Hyperbilirubinämie und Probleme des reifen Neugeborenen. Reifungsstörungen, Hypoglykämien, Ernährungsstörungen, Vitaminmangel, Reifungsstörungen, Hypoglykämien, Ernährungsstörungen, Vitaminmangel, Abklärungsbedarfbei Entwicklunretardierung Abklärungsbedarf bei anderen Ursachen Weitergabeskript

1. SS 2013 Kribs
Neonatologie-
Probleme des reifen NG
Angela Kribs
Universitätskinderklinik Köln, Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin

2. SS 2013| Kribs
Seite 2
Hyperbilirubinämie des Neugeborenen
Ist das häufigste klinische Ereignis bei Neugeborenen
Ihre Häufigkeit hängt ab von:
Methode der Bestimmung
• „Inspektion“
• Transcutane Messung“
• Serumbestimmung
Ethnischer Herkunft (am häufigsten in Asien)
Genetischen Voraussetzungen
Ernährung des Kindes (Brustmilch vs. Formulaernährung)

3. SS 2013| Kribs
Seite 3

4. SS 2013| Kribs
Seite 4
Physiologie der Hyperbilirubinämie des
Neugeborenen
Vermehrte Produktion von Bilirubin in den ersten
Lebenstagen
Vermehrter Abbau von Erythrocyten mit fetalem Hb
Zusätzlicher Abbau bei hämolytischen Anämien
Zusätzlicher Abbau bei Sequestration von Blut (z.B. Hämatome)
Niedrige Abbaukapazität der Leber
Niedriges Ligandin in Leberzellen
Niedrige Aktivität der Glucuronyl- Transferase (Enzym, das Bilirubin
an die Glucoronsäure bindet und damit wasserlöslich macht)
Mögliche antioxidative Wirkung moderat erhöhter
Bilirubinspiegel

5. SS 2013| Kribs
Seite 5
Physiologischer Verlauf der Hyperbilirubinämie
des Neugeborenen
Typischer Verlauf
Tritt am 2.-4. Lebenstag auf
Wird als erstes an der Stirn sichtbar
Selbstlimitierend und transient, weil:
Hämolyse sistiert
Konzentration von Ligandin und Aktivität der Glucuronyltransferase in
der Leber schnell nach der Geburt ansteigt

6. SS 2013| Kribs
Seite 6
Pathologische Hyperbilirubinämie des
Neugeborenen
Frühes Auftreten
vermehrte Hämolyse (Blutgruppenunverträglichkeit, G-6-PD- Mangel
Genetische hämolytische Anämien, z.B. Sphärocytose
Spätes Auftreten
Am ehesten: hepatische Störungen
Aber auch: MM- Ikterus, inadäquate Närstoffzufuhr, genetische
Varianten
Verlängertes Auftreten
Hohe Werte
Unreife, Hämatome, Polyglobulie
etc.

7. SS 2013| Kribs
Seite 7
Incidence, Course, and Prediction of Hyperbilirubinemia in
Near-Term and Term Newborns
Sarici et al.: Pediatrics 113:775-780 (2004)
(35-37 weeks)

8. SS 2013| Kribs
Seite 8
Akute Bilirubinencephalopathie
Phase 1
Lethargie, Hypotonie, Trinkschwäche
Phase 2
Schläfrigkeit, beginnender Stupor, Irritabilität, wechselnder Tonus,
wechselnde Vigilanz, schrilles Schreien
Phase 3
Opisthotonus und Retrocollis, schrilles Schreien, Apnoe, Fieber
Trinkverweigerung, Koma, Krämpfe
Zentralnervöse Schädigung wahrscheinlich irreversibel

9. SS 2013| Kribs
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Retrocollis
Opisthotonos

10. SS 2013| Kribs
Seite 10
Kernikterus
Chronische Form der Bilirubinencephalopathie
Choreoathetoide Zerebralparese
Vertikale Blickparese
Sensorineurale Hörstörung
Zahnschmelzdefekte
Evt. Intelligenzminderung
Cave!
Bei Frühgeborenen ist ein
Kernikterus ohne vorausgehende
akute Bilirubinencephalopathie
möglich

11. SS 2013| Kribs
Seite 11
Praktisches Vorgehen
Identifikation von Risikokindern
Systematisches Screening von Risikokindern
Therapeutischer Algorithmus

