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07.01 Fettstoffwechselstörung. Hyperlipidämie & metabolisches Syndrom. Angeborene und erworbene Fettstoffwechselstörungen. Kardiovaskuläre Risiko- faktoren. Ursachen der Arteriosklerose.
- 1. Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Lobmann Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital Hyperlipidämie und Metabolisches Syndrom
- 2. HbA1c Blutdruck Lipide Entzündung Gefäßschädigung Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK, CV-Mortalität Modfiziert nach : Lakka HM, JAMA 2002;288:2709-2716, Bonora E, Diabetes Care 2002;25:1135-1141, Strutton DR, Am J Manag Care 2001;7:765-773, European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999;16:442-443 Dyslipidämie als kardiovaskulärer Risikofaktor Insulinresistenz
- 3. Kardiovaskuläres Risiko wird durch Lipide beeinflusst: Framingham Heart Study
- 4. Kardiovaskuläre Gesamttherapie bei Diabetes mellitus Hyperglykämie Insulin- resistenz Plättchenaktivierung + Aggregation ACE-Hemmer Atherosklerose Metformin Thiazolidindione Sulfonylharnstoffe GLP1 DPP-IV ASS Clopidogrel Ticlopidin Calciumantagonisten (Diuretika) Insulin Hypertonie ACE-Hemmer At1-Blocker (Betablocker) Dyslipidämie Statine Fibrate Thiazolidindione
- 5. Nahrungsfette Chylomikronen Chol.5% TG 90%, apoC-II, ApoE Kapillare LP-Lipase Darm apoE-R. Acetyl-CoA Leberzelle Gallensäure Remnants VLDL Chol.10% TG 60%, apoB-100, apoE LP-Lipase IDL Chol.30% TG 40%, apoB-100, apoE Fett- u. Muskel- gewebe Fett- u. Muskel- gewebe 50% 50% HDL Chol.20% TG 5% Prot 50% apoA-I ! Cholesterin andere Zellen freies Chol. der Blutbahn LDL-R LDL nur apoB-100 ! Chol.50% TG 40% HMG-CoA HMG-CoA Red. Mevalonsäure Cholesterin (-) (-) (-)
- 6. Klinische Bedeutung der diabetischen Dyslipoproteinämie Atheroskleroserisiko ↑ ↑ Pankreatitisrisiko ↑ Verschlechterung des Glukosestoffwechsels Cholesterin ↑ Triglyceride↑↑ HDL-Cholesterin ↓ Kleine, dichte LDL ↑
- 7. Lipoproteinveränderungen beim Metabolischen Syndrom Lipoprotein VLDL LDL HDL Chylomikronen Veränderung Vermehrte Produktion von Triglyceriden und Apo B Nicht normale Zusammensetzung der VLDL (Triglyceridüberschuss) Vermehrte Produktion von LDL/Apo B Verminderte Clearance über den LDL-Rezeptor Bevorzugt kleine und dichte LDL-Partikel Vermehrt modifiziert durch Oxidation, Glykosylierung und enzymatische Spaltung Vermehrte Clearance von Apolipoprotein A Verminderter Anteil großer HDL-Partikel Anreicherung mit Triglyceriden Vermehrt modifiziert durch Glykosylierung Verminderter Cholesterinrücktransport zur Leber Verzögerte Clearance, Anhäufung von Remnants
- 8. Zusätzliche Veränderungen von Fettstoffwechsel und Fettgewebe beim Metabolischen Syndrom • Freie Fettsäuren nüchtern und postprandial erhöht. • Postprandiale Lipämie verlängert. • Lipoproteinlipase Aktivität vermindert. • Organlipomatose (Leber, Muskel, Pankreas,.....). • Aktivität der Lipasen in Leber und Fettgewebe erhöht. • Lipoprotein (a) erhöht (bei diabetischer Nephropathie).
