Gründzüge der Diabetesbehandlung Intensivkurs Diabetologie und Innere Weitergabeskript.

1. xx
Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
17. Intensivkurs Innere Medizin
22.2.2009-26.2.2009
Jochen Seißler
Medizinische Klinik Innenstadt │ Schwerpunkt Diabetologie / Prof. Dr. Jochen Seißler

2. • Klassifikation und Diagnostik
• Diabetes Typ 1
• Diabetes Typ 2
• Diagnostik und Therapie Diabetes-assoziierter
Folgeerkrankungen

3. Klassifikation des Diabetes mellitus
I. Typ 1 Diabetes (Zerstörung der β-Zellen, assoziiert mit absolutem Insulinmangel)
A. Vermittelt durch einen Autoimmunprozess
B. Idiopathisch
II. Typ 2 Diabetes (Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel und/oder Sekretions-
defekt mit Insulinresistenz)
III. Andere spezifische Diabetes-Typen
A. Genetisch Defekte der Beta-Zell Funktion
B. Genetische Defekte der Insulinwirkung
C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas
D. Endokrinopathien
E. Medikamenten-Induziert
F. Infektionskrankheiten
G. Seltene Formen des Autoimmun-vermittelten Diabetes
H. Andere genetische Syndrome mit Assoziation zum Diabetes
IV. Gestationsdiabetes
Alle Formen des Diabetes können in irgendeinen Stadium der Erkrankung eine Insulintherapie notwendig machen.
Die Insulinbehandlung als alleiniges Kriterium erlaubt somit keine Klassifikation.
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (evidenzbasierte Leitlinien)

4. Diagnostische Richtlinien für die Diagnose
eines Diabetes mellitus*
Diagnose
Normalbefund
gestörte Glukose-
Homöostase
Diabetes
Nüchtern-
Plasma Glukose
<100 mg/dl
100-125 mg/dl
(abnorme Nüchtern-Glukose)
≥126 mg/dl
Nüchtern-
Kap. Vollblut
<90 mg/dl
90-110 mg/dl
oGTT (75g)
(2 Std.-Wert)
<140 mg/dl
≥140-199 mg/dl
(gestörte Glukosetoleranz)
≥200 mg/dl
Diabetes-Diagnose aus:
• Dem Nüchternblutzucker#
• Einem Gelegenheitsblutzucker (≥ 200 mg/dl)#
• Dem 2 Std.-Wert im oralen Glukosetoleranztest (oGTT)
(für oGTT Pat. 10-16 Std. nüchtern nach ≥ 3 Tage kohlenhydratreicher Ernährung (150g/Tag),
Durchführung liegend oder sitzend, kein Rauchen
#Muss ein zweites Mal bestätigt werden
*Glukosebestimmungen zur Diagnostik dürfen nur mit einer qualitätskontrollierten Labormethode
durchgeführt werden

5. Diagnostische Richtlinien für die Diagnose
eines Gestationsdiabetes (75g oGTT)
Diagnose
Kap. Vollblut
Venöses Plasma
Normalbefund
<90 mg/dl
<95 mg/dl
nach 1 Stunde
<180 mg/dl
<180 mg/dl
nach 2 Stunden
<155 mg/dl
<155 mg/dl
Beurteilung:
• Überschreitet ein Wert die obere Grenze: gestörte Glukosetoleranz (IGT)
• Überschreiten zwei Werte die obere Grenze: Diagnose Gestationsdiabetes

6. Indikation für ein Diabetes-Screening
Bei allen Personen
Alter > 45 Jahre
In der Schwangerschaft
Nüchtern-Blutzuckerbestimmung
(Wiederholung alle 3 Jahre)
Bei Risikopersonen
(Nüchtern-BZ oder oGTT)
BMI > 27 kg/m2
Verwandte ersten Grades mit DM
Hypertonus (RR >140/90 mmHg)
Bei Risiko:
BMI >30 kg/m2
Alter > 35 Jahre
Z.n. Gestationsdiabetes
Z.n. Geburt Kind >4500g
Z.n. Totgeburt
Habitueller Abort
PCO Syndrom
Glukosurie < 12 SSW
Symptome
Kein Risiko:
oGTT in 24-28 SSW
Hyperlipidämie (Triglyceride > 250 mg/dl)
(HDL-Clolesterin < 35 mg/dl)
Bei Frauen: Kind mit Geburtsgewicht > 4000g
o.B
oGTT sofort
24-28 SSW
IGT oder abnormer Nüchternblutzucker
in einer früheren Untersuchung
o.B.
32-34 SSW

7. Ziele der Diabetesbehandlung
• Keine wesentliche Einschränkung der Lebensqualität
• Vermeidung von schweren Blutzuckerentgleisungen
• Verhinderung von Folgeerkrankungen1

8. Blutzuckerzielwerte
Normnahe Blutzuckerspiegel*
Nüchtern / Präprandial
2 Std. postprandial
vor dem Schlafengehen
< 110 mg/dl
< 140 mg/dl
110-140 mg/dl
HbA1c < 6,5%*
*Individuell nach Gesamtgesundheitszustand und Diabetesdauer festlegen

9. Typ 1 Diabetes

10. Zahl der Betazellen
GenetischePrädisposition
(HLADQ,HLADR3/DR4)
Entwicklung eines Typ 1 Diabetes
Umweltfaktoren
Immunsystem
evtl. Regeneration?
Insulitis
Autoantikörper:
ICA, GADA , IAA, IA-2Ak
patholog. iv.GTT
patholog. oGTT
ZnT8
Metabolische
Störungen
Diabetes
Zeitverlauf (Monate bis Jahre)

11. Bausteine der Insulintherapie bei
Typ 1 Diabetes
Schulung
Gute Ernährungs-
kenntnisse
Sichere BE-
Einschätzung
Körperliche
Aktivität
Regelmäßige
Selbst-
kontrolle
Insulin-
injektionstechnik
BZ-Korrektur
BEs
Insulinmenge
Spritz-Ess-Abstand
Bewegung
Empowerment
Gemeinsame Erstellung eines Behandlungskonzepts

