Internistische Aspekte der eingesetzten Antirheumatika.Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Einfache Maßnahmen mit NSAR und Coxiben. Korrtikoide mit Stufenschemata.DEMARD 1 und DEMARD 2 bei Rheuma.Basistherapie Methotrexat und Sulfosalazin. Letzteres begrenzt wirksam.Basistherapie - Hydroxychloroquin eher langfristig Aufsättigung erforderlich aber zusammen mit anderen Antirheumatika auch niedrigdosiert als Benefit wirksam. Basistherapie Gold.Selektiv Patientenabhängig verträglich bis Nebenwirkungen möglich. Rheuma in der Schwangerschaft.Therapeutika mit BAsis Corticoidmedikation und Stufenschema und Methotrexat im Schub auch als Stufenschema. Dazu Sulfozalazin und Hydrochlorthiazid je Ansprechbarkeit.

1. Internistische Aspekte
rheumatologisch
eingesetzter Pharmaka
Dr. med. Swen H. Jacki, Tübingen
19.02.2009

2. An Tagen, wo ich meine Finger biegen kann,
vergehen mit Verseschreiben mir die Stunden,
und wenn ich einen guten Vers gefunden,
geht mich die Welt, die Gicht, der Schmerz nichts an.
Hermann Hesse
S. Jacki 02/2009

3. rheumatoide Arthritis
Prävalenz in Westeuropa/Nordamerika:
Prävalenz bei > 55 jährigen:
1%
2%
Mann : Frau = 1 zu 2 - 3
Sozialmedizinische Bedeutung:
15 - 25% aller vorzeitigen Berentungen in Deutschland wegen
rheumatischer Erkrankungen
33% aller Behinderungen in der erwachsenen Bevölkerung (44% bei
> 65 jährigen) wegen rheumatischer Erkrankungen
Mittlere direkte Kosten/Jahr:
Mittlere indirekte Kosten/Jahr:
€ 5300,--/Jahr
€ 8500,-/Jahr
S. Jacki 02/2009

4. Verlauf einer rheumatoiden Arthritis
„window of opportunity“, 3 - 6 Monate?
Die radiologische Progression ist in den beiden
ersten Jahren am stärksten ausgeprägt und
verlangsamt sich dann, 70 bis 80% zeigen dann
erosive Gelenkveränderungen
Ergo: bei gesicherter Diagnose baldmöglichst
anti--entzündliche Therapie etablieren
S. Jacki 02/2009

5. Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
der rheumatoiden Arthritis
Antiphlogistika
Glucocorticoide
krankheitsmodifizierende Basistherapie
(DMARD)
Biologika
S. Jacki 02/2009

6. NSAR/Coxibe
Diclofenac
Ibuprofen
Celcoxib/Etoricoxib
Naproxen (USA)
bedarfsorientiert
Keine progressionshemmende Wirkung auf RA
bei Spondylitis ankylosans „DMARD““--Effekt?
S. Jacki 02/2009

7. Kortikoide
große Bedeutung als rasch wirksames
entzündungshemmendes Wirkprinzip,
„Brückensubstanz“
niedrigdosiert = antiphlogistisch
höherdosiert = immunmodulierend
low-dose Therapie: destruktionsbremsend
S. Jacki 02/2009

8. Kortikoide--Anwendungen
Kurzzeitige Stoßtherapie bei Schüben (Startdosis i.a. 15-
30mg Prednisolon)
Pulstherapie in akuten Notfallsituationen
(250 - 1000mg i.v. für 3 Tage)
low-dose Dauertherapie in Kombination mit DMARD zur
Krankheitsmodulation (5--7,5mg/Tag)
Intraartikuläre Gabe bei lokal hoher Aktivität
S. Jacki 02/2009

9. Kortikoide
Zurückhaltung bei Psoriasis--Arthritis, cave
Exazerbation Hautbefall
wenig Wirkung bei axialem Befall von
Spondylarthropathien (z.B. M. Bechterew)
intraartikuläre Gabe (Triamcinilon), auch
Ileosakralgelenke
S. Jacki 02/2009

10. Kortikoide - Probleme
Abhängig von Therapiedauer und Dauerdosis
Osteoporose (aber auch krankheitsassoziiert!)
Infektionsgefahr (z.B. Herpes zoster), evt. verstärkt
durch zusätzliche Immunsuppression
Gewicht, Blutzucker, Haut, grauer Star
„Kortisonangst“!
S. Jacki 02/2009

11. S. Jacki 02/2009
Kortikoide – risikobewusster Einsatz
weitgehend unproblematisch in der Kurzzeittherapie
(Stoßtherapie, intraartikulär)
kritischer Einsatz der low--dose--Therapie bei
Langzeitgabe (Dosisreduktion möglich? Absetzen
möglich?)
Zeitlich befristeter Einsatz als „Brückensubstanz“ bei
hoch aktiver, neu aufgetretener RA
bei absehbarem Langzeitbedarf Knochendichte-
messung, Prophylaxe
Aufklärung des Patienten über Risiken der Selbst-
medikation