- 9. Negative kardiometabolische Wirkungen von Adipozytenprodukten Fett- gewebe IL-6 TNFα Adipsin FFS Resistin Leptin Lipoproteinlipase Laktat Plasminogen- aktivatorinhibitor-1 (PAI-1) Entzündung Typ- 2-Diabetes Hypertonie Angiotensinogen Insulin Atherogene Dyslipidämie (Komplement D) Adiponektin Atherosklerose Thrombose Trayhurn P. et al, Br J Nutr 2004;92:347-355 Eckel R.H. et al, Lancet 2005;365:1415-1428 Lyon C.J. et al, Endocrinology 2003;144:2195-2120;
- 10. Fettstoffwechselstörungen Primäre Hypercholesterinämie - Primäre Hypertriglyceridämie - Gemischte Hyperlipidämie - Sekundäre Hyperlipidämie
- 11. Ursachen Pathomechanismus Diabetes mellitus Typ-2-Diabetes: VLDL-Überproduktion bei Hyperinsulinismus, Adipositas und erhöhter Blutglukose (ca. 50%) • schlecht eingestellter Typ-l-Diabetes oder ketoazidotische Entgleisung: durch Insulinmangel hervorgerufene Störung der Lipoproteinlipase; nach Stoffwechselnormalisierung voll reversibel Lebererkrankungen • primär biliäre Zirrhose: Hypercholesterinämie mit Xanthomen und Xanthelasmen; Lipoprotein (LPX) in der LDL-Fraktion • Hepatitis: Hypertriglyzeridämie durch Verminderung des Lipoproteinlipasesystems Nierenerkrankungen • Niereninsuffizienz: verminderter Triglyzeridabbau und vermehrte Trlqlyzeridsynthese bei Hyperinsulinismus führen zu Hypertriglyzeridämie durch VLDL-Vermehrung (ca. 75%) • nephrotisches Syndrom: zunächst Cholesterinanstieg (LDL), in schweren Fällen auch Erhöhung der Triglyzeride (VLDL) • Z. n. Nierentransplantation: wahrscheinlich durch Kortikosteroidbehandlung Hypothyreose • Cholesterinerhöhung (LDL) durch verlangsamten Cholesterinkatabolismus Pankreatitis • akute Pankreatitis: starke Triglyzeriderhöhung durch erhöhte Mobilisierung von Triglyceriden bei Fettgewebsnekrosen (häufig) exogene Ursachen • ernährungsbedingt: - Alkohol, zucker-/fettreiche Nahrung: Steigerung der endogenen Triglyzeridsynthese - fett- und cholesterinreiche Kost (z. B. tierische Fette, Eier): reaktiv-adaptive Hypercholesgterinämie - Medikamente: Thiazide: erhöhte Triglyzeridspiegel Östrogene und Kortikosteroide: erhöhte Triglyzeridspiegel und Hypercholesterinämie. (LDL-Vermehrung)
- 12. Cholesterin (Fredrickson) Erbgang Risiko KHK Häufigkeit Polygene Hypercholesterinämie +++ meist normal lIa (lIb) polygen ++ 10-20 % Familiäre Hypercholesterinämie +++ meist normal lIa (llb autosomal dominant ++++ 0,1-0,5% Familiäre Hypertriglyceridämie normal +++ IV (V) autosomal dominant + 0,2-0,3 % Typ-V- Hyperlipoproteinämie +++ +++ V (VI) unbekannt ++ 0,2% Familiär kombinierte Hyperlipidämie +++ +++ lIa, IIb, IV, (V) autosomal dominant +++ 0,3-0,5 % Familiärer Lipoproteinlipasemangel mäßig +++ I autosomal rezessiv -- sehr selten Familiäre Dysbetalipoproteinämie +++ +++ III autosomal rezessiv +++ selten
- 13. Primäre Hypercholesterinämie Leicht erhöhtes Risiko Cholesterin 200-300mg/dl, LDL> 160mg/dl, 1 Risikofaktor, Triglyceride < 150 mg/dl - Mässig erhöhtes Risiko Cholesterin 200-300mg/dl, LDL> 130mg/dl, 2 oder mehr Risikofaktoren, Triglyceride < 150 mg/dl - Hohes Risiko Cholesterin 200-300mg/dl, LDL> 160mg/dl, KHK, Diabetes mellitus oder äquivalentes Risikoprofil, Triglyceride < 150 mg/dl
- 14. familiäre Hypercholesterinämie • Defekt des LDL-Rezeptors • ca. 500 Mutationen bekannt • fehlender negativer Feedback mit Folge einer persistierenden hepatischen Cholesterinproduktion • LDL 600 – 1000 mg/dl, heterozygot: 300 mg/dl • Herzinfarkt im Jugendalter, bzw. zw. 40 – 60 J polygene Hypercholesterinämie • häufigste Ursache (ca. 40%) • genetische Veränderung nicht faßbar • gleichzeitiges Vorliegen von Manifestationsfaktoren • FA leer