12. Insulin
Zielvorstellungen der Insulintherapie
Physiologische Insulinsekretion
Prandiales Insulin
F M A Basales Insulin
7 10 12 16 18 20 22
Typ 1 Diabetes
Substitution der fehlenden Insulinsekretion
Typ 2 Diabetes
Wiederherstellung der gestörten Insulinsekretion
Bedarfsgerechte Insulinsubstitution
Verbesserung der Insulinsensitivität durch
Reduktion der Glukotoxizität und Lipotoxizität

13. Normalinsulin
Insuman Rapid, Berlinsulin Normal, Huminsulin Normal, Actrapid Braun ratiopharm Rapid
ca. 2 – 3 Std.
+ 30 – 40 mg/dl
Spritz-Ess-
Abstand:
ca. 30
Minuten
Stärkste
Wirkung
100mg/dl
KE KE
ca. 4-6 Std.
100mg/dl
Wirkbeginn Wirkende Zeit

14. Schnelles Analoginsulin
Apidra, Humalog, Novo Rapid, Liprolog
ca. 1 Std. Stärkste
Wirkung
+ 30 – 40 mg/dl
Spritz-Ess-
Abstand: ca. 0-
10 Min.
100mg/dl
KE
100mg/dl
ca. 3-4 Std.
Wirkbeginn Wirkende Zeit

15. Insulin
Insulin
Insulin
Wirkprofile der lang-wirksamen Insuline
KE
NPH Insulin
(Wirkgipfel 4-8 Std., Wirkdauer 8-12 Std.)
0 6 12 18 24
Levemir
(Wirkdauer 12-16 Std.)
0 6 12 18 24
Lantus
(Wirkdauer 16-20 Std.)
0 6 12 18 24

16. Fallbeispiel 1: Typ 1 Diabetes
Patient 28 Jahre, BMI 26, seit 4 Jahren Typ 1 Diabetes
HbA1c Wert 7,6%, häufig Probleme mit niedrigen BZ-Werten
Therapie: NPH- Insulin 18-0-12
Normalinsulin 2 IE/BE zum F, 1 IE/BE zum M, 1,5 IE/BE zum A + Korrektur
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
BE
7.00
123
3
9.00
1
12.00
122
5
16.00
1
18.00
126
3
21.00
142
1
Normal-
Insulin
Basalinsulin
8
18
5 4
12
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
BE
7.00
137
3
9.00
1
12.00
118
5
16.00
51*
1+1,5
18.00
187
3
21.00
1
Normal-
Insulin
Basalinsulin
8
18
5 6
12

17. Fallbeispiel 1
Welche weitere Behandlung würden Sie empfehlen?
1. Normalinsulin Anpassung besprechen
2. Basalinsulin erhöhen
3. Umstellen auf schnellwirksames Analogon (z.B. Humalog)
4. Anpassung BE und körperl. Akt. besprechen
5. Basalinsulin reduzieren
6. Umstellung auf Mix-Insulin

18. Insulin
Fallbeispiel 1
Insulinprofil bei ICT mit Normal und NPH Insulin
F M A
7 10 12 16 18 20 22 Uhr
Basalinsulindosis zu hoch, Reduzierung auf 50% des Tagesbedarfs
Umverteilung der KE auf nachmittags
wenn flexibler Tagesablauf gewünscht wird, Diskussion der Umstellung
auf Analoginsuline

19. Blutzucker
Insulin
300
Fall 1: Anpassung Insulingabe/Essensaufnahme
200
100
50
F
Zwischenmahlzeit
M
Zwischenmahlzeit
8 10 12 16 18 Uhr
F M
8 10 12 16 18 Uhr

20. Fallbeispiel 2
Patient 24 Jahre, BMI 25, seit 9 Jahren Typ 1 Diabetes
HbA1c Wert 6,8%
Therapie: NPH- Insulin 24-0-12
Normalinsulin 2,5 IE/BE zum F und M; 1,5IE/BE zum A
Seit 2 Monaten häufig hohe Werte vor allem Morgens
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
Normal
193
4
12
148
5
13
127
1
114
4
8
132
1
NPH-Insulin 24 12
Welche weiteren Maßnahmen würden Sie empfehlen ?

21. Blutzucker
Insulin
Fallbeispiel 2
Erhöhung Basalinsulin ?
Zusatz-BE vor Schlafengehen?
Umstellung auf langwirksames
300
A S Analoginsulin?
200
100
50
20 23 3 7 Uhr
NPH-Insulin
20 23 3 7 Uhr

22. Insulin
Insulin
Insulin
Wirkprofile der lang-wirksamen Insuline
KE
NPH Insulin
(Wirkgipfel 4-8 Std., Wirkdauer 8-12 Std.)
0 6 12 18 24
Levemir
(Wirkdauer 12-16 Std.)
0 6 12 18 24
Lantus
(Wirkdauer 16-20 Std.)
0 6 12 18 24

23. Algorithmen der Insulintherapie bei
Typ 1 Diabetes
• Berechnung des Bedarfs: 0,5-1,0 IE pro kg KG
• Prandiales Insulin:
BE-Faktor: Frühstück: 1,0-3,0 IE Insulin pro BE

24. Mittagessen: 0,5-1,5 IE Insulin pro BE
Abendessen: 1,0-2,0 IE Insulin pro BE
• Basales Insulin: 0,3-0,5 IE pro kg KG pro Tag
Dosis ca. 50% des Gesamtinsulinbedarfs
• 30-er Korrekturregel:
1 Insulineinheit senkt den Blutzucker um 30-50 mg/dl
1 BE erhöht den Blutzucker um etwa 30-40 mg/dl

25. Mögliche Argumente für die Anwendung
von Analoginsuline*
Schnell-wirksame Analoga
(Glusilin, Lispro, Aspart)
Reduzieren postpr. Hyperglykämien
Reduzieren nächtl. Hypoglykämien
Lang-wirksame Analoga
(Glargin, Detemir)
Reduzieren nächtl. Hypoglykämien
Reduzieren Dawn-Phänomen
Erhöhen flexiblen Tagesablauf
Erhöhen Therapiezufriedenheit
HbA1c wird nicht signifikant gesenkt
*Unter Berücksichtigung der höheren Kosten und der geringeren Langzeiterfahrung nicht primäre
Therapieoption

