Diabetes und metabolisches Syndom Grundzüge der Diabetesbehandlung Diabetologie Weitergabeskript

1. Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben
Diabetes mellitus
Metabolisches Syndrom
Fettstoffwechsel
Ralf Lobmann
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie
Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital

2. Die Diabetes-Epidemie – steigende
765431
Prävalenz des Typ-2-Diabetes
20
Diabetes-Patienten in Europa in 2003
5 8 , 6 3 7 , 9 0 0
Diabetes-Patienten in Europa in 2025
International Diabetes Federation. E-Atlas. 2005; www.eatlas.idf.org/

3. a.
b.
Autoimmunprozess
Idiopathisch (in Deutschland sehr selten)
Typ 2-Diabetes
(Bandbreite von vorherrschender Insulinresistenz mit relativem
Insulinmangel bis zum vorherrschenden Sekretionsdefekt mit
Insulinresistenz)
Gestationsdiabetes
Klassifikation des Diabetes mellitus
Typ 1-Diabetes
(b-Zelldestruktion, die gewöhnlich zu absolutem Insulinmangel führt)

4. Andere näher klassifizierte Typen
Genetische Defekte der b-Zellfunktion
Chromosom 12, HNF-1a (MODY 3),Chromosom 7, Glukokinase (MODY 2)
Chromosom 20, HNF 4a (MODY 1), Mitochondriale DANN
Andere Genetische Defekte der Insulinwirkung
(unter anderem Leprochaunismus, Rabson-Mendenhall-Syndrom)
Erkrankungen des exokrinen Pankreas
(u.a. Pankreatitis, Trauma, Z.n. Pankreatektomie, Neoplasie, Zystische Fibrose,
Hämochromatose)
Endokrinopathien
Akromegalie
Cushing-Syndrom
Glukagonom
Phäochromozytom
Hyperthyreose
Andere medikamentös oder toxisch bedingt
(u. a. Glukokortikoide, a-Interferon, antiretrovirale Medikamente, Antipsychotika)
Infektionen (unter anderem kongenitale Röteln, CMV)
Seltene Formen des Autoimmundiabetes (z.B. Stiff-man-Syndrom)
Andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können
(u.a. Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom, Myotone Dystrophie vom Typ
Curschmann-Steinert, Prader-Willi-Syndrom, Laurence-Moon-Biedl-Syndrom, Porphyrie)
Klassifikation 2/2

5. Autoimmun polyglanduläres
Syndrom Typ 1
+ Hypoparathyreoidismus
+ M. Addison
Autoimmun polyglanduläres
Syndrom Typ 2 (Schmidt-Syndrom)
+ Addison (3)
+ Thyreopathie (32%)
PCO-Syndrom
Cushing-Syndrom,
Glukokortikoidtherapie
Akromegalie,
GH-Substitutionstherapie
Phäochromozytom,
Katecholaminexzeß
Hyperthyreose
Glukagonom
Diabetes mellitus sekundär zu
Mit Diabetes mellitus
assoziierte Endokrinopthie anderen Endokrinopathien

6. Kriterien, die für das Vorliegen eines Typ 1-
Diabetes (versus Typ 2-Diabetes) sprechen
•Auftreten der Erkrankung in frühem Lebensalter
•Vorhandensein einer Ketoseneigung
•Nur kurzes insulinfreies Intervall
•Vorliegen typischer HLA-Antigene (HLA DR 3, DR4, HLA-DQ-ßasp57)
•Nachweis von Autoantikörpern
Insulin, Inselzell (ICA), Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD),
Inselzell-Tyrosinphosphatase (IA-2)
•Vorliegen einer weiteren Autoimmunerkrankung
Typ Ib: Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow, M. Addison, TypA-
Gastritis, Vitiligo
•Fehlen von Begleiterkrankungen im Rahmen eines metabolischen Syndroms
•Niedrige basale oder stimulierte C-Peptid-Sekretion
•Entsprechende Familienanamnese

7. Klinik des Diabetes mellitus
•Durst
•Polyurie
•Gewichtsverlust
•Pruritus
•Reduzierte Infektabwehr (Balanitis, Vulvitis, Wundheilugsstörungen)
•Müdigkeit
•Leistungsverlust
•Visusverlust (diab. Katarakt)
Typ 1: Auftreten innerhalb kurzer Zeit mit ausgeprägten Symptomen
Häufig „Manifestations-Koma“
Typ 2: Milde Symptomatik
Zum Diagnosezeitpunkt häufig bereits multiple (Spät-)
Komplikationen

8. Screening auf Typ 2 Diabetes
bei Vorliegen von Risikofaktoren
 Diabetes mellitus Typ 2 bei erstgradig Verwandten
 Übergewicht und körperlicher Inaktivität
 Arterieller Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg)
 Dyslipoproteinämie mit HDL-Cholesterin < 35 mg/dl (0,9 mmol/l)
und/oder Triglyzeriden > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)
 Zustand nach Gestationsdiabetes oder nach Geburt eines Kindes mit
Geburtsgewicht > 4.000 g
 Früherem Nachweis einer gestörten Glukosetoleranz (IGT) oder einer
abnormen Nüchternglukose (IFG)
 Makrovaskulären Erkrankungen
 Albuminurie
Eine Nüchternglukosebestimmung sollte unabhängig vom
Lebensalter und in kürzeren Intervallen durchgeführt werden bei

9. Klassische Symptome und
Gelegenheits-Glukosewert:
> 200 mg/dl bzw.11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut)
oder:
Nüchternblutglukose:
> 110 mg/dl bzw. 6,1 mmol/l (kapilläres Vollblut)
> 126 mg/dl bzw. 7,0 mmol/l (venöses Plasma)
oder:
OGTT-2-h-Wert:
> 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut)
Definition des DM Typ 2
Gestörte Glukosetoleranz:
OGTT 2-h-Wert:
> 140 mg/dl bzw. 7,8 mmol/l und < 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut) bei einem Nüchternwert unterhalb der
diagnostischen Kriterien für einen Diabetes mellitus

10. Pathogenese des DM Typ 1
Genetik
HLA-DR3/4
Insulin-Mangel
DM Type 1
Umwelt
Viral infe..? Autoimmune Insulitis
ß Zell
Zerstörung

11. Insulinitis
*

12. Genetik
Angeborene Insulinresistenz
ß-Zell Defekt
Pathogenese des DM Typ 2
Übergewicht
Lifestyle
Abnor. Sekretion
Insulin Resistenz
Relativer
Insulinmangel
ß-Zell
Erschöpfung
Typ 2 DM

13. Inseln bei Typ2 Diabetes
Verlust von ß Zellen, Amyloideinlagerungen

14. Hypertonie
Dyslipidämie
Grundlagen
Metabolisches Syndrom und
kardiovaskuläres Risiko
Körperzu-
sammensetzung
GENETIK
Muskel-
Hormone
fasern
Enzyme
Arteriosklerose
Koronare Herzkrankheit Apoplex periphere art. Verschlusskrankheit
Ursachen
Stoffwechsel-
krankheiten
Organ-
schäden
Diabetes mellitus
Typ 2
Metabolisches Syndrom
Störung der
Hämostase
Fehl-
ernährung
Stress
VERHALTEN
Bewegungs- Alkohol
mangel Rauchen
Primär-
prävention
Adipositas Sekundär-
prävention
Tertiär-
prävention

15. modifiziert nach Meisinger et al., Arch Intern Med 2002; 162: 82-89

16. Risikofaktoren des Insulinresistenzsyndroms
Summary Report NCEP ATP III. JAMA 2001; 285: 2486-2497

17. Definition des metabolischen Syndroms
ADA, Diabetes Care 1998; 21: 310-314
WHO 1999

18. Überlebenskurven (Fungata Diabetes Studie)
Tominaga et al, Diabetes Care, 1999
Kontrollen IGT Diabetes mellitus
*
*
*
*
* *
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
7 Jahre 7Jahre
0
0.88
0.94
0.92
0.90
0.96
1.00
0.98
0
0.94
0.97
0.96
0.95
0.98
1.00
0.99
Gesamtmortalität Kardiale Mortalität

19. Ausmaß und Bedeutung der Diabetes-
bedingten
Sterblichkeit bisher unterschätzt?
Sobel BE et al., Circulation 2003; 107: 636-642
Altersadjustierte Mortalitätsdaten

20. Ereignisse / 100 Personen-Jahre
Kardiovaskuläre Komplikationen
Myokardinfarkt Schlaganfall Tod (kardiovaskulär)
kein vorheriger
Myokardinfarkt
vorheriger
Myokardinfarkt
3,2
1,6
2,5
3
1,2
2,6
7,8
3,4
7,3
0
Nicht-Diab. Diabetiker Nicht-Diab. Diabetiker
Modfiziert nach Haffner SM, N Engl J Med 1998;339:229-234
2
1
4
3
8
7
6
5
9
0,5 0,3 0,3

21. Durch Senkung des HbA1c werden
Folgeerkrankungen verringert
Mikrovaskuläre
Komplikationen, z.B.
37%
Tod als Folge
von Diabetes*
Herzinfarkt*
Schlaganfall**
21%
14%
12%
1%
* p<0,0001
** p=0,035
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412.
Nierenschäden,
Erblindung *
Amputation oder pAVK*
43%
HbA1c

22. Erweiterte Diagnostik des Diabetes
(Erstdiagnostik und Verlauf)
Hba1c
Blutdruckwerte (alle 2 bis 3 Monate)
Albumin im Sammelurin (1 bis 2mal/Jahr)
Nierenfunktionsparameter
Lipidwerte (jährlich)
Augenhintergrundsuntersuchung (jährlich)
Kontrolle wegen Neuropathie oder DFS