12. SS 2013| Kribs
Seite 12
Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie
• Ikterus in den ersten 24-Lebensstunden
• Makrosomes NG; Kind diabetischer Mutter
• Unzureichende Brustmilchernährung
• Gewichtsverlust > 8-10%
• Cephalhämatom/Geburtsgeschwulst/protrahierte Geburt
• Ostasiatische Herkunft
• Geschwister mit verstärktem Ikterus
• Hämolytische Erkrankungen

13. SS 2013| Kribs
Seite 13

14. SS 2013| Kribs
Seite 14

15. SS 2013| Kribs
Seite 15
Mögliche Medizinische Interventionen
Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs
Optimales Stillmanagement
Selten: Zufütterung von Formula (nicht Tee, Wasser, Glucose)
Phototherapie
Intravenöse Immunglobulingabe
Ggfs. Option zur Verhinderung einer Austauschtransfusion bei durch
mütterliche Antikörper vermittelte Hämolyse
Austauschtransfusion
Akute Bilirubinencephalopathie
Serumbilirubinwert >/= Phototherapiegrenze + 10 mg/dl (=170µM/dl)

16. SS 2013| Kribs
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Phototherapie

17. SS 2013| Kribs
Seite 17
Natürlicher Verlauf der Glucosehomöostase
nach der Geburt
Abruptes Ende der kontinuierlichen Glucosezufuhr über
Plazenta
Gleichzeitig hoher Energiebedarf zur Gewährleistung der
Temperaturkonstanz und der respiratorischen Adaptation
Notwendigkeit der schnellen Glucosebereitstellung über
Aufnahme, Glycogenolyse und Gluconeogenese

18. SS 2013| Kribs
Seite 18

19. SS 2013| Kribs
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Hypoglykämie
Keine eindeutige Definition
Abhängig von postnatalem Alter und Gesamtsituation
Lebensalter 1 Std.: 5. Perzentile 29 mg/dl, 10. Perzentile 36
mg/dl
Lebensalter 3. Std.: 5. Perzentile 40 mg/dl
Kinder mit Werten zwischen 36 und 40 mg/dl weisen bei
Nachuntersuchung keine Defizite auf.

20. SS 2013| Kribs
Seite 20
Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)
Def. Hypoglycemia: Blood Glucose < 47 mg/dl (2.6 mmol/l)

21. SS 2013| Kribs
Seite 21
Hypoglykämie: Symptome
Tremor
Irritabilität
Lethargie
Apnoen
Trinkschwäche
Muskuläre Hypotonie
Hopothermie
Schrilles Schreien
Krampfanfälle

22. SS 2013| Kribs
Seite 22
Hypoglykämie-Häufigkeit wird extrem unterschätzt!
Continuous Glucose Monitoring in Newborn Babies
at Risk of Hypoglycemia.
Harris et al.: J. Pediatr. , March 2010
Blood glucose < 2.6 Interstitial Glucose < 2.6 mmol/l
Babies Episodes Babies Episodes
Total
Babies (n=102) 32 98 45 265
Episodes > 30' 34 107
After 24 hours
Babies (n=88) 16 37 26 151
Episodes > 30' 20 61
On full feeds
Babies (n=87) 16 52 30 172
Episodes > 30' 9 64

23. SS 2013| Kribs
Seite 23
Increased cerebral blood flow and plasma epinephrine
in hypoglycemic preterm neonates.
Pryds et al.: Pediatrics 85: 172- 6 (1990)

24. SS 2013| Kribs
Seite 24
Hypoglykämie: mütterliche Risikofaktoren
Mütterl. Diabetes od. pathol. Glucosetoleranz
Preeklapsie, EPH- Gestose
Makrosomes Kind in vorausgehender Schwangerschaft
Substanz- Mißbrauch, Medikamente
iv. Glucose unter der Geburt

25. SS 2013| Kribs
Seite 25
Hypoglykämie: kindliche Risikofaktoren
Frühgeburt (auch späte Frühgeburt!)
Intrauterine Wachstumsrestriktion
Perinatale Hypoxie/ Ischämie
Sepsis
Hypothermie
Polyglobulie
(Grunderkrankungen: Stoffwechselstörungen, Herzfehler,
hämolytische Fetalerkrankungen etc.)