26. Orientierungshilfe für die Insulinzufuhr
bei Ketonkörper ++/+++
doppelter Korrekturbolus
oder
20 % der Gesamttagesinsulinmenge (Normal-
bzw. schnelles Analogininsulin mit Spritze)
Viel Trinken
Keine körperliche Aktivität
Angehörige benachrichtigen
BZ-Kontrolle nach 1 Std. (Analoginsulin)
nach 2 Std. (Normalinsulin)
Ziel: (nach 2 – 3 Korrekturen) Ketone rückläufig, BZ Abfall
Bei BZ-Werte unter 200 mg/dl + 2- 3 BE essen ohne Insulingabe
Wenn BZ-Werte danach immer noch über 200 mg/dl liegen, bei
Erbrechen oder Unsicherheit sofort ins Krankenhaus !

27. Management von Stoffwechselentgleisungen
* Endokrine-metabolische Notfälle (J. Schopohl)

28. Typ 2 Diabetes

29. Epidemiologie des Typ 2 Diabetes
Europa
2007: 53 Mllionen
America
2007: 45 Millionen Afrika, mittl. Osten
2007: 35 Millionen
SE-Asien und
W-Pazific
2007: 114 Millionenen
Nationwide Diabetes Prevalence Categories

30. (%)
Prävalenz unerkannter Fälle von Diabetes mellitus
und pathologischer Glukosetoleranz
Bevölkerung im Raum Augsburg (Alter 55-74Jahre)
KORA-Study 2000
Abnormer Nüchternblutzucker
50 Path. Glukosetoleranz
40
30
20
10
0
9,8%
16,8%
9,7%
9,0%
Männer
4,5%
16,0%
6,9%
7,9%
Frauen
Unerkannter
Diabetes
Bekannter
Diabetes
Ca. 40% der bayerischen Bevölkerung über 55 Jahre hat
einen Diabetes mellitus oder eine Glukosetoleranz-Störung!
Rathmann et al. Diabetologia 2003

31. Pathogenese des Typ 2 Diabetes
(eine multifaktorielle Erkrankung)
Adipositas Bewegung Alter Gene Glukotoxizität freie Fettsäuren
Insulinresistenz
Adäquat
Plasma-Glukose
Insulinantwort
Beta-Zell Funktion
Inadäquat

32. Das metabolische Syndrom
(IDF-Definition 2005)
Definition:
Stammbetonte Adipositas (Bauchumfang) M: > 94 cm (102 cm)
F: > 80 cm (88 cm)
plus zwei der folgenden Kriterien:
Hypertonie
Nüchternglukose
oder Diabetes
Triglyzeride
HDL-Cholesterin
syst. 130 mmHg
diast. 85 mmHg
100 mg/dl
150 mg/dl
M < 40 mg/dl
F < 50 mg/dl

33. Finnish Diabetes Prevention Study
(Alter 40-65 J., BMI 25 kg/m2)
Lebensstil-
intervention
(n = 256)
Kontrollgruppe
(n = 250)

34. Lebensstilintervention -
Welche Faktoren sind entscheidend?
• Gewichtsreduktion (>5%)
• Steigerung der körperlichen Aktivität (≥2,5 Std. /Woche)
• Steigerung des Anhalt von faserhaltiger Ballaststoffe
• Reduktion des Fettanteils in der Nahrung (< 30%)
• Reduktion der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung (<10%)

35. Basistherapie des Diabetes mellitus
Strukturiertes Schulungsprogramm
• Lebensstil (Ernährungstherapie, körperliche Bewegung, Nicht-Rauchen)
• Informationen: Blutzucker, Medikamente (OAD, Insulin), Hypoglykämie,
Selbstmanagement, Blutdruck, Lipide
• Motivation / Langzeitbetreuungsplan
Individuelle Therapieziele festsetzen: - Diabeteskost anpassen an die Therapie
- Gewichtsreduktion ?
- Erhöhung der körperlichen Aktivität
- Begleiterkrankungen ?
- HbA1c Zielwert: optimal kleiner 6,5%

36. Ernährung bei Diabetes
-Empfehlung:
fettreduzierte, ballaststoffreiche Kost
Reduktion der Energieaufnahme bei BMI >25 kg/m2
Alkohol reduzieren
Zusammensetzung
-Kohlenhydrate :
- bevorzugt KH mit niedrigem
- glykämischen Index)
- Proteine (pflanzlich>tierisch)
- Fette
- Mehrfach ungesättigte FS
- Gesättigte FS und trans-ungesättigte FS
- einfach ungesättigte FS
55%
10-20%
30-35%
<10%
<10%
>10%
Verzehr von speziellen Diabetikerprodukten bringt keine Vorteile
undwird nicht empfohlen

37. Fallbeispiel 3
Erfassung des Blutzuckerverlaufs (5-7 Punkte Profil) und der Nahrungsaufnahme
Uhrzeit:
BZ mg
7.00
112
9.00
187
12.00
123
14.00
215
18.00
132
20.00
165
BE 4
2 weiße Semmeln
mit Käse
5
Fleisch mit
3 BE Kartoffelpüree
2 BE Apfelkompott
3
1 Scheibe Mischbrot
mit Wurst
1 BE Joghurt
Uhrzeit:
BZ mg
7.00
118
9.00
152
12.00
110
14.00
169
18.00
125
20.00
137
BE 4
1 Scheibe Mischbrot
1 Scheibe
Vollkornbrot
mit Käse
5
Fleisch mit
3 BE Pellkartoffel
2 BE großer Apfel
3
½ Scheibe Mischbrot
½ Scheibe VK-Brot
mit Wurst
1 BE Joghurt

38. Therapie mit
oralen Antidiabetika
Metformin
Alpha-Glucosidase
hemmer
Sulfonyl-
harnstoffe
GLP1-
Mimetika
Glinide
Glutazone

