06.07 Spritze oder Tablette

2. Schutterwälder Pflegefachtag Diabetes mellitus. Altenpflegeheim St. Jakobus,
30.09.03
Dr. T. Kayser
Spritze oder Tablette?
Therapie des Diabetes mellitus
KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Fachbereich Gastroenterologie
(Chefarzt Prof. Dr. K.-P. Maier)
Städtische Kliniken Esslingen a. Neckar
AKL der Universität Tübingen

Städtische Kliniken Esslingen a.N. FB Gastroenterologie (Prof. Dr. K.-P. Maier)
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen
Schutterwald, 30.9.2003
Blutglukose-Homöostase
Insulin
(ca. 40 iE/die)
Blutzucker
70 140 mg/dl
Nahrungsaufnahme
(Kohlenhydrate)

Blutglukose-Homöostase

Blutzucker > 200 mg/dl
( Koma)
Nahrungsaufnahme
(Kohlenhydrate)
Diabetes mellitus
Insulinmangel
absolut / relativ

Blutzucker
70 140 mg/dl
Pathophysiologisch orientierte
moderne Diabetestherapie
Individuell geeignete
Therapie (Diät, OAD, Insulin)
Diabetes-Diät , (11-17 BE, d.h. 1200-1800 kcal)

Therapieoptionen DM Typ 2
Nicht-pharmakologische Therapie
Medikamentöse Therapie: Orale Antidiabetika
Medikamentöse Therapie: Insulintherapie
Kombinationstherapie: Therapiestrategien (DM1)/DM2
(Pankreas- und Inselzelltransplantation)
(Prävention eines Diabetes mellitus)

Stufenschema: Behandlung DM 2
körperliche
Aktivität
und
Ernährung
Basistherapi
e
Tabletten
Tabletten
Insulin
(CT,
r
ICT, CSII)
Insulin
(bedtime,
Mischinsulin Supplementä
)
Stoffwechselverschlechterung
(Stoffwechselverbesserung)

Nicht-pharmakologische Therapie
Ernährung
- Diabetes-Diät (definiertes Verhältnis der Hauptnährstoffe)
- Reduktion der gesättigten Fettsäuren, stattdessen gute
Fette aus Pflanzenölen, Fisch, Nüssen, Avocados
- Berücksichtigung des glycämischen Index
unterschiedlicher KH (= Maß für BZ-Wirksamkeit)
- Alkohol: 2-Gläser-Regel, CAVE: Hypoglykämie, Kalorien!
- Diätetische Lebensmittel (Fertigprodukte) nicht empfohlen!
- Ernährungsberatung, Ernährungsplan

Diabetes-Diät (ADA/EASD/DDG)
Nährstoffverhältnis

Abb.: Ernährungs-
pyramide der DGE
entnommen: SCHMEISL,
G.W.: Schulungsbuch
für Diabetiker. 4 A. 2002

Nicht-pharmakologische Therapie (2)
Gewichtsreduktion: Normalgewicht (BMI 18,5-24,9
kg/m²)
körperliche Bewegung
Diabetiker-Sportgruppen
30 min. Gehen/Tag, < 10 Stunden Fernsehen/Woche
Schulung (alters- und situationsorientiert)
Kontrolle der Stoffwechseleinstellung
Blutglukose-Selbstmessung
Gesundheits-Paß Diabetes DDG

Städtische Kliniken Esslingen a.N. FB Gastroenterologie (Prof. Dr. K.-P. Maier)Folgeschäden
Orale Antidiabetika
2 Gruppen von oralen Antidiabetika (OAD):
Nicht-ß-zytotropen OAD (verzögern Glukoseaufnahme)
ß-zytotropen OAD (erhöhte Insulinausschüttung)
= wirken über die (Rest-)Insulinproduktion des Patienten,
d.h. Tabletten enthalten kein Insulin (= Eiweiß!)
Auswahl aufgrund von
erstrebten Zielwerten: HbA1c, nüchtern u. pp-Blutzucker
Körpergewicht
Lebensalter, Begleiterkrankungen (z.T.
Kontraindikationen)
des Diabetes

Abb.: Insulin
spiegel bei Nicht-
Diabetikern und
DM Typ 2

Monoth. > keine Hypoglyk. Monoth. > keine Hypoglyk.
Nausea, Laktatazidose (!) Blähungen!
Besonderheiten
100 100
2000 mg (z.B. 1000 mg 1- 300 mg (100
0-1 od. 850 500 850mg) mg)
Höchstdosis
Alpha-
Glucosidasehemmer
Acarbose / Miglitol
Glucobay® 50, 100 mg
Diastabol® 50, 100 mg
Hemmung der Aufspaltung
komplexer KH im Darm
mit dem Essen
Biguanide
Metformin
Glucophage® 1000, 850,
500 mg (Siofor®, Meglu-
con® u.a.)
Insulinempfindlichkeit ,
hepatische Glc-
produktion
mit oder direkt nach dem
Essen
Gruppe
Wirkstoff
Handelsname
Wirkung
Einnahme