- 15. familiäre Hypertriglyceridämie • isolierte Erhöhung der Triglyceride • Nüchternwerte von 250 – 300 mg/dl • kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko • Chylomikronämie TG > 1000 mg/dl Störung der Mikrozirkulation Pankreatitis, Visusstörungen familiäre kombinierte Hyperlipidämie • häufigste monogene Hyperlipidämie • erhöhte Synthese von Apo B-100 • vermehrte Synthese von atherogenen VLDL • kardiovaskuläre Ereignisse vor dem 50 J • zusätzlich variable Synthese von TG • Cholesterin / TG 200 – 300 mg/dl
- 16. Diagnostik zur Erfassung der Dyslipidämie auf jeden Fall ergänzend als Option _______________________________________________________________ Taillenumfang (m </= 102 cm , w </= 88 cm) Gesamtcholesterin HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin* Triglyceride (nüchtern) GPT, Gamma-GT Lebersonografie Apolipoprotein B Lipoprotein(a) Blutzucker (nüchtern) Blutdruck CrP, Homocystein,.... _______________________________________________________________ * Berechnung nach Friedewald möglich bei Triglyceriden < 400 mg/dl: LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin – (Triglyceride in mg/dl : 5)
- 17. Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Ereignisses Assmann G et al., Circulation 2002; 105:310-15; PROCAM Risiko Score: www.chd-taskforce.com Terry D et al., Arch Intern Med 2007; 167:438-444 Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Beeinflussbare Risikofaktoren: • Familienanamnese (Myokardinfarkt in jungem Alter) • Alter • Geschlecht • genetische Prädisposition • • • • • • LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin Triglyzeride Systolischer Blutdruck Diabetes mellitus Rauchen Multivariates Risikofaktoren- Prädiktionsmodell
- 18. Koronarereignisse (%) -16% -22% -11% (n.s.) 104 mg/dl 81 mg/dl ? HPS 4S 4S CARE LIPID HPS LDL-Cholesterin 25 20 15 10 5 0 Sekundärprävention Placebo Verum Beziehung zwischen Koronarereignissen und Senkung des LDL-Cholesterins PROVE IT (4.162 Patienten nach ACS): 40 mg Pravastatin 80 mg Atorvastatin 95 mg/dl 62 mg/dl TNT (10.001 Patienten mit KHK): 10 mg Atorvastatin 101 mg/dl 80 mg Atorvastatin 77 mg/dl LIPID CARE TNT(A10) TNT(A80) IDEAL (S) IDEAL (A) PROVE-IT(P) PROVE-IT(A) IDEAL (8.888 Patienten nach AMI): 20 mg Simvastatin 80 mg Atorvastatin 50 1,82 70 2,07 90 2,33 110 2,84 130 3,36 150 3,88 170 4,40 190 4,91 210 (mg/dl) 5,43 (mmol/l)
- 19. Metaanalyse Efficacy and safety of cholesterol- lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90.056 participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267-1278
- 20. Metaanalyse - Studiendesign 14 randomisierte Studien: - 4S, WOSCOPS, CARE, Post-CABG, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, GISSI, LIPS, HPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLT, ALERT, CARDS 90.056 Patienten: - davon 45.054 unter Statintherapie Mittlerer LDL-Cholesterin-Ausgangswert: - 147 mg/dl (3,79 mmol/l) Mittlere Behandlungsdauer: - 5 Jahre Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267-1278
- 21. Proportionale Reduktion in der Ereignisrate Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267-1278 Schlaganfall, Revaskularisierung Metaanalyse: LDL-Senkung reduziert vaskuläre Ereignisse Beziehung zwischen der Inzidenz schwerwiegender vaskulärer Ereignisse * und der mittleren LDL-Cholesterinsenkung nach 1 Jahr LDL-Cholesterinreduktion um 1 mmol/l (38,7 mg/dl) bewirkt über einen mittleren Zeitraum von 5 Jahren: Senkung der Gesamtmortalität um 12 % Senkung der koronaren Mortalität um 19 % Senkung der schwerwiegenden vaskulären Ereignisse wie Myokard-infarkt und Schlaganfall um 21 % Senkung LDL-Cholesterin (mmol/l) * Kombinierte schwerwiegende koronare Ereignisse, tödlicher und nicht-tödlicher