23. ß-Zell-
Dysfunktion
zeitlich
quantitativ
qualittiv
Insulinresistenz + ß-Zelldysfunktion
= Typ-2-Diabetes
genetische
Faktoren
externe
Risikofaktoren
Adipositas
Insulin-
resistenz
peripher
hepatisch
vaskulär
Typ-2-
Diabetes
Modifiziert nach Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 133-1346

24. Prädiabetes
(IFG/IGT)
NGT Diabetes
Abfallende
β-Zellfunktion
Inadäquate
β-Zellfunktion
Entwicklung eines Diabetes Mellitus
Diagnose
Glucose
Postprandiale Glukose
Nüchternglukose
Insulin
Insulinresistenz
Insulinsekretion
Mikrovaskuläre Veränderungen
Makrovaskuläre Veränderungen

25. Insulinsekretion
Nach Grodsky GM. Diabetes 1989; 38: 673-678
prolongierter Hyperinsulinämie
Im Krankheitsverlauf -
frühe Phase der Insulinsekretion gestört
Hyperglykämie
Gestört
Normal
Zeit
Der Verlust der frühen Phase der
Insulinausschüttung führt zu:
 ungebremster hepatischer Gluconeogenese
 ungenügend gehemmter Lipolyse
 erhöhten postprandialen Glukosewerten
 erhöhter Insulinausschüttung in der späten Phase und

26. HbA1c  Blutdruck  Lipide  Entzündung  Gefäßschädigung 
Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK, CV-Mortalität
Modfiziert nach :
Lakka HM, JAMA 2002;288:2709-2716, Bonora E, Diabetes Care 2002;25:1135-1141,
Strutton DR, Am J Manag Care 2001;7:765-773,
European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999;16:442-443
Insulinresistenz bedingt Risikofaktoren
Insulinresistenz

27. Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Update der Evidenzbasierten Leitlinie
der DDG
)
Wichtigste Änderungen
• Metformin 1. Wahl – Gabe
schon bei Diagnose
• DPP-4 Hemmer nach 3-6
Monaten Behandlung und
einem HbA1c von 6,5-7,5%
• SHs treten in der
Bedeutung hinter
Metformin zurück
Stand 1. Jan 2010

28. - die therapeutische
Konsequenz -

29. 2
Individuelle Ziele der Therapie des Typ 2
Diabetes
Patient
Lebens-
qualität
Zeitnah, aktuell, heute
nach M. Berger 1995
Therapeut
Verhinderung von Gefäß-
und Nervenschäden
durch normnahe
Stoffwechseleinstellung
Symptomfreiheit
Verhinderung von
Koma, schwerer
Unterzuckerung und
Fußkomplikationen
Zukünftig, z.T. erst in Jahren

30. KASUISTIK: M.P.
56jähriger Patient
– BMI 33 (180 cm, 105 Kg)
– BZ nüchtern 238 mg/dl
– Zufallsbefund bei Untersuchung des Betriebsarztes
– Keine weiteren Vorerkrankungen
– Cholesterin 254
– LDL/HDL Quotient 3,9

31. Weitere Diagnostik...
HbA1c
Augenbefund
Albumin im 24h-SU
Kreatinin (Clearance)
RR
7,9%
Keine Retinopathie
< 35 mg/die
0,9
140/85 mmHg

32. HbA1c < 6,5%
Glukose nüchtern (Plasma) < 110 mg/dl (< 6,1 mmol/l)
Glukose 2h pp (Plasma) < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l)
Albumin im Urin < 20 mg/l
LDL < 100 mg/dl
Triglyceride < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
Blutdruckwerte < 130/80 mmHg
Zielwerte bei Diabetes mellitus
Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2; 1. Auflage-Mai 2002; Herausgeber: BÄK, AkdÄ, DDG, FDS, DGIM, AWMF

33. B
e
w
e
g
u
n
g
E
r
n
ä
h
r
u
n
g
e
d
i
k
a
m
e
n
t
Diabetes-Therapie
M
e
Schulung

34. • kann Diabetes verhindern
(besser als alle Pharmaka)
• senkt den Blutzucker bei Diabetes
(vergleichbar mit Tabletten)
• hilft beim Abnehmen
(die meisten Pharmaka fördern die Gewichtszunahme)
• senkt den Blutdruck
• schützt vor Arteriosklerose (so umfassend wie kein
Pharmakon)
• fördert das allgemeine Wohlbefinden
Das „Medikament“ Bewegung
Nebenwirkungen: bei richtiger Dosierung – keine
Kosten: keine

35. Diabetes Prevention Programm - USA
3234 übergewichtige Probanden mit hohem Diabetesrisiko
Lebensstil –Änderung
Ernährung + Bewegung + Verhalten
(n=1079)
Standardempfehlung
+ Metformin (2x850mg)
(n=1073)
Standardempfehlung
+ Placebo
(n=1082)
Relative
Risikoreduktion:
 31 %
 58 %
Diabetes Prevention Research Group
(2002), NEJM 346: 393-403

36. Maßnahmen....
Schulung – Ernährung- Bewegung
Diabetes
Nephropathie
Hypertonie
Dyslipidämie
Metformin
AT-1 Blocker
Statin

37. Verlauf nach 4 Monaten
BZ Profil:
Hba1c:
LDL/HDL:
RR:
Albumin:
Körpergewicht:
105 – 110 – 108 mg/dl
7,1 %
2,7
130/80 mgHg
22 mg/die
102 kg

38. Therapie des Typ-2-Diabetes
Leitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft
Basistherapie: Schulung, Ernährung, Bewegung, Gewichtsreduktion
Ziel: HbA1c < 6,5 %
Metformin
geeignet für Patienten mit:
• Adipositas (Mittel der 1. Wahl)
• ausgeprägter Nüchternhyperglykämie
• Sulfonylharnstoffversagen (Add-on)
nicht geeignet für Patienten mit:
• Eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion
• schwerer Herzinsuffizienz oder KHK
• schwerer COPD, schwerem Asthma
• Reduktionsdiät < 1000 kcal/d
• schwerem Infekt
PLUS

39. bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo.
Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika
mit unterschiedlicher Wirkung
Sulfonylharnstoffe
geeignet für Patienten
• mit Normalgewicht (Firstline, Mittel der 1. Wahl)
• bei denen nicht-Insulinotrope OADs nicht mehr helfen
• mit schlechter Compliance
• mit leicht bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion
• mit erhöhten Nüchtern- und postprandialen BZ-Werten
nicht geeignet für Patienten mit
• Adipositas
• Schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz
• Hypoglykämieneigung
Glitazone
geeignet für Patienten
• mit ausgeprägter Insulinresistenz
• in frühen Diabetes-Stadien
• mit Dyslipidämie (insb. Pioglitazon)
nicht geeignet für Patienten
• mit Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)
• mit Leberinsuffizienz
• mit Ödemneigung
• die abnehmen wollen/müssen
• mit Insulintherapie

40. Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika
mit unterschiedlicher Wirkung
bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo.
– Inkretine beeinflussen den Glukosestoffwechsel und sind dabei direkt
glukoseabhängig
– Inkretine regulieren Glukagon und sind dabei ebenfalls direkt
glukoseabhängig
– Die Inkretin-Achse ist bei Typ-2 Diabetikern gestört
– Die Wiederherstellung der “normalen” GLP-1 Spiegel bei Typ-2 Diabetikern
verbessert die -Zellfunktion und den Glukosestoffwechsel
DPP-IV Inhibitoren vermögen
Effektive dauerhafte HbA1c- Senkung
ß – Zellprotektion (ß-Zellmasse, physiologische prandiale Insulinsekretion)
Senkung der Insulinresistenz
Senkung der hepatischen Glukoneogenese
keine Gewichtszunahme
keine Hypoglykämiegefahr
geringe allgemeine Nebenwirkungen
GLP-1 / DPP4

41. Kasuistik:
Patient P.H.
Geboren 1954, Angestellter bei der
Stadtverwaltung
Vater mit 55 J. an „Herzschlag“ gestorben
Mutter hat „Alterszucker“ und Bluthochdruck
Keine ernsthaften Vorerkrankungen
Körpergröße 177 cm

42. Kasuistik: Patient P.H., Erstkontakt
Januar 2008:
Diagnose Typ-2-Diabetes beim Hausarzt
–
–
–
–
–
87 kg /177cm, BMI 28 kg/m2
Nü-BZ 132 (7,3) mg/dl (mmol/l); HbA1c 6,4%
OGTT 1h: 260 (14,6) ; 2h: 208 (11,7) mg/dl (mmol/l)
Chol. 225 (5,9), Triglyzeride 210 (2,3) mg/dl (mmol/l)
Blutdruck 145/95 mmHg
Therapieempfehlung: Gewichtsreduktion und
Bewegung
Erfolgskontrolle für 3 Monate später geplant, wurde
jedoch nicht wahrgenommen

43. Kasuistik: Patient P.H., Verlauf
März 2008:
Patient kommt wegen Leistungsabfalls zur Kontrolle.
Welche Untersuchungen sind wichtig?
Blutdruck 165/95
95 kg/177cm, BMI 33 kg/m2
Bauchumfang 108 cm
Nü-BZ: 180 (10,9), HbA1c 8,0%
Ges.-Chol.245(6,4), LDL 190(4,9), HDL 30(0,8), TG
220(2,4) mg/dl
EKG: Linkstyp, o.B., Belast.EKG: ascend. ST, 0.1 mV
Fußpulse vorhanden
Mikroalbuminurie +
Augenhintergrund o.B.

44. Fazit
Patient ist ein kardiovaskulärer Hochrisikopatient
 positive Familienanamnese
 Insulinresistenz
 Übergewicht
 Typ-2-Diabetes
 Dyslipidämie
 Hypertonie

45. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2008:
HbA1c 8,0%
Nü-BZ: 180 (10,9) mg/dl (mmol/l)

46. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2008:
HbA1c 8,0%
Therapie:
Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1
Oktober 2008:
HbA1c 7,2%
Reicht das langfristig aus?

47. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2009:
HbA1c 8,0%
Therapie:
Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1
Juni 2009:
HbA1c 7,2%
Juni 2009:
Umstellung auf Eucreas® 50/850mg 1-0-1

48. Patient P.H., September 2009
Medikation:
Eucreas1-0-1
Ramipril 5 mg 1-0-0
Pravastatin 20 mg 0-0-1
ASS 100 mg 1-0-0
Carvedilol 12,5 mg 1-0-1
Parameter
HbA1c 6,4%
Mikroalbuminurie nicht
verschlechtert
RR 135/85
HDL-Chol. 35 (0,9), LDL-Chol.
142 (3,7) mg/dl (mmol/l)
BMI 30,1 kg/m2
Bauchumfang 107 cm
keine AP-Beschwerden mehr
Kein Infarkt
Kein Schlaganfall

49. Insulintherapie beim Patienten
mit Typ 2 Diabetes

50. Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ 2:
Ersetzen was fehlt
Der Typ-2 Diabetes mellitus imponiert als
vielschichtige Erkrankung, die durch eine
Insulinresistenz und (relative) defizienter
Insulinsekretion auf dem Boden genetischer und
erworbener Defekte charakterisiert ist.
Die Indikation zur Insulintherapie ist beim Typ 2
Diabetes gegeben, wenn das individuelle HbA1c
Therapieziel mit nicht-pharmakologischen
Maßnahmen sowie mit oralen Antidiabetika nicht
erreicht wird.

51. Formen der Insulintherapie bei Typ-2
Diabetikern
 Basalunterstützte orale Therapie (BOT)
 Supplementäre Insulintherapie (SIT) // BT
 Conventionelle Therapie (CT)
 Intensivierte conventionelle Therapie (ICT)

52. B.O.T.
basal unterstützte orale Therapie
Orale Therapie (ggf Mehrfachkombination)
abends Langzeitinsulin
Einfache Form der Insulintherapie:
– 1xNPH-Insulin / Lantus vor dem
Schlafengehen (22-23 Uhr)
V.A. beim Metabolischen-Syndrom
– (Hemmung der nächtlichen Glukoneogenese)
Selbstinjektion – Angehörige – (Pflegekraft) ??
Relevante Hypoglykämien selten

53. •Einsatz bei Typ 2 Diabetikern
•Präprandialer Einsatz eines schnell- und kurzwirksamen
Insulins (z.B. Humalog®): Beginn z.B. mit 12-4-8 iE,
Steigerung um 10-20% alle paar Tage bis postprandialer
BZ < 135 mg/dl
•Postprandiale Blutzuckerspitzen werden vermieden
•Bei hohen Nüchtern-BZ: Kombination mit Metformin oder
Verzögerungsinsulin zur Nacht
Vorteil:
Keine Zwischenmahlzeiten nötig, Vermeidung von
Hypoglykämien, günstiger Gewichtsverlauf, Flexibilität im
Alltag, physiologische Therapie, optimale BZ-Kontrolle
Problem: Mehrfachdosierung
Bolustherapie (BT)
S.I.T. (substituierende Insulintherapie

54. C.T.
Konventionelle Insulin-Therapie
2 x Insulin/Tag
– ( z.B. Kombinationsinsulin 25/75 – 30/70..)
Mengenverhältnis 3-4:2 (morgens:abends)

55. I.C.T.
intensivierte conventionelle Therapie
Basalinsulin:
– 2 x NPH (morgens + vor dem Schlafen)
– Glargine (vor dem Abendessen oder vor der Tagesschau)
– Detimer bei hohem NBZ
Prandialinsulin:
– Normalinsulin oder Analoginsulin 3xTag
– ICT-Regeln wie T-1-DM
Basal- : Prandial-Insulin ca. 1:1

57. Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
60
40
80
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 

58. Spritz-Ess-Abstand mit Humaninsulin:
Mangelnde Compliance und die Konsequenz
0
40
30
20
10
50
70
60
≤15 20–25 ≥30
Zeit vor der Mahlzeit [min]
Prozentsatz der Patienten
Nur wenige Patienten halten den
empfohlenen SEA ein…
Overmann, Diabetes Res Clin Prac. 1999; 43: 137
…mit ungünstigem Einfluß auf
den HbA1c-Wert
Del Sindaco, Diabetic Medicine 1998; 15: 592
Patienten mit SEA 5 min
versus SEA 10-40 min
-0,1
0,2
0,1
0
HbA1c 0,4
[%]
0,3
= +0,18%
p<0,05

59. Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
60
40
80
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 
– zu wenig Effektivität 

60. 4 6 8 10 12
3
2,5
2
1,5
1
Relatives
Risiko
2h-postprandial-Blutzucker[mmol/l]
4 5 6 7 8 9
Relatives
Risiko
Nüchtern-Blutzucker [mmol/l]
3
2,5
2
1,5
1
Metaregressionsanalyse der Daten aus 20 Studien
n= 95.783 Nicht-Diabetiker
Coutinho, Diabetes Care 1999; 22: 233
Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerwerte
bestimmen das kardiovaskuläre Risiko

61. Postprandiale Hyperglykämie
TG-reiche Lipoproteine 
small dense LDL-C 
HDL-C 
Fibrinolyse 
endotheliale
Dysfunktion
freie Fettsäuren 
prokoagulatorischer
Plaque-
Stabilität 
alternative Glc-
Utilisation 
Blutzuckerwerte
Insulinresistenz 
Hyperinsulinämie
NO 
PAI-1  exzessive postprandiale
Status
freie Radikale 

62. Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
40
80
60
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 
– zu wenig
– zu lang
Effektivität 
Sicherheit 

63. Dosiswirkungskurven bei
Humaninsulin
28 IE bei 70kg
3,5 IE bei 70kg
Gefahr
der
Hypoglykämie
Ohne Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Hypoglykämie
Mit Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Gewichtszunahme
aus Berger Diabetes mellitus 2000

64. Vorteile kurzwirksamer Insulinanaloga
► Mehr Flexibilität, bedarfsgerechte Angleichung des
Insulinbedarfes (schnellresorbierbare KH)
► Spritz-Ess-Abstand nur bei hohen BZ- Werten
notwendig
► postprandiale Applikation möglich
 Verbesserung der Lebensqualität
Vorteile langwirksamer Insulinanaloga
• geringere nächtliche Hypoglykämie- Häufigkeit
(bessere Nüchtern- Blutzucker)
• geringere Tag zu Tag-Variabilität
--> besser kalkulierbare Wirkung ?

65. Wann welche Therapie und warum !?

66. Welcher Patient profitiert von welcher Therapie (1) :
Beruf:
-
-
Berufe mit hohem Eigen- /Fremdrisiko bei Hypoglykämien: Metformin,
Glitazone, Acarbose, (Glinide), Byetta, DPP4- Hemmer
Berufe mit unflexiblen Pausenzeiten: Monotherapie mit Metformin, Glitazone,
Acarbose, DPP4- Hemmer, (Byetta), Glinide, Kombinationstherapie mit
langwirksamen Insulin, SIT mit Analoga- Insulin.
Geriatrische Patienten :
-
-
bei Sekundärversagen: Versuch BOT; CT meist besser als ICT (Ziel- HbA1c <
7,5 %) – erwünschte anabole Wirkung von Insulin.
bei eingeschränkter Nierenfunktion:
Insulin, Glinide, DPP4- Hemmer (Krea- Clearance > 50 ml/min., bislang keine
Erfahrungen bei Patienten > 75 J.), Acarbose (Krea- Clearance > 25 ml/min.)
Adipositas:
-
-
Metformin, (Acarbose), DPP4- Hemmer, Byetta
Glinide > Sulfonylharnstoffe> BOT/SIT>CT/ICT

67. Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2)
Essgewohnheiten:
-
-
feste BE- Mengen + Zwischenmahlzeiten:
BE- Mengen stark variabel:
Sulfonylharnstoffe, CT,
Kombinationsformen
(OAD+Insulin)
Glinide, (Metformin,
(Acarbose), Glitazone,
DPP4- Hemmer, Byetta)
- Essenszeit stark variabel (z.B. Frühstückszeit spät, kein Mittagessen):
Metformin, (Acarbose),
Glitazone, DPP4- Hemmer,
Glinide, Byetta
- Nachtschicht + Nachtessen: Glinide, Insulin

68. - Niereninsuffizienz: v.a. kein Metformin bei Krea-Clearance < 60 l/min.,
keine Sulfonylharnstoffe außer Gliquidon
- Schwere Leberinsuffizienz: nahezu alle OAD mit Kontraindikation
außer Acarbose, Byetta
- Magen- Darmerkrankungen: keine Acarbose, kein Byetta
- Herzinsuffizienz: ggf. kein Metformin (je nach Stadium),
keine Glitazone.
- Diabet. Folgesyndrome: Umstellung von oraler auf Insulintherapie, ggf.
Kombination (BOT, SIT), meist ICT am besten.
- Alkoholkrankheit: kein Metformin, Sulfonylharnstoffe nur, wenn
regelmäßige Nahrungszufuhr gesichert, ansonsten
bei Bedarf NovoNorm oder ICT.
Byetta eher nicht indiziert (chron. Pankreatitis !?)
Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2)
Vorerkrankungen:

69. 69
Der Patient:
Herr Schneider
männlich
52 Jahre
Schichtarbeiter
Fallbeispiel

70. Die Diagnose
 Typ 2 Diabetes seit 10 Jahren
 BMI 32
 Nierenwerte normal
 keine Folgeerkrankungen
 HbA1c: 8,0 %
 Angst vor Hypoglykämien im Nachtdienst aus
Erfahrung (3-Schichtdienst, sitzende Tätigkeit)
 ICT mit Normal + Basal als bisherige Therapie

71. 71
Diskussion
Welche Besonderheiten sehen Sie bei
diesem Fall?
Worauf führen Sie den hohen
HBA1c-Wert zurück?
 auf eine Fehlmessung
 auf eine falsche Stoffwechseleinstellung
 auf andere Faktoren
 auf die Angst des Patienten vor Hypoglykämien 

72. Was ist für Sie das Hauptproblem bei
diesem Fall?
 dieSchichtarbeit des Patienten
 der hohe HbA1c-Wert
 die nicht an die Situation des
Patienten adaptierte Therapie
 die hohen Blutzuckerspitzen
 die Schlaflosigkeit des Patienten
Wie therapieren Sie diesen Patienten?
72



73. Die Therapie:
Therapie:
Frühdienst:
Spätdienst:
ICT-Schulung, Umstellung auf Humalog,
Basal belassen,
bei kurzen Pausen kein Spritz-Essabstand,
Flexibilität belassen
ebenso Basal 24 Uhr, auch bei Korrektur
weniger Überlappungsgefahr, weniger
Unterzuckerungen
Nachtdienst: Reduktion der Basaldosis um 50 %, kein
Spritz-Essabstand bei Pausen, am Tag Basal
50 %, da kürzere Schlafphase
HbA1c-Verbesserung auf 6,9 % und weniger Hypoglykämien
73

74. 74
Fallbeispiel 2:
57 jährige Patientin,
Einweisung in die Klinik zur Diabeteseinstellung
Anamnese:
seit 3 Monaten bekannter Diabetes,
bisherige Therapie OAD  siehe Heft
Gewichtsabnahme von 23 kg/ 4 Monaten,
Durst, Polyurie, Müdigkeit, Leistungsfähigkeit
nachlassend
FA:
Vater Altersdiabetes; Tochter Schilddrüsenüberfunktion

75. Dat. Gew.
kg
BZ
mg/dl mmol/l
HZ Ace
ton
RR
mm Hg
Medikamente
29.2. 79,3 399 22 +++ ++ Metoprolol 2 x 25 mg +
Maninil 1,75 2x1
2.3. 371 21 Maninil 3,5 2x1
7.3. 77,7 353 20 +++ ++ 160/85 Maninil 3,5 2/-/1
14.3. 76,9 338 19 +++ Ø 150/80 -„-
24.3. 457 25 +++ ++ 150/80 Maninil 3,5 2/-/1
+ Novonorm 0,5 mg 3x1
30.3. 75,6 393 22 +++ ++ 130/75 + Novonorm 1 mg 3x1
10.4. 74,3 170 9 +++ + 185/110
2.5. 72,2 323 18 +++ ++ 140/70
Diabetes-Tagebuch Pat. B.K.
* Maninil®=Glibenclamid Novonorm®=Repaglinide 75

76. Untersuchung:
Status unauffällig, RR 130/ 80 mm Hg,
72 kg bei 165 cm Größe, BMI 26,4
Vibrationsmessung Stimmgabel 6-7/8
Haut:
Vitiligo
76

77. 77
Labor: HbA1c 13,45 %
Chol 6,2 (< 5,0) LDL 4,1 (< 2,6) HDL 0,9 (>0,9) mmol/l
TG 4,1 (< 1,7)
Krea 76 µmol/l (<80)
Albumin i. 24h Urin: 7,3 mg/24 h (<30)
Inselzell-Antikörper, GAD (Glutamatdecarboxylase)-AK,
IA2 (Tyrosinphosphatase)-AK positiv
Weitere Diagnostik ?
Augenarzt: keine diabetischen Fundusveränderungen

78. 78
Diagnose ?
• Diabetes mellitus Typ 1
(sog. LADA –late onset autoimmune diabetes of the adult)
• Arterielle Hypertonie
Therapie ?
Ernährung
Insulin
Schulung
- Krankheit, Therapieziele
- Ernährung
- BZ-Messung, Dokumentation
- Insulin-Injektion
- körperliche Aktivität
- Hypoglykämie, Koma
- Insulin-Dosis-Anpassung
- Folgekomplikationen und Vermeidung
- Soziales