Hypoglykämiegefahr! one
meal one pill
Hypoglykämiegefahr!
Kumulation (bei CNI)
Besonderheiten
1)
1) 16 mg od. 4mg/Mahlzeit
360 mg (120 mg: 1 1
10.5 mg (3.5 mg: 2 0
6(4) mg 1 0 0
Höchstdosis
> Insulinausschüttung über
4 bzw. 2 Stunden
direkt vor dem Essen (max.
15 min. vorher)
Wirken an d. pankr. ß-Zelle Wirken an d. pankr. ß-Zelle
> Insulinausschüttung
über 12 bzw. 24 Stunden
20-30 min. vor dem Essen
bzw. direkt vor dem Essen
Wirkung
Einnahme
Sulfonylharnstoff-
Analoga (Glinide)
Repaglinide
Nateglinide
Novonorm® 0.5, 1, 2 mg
Starlix® 60, 120 mg
Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid
Glimepirid
Euglucon® 1.75, 3.5 mg
Amaryl® 1, 2, 3mg
Gruppe
Wirkstoff
Handelsname

Kleine Pause. Natürlich kein post mortem Erlebnis.

Wann Insulintherapie?
Diabetes mellitus Typ 1 (absoluter Insulinmangel!)
Nichterreichen der individuellen Therapieziele unter
Ausschöpfung von Basistherapie und OAD
Sekundärversagen einer OAD-Therapie
perioperativ, akuter Myokardinfarkt
akute schwere Stoffwechselentgleisungen / Ketonurie
Schwangerschaft
Fortschreiten Diabetes-assoziierter Folgeschäden

Insuline
Herkunft der Insuline: Tierische Insuline (Schwein,
Rind), Humaninsuline (gentechnisch hergestellt),
Insulinanaloga
Wirkprofile
Hersteller: Aventis, Berlin-Chemie, B. Braun und ratio-
pharm, Lilly, NovoNordisk
(> Spezialitäten, > eigene nicht-kompatible Einweg- und
nachfüllbare Spritzhilfen, sog. Pen)
Therapiestrategien: Bedtime, supplementär, konventionell
(CT), intensivierte konventionell (ICT), Pumpe (CSII)

Wirkprofil des Insulins
Wirkungsbeginn (das erste Insulin erscheint im Blut)
Wirkungsmaximum (alles Insulin im Blut)
Wirkungsdauer bzw. -ende (Wirkung wird schwächer)

Wirkcharakteristika einzelner Insulinpräparationen:
24 30 h
Insulin Glargine
(Lantus®)
10 14 h
6 8h
60 90 min.
Lente-Insulin
(Semi-Lente®)
8 12 h
4 6h
30 60 min.
Intermediärinsulin
(NPH)
4 6h
2 ( 4) h
15 30 min.
Normalinsulin
2 4h
60 90 min.
10 15 min.
Insulinanalogon
und -ende
maximum
beginn
Wirkungs- Wirkungs- WirkungsdauerInsulinpräparation
(Handelsname)

Wirkcharakteristika einzelner Insulinpräparationen:
analogon
(Lantus)
Humalog
NovoRapid
insulin
Insuman Basal
Berlinsulin H Basal
B.Braun ratio-
pharm Basal
Huminsulin Basal
Protaphan
(Semilente)
insulin
Insuman Rapid
Berlinsulin H
Normal
B.Braun ratio-
pharm Rapid
Huminsulin
Normal
Actrapid
Insulin Normal- Verzögerungs- Insulin-
Hersteller
Aventis
Berlin-Chemie
B. Braun und
ratiopharm
Lilly
NovoNordisk

Abb.: Beispiele für trübe Mischinsuline: U-40-Insulin
im Fläschchen (li.), U-100-Insulin in der Patrone (re.)
Abb.: Insulinspritzen

Abb.: Einmal-
Spritzhilfen (Pen)
verschiedener
Hersteller

Abb.: Nadelspitzen
mikroskopische
Aufnahmen nach 0,
1, 2, 3, 4, 6maligem
Gebrauch!

Mischinsuli
Actraphane
30/70
Huminsulin
Profil III Lilly
Huminsulin
Profil V Lilly
Berlinsulin H
30/70
(Berlinsulin H
50/50)
Insuman
Comb 25
Insuman
Comb 50
Human 25-
30%/NPH
Human 50%
/NPH
NovoNordisk
NovoMix 30
Lilly
HumalogMix
25
HumalogMix
50
Berlin-
Chemie
Aventis
Hersteller
Analog 25-
n30% /NPH
Analog 50%
/NPH

Therapiestrategie: CT
2-Spritzen-Therapie

Nicht-Diabetiker

Therapiestrategie: ICT
Basis-Bolus-Konzept

Blutzucker < 50
mit Symptome
oder
< 40 mg/dl
( Schock)
zuviel Insulin
(körpereigenes > SH,
gespritzes Insulin)
zuwenig KH
körperl. Anstrengung
Hypoglykämie (Unterzuckerung)

Blutzucker
> 200 mg/dl
( Koma)
zuviel Kohlenhy-
drate ( Diätfehler )
Überzuckerung
zuwenig Insulin
Resistenz (Fieber)

(1) Beim Nicht-Diabetiker wird der Blutzucker durch ca .
40 I.E. Insulin aus den ß-Zellen des endokrinen
Pankreas in engen Grenzen (70 140 mg/dl) konstant
gehalten.
(2) Demgegenüber kommt es durch absoluten (Zerstörung
der ß-Zellen bei DM1) oder relativen Insulinmangel
(Insulin-resistenz mit relativem Mangel bei DM2) zur
Ausbildung eines Diabetes mellitus (Gelegenheits-BZ >
200 mg/dl).
(3) Die moderne Diabetestherapie versucht nun einer defi-
nierten Kohlenhydratzufuhr ( Diabetes-Diät ) die
indivi-duell geeignete Behandlung anzupasssen
Zusammenfassung
Spritze oder Tablette? Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

wegung, Tabletten und/oder Insulintherapie, die mit
fortschreitender Erschöpfung des Pankreas entsprechend
einem Stufenplan sequentiell zum Einsatz kommen.
(5) Diabetes-Diät: Eine gesunde Ernährung entsprechend
den Empfehlungen der DGE mit einem definierten
Nähr-stoffverhältnis (45-60% KH : 10-20% Eiweiß : 25-
35% Fett) ergänzt um körperliche Bewegung bleibt
lebenslang die Basis der Therapie.
(6) Vielfach muß die Behandlung frühzeitig um Tabletten
ergänzt werden, wobei nicht-ß-zytotrope (verzögern
Glu-koseaufnahme) und ß-zytotrope OAD (erhöhen
Insulinausschüttung) unterschieden werden.
Esslingen, 10.12.2003
Zusammenfassung (2)

(7) Die gebräulichen Präparate (Biguanide, Alpha-
Glukosidase- hemmer, Insulinsentisizer,
Sulfonylharnstoff und SH-Analoga) wurden beschrieben
unter Berücksichtigung der Einschränkungen von
Metformin und Glibenclamid in der Altersmedizin.
(8) Die Indikation zur Insulintherapie ergibt sich aus dem
Nichterreichen der Therapieziele unter Ausschöpfung
von Basistherapie und Tabletten, in der Altersmedizin
häufig durch Kontraindikationen gegen Tabletten und
fortschrei-tende Folgeschäden
Zusammenfassung (3)

(9) Die Insuline mit ihren verschiedenen Wirkprofilen
(Wirkungsbeginn, -maximum und dauer), hersteller-
spezifischen Spritzhilfen ( Pens ) und
Therapiestrategien (bedtime, konventionelle und
intensivierte konventionelle Insulintherapie)
ermöglichen dem diabetologisch interessierten Hausarzt
und dem Diabetologen eine alters- und
situationsangemessene Differentialtherapie
(10) Die Unterzuckerung ist eine Gefahr ausschließlich für
den mit ß-zytotropen oralen Antidiabetika und/oder
Insulin behandelten Diabetiker
Zusammenfassung (4)

Hersteller Aventis Berlin-
Chemie
Lilly NovoNordisk
Mischinsuli
Analog 25-
30%n /NPH
HumalogMix
25
NovoMix 30
Analog 50%
/NPH
HumalogMix
50
Human 25-
30%/NPH
Insuman
Comb 25
Berlinsulin H
30/70
Huminsulin
Profil III Lilly
Actraphane
30/70
Human 50%
/NPH
Insuman
Comb 50
(Berlinsulin H
50/50)
Huminsulin
Profil V Lilly

06.07 Spritze oder Tablette

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