39. Angriffspunkte der oralen Antidiabetika
Verzögerte
Kohlenhydrataufnahme

Reduktion der
hepatischen
Glukoseproduktion
Metformin
Glitazone
GLP1-Mimetika
Normoglykämie
Sulfonylharnstoffe, Glinide
GLP1-Mimetika
Erhöhung der Insulin-
sekretion
Glitazone
Metformin
Erhöhung der
Glukoseaufnahme
Alpha Glucosidase
Hemmer

40. HbA1c(%)
Therapie mit Metformin, Glibenclamid, Insulin
UKPDS
9
8
7
UKPDS Studie
Konventionelle Therapie
Intensive Therapie
Kumulative Diabetes-assoziierte Endpunkte
6
0 0 3 6 9 12 15
Verlauf (Jahre)
UKPDS Group. BMJ. 1998
UKPDS Group. Lancet. 1998

41. Fallbeispiel 4
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
151
4
231 171
4
212
1
154
4
187
Med.
Metformin 2 x 850 mg
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
121
4
211 134
4
156
1
136
4
154
Med.
Anpassung der KE Verteilung?

42. Fallbeispiel 4
Metformin 2 x 850 mg
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
125
3
185
1
139
4
150
1
123
3
139
1
Med.
Metformin 2 x 850 mg
Novonorm 1 mg:1-0-0
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 119 144 126 141 116
BE 3 1 4 1 3 1
Med.

43. Metformin (Glucophage® , Mescorit®, Meglucon®)
Wirkung:
Dosierung:
Besonderheiten:
Nebenwirkungen:
Kontraindikationen:
Reduktion der Insulinresistenz in Leber und Muskulatur;
Reduktion der hepatischen Glucoseproduktion
2 x 500 mg- 3 x 850 mg
Günstige Effekte auf Gewicht, Lipide, Hyperkoaguabilität
V.a. Gastrointestinal
Lactatazidose bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen
Niereninsuffizienz (GFR< 60ml/min), respiratorische
Insuffizienz, schwere Herzinsuffizienz, schwere
Lebererkrankungen, Alkoholismus
liegen vor; Reduktion mikrovask. + makrovask.
Komplikationen

44. Metformin
Kontraindikationen bei Typ 2 DM:
–Creatinin-Clearance < 60 ml/min*
–Stop bei vermuteter oder zu erwartender Hypoxie
(z.B. akuter Myokardinfarkt, Sepsis)
–Stop 2 Tage vor geplanter Rö.-Kontratsmittelgabe und Wiederbeginn nach
Kontrolle der Nierenfunktion
–Stop 2 Tage vor Allgemeinnarkose und Wiederbeginn nach Kontrolle der
Nierenfunktion (stabile Funktion)
–Exzessiver Alkoholkonsum
–(Schwangerschaft)
*bei Metformintherapie trotz Niereninsuffizienz (CrCl<70 ml/min) sollte Überwachung der
Nierenfunktion gewährleistet sein und mögliche Risiken einer Nierenfunktions-
verschlechterung beachtet werden
Modifiziert nach Jones BMJ, 2003

45. Glucosidase (Acarbose)
Substanzen:
Wirkung:
Dosierung:
Nebenwirkungen:
Kontraindikationen:
Endpunkdaten:
Acarbose (Glucobay®), Miglitol (Diastabol®)
Hemmung der Kohlenhydrat-verdauenden Enzyme
v.a. postprandiale-BZ
1-3 x 50 mg- 3 x 100 mg, einschleichend
Gastrointestinal (Meteorismus, Diarrhoe)
schwere Niereninsuffizienz (GFR < 25 ml/min),
chron.-entzündl. Darmerkrankungen, Schwangerschaft
liegen nur vor für Behandlung einer gestörten
Glukosetoleranz (Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse)

46. Sulfonylharnstoffe
Einnahmehäufigkeit mg
Glibenclamid (Euglucon®)
Glimepirid (Amaryl ®)
Gliclazid (Diamicron ®)
Gliquidon (Glurenorm ®)
1(-2)
1
1(-2)
1-3
1,75-10,5
1-6
40-240
15-120
Wirkung:
Nebenwirkungen:
Kontraindikationen:
Hemmung der ATP-empfindlichen K+-Kanäle der 
führt zur Stimulation der Insulinsekretion
Gewichtszunahme, Hypoglykämien
Glibenclamid > Glimepirid > Gliclazid
Niereninsuffizienz (GFR < 50 ml/min) [Ausnahme Gliquidon],
schwere Lebererkrankungen, Schwangerschaft
liegen vor (nur für Glibenclamid): Reduktion von
mikrovask. Komplikationen

47. Glinide
Substanzen:
Wirkung:
Dosierung:
Nebenwirkungen:
Kontraindikationen:
Repaglinide (NovoNorm®), Nateglinide (Starlix®)
Stimulation der Insulinsekretion durch Bindung an den
Sulfonylharnstoffrezeptor
Insulinsekretion schneller und kürzer im Vgl. zu SHS
0.5-4 mg/Mahlzeit Repaglinid
60-180 mg/Mahlzeit Nateglinid
Gewichtszunahme, Hypoglykämien
Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min), schwere
Lebererkrankungen, Schwangerschaft
flexible prandiale Therapie
bei Niereninsuffizienz eingeschränkt verwendbar

48. Insulin
Wirkprofile der insulinotropen oralen
Antidiabetika
Glibenclamid, Glimepirid Repaglinid, Nateglinid
0 3 6 9 12 18 24
Gefahr der Hypoglykämie
Aufklärung und Anpassung der Ernährung notwendig

49. Glitazone
Substanzen:
Wirkung:
Dosierung:
Nebenwirkungen:
Kontraindikationen:
Rosiglitazon (Avandia ®), Pioglitazon (Actos®)
Reduktion der Insulinresistenz am Fettgewebe, Muskulatur
und der Leber (Aktivierung von PPAR )
4-8 mg (Rosiglitazon) ; 15-45 mg (Pioglitazon)
Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Ödeme
Herzinsuffizienz, schwere Leber- und Nierenerkrankungen
Schwangerschaft (GFR < 30 ml/min)
Besonderheiten:
Endpunkdaten:
Günstige Effekte auf andere Komponenten des metabolischen
Syndroms (Dyslipidämie, Fettleber)
Günstige Effekte auf makrovask. Endpunkt (Apoplex)