79. Ersteinstellung auf ICT mit kurzwirksamem
Analog-Insulin und Glargin
0,5 IE/ kg KG (72 kg 36 IE)
Kurzw. Analog 18 IE
(Humalog®,
Novorapid®,
Apidra ®)
morgens
(1:1)
mittags
Lantus® 18 IE
abends
IE/BE
BE
IE Insulin
2
4
8(9)
1
4
(3)4
1,5
4
6
 weitere Dosisanpassung nach prä- u. postprandialen BZ-
Werten (retrospektiv und prospektiv)
79

80. 80
2
2
Zwischenmahlzeit

81. Glukagon
sekretion
Differentialtherapie des Typ 2 Diabetes
Verlust
Betazellmasse
Beta
Zellfunktion
Insulinsekretion
Insulinwirkung
Insulin
Resistenz
Metformin
TZD‘s TZD‘s
Insulin
SU
Glinide
GLP1
DDP IV
TZD‘s
GLP1
DDPIV
GLP1
DDPIV
Glukose
aufnahme
hepatisch peripher vaskulär
Glukosidase
inhibitoren
zeitlich quantitativ qualitativ
Insulin
GLP1
DDP IV
Insulin
GLP1
DDP IV
Glukokinase-
aktivator
Glukokinase-
aktivator

82. < 2,6 (<1,8)
Diabetische Folgeerkrankungen
[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
- PAI-1
Insulinresistenz
Sekretionsdefekt
Gene
Umwelt
Ernährung
Bewegungsmangel
Multimodale Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Koagulopathie
-Thrombozyten-
Aktivierung 
ASS
-Fibrinogen 
Inflammation
art. Hypertonie
< 130/80
< 120/75
Hyperglykämie
< 6,5
HbA1c (%)
Dyslipidämie
-TG 
- HDL 
- small dense LDL 
LDL-C (mmol/l)

83. HbA1c
Blutdruck
Lipide
Entzündung
Endothelfunktion/
Mikroalbuminurie
Beeinflussung aller Risikofaktoren –
Medikamentensynergien nutzen
Metformin
Glitazon
GLP-1 / DPP IV
ACE-Hemmer
AT1-Blocker
Statin
ASS

84. Kosten des Typ 2- Diabetes in Deutschland
1998 (CODE-2-Studie)
Krankenhausaufenthalte
Medikamente
Ärztliche Behandlung
Arbeitsunfähigkeit
Sonstige
5 % Insulin
Liebl et al, DMW(2001),126;585-589
50 %
13 %
7%
27 %
3%
2 % orale Antidiabetika
Nicht an, sondern mit
Antidiabetika sparen !

85. Substanz
Metformin
Sulfonylharnstoffe
Pioglitazon
Rosiglitazon
Glinide
 -Glucosidase
hemmer
Anzahl
Studien
9
7
5
2
6
16
Anzahl
Patienten
2876
5683
1211
1452
2456
3230
HbA1c-Reduktion
Bereich (%)
0.8–3.0
0.9–2.5
0.9–2.9
1.5
0.4–1.9
0.4–1.3
Median
(%)
1.3
1.8
1.37
1.5
1.0–1.1
0.7–0.8
Adapted from Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes 2005; 23: 64-76.
HbA1c-senkende Effektivität herkömmlicher OADs
in der Behandlung des T2DM mit Monotherapien

86. aPercent reduction in HbA1c with combination therapy vs monotherapy comparator.
Adapted from Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes 2005; 23: 64-76.
Substanz
Metformin + SU
TZD Kombi
Glinide Kombi
 -glucosidase
inhibitor Kombi
Anzahl
Studien
9
16
6
13
Anzahl
Patienten
4217
5512
2095
3141
HbA1c-Reduktion
Bereich (%)a
0.3–1.9
0.2–2.7
0.6–1.3
0.2–1.4
Median
(%)a
0.9–1.0
1.1
0.9
0.8–1.0
HbA1c-senkende Effektivität herkömmlicher OADs
in der Behandlung des T2DM in Kombinationstherapien vs Mono

87. Stoffwechselkontrolle
Prä- und post-
prandialer BZ
Niedrige
Hypoglykämierate
Bestmöglicher
HbA1c
Lebensqualität
Grundprinzipien der guten Glukoseeinstellung
Gute

88. UKPDS 10 year post trial
monitoring
Blutzucker Hypertonie

89. “Zu den Zielen einer guten
Diabetestherapie gehört der
ernsthafte Versuch, unter den
für den Patienten annehmbaren
Bedingungen, Blutzuckerwerte zu
erzielen, die denen von
Nichtdiabetikern so ähnlich wie
möglich sind “
Dr. Elliott Joslin, 1935

90. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit