) Fehlgeburtenrate wird nicht beeinflusst
(very low quality evidence)
 Polypen: SSR fast verdoppelt (strong evidence)

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 Bei habituellen Aborten 15,4% mit uterinen Fehlbildungen
(Review, einzelne Studien bis 50% [Dendrinos, 2008])
 Uterine Fehlbildungen sind für 10-15% der wiederholten Fehlgeburten verantwortlich
 Die Fehlgeburtenrate bei Uterus subseptus wird mit bis zu 76% beziffert.
 Nach Septumresektion warden in Übersichtsarbeiten 75% Geburten am Termin und
Lebendgeburtenraten von 85% angegeben
Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy N
The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review
Hum Reprod Update. 2011 Nov; 17(6): 761–771.
Ford HB, Schust DJ
Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy
Rev Obstet Gynecol. 2009 Spring; 2(2): 76–83.

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Folgen uteriner Fehlbildung
 760 Frauen in 8 europäischen IVF-Zentren behandelt
 Nach 2-4 erfolglosen IVF-Behandlungen
 719 Frauen wurden randomisiert: Entweder Hysteroskopie (3mm, ohne
Narkose/Sedierung) oder keine weitere Diagnostik
 12% der Frauen hatten uterine Auffälligkeiten in der Hysteroskopie
 Weder Schwangerschaftsraten noch Lebendgeburtenrate unterschieden sich
in beiden Studiengruppen
T. El-Toukhy
A multicentre randomised study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF-et failure – the
trophy trial
O-085 – Oral presentation ESHRE annual meeting Munich 2014
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie

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Hysteroskopie vor erster IVF?
 “Currently, there is evidence that performing hysteroscopy (camera
examination of the womb cavity) before starting IVF treatment could
increase the chance of pregnancy in the subsequent IVF cycle in women who
had one or more failed IVF cycles.”
 “Hysteroscopy in asymptomatic woman prior to their first IVF cycle could
improve treatment outcome when performed just before commencing
the IVF cycle.”
Pundir J1, Pundir V2, Omanwa K3, Khalaf Y4, El-Toukhy T
Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and meta-analysis.
Reprod Biomed Online. 2014 Feb;28(2):151-61.
Vor IVF? Die „TROPHY“-Studie

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… und alle Fragen offen.
 Bei habituellen Aborten hohe Inzidenz (bis 50%) und signifikante
Verbesserung nach operativer Sanierung (Chan et al. 2011)
 Im unselektierten Patientengut verbesserte Schwangerschaftsraten nach
Polypektomie und Myomenukleation (Bosteels et al. 2015 – Cochrane)
 TROPHY: Vor IVF und nach erfolgloser IVF verbessert sich im RCT die
Erfolgsrate nicht signifikant
 „Scratching-Effekt“ mag einen einen Teil der positiven Ergebnisse erklären.

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Diagnostik uteriner Fehlbildungen
 2 – D Ultraschall
„Katzenaugenphänomen“

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 2 - D Ultraschall
Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D
Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening.
Obstet Gynecol. 2001 Dec;98(6):1099-103.
Kim MJ, Lee Y, Lee C, Chun S, Kim A, Kim HY, Lee JY.
Accuracy of three dimensional ultrasound and treatment outcomes of intrauterine adhesion in infertile women.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):737-41.
88% der Auffälligkeiten
auch in der Hysteroskopie
nachvollziehbar.

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 HSG

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 HSG
 NMR

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 HSG
 NMR
 Hysteroskopie

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Diagnostik
 2 - D Ultraschall als Basisdiagnostik
 3 - D Ultraschall wenn vorhanden und bei unklaren Befunden
 HSG wird nicht empfohlen
 NMR zur Unterstützung bei komplexen Veränderungen/Fehlbildungen
 Hysteroskopie: Goldstandard bei Verdacht auf komplexe
Veränderungen/Fehlbildungen
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, Bermejo C, Amso NN, Nargund G,
Timmerman D, Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R, Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies

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Definition des Septums
 Linie zwischen des Ostien ist
Referenz
 Ein Septum ist eine uterine
Einziehung > 50% der uterinen
Wandstärke
Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH,
Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D,
Bermejo C, Amso NN, Nargund G, Timmerman D,
Athanasiadis A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet
M, Li TC, Tanos V, Tarlatzis B, Farquharson R,
Gianaroli L, Campo R
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on
diagnosis of female genital anomalies†.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):2-7

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Wann also Hysteroskopie?
 Bei habituellen Aborten
 Bei sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten incl. Myome und
Polypen
 Anamnese (Z. n infiziertem Abort, Plazentalösungsstörungen etc.)
 Bei Tubenabklärung per Laparoskopie
Eindeutige Indikationen

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Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?
Erinnern wir uns:

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 Cochrane Database: Bei unselektierten Kinderwunsch-Patienten 10-15%
Siam S1, Soliman BS
infertile women.

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Bei Kinderwunsch allgemein?
(Ab wann) Lohnt sich der Aufwand?

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 85 - 90% aller Hysteroskopien sind ohne Ergebnis bei unselektiertem
Patientengut
 Einfluss der Befunde auf die Fertilität ist oft unklar
 Narkose + Operative Risiken.
 Aufwand vermindern.
Kinderwunsch allgemein

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Hysteroskopie ohne Narkose
 Geringerer Durchmesser der Optiken
 Analgesie
 Niedriger Druck des Distensionsmediums
 In Kombination mit sonographischer Tubendarstellung

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Hysteroskopie ohne Narkose: Optik-Durchmesser
 Meta-Analyse (8 RCTs, 2322 Patienten)
 Untersucht wurden „Painscores“
 Signifikante Minderung der Schmerzen bei Optiken ≤ 3mm
Paulo AA, Solheiro MH, Paulo CO
Is pain better tolerated with mini-hysteroscopy than with conventional device? A systematic review and meta-
analysis : hysteroscopy scope size and pain.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Nov;292(5):987-94.

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Hysteroskopie ohne Narkose: Analgesie
 Meta-Analyse (9 RCTs, 1296 Patienten)
 Während der Prozedur:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (45%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
 Bis 30 Minuten nach dem Eingriff:
• Lokalanästhetika senken den Schmerz-Score signifikant (51%)
• Opioide und NSA senken den Schmerz-Score nicht signifikant
 Abbruchrate: Signifikant niedriger mit Opioiden, NSA und Lokalanästhesie
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD007710.
Pain relief for outpatient hysteroscopy.
Ahmad G1, O'Flynn H, Attarbashi S, Duffy JM, Watson A.

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Hysteroskopie ohne Narkose: Druck des
Mediums
 Doppelblind, randomisiert + kontrolliert (240 Patienten)
 Drei Gruppen: 30 mm Hg, 50 mm Hg und 80 mmHg
 Zielparameter: Visualisierung der Gebärmutterhöhle, Schmerzscore,
Abbruchrate
 Sicht deutlich schlechter bei 30 mmg (89% gut - ausreichend) als in den
anderen beiden Gruppen (97,5% und 98,7%)
 Abbruchrate: Kein Unterschied
 Schmerzempfinden: Kontinuierliche Zunahme der Beschwerden mit
zunehmendem Druck
 50 mm Hg wird angeraten.
Haggag HM, Hassan AM
The impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates
and associated pain: a randomised double-blind controlled trial.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Feb;56(1):97-101.

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Hysteroskopie ohne Narkose
 Gute Aussagekraft
 Geringe Abbruchrate
 Gut tolerabel in Lokalanästhesie
 Sehr überschaubares Risikoprofil
 Intervention nicht möglich (Bis auf Endometriumbiopsie)
 Keine Aussage über Tubenfunktion

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Hysteroskopie und „Echovist“ als Basisdiagnostik?
Prima Idee, aber…

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 Als orientierende Basisuntersuchung zum Ausschluss
anatomischer Sterilitätsursachen sehr gut geeignet
 Besser als sonographische Tubendarstellung alleine
 In vielen Fällen (zunächst) völlig ausreichend
 Limitierung nur durch eingeschränkte Aussage zur
Tubenfunktion