50. Indikationsbereiche für Glitazone
Nach dem Ausschluss einer Herzinsuffizienz:
• Patienten mit ausgeprägter Insulinresistenz
• Patienten mit nicht-alkoholischer Fettleber (NASH)
• Patienten mit Hypoglykämiegefährdung
• Patienten mit extrem hohen Insulinbedarf
(Einsparung von Insulin)

51. Diabetestherapie
Effekte auf HbA1c, Gewicht und Hypoglykämien
Metformin
KG 
Sulfonylharnstoffe
KG 
Glitazone
KG 
Insulin
KG 
 HbA1c   HbA1c   HbA1c   HbA1c 
KG  KG  KG  KG 
Hypoglykämierisiko

52. Effekte von Glukagon-like-Peptide-1
GLP-1 wird als
Reaktion auf
Nahrungsaufnahme
sezerniert Förderung des
Sättigungsgefühls und
Verminderung des
Appetits

Kardioprotektion

Kardiale Funktion
Betazellen:
Verstärkung der
glukoseabhängigen
Insulin-Sekretion ?

Glukose-
aufnahme
Alpha-Zellen:
↓ Postprandiale
Glukagon-
Sekretion
Leber:
↓ Glukagon vermindert die
Glukose-Freisetzung aus der
Leber
Magen:
Regulation der
Magenentleerung meist durch
Dehnungsreflex und Innervation
bedingt.

53. HisAlaGluGlyThrPheThrSer sp Ser Tyr Glu Glu Leu Gly
His Glu Thr Thr er Leu Lys Met Glu Ala Arg Phe Glu Leu Asn Gly Ser Gly Pro Pro
Leu Lys Arg Amide
Gly
Entwicklung von GLP1-Analoga und -Enhancer
Proteolytische Inaktivierung durch DPP-4
GLP-1: A Val Ser Leu GlyGlnAlaAlaLys PheIle AlaTrp ValLys Arg Amide
Exenatide (Byetta ®)
Gly Gly Phe S Asp Ser Gln Glu Glu Val Leu Ile Trp Lys Gly Pro Ser Ala Pro Ser Amide
Liraglutid (Victoza®)
HisAlaGluGlyThrPheThrSerAspValSerSerTyrLeuGluGlyGlnAlaAlaLysGluPheIle AlaTrp Arg Gly
C16-FS
His Ala Glu ThrPheThrSerAspVal SerSer TyrLeuGluGlyGln Ala Ala LysGluPhe Ile Ala TrpLeuValLysGly Arg Amide
DDP-4 Inhibitoren (Vildagliptin, Sitagliptin, Saxagliptin)

54. Gewichtsveränderung
vs.Baseline(kg)
HbA1c(%)
10
9
0
0
Veränderung von HbA1c und Körpergewicht
nach 3 Jahren Exenatide-Therapie
Baseline: 8,2 ± 0,1 %
Woche 156
-1,0 % (95 %-KI: -1,1 bis -0,8 %)
Baseline: 99,3 ± 1,2 kg
Woche 156
8
7
6
5
-2
-4
-5,3 kg (95 %-KI: -6,0 bis -4,5 kg)
Gewichtsreduktion bei 84%
4
0 26 52 78 104 130 156
-6
26 52 78 104 130 156
Behandlungswoche
ITT Population n= 527 , 3 Jahre beendet n = 217
Klonoff DC et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.
Behandlungswoche

55. Ja
Inkretin Mimetika und DPP-4 Inhibitoren
Eigenschaften/Effekte
Stimulation der Insulinsekretion allein
durch GLP-1-Effekt
Wiederherstellung der 2-
Phaseninsulinsekretion
Erhaltene Gegenregulation durch
Glukagon bei Hypoglykämien
Hemmung der Magenentleerung
Effekt auf Körpergewicht
Nebenwirkungen
Antikörperbildung
Gabe
GLP-1Analoga
Ja
Ja
Ja
Gewichtsverlust
Übelkeit (~40%)
Erbrechen (~15%)
Pankreatitis??
Ja
klinisch nicht relevant
Subkutan
2 x /Tag Exenatide
1 x /Tag Liraglutid
DPP-4 Inhibitoren
Effekt auch auf andere
Peptide (GIP, VIP, CD26,...)
Ja
N.T
Nein
Gewichtsneutral
Selten geringe Übelkeit
Nein
Oral

56. HbA1c(%,mittlereDifferenz)
0
Wirkung verschiedener oraler
Antidiabetika auf den HbA1c Wert
Metformin SH
GLP1-
Acarbose Glinide Glitazone Analoga Gliptine
Kombination
von 2
– 0,5
– 1,0
– 1,5

57. Stufenplan der medikamentösen Therapie
des Typ 2 Diabetes (Version 2009
Bei Diagnosestellung ->Basistherapie (Schulung, Ernährung, körperliche Aktivität)
in Kombination mit Metformin.
Nach 3-6 Monaten
HbA1c < 7,5%
OAD-Kombinationstherapie
Metformin + SH
oder + Acarbose
oder + Glinide
oder + Glitazone
Nach 3-6 Monaten
HbA1c > 6,5%
HbA1c > 6,5%
n. 3-6 Mon
Nach 3-6 Monaten
HbA1c ≥ 7,5%
OAD-Insulin-
Kombinationstherapie
OAD + Basalinsulin
OAD+ prandiales Insulin
oder + Gliptine
oder + GLP1-Analoga
Intensivierung der
Insulintherapie
ICT / CT (+ OADs)

58. Therapieplanung bei Menschen mit T2DM
Neu-diagnostizierter Typ 2 Diabetes
Basistherapie Metformin → Ziel-HbA1c < 6,0%
Typ 2 Diabetes (HbA1c > 6,5%)
Zielwerte
festlegen
Alter < 65-70 Jahre
Lebenserwartung nicht eingeschränkt
und Neu-diagnostizierter Diabetes
oder Hochrisikopatient
Diabetes lange schlecht
eingestellt
Hohes Alter
Eingeschr. kognitive Funktion
Multimorbidität
Eingeschränkte Lebenserwartung
Normnahe
Blutzucker-
Blutdruck-
Lipid-
Einstellung
HbA1c < 6,5%
Guter Allgemeinzustand
Normnahe
Blutdruck-
Lipid-
Einstellung
HbA1c < 7,0%
Zielwerte individuell
festlegen
HbA1c < 7,5% (< 8,0%)

59. Wie unterscheiden sich Patienten mit
Typ 2 Diabetes ?
35.5 %
38.7 %
26 % Begleiterkrankungen ?
Tagesablauf?
(Beruf, körperl. Aktivität)
Hypoglykämiewahrnehmung ?
NBZ zu NBZ und PP zu hoch
hoch
Metformin
Glitazone
PP zu hoch
Sulfonylharnstoffe
Acarbose
Glinide
DDP-4 Inhibitoren
GLP-1 Analoga

60. -S
lyk
ie
Ko
-
-
Faktoren, die die Therapiewahl beeinflussen
BZ
en
ku
ng
Gew
ich
Hy
t
p
og
Ni
äm
er
en
in
su
ff.
sten
Metformin + ++ ++ ++ 0,25 EUR

Sulfonylharnstoff
Glinide
Glitazone
GLP-1 Analoga
Gliptine
+
+
+
+
+
+
++
--
-
--
++
++
++
--
+
++
++
++
+
+
+
+
+
-
++
--
--
--
--
0,70 EUR
0,10-0,45 EUR
1,20 EUR
1,90 EUR
3,93 EUR
2,20 EUR
( + = günstiger Effekt; - = ungünstig)
Aber: Kosten für 1 Blutzuckerteststreifen: 0,50-0,60 EUR !!

61. %AlterderPatienten
Zeitpunkt bis zur Umstellung der
Diabetestherapie
Prozent der Patienten, bei denen eine Steigerung der Therapie erfolgt ist
bei einem HbA1c > 8%
Bei Umstellung auf eine Insulintherapie:
100
80
60
40
20
0
66.6%
• 5 Jahre HbA 1C > 8%
• 10 Jahre HbA 1C > 7%
44.6%
35.3%
18.6%
Di ät Sulfonylhst . Metformin Kombination
Braun et al Diabetes Care 27, 2004
Brown et al. Diabetes Care 27, 2004

62. -
-
-
-
Umstellung auf Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes
1. Anamnese
Tagesablauf, Nahrungsaufnahme, Körperl. Aktivität
Lebensqualität
Begleiterkrankungen / Lebenserwartung
2. Analyse der Blutzuckertagesprofile
(5-7 Punkte Profil über 2-3 Tage)

63. Insulinkonzentration
Umstellung auf Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes
3. Auswahl des richtigen Insulins und Insulinschemas
Rasch-wirksames Analoginsulin, Normalinsulin, Verzögerungsinsulin Lang-wirksames Analoginsulin
0 4 8 12 16 20 24
Gemeinsame Erstellung des Behandlungskonzepts
einschließlich Patientenschulung.

64. •
•
Optionen der Insulintherapie
Kombination mit oralen Antidiabetika:
• Gabe von Verzögerungsinsulin vor dem Schlafengehen (BOT)
Prandiale Therapie (SIT): Normalinsulin / Kurzzeitanaloga 1-3 mal/Tag
Insulinmonotherapie:
• 2-Spritzen Therapie (konventionelle Insulintherapie)
Intensivierte Insulintherapie
Cave: keine Kombination von insulinotropen OADs mit Insulin zum
gleichen Tageszeitpunkt !!

65. Fallbeispiel 5
Schlecht eingestellter Typ 2 Diabetiker
HbA1c Wert 8,8%
Therapie: seit 18 Monaten Insulintherapie, BZ weiter schlecht,
Gewichtszunahme von 12 kg; aktuelles Gewicht 113kg bei 183 cm
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
BE
7.00
157
3
9.00
1
12.00
203
5
16.00
1
18.00
186
4
21.00
142
1
30/70
Insulin
56 38
Uhrzeit: 7.00 9.00 12.00 16.00 18.00 21.00
BZ (mg/dl) 213 260 189
BE
30/70
Insulin
56 38

66. Fallbeispiel 5
Welche weitere Behandlung würden Sie empfehlen?
1. Zusätzliche Gabe von Metformin
2. Schulung und Erhöhung der Insulindosis
3. Schulung und Reduktion der Insulindosis
4. Umstellung auf ICT
5. Umstellung auf Metformin + Glitazon

67. 30/70
Insulin
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
BE
7.00
186
3
9.00 12.00
213
3
16.00 18.00
185
3
21.00
162
1
Reduktion der Dosis auf 50%
unter Diabeteskost mit 1200 kcal
26 14
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
7.00
213
9.00
276
12.00
234
16.00
257
18.00
201
21.00
BE
30/70 26 14
Effektivität einer Ernährungsumstellung und
Steigerung der körperlichen Aktivität nicht unterschätzen !
Uhrzeit:
BZ (mg/dl)
BE
7.00
141
3
9.00
189
1
12.00
171
4
16.00 18.00
132
3
21.00
1
Nach Gewichtsabnahme (7 kg)
Umstellung auf Metformin 2 x 850 mg
Humalog
Uhrzeit: 7.00 9.00 12.00 16.00 18.00 21.00
BZ (mg/dl) 114 137 140
BE
Humalog 10

68. Fallbeispiel 6
Schlecht eingestellter Typ 2 Diabetiker, BMI 27,5
HbA1c Wert 8,8%
Therapie: Metformin 1000 1-0-1; Pioglitazon 30 mg, Amaryl 2 mg morgens
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
136
4
211 232
2
156
1
146
5
233
Med.
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
186
3
188
1
213
2
156
1
176
5
209