26. SS 2013| Kribs
Seite 26
Hypoglykämie: Schutzfaktoren
Stillen !
Haut zu Haut- Kontakt

27. SS 2013| Kribs
Seite 27
Hypoglykämie: Procedere
Definition einer Risikopopulation
Festlegung eines standardisierten diagnostischen
Vorgehens innerhalb des Risikokollektivs
Festlegung eines standardisierten therapeutischen
Vorgehens

28. SS 2013| Kribs
Seite 28
AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen
diabetischer Mütter

29. SS 2013| Kribs
Seite 29
AWMF- Leitlinie zur Betreuung von Neugeborenen
diabetischer Mütter

30. SS 2013| Kribs
Seite 30
Vorschlag für Procedere bei sonstige Risikokindern
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal
glucose homeostasis in late-preterm and term infants.
Pediatrics. 2011 Mar;127(3):575-9

31. SS 2013| Kribs
Seite 31
Manifestationsformen
Early onset
innerhalb der ersten 72 Lebenstunden
innerhalb der ersten 7 Lebenstage
überwiegend septisches Krankheitsbild, Leukopenie
respiratorische Insuffizienz, Kreislaufinsuffizienz
pulmonaler Hypertonus
Late onset
jenseits des dritten Lebenstages
jenseits des siebten Lebenstages
häufig Meningitis
auch Streuung von Organbefunden (z.B. Urosepsis)

32. SS 2013| Kribs
Seite 32

33. SS 2013| Kribs
Seite 33
Erreger der Neugeborenensepsis
Early onset Sepsis:
Hämolysierende Streptokokken der Gruppe B (38%)
E. Coli (24%)
Sonstige gramnegative Bakterien
Sonstige grampositive Bakterien
Late onset Sepsis ohne Krankenhausbehandlung:
Streptokokken B, E. Coli
Late onset Sepsis als nosokomiale Infektion:
Grampos. Erreger (v.a. koagulaseneg. Staphylokokken),
gramneg. Erreger, Pilze

34. SS 2013| Kribs
Seite 34
Inzidenz der early onset-Sepsis
Aktuelle Gesamt- Inzidenz in USA 0,8/1000 Lebendgeburten
Inzidenz bei Kindern > 34 Wochen 0,4-0,6/1000
Lebendgeburten, Letalität bei diesen Kindern 0-3%
Inzidenz bei FG < 29 Wochen 20 mal höher als bei
Reifgeborenen, Letalität bei diesen Kindern 30-50%

35. SS 2013| Kribs
Seite 35
Pathogenese
Aufsteigende Infektionen aus mütterlichem Gastrointestinal-
und Urogenitaltrakt
Erhöhtes Risiko bei vorzeitigem Blasensprung
Hämatogene Streuung bei sonstigen mütterlichen bakteriellen
Infektionen (z.B. auch Paradontitis, Zahninfektionen)
Iatrogen

36. SS 2013| Kribs
Seite 36
Risikofaktoren
Frühgeburtlichkeit
Vorzeitiger Blasensprung
Mütterliches Fieber unter der Geburt
Symptomatische und asymptomatische Bakteriurie
Spezifische geburtshilfliche Maßnahmen:
häufige vaginale Untersuchungen
Fruchtblasenpenetrierende Maßnahmen
Blasensprengung

37. SS 2013| Kribs
Seite 37
Prophylaktische Maßnahmen
Beschränkung spezifischer geburtshilflicher Maßnahmen auf
das absolut Notwendige
Vermeidung von verschiebbaren Zahnbehandlungen in der
Schwangerschaft, ggfs. begleitend antibiotische Behandlung
Konsequente Therapie bakterieller Infektionen in der
Schwangerschaft, auch asymptomatischer Bakteriurien
Antibiotika bei VBS > 18 Std.

38. SS 2013| Kribs
Seite 38

39. SS 2013| Kribs
Seite 39

40. SS 2013| Kribs
Seite 40
Risikofaktoren für early onset Sepsis durch GBS
Vorausgehendes Geschwisterkind mit GBS- Infektion
Mütterliche Harnwegsinfektion mit GBS während der
aktuellen Schwangerschaft
Vorzeitiger Blasensprung > 18 Std.
Frühgeburtlichkeit < 37 abgeschlossenen Wochen
Mütterliches Fieber unter der Geburt > 38°C
GBS- Nachweis in mütterlichem rectovaginalabstrich

41. SS 2013| Kribs
Seite 41
AWMF- Leitlinie
Bei allen Schwangeren soll zwischen 35+0 und 37+0 ein
Screening auf GBS durch eine Kultur aus einem
rectovaginalen Abstrich durchgeführt werden.
Ausgenommen werden können Schwangere nach Geburt
eines Kindes mit GBS- Infektion und Schwangere mit GBS-
Nachweis im Urin während der Schwangerschaft, da diese
auf jeden Fall eine antibiotische Prophylaxe unter der Geburt
erhalten.
Bei Schwangeren mit Penicillinallergie soll eine
Resistenztestung auf Clindamycin erfolgen.

42. SS 2013| Kribs
Seite 42
Subpartale Antibiotikaprophylaxe
Klinische Situation Empfehlung
GBS-Screening pos.
Z.n. Geburt eines Kindes mit
GBS- Infektion
GBS- Bakteriurie während der
Schwangerschaft
GBS- Status unbekannt und:
Drohende FG < 37+0
Mütterl. Fieber > 38°C
VBS >/= 18 Std.
=>
Subpartuale Antibiotikaprophylaxe mit
Pen. G, einmalig 5 Mio. E, dann 2,5 Mio.
Einheiten alle 4 Std. bis zur Entbindung
Alternativen:
Ampicillin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g
alle 4 Std.
Cefacolin i.v. einmalig 2g, anschließend 1g
alle 8 Std.
Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Std.
Wenn GBS- Screening innerhalb von 5 Wochen vor Geburt neg.kann unabhängig
von den drei genannten Risikofaktoren auf Antibiose verzichtet werden

43. SS 2013| Kribs
Seite 43

44. SS 2013| Kribs
Seite 44

45. SS 2013| Kribs
Seite 45
Mögliche Probleme der intrapartualen
Antibiotikaprophylaxe
Resistenzentwicklung (in einzelnen Beobachtungsstudien
Zunahme der early onset Sepsen durch Ampicillin resistente
E. coli)
Primäre Besiedlung des kindlichen Darmes mit virulenter
Flora, bei Ampicillin erhöhtes NEC- Risiko beim Kind
AWMF- Leitlinie mit konkreter Handlungsempfehlung ohne
Verankerung der zugehörigen Maßnahme in
Mutterschaftrichtlinie

46. SS 2013| Kribs
Seite 46
Konsequenzen für die Praxis
Notwendigkeit der Aufklärung der werdenden Mütter über:
Möglichkeit des Screenings
Konsequenzen bei positivem und negativem sowie bei
fehlendem Befund (z.B. keine ambulante Geburt)

47. SS 2013| Kribs
Seite 47
Take home message
Die NG- Infektion ist nach wie vor die häufigste Todesursache im
NG- Alter.
Eine Prophylaxe ist in begrenztem Umfang möglich.
Eine Prophylaxe durch intrapartale Antibiotikagabe ist im Bezug
auf den häufigsten Erreger, die GBS, möglich.
Wegen der Diskrepanz zwischen Mutterschaftsrichtlinien und
AWMF- Leitlinie ist eine sorgfältige Aufklärung der Schwangeren
und ein individualisiertes Vorgehen notwendig.

48. SS 2013| Kribs
Seite 48
Zusammensetzung von Muttermilch
Makronährstoffe
(Proteine, Lipide, Kohlenhydrate)
Mikronährstoffe
(Mineralien, Vitamine, Spurenelemente)
Immunologisch aktive Substanzen
(sIgA, Leukocyten, Oligosaccharide, Lysozym, Laktoferrin,
Interferon Gamma, Nukleotide, Cytokine etc.)
Sonstige biologisch aktive Substanzen
(essentielle Fettsäuren, Enzyme, Hormone,
Wachstumsfaktoren, Polyamine etc.)

