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Ähnlich wie Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. langfristige Folgen eines Diabetes mellitus Mikroangio - und Makroangiopathie . Diabetische Nephropathie. Eiweißverlustniere und Albuminanstieg. Protektiver Einsatz von ACE Hemmern bei der Blutdruckeinstellung.
Ähnlich wie Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. langfristige Folgen eines Diabetes mellitus Mikroangio - und Makroangiopathie . Diabetische Nephropathie. Eiweißverlustniere und Albuminanstieg. Protektiver Einsatz von ACE Hemmern bei der Blutdruckeinstellung. (20)
Mehr von Wolfgang Geiler
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Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. langfristige Folgen eines Diabetes mellitus Mikroangio - und Makroangiopathie . Diabetische Nephropathie. Eiweißverlustniere und Albuminanstieg. Protektiver Einsatz von ACE Hemmern bei der Blutdruckeinstellung.
- 1. Marcus Säemann Innere Med III/Klin. Abt. f. Nephrologie & Dialyse MedUni Wien Der Diabetiker mit Niereninsuffizienz
- 2. Österreichische Bevölkerung 1991 und 2030 80.000 60.000 40.000 20.000 20.000 40.000 60.000 80.000 1991 2030
- 4. Die Pathophysiologie von Diabetes umfasst drei mögliche Defekte Hyperglykämie Leber Insulinmangel Übermäßige Glukoseproduktion Insulinresistenz (verminderte Glukoseaufnahme) Pankreas Muskel und Fettgewebe
- 5. Management der Nephropathie bei Diabetes Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie
- 6. Diabetische Nephropathie - aus Sicht des Pathologen
- 7. Adipositas Hypertonie Diabetes Reduzierte Nephronzahl ? Hyperglykämie Hypertonie Funktionelle Störungen Potentiell reversibel Progressive Störungen Morphologische Veränderungen Albuminurie-assoziierte Erkrankung Proteinurie-assoziierte Erkrankung Hohes CV Risiko Insulinresistenz und endotheliale Dysfunktion Zeit GFR Verlauf der Albuminurie und GFR beim suszeptiblen Patienten
- 9. Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie ÖDG-Leitlinien, Wien Klin Wochenschrift 2009
- 10. Meier M, NDT 2007 Pathogenese der diabetischen Nephropathie Wang S, NDT 2008
- 13. befristete Urinsammlung („Nachtharn“) µg/min 24 Stunden- Urinsammlung mg/24h Albumin/Kreatinin-Ratio (Spontanharn) mg/g Normal < 20 < 30 < 30 Mikroalbuminurie 20-200 30-300 30-300 Makroproteinurie > 200 > 300 > 300 Definition der Eiweißausscheidung Wie sollen wir messen? Aus dem Spontanharn gilt (am besten 1. Morgenharn): Albumin/Kreatinin Ratio in „mg/g“ entspricht Albuminurie in „mg/24h“ (für Mikroalbuminurie) Eiweiß-Kreatinin Ratio in „g/g“ entspricht Proteinurie in „g/24h“ (bestimmen, wenn bereits Makroproteinurie vorliegend) ADVANCE, Patel A, NEJM 2008
- 14. „Vaskulär – hypertensive“ Nephropathie NHANES 1988-1994 1197 Typ-2 Diabetiker, Alter > 40 Jahre 171 (13%) eGFR < 60ml/min Kramer HJ, JAMA 2003 64%
- 15. Yokoyama H, NDT 2009 3297 Typ-2 Diabetiker 15,3% eGFR < 60ml/min eGFR < 60 ml/min 0 10 20 30 40 50 Gesamt Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Makroalbuminurie % „Vaskulär – hypertensive“ Nephropathie
- 16. Diabetische Nephropathie Progressionsverlangsamung - Hauptprinzipien 1. Blutzucker-Optimierung (HbA1c < 7 %) 2. Blutdruck-Optimierung RR-Ziel < 130 / 80 mmHg RR-Ziel < 125/75 mmHg bei Proteinurie > 1g/24h 3. Bevorzugte Anwendung von ACE-Hemmern/AT2 Blockern zur RR-Einstellung bzw. Regression der Proteinurie ÖDG-Leitlinien, Wien Klin Wochenschrift 2009
- 17. Risikoreduktion durch Senkung des HbA1c von 0,9% über 10 Jahre in der UKPDS Risikoreduktion 12% 25% 16% 24% 21% 33% Komplikationen sämtliche Diabeteskomplikationen mikrovaskuläre Komplikationen Myokardinfarkt Kataraktoperation Retinopathie (12 Jahre) Albuminurie (12 Jahre) Signifikanz p = 0.029 p = 0.0099 p = 0.052 p = 0.046 p = 0.015 p = 0.000054 ukpds
- 19. Reversal of Diabetic Nephropathy after Pancreas Transplantation NEJM 1998
- 21. 11140 Patienten mit DM-2 Diabetesdauer 8 Jahre Alter 66 Jahre HbA1c 7,5% 32% „positive“ kardiovaskuläre Anamnese Intensivierte Therapie (HbA1c < 6,5%) vs. Standardtherapie Primärer kombinierter Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod mikrovaskuläre Endpunkte Sinnhaftigkeit einer guten glykämischen Kontrolle! ADVANCE, Patel A, NEJM 2008
- 22. 11140 Patienten mit DM-2 Diabetesdauer 8 Jahre Alter 66 Jahre HbA1c 7,5% 32% „positive“ kardiovaskuläre Anamnese Intensivierte Therapie (HbA1c < 6,5%) vs. Standardtherapie Primärer kombinierter Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod mikrovaskuläre Endpunkte Sinnhaftigkeit einer guten glykämischen Kontrolle! ADVANCE, Patel A, NEJM 2008
- 23. Megatrials in type 2 diabetes: From excitement to frustration?