69. Fallbeispiel 6
Welche weitere Behandlung würden Sie empfehlen?
1. Steigerung der Metformin- und Amaryldosis
2. Beginn mit Basalinsulin zur Nacht
3. Beginn mit Normalinsulin zum Essen
4. OAD absetzen und Beginn mit ICT
5. OAD absetzen und Beginn mit Mix-Insulin
6. Beginn mit schnellwirksamen Analoginsulin zum Essen

70. Fallbeispiel
Amaryl absetzen, Start mit Insulin, Metformin und Pioglitazon weiter
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 144 156 161 136 246
BE 3 1 4 1 4 1
Normal 10
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 116 124 156 97 134
BE 3 1 4 1 4 1
Normal 12 8

71. Insulin
Prandiale (supplementäre) Insulintherapie
(SIT)
Normalinsulin oder Analoginsulin zu den Mahlzeiten
7 10 12 16 18 20 22

72. Fallbeispiel 7
Patientin 67 Jahre, 67 kg, 162 cm, seit 15 Jahren Typ 2 Diabetes mellitus
HbA1c Wert 7,9% Therapie: Metformin 1000 1-0-1; Novonorm 2mg 1-1-1
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg
BE
167
3
185 142
4
156
1
126
3
143
Med.
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 179 148 176
BE 3 4 1 3 1

73. Fallbeispiel 7
Welche weitere Behandlung würden Sie empfehlen?
1. Zusätzliche Gabe von Glitazone ?
2. Zusätzliche Gabe von Basalinsulin zur Nacht
3. Norvonorm absetzen und Gabe von Normalinsulin zum Essen
4. OAD absetzen und Beginn mit ICT
5. OAD absetzen und Beginn mit Mix-Insulin

74. Fallbeispiel 7
Start mit Basalinsulin zur Nacht; Metformin und Novonorm weiter
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 149 120 129 137
BE 3 4 1 3
Basal
8
Uhrzeit: 7.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 24.00 3.00
BZ mg 119 124 134
BE 3 4 1 3 1
Lantus
10

75. BOT= Basalinsulin unterstützte orale Therapie
7 13 19 22
Bei: zu hohen Nüchternblutzuckerwerten
Vorteil: 1(-2) Injektionen, sehr einfach durchzuführen, kaum Hypoglykämie
Nachteil: wenig Einfluss auf postprandiale Werte

76. Entscheidungshilfen für die Intensivierung
der Therapie mit Insulin
Trotz Intensivierung der Therapie mit OADs keine gute BZ-Einstellung
Lange Diabetesdauer (Sekundärversagen)
Eher schlanker Patient / geringes Übergewicht
Kardiovaskuläre Hochrisikopatienten
Diskrepanz guter Nüchternblutzucker- unbefriedigender HbA1c
Kontraindikationen für OAD

77. Diabetes mellitus
Begleiterkrankungen / Folgeerkrankungen

78. Diabetes mellitus
Fakten der aktuellen Versorgung
Lebenserwartung
Kardiovaskuläre Mortalität
Amputationen
Dialyse
Erblindungen
um 30-40% reduziert
70-80%
pro Jahr
pro Jahr
~ 4.000 pro Jahr

79. für 75% der
Diabetes-assoziierte Folgeerkrankungen
Makrovaskulär
Apoplex
Mikrovaskulär
Retinopathie
Myokardinfarkt
Kardiovaskuläre Erkrankungen Nephropathie
Gesamtmortalität der Typ 2 Diabetiker verantwortlich
pAVK
Neuropathie
Diabetisches Fußsyndrom
(Ulkus, Gangrän)
Diabetisches Fußsyndrom
Nach Meltzer et al. CMAJ 20, 1998

80. Hyperglykämie
Hypertonie Dyslipidämie
Diabetes-assoziierte
Angiopathien
Oxidativer
Stress Prothrombotischer
Zustand
Subklinische
Inflammation

81. Risikoreduktion(%)
0
EDIC Studie
Reduktion makrovaskulärer Erkrankungen durch intensivierte
Insulintherapie bei Typ 1 Diabetes
(11-Jahres Verlauf nach Ende der DCCT Studie)
kardiovask. Erkrankung
-10 MI, Apoplex,
kardiovask. Tod
-20
Neuropathie
-30
-40 -42
-50
p=0.02
-57
p=0.02
-51
p=0,0001
DCCT/EDIC Research Group NEJM 2005, 353; Diabetes Care 2006,29;

82. Risikoreduktion(%)
0
UKPDS-Studie
(Senkung des Nüchtern-BZ, Reduzierung des HbA1c Wertes um 0,9%)
Diabetes-assoziierte
-10 -12
Endpunkte
p=0.029
-16
Mikrovask. Endpunkte
-20
-25
p=0.052 -21
p=0.015
Myokardinfarkt
-30
-40
p=0.0099
-34
p=0.000054
Retinopathie
Albuminurie (n. 12 J.)
-50
UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853.

83. Risikoreduktion(%)
Intensivierte BZ-Therapie verringert
makrovaskuläre Erkrankungen
UKPDS-Nachfolgestudie
(mittlerer Verlauf 17 Jahre)
0
SU/Ins Met SU/Ins Met SU/Ins Met
Tod
-10
-13
p=0.007 -16 -15 Mikrovask. Endpunkte
-20
-30
-27
p=0.002
p=0.31
-24
p=0.001
p=0.01
-33
Myokardinfarkt
p=0.005
-40
-50
UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:837-853.