49. SS 2013| Kribs
Seite 49
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Metabolismus und kardiovaskuläres System
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

50. SS 2013| Kribs
Seite 50
Breast- feeding: A Commentary by the ESPGHAN
Commitee on Nutrition
J Pediatr Gastroenterol Nutr. Vol. 49, No.1, July 2009
Grundlage:
1. WHO, 2007
2. US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2007
3. Dutch State Institute for Nutrition and Health

51. SS 2013| Kribs
Seite 51
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
gastrointestinale Infekte
Otitis media
obere Luftwegsinfekte
untere Luftwegsinfekte
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

52. SS 2013| Kribs
Seite 52
Gastrointestinale Infektionen
Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection
in infancy in industrialized and non-industrialized settings.
Adv Nutr Res. 2001;10:69-104
Metaanalyse von 14 Kohortenstudien und 2 Fallkontrollstudien mit
Vergleich brustmilchernährter vs. formulaernährter Kinder
Kohortenstudien:
Odds Ratio 0,36 (95% CI 0,32-0,41)
Fallkontrollstudien:
Odds Ratio 0,54 (95% CI 0,36-0,8)
Effekt hält nicht länger als zwei Monate nach dem Abstillen an !!!
Hauptergebnisse 1 2 3
GI Infektionen Keine Aussage reduziert Überzeugende
Evidenz für
Reduktion

53. SS 2013| Kribs
Seite 53
Akute Otitis media
Metaanalyse der AHRQ:
Jegliches Stillen vs. kein Stillen:
OR 0,77 (95%CI 0,64-0,91)
Exclusives Stillen vs. ausschließlich
Flasche:
OR 0,50 (95%CI 0,36-0,70)
Hauptergebnisse 1 2 3
Akute Otitis media Keine Aussage reduziert Überzeugende
Evidenz für
Reduktion

54. SS 2013| Kribs
Seite 54
Sabirov A et al. Breast-feeding is associated with a reduced frequency of acute
otitis media and high serum antibody levels against NTHi and outer membrane
protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res. 2009 Nov;66(5):565-70

55. SS 2013| Kribs
Seite 55
Obere und untere Luftwegsinfekte
Infekte der oberen Luftwege: kein Effekt
Infekte der unteren Luftwege: kein eindeutiger Effekt, aber
protektiver Effekt gegen schwere Infekte mit Notwendigkeit der
Hospitalisierung
Metaanalyse von 7 Kohortenstudien: mindestens 4 Monate
ausschließlich gestillt vs. Formulaernährung:
RR 0,28 (95% CI 0,14-0,54)
Hauptergebnisse 1 2 3
Luftwegsinfekte
allgemein
Keine Angabe Keine Angabe Mögliche Evidenz
für Reduktion
Schwere untere
Luftwegsinfekte
Keine Angabe Reduktion Keine Angabe

56. SS 2013| Kribs
Seite 56
Duijts L et al. Pediatrics.
2010 Jul;126(1):e18-25

57. SS 2013| Kribs
Seite 57
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Blutdruck
Lipidstoffwechsel
kardiovaskuläre Erkrankungen
Übergewicht, Fettsucht
Typ II Diabetes
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

58. SS 2013| Kribs
Seite 58
Stillen und Blutdruck
Owen CG et al. BMJ 2003;327:1189-95
Systolischer Blutdruck: -1,10 mmHg (95% CI -1,79 - -0,42)
Diastolischer Blutdruck: keine Differenz
Martin RM et al. Am J Epidemiol 2005; 161:15-26
Systolischer Blutdruck: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6)
Diastolischer Blutdruck: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04)
Hauptergebnisse 1 2 3
Blutdruck Systolisch :-1,2 mm Hg
Diastolisch: -0,49 mm Hg
Keine Angabe Überzeugende
Evidenz für
Reduktion

59. SS 2013| Kribs
Seite 59
Stillen und Lipidstoffwechsel
Gesamtcholesterin bei gestillten Kindern während der Stillzeit höher als
bei nicht gestillten Kindern:
Differenz: 0,64 mmol//L (95% CI 0,5-0,79)
Kein Unterschied in Kindheit und Jugend
Gesamtcholesterin bei Erwachsenen, die als Säuglinge gestillt wurden,
niedriger als bei nicht gestillten:
Differenz: -0,18 mmol//L (95% CI -0,3 - -0,06)