- 24. IDNT, Pohl MA, JASN 2005 IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie follow-up 2,6 Jahre Blutdruck bei diabetischer Nephropathie Systolischer Blutdruck als Prädiktor für den renalen „Outcome“ !
- 25. Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron System ADVANCE Patel A, Lancet 2007 De Galan, JASN 2009 ADVANCE, Lambers Heerspink HJ, Eur Heart J 2010 2482 Patienten CKD stage 1 or 2 2033 Patienten CKD stage >/=3 BENEFIT in allen CKD-Stadien !
- 26. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) System
- 28. IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie (Makroproteinurie) follow-up 2,6 Jahre IDNT, Pohl MA, JASN 2005 Blutdrucksenkung oder RAAS-Blockade? - Was ist wichtiger?
- 29. Diabetischen Nephropathie bei DM-Typ 2 Proteinurie-Reduktion und renale Prognose RENAAL, Eijkelkamp, JASN 2007
- 30. Blutdrucksenkung vs. RAAS-Blockade RENAAL Studie Unbehandelt Placebo RAS Blockade (nur Blutdrucksenkung) GFR Abfall (ml/min/Jahr) 12 5,2 4,4 56% 6% 10:1 zusätzlich: - antiproteinurischer Effekt - Erleichterung der RR-Einstellung
- 31. RAAS-Blockade - auch bei erhöhtem Serumkreatinin! RENAAL, Remuzzi G, JASN 2004
- 32. IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie follow-up 2,6 Jahre Wie weit soll der Blutdruck bei Patienten mit diabetischer Nephropathie gesenkt werden? Pohl MA, JASN 2005 RR < 120/85 mmHg erhöht die kardiovaskuläre Ereignisrate! Berl T, JASN 2005
- 33. „Sehr strenge“ Blutdruckkontrolle beim Typ-2 Diabetiker – wirklich sinnvoll? ACCORD, Cushman WC, NEJM 2010 4733 Typ-2 Diabetiker, Ausgangs-RR 140/77 mmHg RR-Ziel < 120 mmHg vs. RR-Ziel < 140 mmHg
- 34. Normal Mikroalbuminurie Proteinurie ROADMAP BENEDICT J-MIND DIRECT-1 und –2 Mauer et al. (NEJM) EUCLID VARIETY IRMA-2 ADVANCE LIFE Collaborative Study RENAAL IDNT MICRO-HOPE Spektrum von Interventionsstudien mit RAAS Hemmern zur Albuminurie
- 35. Management der Nephropathie bei Diabetes Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie
- 36. Orale antidiabetische Therapie für Typ-2 Diabetes DPP-4 Hemmer (GLP-1) Appetit, Magenentleerung, Insulin Gliptine
- 37. Glucose absorption Hepatic glucose overproduction Beta-cell dysfunction Insulin resistance Major Targeted Sites of Oral Drug Classes Pancreas ↓Glucose level Muscle and fat Liver Biguanides TZDs Biguanides Sulfonylureas Meglitinides TZDs Alpha- glucosidase inhibitors Gut DPP-4 inhibitors GLP-1 DPP-4 inhibitors Biguanides
- 38. Alpha- Glucosidase Inhibitors1,2 Meglitinides3 SUs4,5 TZDs6,7 Metformin8 DPP-4 Inhibitors Insulin deficiency Insulin resistance Excess hepatic glucose output Major Pathophysiologies Intestinal glucose absorption No Single Class of Oral Antihyperglycemic Monotherapy Targets All Key Pathophysiologies
- 39. Diabetes treatment: the practical issues • Reduced HbA1C & near-normoglycemia WITHOUT hypoglycemia • Reduced glucose variability • Medications that showed sustained effect and preservation of b-cell function • Use meds that have the least side-effects • Use DM meds that shows benefit beyond glycemic control (heart, vascular inflammation, microalbuminuria)
- 40. Antidiabetische Therapie bei Patienten mit CKD Insulin Liraglutide Exenatide Sitagliptin Glitazone Miglitol Acarbose Repaglinide Glimepiride Gliclacide Gliquidon Metformin GFR > 60 ml/min 30-60 ml/min < 30 ml/min Hämodialyse Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Schernthaner G, NDT 2010 (ergänzt)