- 22. Metaanalyse - Diabetiker 14 randomisierte Studien: - 4S, WOSCOPS, CARE, Post-CABG, AFCAPS/TexCAPS, LIPID, GISSI, LIPS, HPS, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLT, ALERT, CARDS 18.686 Patienten: - - 1.466 Patienten mit Typ 1 Diabetes 17.220 Patienten mit Typ 2 Diabetes Mittlerer LDL-Cholesterin-Ausgangswert: - 132 mg/dl (3,4 mmol/l) Mittlere Behandlungsdauer: - 4,3 Jahre LDL-Cholesterinreduktion um 1 mmol/l (38,7 mg/dl) bewirkt über einen mittleren Zeitraum von 4,3 Jahren: Senkung der Gesamtmortalität um 9 % Senkung der schwerwiegenden vaskulären Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall um 21 % Keinen Effekt auf die nicht-vaskuläre Mortalität Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet 2008; 371:117–25
- 23. Therapieziele Gemischte Hyperlipidämie < 2 Risikofaktoren : LDL < 160 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl >/= 2 Risikofaktoren: LDL < 130 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl Gefäßerkrakung oder Diabetes: LDL < 100 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl Gefäßerkrankung und Diabetes: LDL < 70 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl Dto. Primäre Hypercholesterinämie Primäre Hypertriglyceridämie Familiäre Hypertriglyceridämie
- 24. - LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) 2. Priorität: - - HDL > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Triglyzeride < 200 mg/dl (2,4 mmol/l) Gohlke et al., Z Kardiol 2001; 90:148-149 Empfehlungen der Fachgesellschaften Für Patienten mit KHK oder äquivalentem Risiko (z.B. pAVK, Diabetes mellitus + 1 zusätzlicher Risikofaktor): Ziele 1. Priorität:
- 25. Ryden et al.; Eur Heart J 2007; 28:88-136 Aktuelle gemeinsame Leitlinie der ESC und EASD Bei Patienten mit KHK und Diabetes mellitus: LDL-Cholesterin <70 mg/dl (1,8 mmol/l) European Society of Cardiology European Association for the Study of Diabetes
- 26. Diabetes mellitus needs Unrestricted Evaluation of Patient Data To Yield Treatment Progress Berthold, Dtsch Arztebl 2007;104(13):A861-7 DUTY-Register Aktueller Stand der Diabetikertherapie in Deutschland • Evaluation der leitliniengerechten Therapie: – Patienten mit Diabetes mellitus – 51.053 Patienten • Kontinuierliche Dokumentation von Patientendaten in allgemeinärztlichen Praxen (Beginn: 2/2002)
- 27. Anteil der Patienten, die den jeweiligen Zielwert erreichten (%) n=51.053 54 65 84 27 20 10 0 90 80 70 60 50 40 30 HbA1c > 7,0 % < 6,5 % 8 Blutdruck > 140/90 mmHg < 130/80 mmHg 16 LDL-Cholesterin > 100 mg/dl < 100 mg/dl Nach Berthold, Dtsch Arztebl 2007;104(13):A861-7 DUTY-Register: Zielwerterreichung 100
- 28. Lipidsenkende Therapie: insgesamt: 33% – Diät – Statine 71% 26% Antihypertensive Therapie: insgesamt: 74% – – – – ACE Hemmer AT1 Antagonisten ß-Blocker Diuretika 43% 14% 26% 23% Antihyperglykämische Therapie: insgesamt: 86% – – – – – Diät allein Orale Antidiabetika Biguanide Sulfonylharnstoff Insulin 15% 66% 34% 39% 24% Berthold, Dtsch Arztebl 2007;104(13):A861-7 DUTY-Register: Medikamentöse Therapie
- 29. LDL Triglyceride LDL LDL HDL , TG , (LDL Statine Fibrate Anionenaustauscherharze Cholesterinresorptionshemmer Nikotinsäure-Niacin LDL-Apherese Therapiemöglichkeiten bei erhöhten Blutfetten Umstellung des Lebensstils Ernährungsumstellung Steigerung der körperlichen Aktivität Medikamente