60. SS 2013| Kribs
Seite 60
Stillen und kardiovaskuläre Erkrankungen
Heterogene Studienergebnisse bzgl. Inzidenz cardiovaskulärer
Erkrankungen, Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen,
Intimadicke und Dehnbarkeit der Gefäße.
>> keine überzeugende Evidenz für positiven Effekt

61. SS 2013| Kribs
Seite 61
Übergewicht bei Kindern
KIGGS- Studie 2007
Diabetes weltweit

62. SS 2013| Kribs
Seite 62
Stillen und Übergewicht, Fettsucht, Typ 2- Diabetes
WHO- Metaanalyse von 33 Studien:
Reduktion von Übergewicht in Kindheit und Jugend
OR 0,78, 95% CI 0,72-0,84
Keine Persistenz des Effektes im Erwachsenenalter, Effekt in einigen der
33 Studien dosisabhängig, mit größerer Reduktion mit längerer
Stilldauer.
Metaanalyse von 7 Studien bzgl. Typ 2 Diabetes:
Langzeitschutz gegen Typ 2 Diabetes mit niedrigerem Blutzucker und
niedrigerem Serum Insulin
OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85

63. SS 2013| Kribs
Seite 63
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73

64. SS 2013| Kribs
Seite 64
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73

65. SS 2013| Kribs
Seite 65
Koletzko B et al.
Frühkindliche Ernährung und späteres Adipositasrisiko
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010 Jul;53(7):666-73

66. SS 2013| Kribs
Seite 66

67. SS 2013| Kribs
Seite 67
Li R et al. Do infants fed from bottles lack self-regulation of milk intake compared with
directly breastfed infants? Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1386-93

68. SS 2013| Kribs
Seite 68

69. SS 2013| Kribs
Seite 69
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Allergien
Typ 1 Diabetes
Zöliakie
(Entzündliche Darmerkrankungen)
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

70. SS 2013| Kribs
Seite 70
Stillen und Allergien
Reduktion der atopischen Dermatitis im
Säuglingsalter
AHRQ und niederländische Metaanalyse: Stillen
für mindestens 4 Monate reduziert Häufigkeit
von atopischer Dermatitis, obstruktiver
Bronchitis und Asthma in Säuglingsalter und
früher Kindheit.
Effekt größer bei familiärer Belastung.
Wahrscheinlich kein Einfluss auf
Langzeitmanifestationen.

71. SS 2013| Kribs
Seite 71
Stillen und Typ 1 Diabetes
Zwei Metaanalysen und 5 Kohortenstudien ergeben eine Reduktion von
19-27% des Auftretens von Typ 1 Diabetes im Kindesalter bei Stilldauer
von 3 und mehr Monaten im Vergleich zu weniger als 3 Monaten.
Möglicherweise auch protektiver Effekt im Bezug auf Auftreten im
Erwachsenenalter.

72. SS 2013| Kribs
Seite 72
Stillen und Zöliakie
Stillen schützt vor einer frühen Manifestation einer Zöliakie.
OR 0,48, 95% CI 0,4-0,59
Einführung von Gluten in die Beikost unter dem Schutz des Stillens
senken das Risiko der Manifestation einer Zöliakie.
Bei Kindern mit genetischem Risiko steigt das Risiko für die
Manifestation einer Zöliakie bei Einführung von Gluten vor dem 4. od.
nach dem 7. Monat.

73. SS 2013| Kribs
Seite 73
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

74. SS 2013| Kribs
Seite 74
Stillen und maligne Erkrankungen
AHRQ Metaanalyse:
Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für ALL
OR 0,8, 95% CI 0,71-0,91
Kwan et al. Public Health Rep 2004; 119:521-35:
Stillen länger als 6 Monate reduziert das Risiko für AML
OR 0,85, 95% CI 0,73-0,98

75. SS 2013| Kribs
Seite 75
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

76. SS 2013| Kribs
Seite 76
Stillen und SIDS
AHRQ:
Stillen reduziert das Risiko für plötzlichen Kindstod
Niederländische Metaanalyse:
Keine ausreichende Evidenz
Deutsche Fallkontrollstudie:
Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410
Stillen reduziert das Risiko des plötzlichen Kindstods um etwa 50%

77. SS 2013| Kribs
Seite 77
Vennemann M.M. Pediatrics 2009;123;e406-e410

78. SS 2013| Kribs
Seite 78
Mögliche gesundheitliche Vorteile des Stillens
Infektionen
Kardiorespiratorisches System und Metabolismus
Immunsystem
Maligne Erkrankungen
SIDS
Neurologische / kognitive Entwicklung

79. SS 2013| Kribs
Seite 79
Stillen und Entwicklung
Stillen, insbesondere Sillen über den 6. Monat hinaus, ist
assoziiert mit höherem IQ (3-7 Punkte für Reifgeborene, 5-
12 Punkte für Frühgeborene).
Effekt bleibt auch nach Korrektur um sozioökonomische
Faktoren und mütterlichen IQ bestehen.

80. SS 2013| Kribs
Seite 80
Mögliche Mechanismen für bessere Entwicklung
unter Muttermilchernährung / Stillen
Zusammensetzung der Frauenmilch (z.B. LCPUFA)
Schädigende Elemente in der Formulanahrung (z.B. freies Eisen)
Soziale Komponenten (Mutter- Kind- Interaktion)

81. SS 2013| Kribs
Seite 81
Friel JK et al. Evidence of oxidative stress in relation to feeding type during
early life in premature infants. Pediatr Res. 2011 Feb;69(2):160-4

82. SS 2013| Kribs
Seite 82

83. SS 2013| Kribs
Seite 83

84. SS 2013| Kribs
Seite 84
Zusammenfassung I
Muttermilchernährung/ Stillen bildet die Grundlage für die gesunde und
ungestörte Entwicklung des Säuglings.
Muttermilchernährung/ Stillen schützt den Säugling vor Infektionen,
insbesondere vor Gastroenteritis, Otitis media und schweren Infekten der
unteren Luftwege. In dieser Beziehung kommt der Dauer und
Ausschließlichkeit des Stillens Bedeutung zu.
Muttermilchernährung/ Stillen stellt eine wirkungsvolle Prophylaxe der
Adipositas und des Typ 2 Diabetes in Kindheit und Jugend dar.
Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für das Auftreten
einer atopischen Dermatitis im Säuglingsalter.
Muttermilchernährung/ Stillen reduziert bei entsprechender genetischer
Belastung das Allergierisiko
Muttermilchernährung/ Stillen reduziert das Risiko für ALL und AML im
Kindesalter

85. SS 2013| Kribs
Seite 85
Zusammenfassung II
Stillen ist mehr als Muttermilchernährung.
Es stellt eine komplexe Interaktion zwischen Mutter und Kind
auf körperlicher und seelischer Ebene dar, was die
Anpassung des Kindes an das Leben außerhalb des
Mutterleibes erleichtert.
>>> Stillen ist die einzige in jeder Beziehung adäquate Form
der Ernährung des Säuglings

86. SS 2013| Kribs
Seite 86
Stillen ist Gesundheitsvorsorge für
Mutter und KIND
und bedarf deswegen der
Unterstützung, Förderung und des
Schutzes durch Kinderärzte !

87. SS 2013| Kribs
Seite 87
Zusammenfassung
Hyperbilirubinämie und Hypoglykämie des Neugeborenen stellen
jeweils Störungen physiologischer Anpassungsprozesse dar.
Bei beiden Störungen können schwere Folgeschäden entstehen.
Ein generelles Screening wird für beide Zustände nicht empfohlen,
um gesunde Neugeborene nicht übermäßig zu belasten.
Es ist daher für beide Störungen essentiell:
Risikokinder zu identifizieren,
diese zu screenen,
Und nach festgelegten Algorithmen zu behandeln.
Da im Hinblick auf beide Störungen dem frühen Stillen eine
prophylaktische Bedeutung zukommt, sollte das notwendige
Screening bei Risikokindern nicht zu einer Trennung von Mutter und
Kind führen, da dadurch die Laktation gestört werden kann.

88. SS 2013| Kribs
Seite 88
Transcutaneous bilirubin levels in the first 96h in a normal newborn
population of > 35 weeks' gestation.
Maisels & Kring: Pediatrics 117: 1169-73 (2006)

89. SS 2013| Kribs
Seite 89
Nomogram for designation of risk for newborns 35 or more weeks'
gestation based on the hour-specific serum bilirubin.
Bhutani et al.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)

90. SS 2013| Kribs
Seite 90
Empfehlungen zur Bestimmung des Serum-Bilirubins (TSB)
Maisels et al.: Pediatrics 124: 1193-98 (2009)
TcB: Gesamt-Bilirubin transcutan bestimmt; TSB: Gesamt-Bilirubin im Serum gemessen
• TcB entspricht 70% der für Phototherapie empfohlenen TSB-Konzentration
• TcB > 75er Perzentile des „Bhutani-Nomogramms“ oder > 95er Perzentile
des „TcB-Nomogramms“
• TcB > 13mg/dl im Verlauf
Literatur:
Lease & Whalen: Asessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater.
Curr. Opin. Pediatr. 22: 352-365 (2010)

91. SS 2013| Kribs
Seite 91
Adjusted odds ratios (95% CIs) of neonatal morbidity after elective
cesarean section per week of gestation delivery
Wilmik et al.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010)
Outcome 37+0-6 38+0-6 39+0-6 40+0-6 41+0-6 >42 weeks
Any morbidity 2.4 1.4 1.0 0.9 1.01 0.9
(2.1-2.8) (1.2-1.5) (0.8-1.2) (0.8-1.3) (0.7-1.3)
Jaundice 3.1 1.1 1.0 0.4 1.3 0.4
(1.9-5.1) (0.7-1.7) (0.1-1.3) (0.5-3.1) (0.1-3.0)
Hypoglycemia 2.1 1.3 1.0 1.2 1.1 0.98
(1.5-2.9) (1.1-1.7) (0.8-1.8) (0.6-1.9) (0.5-2.1)
Retrospective (2000-2006) cohort study including all (n=20,973) c-sections of singelton
pregnancies „at term“.

92. SS 2013| Kribs
Seite 92
Hyperbilirubinämie (GA 35-37 Wochen)
• 2 – 6 fach höheres Risiko eines schweren Ikterus
(Newman et al., 2000; Bhutani, 2006)
• Deutlich erhöhtes Risiko akuter Neurotoxizität
und chronischer Bilirubinencephalopathie
(Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000)
• Besonders gefährdet: Neugeborene mit relativ hohem
Geburtsgewicht (Bhutani & Johnson, 2006)
• Unzureichende kalorische Versorgung (Maisels, 2010)
• Relativ spätes Bilirubin-Maximum (Sarici et al., 2004)

93. SS 2013| Kribs
Seite 93
American Academy of Pediatrics guidelines for phototherapy in
hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation.
AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 114: 297-316 (2004)

94. SS 2013| Kribs
Seite 94
Recurrent hypoglycemia and long-term neurodevelopmental outcome
Besson Duvanel et al.: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)

95. SS 2013| Kribs
Seite 95
Neurologic sequelae of neonatal hypoglycemia
J. Child. Neurol. 23:1406-1412 (2008)

96. SS 2013| Kribs
Seite 96
Hypoglykämie
• Keine exakte Definition möglich (< 47 mg/dl bzw. < 2,6 mmol/l)
(Straussmann & Levitsky, 2010)
• Reife Neugeborene weisen in den ersten 6 Lebensstunden zu
5-15% BZ-Konzentrationen von 40-45 mg/dl auf; Late-preterms bis zu 32%
(Hay et al., 2009; Harris et al., 2010)
• Kritische Hypoglykämien sind oft asymptomatisch
• Konzentration der Blut-Glucose ist allenfalls ein Surrogat-Parameter
für den cerebralen Energiebedarf
(Pryds et al., 1990; Straussmann & Levitsky, 2010)
• Hypoglykämien unter Hyperinsulinismus (diabetische Mutter; Asphyxie) sind äußerst
kritisch (Straussmann & Levitsky, 2010)
• Frühzeitiges Stillen schützt vor Hypoglykämien (Chertok, 2009)

97. SS 2013| Kribs
Seite 97
Comparative aspects of the brain growth spurt
Dobbing & Sands: Early Human Development 311: 79-83 (1979)
• Hirngewicht mit 34 SSW
entspricht 65% des Ge-
wichtes zum Termin
• Cortex-Volumen nimmt um
50%, Cerebellar-Volumen
um 25% zwischen 34 und 40
Wochen zu
• Differenzierung von Astro-
glia besonders betroffen