- 41. Rosiglitazone Is Associated with Mortality in CHD Patients Ramirez SPB et al., J Am Soc Nephrol 20:1094, 2009
- 45. Abbau von Insulin = 40 – 50 % reduziert Insulin sc., iv. 10 – 30 % Muskel und Fettgewebe, andere Gewebe 30 – 40 % NIERE 40 – 50 % first pass LEBER gesund
- 46. Hypoglykämieursachen bei Diabetes (Ursache hypoglykämisches Koma) Ben-Ami et al., Arch Int Med 1999; 159:281 35 Diät- fehler 100 50 0 älter als 60 Jahre 85 66 Nieren- insuffizienz Prozent % 33 Infektionen 8 Leber- cirrhose 16 maligne Neoplasie
- 47. Häufigkeit therapieinduzierter Hypoglykämien (Ursache hypoglykämisches Koma) Ben-Ami et al., Arch Int Med 1999; 159:281 Sulfonyl- harnstoffe 100 50 0 Insulin 24 14 Insulin plus Sulfonyl- harnstoff Prozent % Insulin plus Metformin Sulfonyl- harnstoffe plus Metformin 6 55 14
- 48. Management des Diabetes bei Patienten an der Dialyse Veränderter endogener Metabolismus von Insulin bei Niereninsuffizienz Veränderter Metabolismus der antidiabetischen Therapie „falsch hohe“ BZ-Messung (manche Meßgeräte) unter Icodextrin (Extraneal ®) HbA1c „falsch“ insbesondere bei Werten > 7,5% Korrelation zwischen HbA1c und Mortalität bei ESRD? HbA1c Williams (Kidney Int 2006) 23.504 Patienten Keine Korrelation Shurraw (AJKD 2010) 1484 Patienten Keine Korrelation Hayashino (Diabetologia 2007) 1569 Patienten > 7,3% Mortalität Kalantar-Zadeh (Diabetes Care 2007) 82.933 Patienten > 10% Mortalität Drechsler (Circulation 2009) 1255 Patienten > 8% Mortalität Williams (CJASN 2010) 24.875 Patienten > 10% Mortalität HbA1c-Ziel 7,5% (Schernthaner G, NDT 2010) STRIKTE Vermeidung von Hypoglykämien
- 51. Management der Nephropathie bei Diabetes Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie
- 52. USRDS 2009 ADR Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis Figure 6.8 (Volume 2) Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year. All probabilities adjusted for age, gender, & race; overall probabilities also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 2005, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days. Five-year survival probabilities noted in parentheses. Dialysis patients followed from day 90 after initiation; transplant patients followed from the transplant date.
- 53. USRDS, Mehrotra R, Arch intern Med 2010 620.020 HD-Patienten, 64.406 PD-Patienten PD oder HD? kein DM, < 65J keine Komorbidität DM, < 65J keine Komorbidität kein DM, < 65J 1Komorbidität DM, < 65J 1Komorbidität kein DM, > 65J 1Komorbidität DM, > 65J 1Komorbidität
- 54. Pancreas-Tx is a live-saving procedure !!! Ojo A et al., Transplantation. 71(1):82, 2001
- 55. Pancreas-Tx is a live-saving procedure Morath C et al., Clin J Am Soc Nephrol 5: 549, 2010
- 56. NTx bei DM2 ?
- 57. Hjelmesaeth J. et al., Kidney Int 2006;69:588 NTX und Patienten Überleben . . .
- 58. Zusammenfassung Diabetes mellitus Typ-2 und arterielle Hypertonie sind die häufigsten Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz Blutzuckereinstellung HbA1c-Ziel 6,5-7,0% zur Prävention der Nephropathie HbA1c-Ziel 7,5 % bei Langzeitdiabetes und kardiovaskulären Spätfolgen sowie bei Dialysepatienten cave Hypoglykämie-Vermeidung! Blutdruckkontrolle RR-Ziel < 130/80 mmHg RR-Riel < 125/75 mmHg bei Proteinurie > 1g/Tag cave RR < 120/70 mmHg! Therapeutische Hemmung des Renin-Angiotension-Aldosteron Systems Dosisanpassung der antidiabetischen Therapie bei Niereninsuffizienz Transplantation !!!