84. Einschlusskriterien und Zielwerte der
prospektiven Outcome-Studien 2008
ACCORD ADVANCE VADT
Zahl der Probanden
Mittl. Alter (J)
Diabetesdauer (J)
Teilnehmer mit vorangeh.
10.251
62
10
35
11.140
66
8
32
1.791
60
11,5
40
Kardiovask. Ereignis ( %)
HbA1c bei Beginn %
HbA1c Zielwert
HbA1c (%)
Verlaufsbeobachtung (J)
8,1
< 6,0
6,4 vs. 7,5*
3,4
7,2
< 6,5
6,4 vs. 7,0*
5,0
9,4
< 6,5
6,9 vs. 8,4*
6,0
Primärer Outcome: kardiovaskuläre Ereignisse, Tod, Herzinsuffizienz, Revaskularisierung

85. Zusammenfassung der Ergebnisse der Outcome
Studien 2008
Outcome
Intensiv vs. Standard
HbA1c (%)
Tod (%)
Tod durch CVD (%)
Nichttödl. MI (%)
Nephropathie (%)
Schwere Hypoglykämie (%)
Gewichtszunahme (kg)
ACCORD
6,4 vs. 7,5*
5,0 vs. 4,0*
2,6 vs. 1,8*
3,6 vs. 4,6*
NA
10,5 vs. 3,5*
3,5 vs. 0,4*
ADVANCE
6,4 vs. 7,0*
8,9 vs. 9,6
4,5 vs. 5,2
2,7 vs. 2,8
4,1 vs. 5,2*
2,7 vs. 1,5*
0,0 vs. -1,0*
VADT
6,9 vs. 8,4*
NA
2,1 vs. 1,7
6,1 vs. 6,3
5,5 vs. 3,9
21,1 vs. 9,7*
NA
Statistical difference between groups (P ≤ 0.05) ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59; VADT Study Group.
N Engl J Med. 2009;360:129-139 The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

86. Metabolic Programming der
kardiovaskulären Komplikationen?
Schlechte Blutzuckereinstellung hat einen langhaltenden
negativen Effekt
Gute Blutzuckereinstellung zeigt langfristig (>8-10 Jahre)
einen langanhaltenden positiven Effekt
Identische Ergebnisse wie DCCT-EDIC Studie bei Typ 1 Diabetikern

87. Effekt der Blutdrucksenkung auf
Mortalitätsraten bei Diabetikern
(%)
0
Diabetes-
bezogene
Todesfälle
Kardio-
vaskuläre
Mortalität
Kardio-
vaskuläre
Mortalität
Kardio-
vaskuläre
Mortalität
-10
-20
-30 -34% -60% -37% -63%
-40
-60
UKPDS HOT HOPE LIFE
RR-Senkung (mmHg): -16/-12 -30/-24 -2/-3 -31/-17

88. Multifaktorielle Intervention bei Patienten mit
Typ 2 Diabetes (Steno-2 Studie)
Gesamtmortalität
HR 0.54 (0.32-0.89)
absolutes Risiko -20%
Makrovaskuläre Ereignisse
HR 0.41 (0.25-0.67)

89. RR
Diabetes mellitus: Therapie aller Komponenten
des metabolischen Syndroms
Normnahe Blutzuckerführung Therapie der Dyslipidämie
Nüchtern / präprandial
2 Std. postprandial
< 110 mg/dl
< 140 mg/dl
LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
< 70 mg/dl*
vor d. Schlafengehen 110-140 mg/dl
HbA1c < 6,5%
HDL Cholesterin
Triglyceride
> 45 mg/dl
< 150 mg/dl
Blutdrucknormalisierung
130 / 80 mmHg
Korrektur eines
prothrombotischen Zustandes
Risikopersonen* 120 / 80 mmHg
*Patienten mit vaskulären Ereignis in der Vorgeschichte oder bei Nachweis einer diabetischen Nephropathie

90. Diabetes mellitus -
Kardiovaskuläre Basisdiagnostik
Blutdruck
Antihypertensiva
Blutdruckselbstmessung
24 Std. RR-Bestimmung
Lipidstatus
Lipidtherapie
Kontrolle
Gefäßstatus
Per. Pulse, Doppler-Index
Str.-geräusch A. Carotis?
EKG, B-EKG
Fußinspektion

91. Diabetes mellitus -
Mikrovaskuläre Basisdiagnostik
Albuminurie
Jährliches Screening
RR-Therapie
BZ-Einstellung
Lipidtherapie
Nikotinkarenz
Augenhintergrund
Jährliche Kontrolle Augenarzt
BZ-Einstellung
RR-Therapie
Lipidtherapie
Nikotinkarenz
Neuropathie
- Sensible Polyneuropathie
- Autonome Neuropathie
BZ-Einstellung
RR-Therapie
Lipidtherapie
Nikotin und Alkoholkarenz

92. Diagnose der diabetischen Nephropathie
Mikroalbuminuriescreening
Testung des Urins auf Mikroalbuminurie
Typ 1 Diabetes ab dem 5. Erkrankungsjahr
Typ 2 Diabetes ab Diagnosestellung
Kein Nachweis:
Wiederholung einmal jährlich
Testung positiv (> 20 mg/l):
Ausschluss von nicht renalen Ursachen
V.a. Mikroalbuminurie
Wiederholung der Testung nach 2-4 Wochen
Wenn 2 von 3 Proben positiv:
Beginnende diabetische Nephropathie

93. Diagnose der diabetischen Nephropathie
Albuminkonzentration im Urin persistierend erhöht
Weitere Untersuchungen:
Alle Befunde o.B.
Kreatinin Clearance
Urinsediment
Sonographie
Krea-Clearance > 90 ml/min
Krea-Clearance < 90 ml/min
Glomeruläre Schädigung
Nephrologische Abklärung
Ausschluss nicht-diabetischer U.
Nierenschädigung bei normaler Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz
Nierenfunktion
Ohne Therapie regelhafte Entwicklung einer
progredienten Proteinurie und Verlust der GFR

94. Zeitplan für Verlaufskontrollen
alle 3 Monate:
Jährlich:
Blutzuckerkontrolle
HbA1c
Augenhintergrund
Blutdruckkontrolle
Nephropathie
(Mikroalbuminurie)
Fußinspektion
Gefäßstatus
Lipidstatus
(wenn indiziert)
Kardiovask. Diagnostik
EKG
Ggf.: Doppler-Index
Belastungs-EKG,
Echokardiographie
Neuropathie-Tests
(Stimmgabel, Tip-Therm)
(Herzfrequenzvariabilität)

95. Zusammenfassung
• Multimodale Diabetestherapie (BZ, RR, Lipide)
• Proaktive Diabetestherapie (Nüchtern-BZ und pp-BZ-Werte)
• Individualisierte Diabetestherapie
Stoffwechsellage – Lebensstil –Begleiterkrankungen - Motivation/Schulung