12. „Basistherapie“ - DMARD
wann? („window of opportunity“)
welches?
Kriterien:
Krankheitsaktivität
Begleiterkrankungen
Unverträglichkeiten
Compliance
wurden früher schon Basistherapeutika eingesetzt?
S. Jacki 02/2009

13. „Basistherapie“ – DMARD II
schnell- bis mittelschnell wirkend (4 - 12 Wochen):
Methotrexat (MetexR, LantarelR ,Generika), Ciclosporin
(SandimmunR, Generika), Leflunomid (AravaR),
Sulfasalazin (AzulfidineR, PleonR, Generika),
Cyclophosphamid (EndoxanR, Generika)
langsam wirkend (16 – 24 Wochen):
Chloroquin (ResochinR), Hydroxychloroquin (QuensylR),
Aurothiomalat (TauredonR), Azathioprin (ImurekR,
Generika)
S. Jacki 02/2009

14. Basistherapie – Methotrexat I
wichtigste Substanz
antiproliferativ, immunsuppressiv, Folsäureantagonist
größte Therapietreue der Patienten
Wirkungseintritt nach 3 - 6 Wochen
1x/Woche p.o., s.c., i.m.
10 – 25mg Woche
Mono- und Kombinationstherapie
Häufig gute Wirkung auf Psoriasis vulgaris
Bioverfügbarkeit bei p.o. Gabe: 25 - 100%
parenteral: 100%
S. Jacki 02/2009

15. Basistherapie – Methotrexat II
Nebenwirkungen:
Dyspepsie, Übelkeit, Durchfall, Mukositis,
Kopfschmerzen, Transaminasen-Erhöhung
(tolerabel bis zum 2 – 3 fachen des Basiswertes)
sehr selten: Lungenfibrose, Pneumonitis,
Leberzirrhose (cave: vorbestehende
Hepatopathie)
Prophylaxe: 5 -10 mg Folsäure 24 h nach
Methotrexat (erstattungsfähig!)
Haarausfall: Versuch mit Zink
S. Jacki 02/2009

16. Basistherapie - Leflunomid
wichtige, potente Substanz
hemmt Pyrimidin-Synthese aktivierter Lymphozyten
10 – 20mg p.o./ Tag (evt. Aufsättigung)
Mono- oder Kombinationstherapie
Wirkungseintritt nach 4 - 6 Wochen
Nebenwirkungen:
Durchfall, RR-Anstieg, Hautreaktionen, Haarausfall
sehr lange Halbwertszeit (bis zu 2 Jahren nachweisbar!),
evt. „Auswaschen“ mit Colestyramin oder Aktivkohle
S. Jacki 02/2009

17. Basistherapie - Sulfasalazin
für niedrig- und mittelaktive Arthritisformen
Bestandteil Sulfapyridin für die antirheumatische
Wirkungg verantwortlich
2000 - 3000 mg / Tag (einschleichend dosieren!)
Wirkungseintritt nach 6 - 10 Wochen
Unerwünschte Wirkungen vor allem bei „Langsam-
Acetylierern“
Nebenwirkungen (dosisabhängig): Übelkeit,
Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Exanthem,
Blutbildveränderungen (cave: Agranulozytose),
Oligospermie, cholestatische Hepatitis, Lupus--like-
Syndrom (ANA´s vor Therapie bestimmen)
S. Jacki 02/2009

18. Basistherapie - Hydroxychloroquin
Antimalariamedikament (bereits 1894 in der Therapie des SLE
beschrieben)
nebenwirkungsarmes Medikament für niedrigaktive Arthritisformen
und Kollagenosen
Dosierung: 200 mg / Tag (Aufsättigung mit doppelter Dosis über 14
Tage)
Wirkungseintritt nach 3 - 6 Monaten
Nebenwirkungen : gastrointestinal, Haut, Myopathie,
Kopfschmerzen, Vestibularisschädigung, Augen
(Korneaeinlagerungen sehr häufig, klinisch asymptomatisch;
Retinopathie sehr selten, irreversibel)
NW--Rate erhöht bei: Leber- Niereninsuffizienz, Alter > 70-,
S. Jacki 02/2009

19. Basistherapie – parenterales Gold
„alt, aber gut“
oral obsolet, Standard: Natriumaurothiomalat
(TauredonR) i.m. (mit Aufsättigung), in der
Langzeittherapie Gabe nur 1x/Monat (50 mg)
Nachteil: Wirkungseintritt erst nach 3 - 6 Monaten
Kombinationsmedikament
Nebenwirkungen : Bauchschmerzen, Übelkeit, Diarrhöe,
Dermatitis, Stomatitis, vaso-motorische Reaktionen bei
5%, Blutbild, Proteinurie
S. Jacki 02/2009

20. Basistherapie - Ciclosporin
Klassische Immunsuppressivum
Kalziumblockade der T-- Lymphozyten
Mittel der 2. Wahl (Kombination mit MTX)
häufig guter Effekt auf Psoriasis vulgaris
22,55 – 5 mg / KG , 2 x / Tag
Wirkungseintritt nach 4 - 8 Wochen
Nebenwirkungen : Niere, Blutdruck, Cholestase,
Hypertrichose, Gingivahyperplasie
Ciclosporin-Spiegel Bestimmungen evtl. zur
Therapiekontrolle bei gestörtem CSA-Metabolismus
(Leberfunktionsstörung)
S. Jacki 02/2009

21. Basistherapie - Azathioprin
klassisches Immunsuppressivum; wirkt über seine Metabolite, die
die Purinsynthese hemmen
Einsatz vor allem bei Kollagenosen/ Vaskulitiden
Dosierung: 100 - 150 mg pro Tag
Wirkungseintritt nach 3 - 6 Monaten
Abbauweg über Thiopurin--Methyl-Transferase: 10% aller Pat. haben
eine erniedrigte, 1% eine fehlende Aktivität, erhöhte Toxizität!
Unerwünschte Wirkungen : Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe,
Stomatitis, Alopecie, Blutbild, Hepatopathie
Arzneimittelinteraktion : gleichzeitige Anwendung von Allopurinol
(hemmt Xanthinoxidase und damit den Azathioprin- Metabolismus:
Reduktion der Azathioprin-Dosis auf 25% der Normaldosis)
S. Jacki 02/2009

22. Kontrollen unter Basistherapie
Klinik, RR (Ciclosporin, Steroide)
Labor: Blutbild, Leberwerte, Kreatinin, Urinstatus
ANA (Sulfasalazin, Biologika), Lipide
(Ciclosporin)
Hydroxychloroquin (QuensylR): Augenarzt
jährlich (USA: „bei low--risk Patienten keine
Untersuchung in den ersten 5 Jahren“)
Steroide: Katarakt
Additive Toxizität: NSAR, ACE--Hemmer,
Allopurinol, Diuretika
S. Jacki 02/2009

23. Rheumatherapie und Schwangerschaft
rheumatoide Arthritis geht bei 2/3 der Pat.
während der Schwangerschaft in Remission,
nach Entbindung Schub möglich
immer möglich: niedrigdosierte Steroide (max.
10 - 20 mg Prednisolon), Steroide intraartikulär
bei hoher Krankheitsaktivität:
Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Ciclosporin
(nicht in der Stillzeit), Azathioprin (nicht in der
Stillzeit), Biologica?
S. Jacki 02/2009

24. Biologika – wann?
gesicherte rheumatoide Arthritis mit hoher
Aktivität
Versagen von mind. 2, insgesamt über 6
Monate eingesetzte, suffizient dosierte,
Basistherapeutika (darunter MTX,
bestenfalls parenteral)
Ausschluß Kontraindikation (aktive
Infektion, Tbc, schwere Herzinsuffizienz)
S. Jacki 02/2009

25. Etanercept Infliximab Adalimumab Abatacept
Handelsname Enbrel Remicade Humira Orencia
Bindungsziel TNF alpha,
TNF beta
TNF alpha TNF alpha T-Lymphozyt
Struktur humanes,
lösliches TNF
Rezeptor-
Rezeptorp -
fusionsprotein
chimärer
monoklonaler
Antikörperp
humaner,
monoklonaler
Antikörperp
FusionsFusions--
protein
Halbwertszeit
(Tage)
4 - 5 Tage 10 - 14 14 - 19 1212--16 Tage
AnwendungsAn
wendungs--
form
s.c. 2x/Woche i.v., 4 - 8
Wochen
s.c., jede 2.
Woche
i.v., alle 4
Wochen
Kosten/Jahr € 23.000,23.000,-
-
€ 20.000 bis
35.000,35.000,--
€ 23.000,23.000,-
-
€ 23.000,23.000,-
-
Biologika
S. Jacki 02/2009

26. Kosten Basistherapie/Jahr
€Methotrexat oral (15mg/w) 130,-
Methotrexat parenteral € 1200,-
Sulfasalazin
Hydroxychloroquin
Gold parenteral
Azathioprin (150mg/d)
€
€
€
€
270,-
100,-
500,-
720,-
Ciclosporin (200mg/d)
Leflunomid
€ 2800,-
€ 1400,-
Memo: indirekte Krankheitskosten: € 8500,-
S. Jacki 02/2009

27. Zusammenfassung
bei gesicherter Diagnose baldmöglichst
suffiziente Therapie (Steroide, Basistherapie)
etablieren („klotzen, nicht kleckern“)
Therapieüberwachungg vor allem in den ersten 6
Monaten engmaschig (complianceabhängig)
realistische Zielvorgabe: Leben mit
Medikamenten und (meistens) mit Steroiden
S. Jacki 02/2009

28. Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
S. Jacki 02/2009