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 Kurze Sterilitätsdauer (Richtwert: Bis zu zwei, maximal drei Jahren)
 Erkennbare nichtanatomische Ursachen, z B.
• Vor Stimulationstherapie (bei PCO)
• Vor Insemination (bei andrologischer Subfertilität)
 Vor IVF zu Ausschluss von Einnistungsstörungen
 Keine Adnexitis o. OPs in der Vorgeschichte
 Klinischer V. a. Endometriose (Dysmenorrhoe)
 Keine sonographisch erkennbaren uterinen Auffälligkeiten
 Expliziter Wunsch der Patientin, eine Laparoskopie zu vermeiden
„Positivselektion“

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 Hysteroskopie „Goldstandard“ zur Diagnostik uteriner
Besonderheiten
 Bewertung der Befunde z. T. unklar und aktuell weiterhin
Gegenstand noch laufender RCTs
 „Minihysteroskopie: Bei geringem Aufwand und guter Aussagekraft
unter bestimmten anamestischen Voraussetzungen zusammen mit
sonographischer Tubendarstellung sinnvoller Bestandteil der
Basisdiagnostik
Hysteroskopie und Kinderwunsch
Zusammenfassung

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 Dr. Elmar Breitbach
 Theaterstraße 15 - 30159 Hannover
 Telefon: 0511 – 543 549 50
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Wie lange warten nach Hysteroskopie?
 Nachhysteroskopie einen Monat nach operativer Hysteroskopie (ohne
hormonelle Nachbehandlung)
 37 Pat. nach Polypektomie: 86% mit intaktem Endometrium
 65 nach Myomektomie: 18%
 16 nach Septumdissektion: 19%
 45 nach Adhäsiolyse: 67%
Yang JH1, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS.
Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries.
Fertil Steril. 2013 Jun;99(7)
Pereira N, Amrane S, Estes JL, Lekovich JP, Elias RT, Chung PH, Rosenwaks Z
Does the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes?
Fertil Steril. 2015 Nov 18. pii: S0015-0282(15)02039-7.

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Nachbehandlung?
 Septumdissektion bei 90 Frauen
 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
 Nachhysteroskopie nach 2 Monaten
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
Und wenn man Östradiol gibt?

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Nachbehandlung?
 45 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie - 45 ein Plazebo
Roy KK et al.
Effectiveness of estrogen in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic septal resection: A
prospective, randomized study.
J Obstet Gynaecol Res. 2014
 3 Frauen in der Kontrollgruppe hatten Adhäsionen (6,9%)
 Keine in der Therapiegruppe wies Verwachsungen auf
 Unterschied nicht signifikant

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Nachbehandlung?
 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
 25 IUP plus Östradiol
 25 nur ein IUP
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010

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Nachbehandlung?
 25 dienten als Kontrolle ohne Nachbehanlung
 25 erhielten eine hochdosierte Östrogentherapie
 25 IUP plus Östradiol
 25 nur ein IUP
Tonguc et al.
Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection.
Int J Gynaecol Obstet. 2010
 In Kontrollgruppe hatten 5,3 % der Pat. Adhäsionen
 IUP plus Östrogene: 12%
 Nur IUP: 10,5%
 Nur Östrogen: 0%

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Nachbehandlung? Wartezeit?
 Auffällig ist die deutlich geringere Inzidenz von Verwachsungen, wenn man
nach 2 Monaten nachhysteroskopiert. (Jedoch: Anderes Studiendesign,
andere Klientel).
 Unterschiede nicht signifikant, aber mit Östrogenen sehr geringe Inzidenz
von Adhäsionen.
 Nachhysteroskopie und Nachbehandlung abhängig von Schweregrad des
Eingriffs
 Bei geringeren Befunden keine Wartezeit oder Nachbehandlung notwendig.

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Und nach Myomenukleationen?
 53 Patienten mit submukösen Myomen (25 +/- 11 mm)
 Synechien in 7,5% der Fälle
Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A
Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility.
Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1690-3.

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Endometriumschädigung?
 Wird der Aufbau des Endometriums beeinträchtigt, soweit sonographisch
beurteilbar?
Kogan L, Dior U, Chill HH, Karavani G, Revel A, Shushan A, Simon A
Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial
development in patients undergoing in vitro fertilization.
Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec 16.
 Operative Hysteroskopie bei IVF-Patientinnen
 9,9 mm vor den Eingriffen und 9,1 mm nach den Eingriffen
 Präovulatorisches ”Triple-line-Pattern” unverändert häufig
 BTHR signifiant erhöht

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