- 32. Weitere Effekte „gesichert“ „fraglich“ • Verbesserung der Knochendichte • antihypertensiver Effekt • Mortalitätssenkung bei Herzinsuffizienz •Antidementiver Effekt ? •Senkung der Krebs-Inzidenz ? •Besseres Outcome bei Sepsis ? Statine Kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase - • LDL-Reduktion (30-63 %) • HDL-Erhöhung (ca. 5 %) • Triglycerid-Reduktion (20-40 %) Nebenwirkungen: Leberdysfunktion: 0,5 - 3 % Muskelschäden: 2-11 % Myalgien 0,5 % Myositis 0,1 % Rhabdomyolyse „CYP 3A4-Interaktion“ Nierenschäden
- 33. • GI-Störungen • Gallensteine • Muskeltoxicität (erhöht in Verbindung mit Statinen) Fibrate Aktivitätssteigerung des Fettsäureabbaus in Peroxisomen • Senken HDL um 10-20% • Senken Triglyceride um 35 bis 50 % • Erhöhen HDL um 15-25 % Nebenwirkungen
- 34. Gallensäurebinder Bindung von Gallensäuren im Darm und Unterbrechung des hepatischen Cholesterinkreislaufs Wirksam bei moderater LDL-Erhöhung Cholestyramin: 8g/d reduziert LDL um 10-15 % Maximaldosis von 30 g/d reduziert LDL um 24 % Colesevelam vermindert zudem HbA1c um bis zu 0,5 % bei DM Typ 2 und Hypercholesterinämie •GI-Störungen •Fettstühle •Verminderte Aufnahme fettlöslicher Vitamine •Verminderte Aufnahme bestimmter Medikamente Nebenwirkungen
- 35. Nikotinsäure (Niacin) • Inhibiert die hepatische VLDL-Produktion • Erhöht HDL-Konzentration um bis zu 35 % • Nebenwirkungen: •Leberenzymerhöhung bis hin zur akuten Hepatitis •gestörte Glucosetoleranz •Hyperurikämie bis hin zu akutem Gichtanfall •Hypotension und Angina pectoris •Homocysteinerhöhung
- 36. Ezetimib Studienlage: Monotherapie von 10 mg/d senkt LDL-Spiegel um 17 % In Kombination mit Simvastatin Erhöhung des Simvastatin- Effekts um 14 % Kombinierte Inhibition der Aufnahme von Cholesterin in der Nahrung und in Gallensäuren (ohne Inhibition der Aufnahme von Triglyceriden oder fettlöslichen Medikamenten) und reduktion der Syntheserate von Cholesterin
- 37. Therapie der diabetíschen Dyslipidämie … immer als Teil eines multimodalen Konzeptes Blutglukoseeinstellung Lipidsenkende Therapie Hypertriglyceridämie Fibrat Statin + Niacin LDL-Hypercholesterinämie Statin Statin steigern Statin + Ezetimib Statin + Fibrat
- 40. Fischöl Wirkstoff: (Omega-3-mehrfach ungesättigte Fettsäuren) - Hohe Dosen an Fischöl (15 g/d) senken Triglyceridspiegel um bis zu 50 % (Harris et al. 1990) - Empfehlung: Anwendung nur bei refraktärer Hypertriglyceridämie
- 42. Kombinationskost LDL-Senkung: - „satured-fat-reduced“: - 8% - „saturated fat reduced“ + Lovastatin 20 mg: -30,9 % - „Diverse-Diet“:- 28,6 % (festgelegte Menge an Pflanzenfetten+Ballaststoffen+Soja+Nüssen) - (Jenkins et al. 2003)
- 43. Mediterane Kost Weniger cardiale Folgeereignisse nach Myokardinfarkt unter mediteraner Kost (de Lorgerin et al. 1996) - Vermutete Mechanismen: Reduktion inflammatorischer Substanzen, LDL-Senkung Verminderung der Insulinresistenz
- 44. DASH-Diät Diatary Approaches to Stop Hypertension - reich an Früchten und Gemüse fettredzierte Milchprodukte „wenig“ tierisches Eiweiß - Signifikante LDL-Senkung (Orbaanek et al. 2001) - signifikante Senkung cerebraler und cardialer Ischämien (Fung et al. 2008)
- 45. Deutsche Lipid-Liga AstraZeneca GmbH, Wedel +++B. Braun Avitum AG, Melsungen +++Becel Unilever Deutschland GmbH, Hamburg +++Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg +++essex pharma GmbH, München +++EuroMedix POC nv/sa, Leuven, Belgien +++Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg +++Genzyme GmbH, Neu-Isenburg +++ MSD Sharp & Dohme GmbH, Haar/ München+++Pfizer GmbH, Berlin +++ratiopharm GmbH, Ulm +++Roche Pharma AG, Grenzach-Whylen +++Solvay Arzneimittel GmbH, Hannover +++Trommsdorff GmbH & Co. KG Arzneimittel, Alsdorf Primär Änderung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten „lifestyle-modifikation“ - Wenn nach drei Monaten keine signifikante Verbesserung der Lipidsituation konsequente Einleitung einer medikamentösen Therapie. Primär HMG-CoA-Reduktase-Hemmer - Standarddosis senkt LDL-Konzentration um ca. 30 %, die doppelte Dosierung führt maximal zu weiterer Senkung um 6 % erhöht aber deutlich die unerwünschten Arzneimittelwirkungen - Statt Statin-Dosissteigerung ggf. Kombination mit Fibraten, Austauscherharzen oder Ezetimib - In therapierefraktären Fällen: LDL-Apherese
- 46. Indikationen für LDL-Senker 1. Primärprävention: Statine sind indiziert zur Reduktion eines ersten so genannten „major coronary event“ d.h. – Nicht tödlicher und – Tödlicher Myokardinfarkt bei Patienten, die mindestens ein moderates Risiko für ein solches Ereignis haben. 2. Sekundärprävention: Statine sind indiziert zur Behandlung von Patienten mit bestehender Koronarerkrankung (CHD) oder anderer arterieller Verschlusskrankheiten. • Zur Risikoabschätzung werden entsprechende „Scores“ verwendet.
- 47. 47 Indikationen für LDL-Senker Zitat IQWIG: Randomisierte, kontrollierte Studien haben wiederholt gezeigt, dass eine Behandlung mit Medikamenten aus der Wirkstoffgruppe der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer („Statine“) bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK) das Risiko für das Auftreten eines (erstmaligen oder erneuten) Herzinfarkts verringert (106, 421, 466). Dies gilt zum Teil auch für Patienten ohne manifeste vaskuläre Erkrankung, aber mit einem erhöhten Risiko für vaskuläre Ereignisse (466).
- 48. • Als erste Maßnahmen: Empfehlungen zu Ernährung und Bewegung sowie Beachtung aller Risikofaktoren • Ziel: Gesamtcholesterin (GC) auf < 4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl) oder, falls möglich, auf < 4 mmol/l (~ 155 mg/dl) senken und LDL-C auf < 2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl) oder, falls möglich, auf < 2 mmol/l (~ 80 mg/dl) senken • Bei vielen Patienten erfordert dies eine Statintherapie. Zum Teil werden Statine generell bei KHK und für die meisten Diabetes-Patienten ohne Berücksichtigung der Basiswerte empfohlen nach Graham et al., Eur Heart J 2007; 28:2375-2414 ESC Leitlinie – KHK Prävention In ALLEN Fällen sollten jegliche Risikofaktoren in Betracht gezogen und behandelt werden. Bei Patienten mit manifester KHK, Diabetes Typ 2 oder 1 mit Mikroalbuminurie, oder mit schwerer Hyperlipidämie besteht bereits ein hohes Risiko. Bei allen anderen Patienten können die SCORE-Tabellen zur Abschätzung des Gesamtrisikos herangezogen werden. Manifeste KHK Diabetes (wie oben beschrieben) Stark erhöhte Lipidspiegel SCORE- Risiko ≥ 5% SCORE- Risiko < 5% Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils, dann nach 3 Monaten erneute SCORE- Beurteilung und Bestimmung der Nüchternlipidwerte SCORE- Risiko noch ≥ 5% • GC < 5 mmol/l • LDL-C < 3 mmol/l • SCORE-Risiko Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils, um Werte von < 5 mmol/l (< 190 mg/dl) für Gesamtcholesterin und von < 3 mmol/l (< 115 mg/dl) für LDL-C zu erreichen Regelmäßige Kontrolle nun < 5% Behandlungsziele für HDL-C und Triglyzeride sind nicht definiert; allerdings gelten HDL-C-Werte von < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) bei Männern und < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) bei Frauen sowie Nüchtern- Triglyzerid-Werte von > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) als Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko