Dermatologie. Das Basalzellkarzinom CME Dermanetzwerk Weitergabeskript

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BASALZELLKARZINOM
1. Allgemeines
1.1 Definition und klinische Epidemiologie:
Das Basalzellkarzinom ist ein lokal destruierender Tumor, der in der Regel nicht
metastasiert. In der Literatur sind Einzelfälle einer Metastasierung beschrieben. In
Mitteleuropa stellt das Basalzellkarzinom einen der häufigsten malignen Tumoren
dar. In Deutschland beträgt die Inzidenz ca 100 Neuerkrankungen pro 100.000
Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren. Eine
Tendenz zu jüngerem Manifestationsalter ist erkennbar. Männer und Frauen sind
gleichmäßig betroffen. Es tritt zu 80 % im Kopf-Halsbereich auf. In seltenen
Einzelfällen kann das Basalzellkarzinom durch ein destruierendes Wachstum per
kontinuitatem in lebenswichtige Strukturen des Kopf-Halsbereiches zum Tode
führen, aber in der Regel tritt keine Metastasierung auf [Lo et al. 1991]. Ätiologische
Faktoren sind insbesondere eine genetische Disposition mit geringer
Hautpigmentierung sowie die UV-Belastung der Haut. Das Tumorwachstum beginnt
in der Regel ohne Präkanzerose. Basalzellkarzinome auf Narben und auf Nävi
sebacei werden beobachtet. Eine Auslösung durch Arsen und ein erhöhtes Risiko
bei langfristiger medikamentöser Immunsuppression sind bekannt. Das
Basalzellkarzinom kann im Rahmen assoziierter Syndrome wie Xeroderma
pigmentosum, Basalzellnävussyndrom [Woolgar et al. 1987; Gorlin, 1987] und
Albinismus entstehen.
1.2 Klinik und Histologie:
Basalzellkarzinome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-
rötliche Läsionen mit einem perlschnurartigen Randsaum. Daneben existieren
andere Varianten wie die als rote Flecken erscheinenden Rumpfhautbasaliome
(superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden sklerodermiformen
Basaliome. Fortgeschrittenere Basalzellkarzinome gehen in Erosionen und
Ulzerationen über, und können auch unterliegende Gewebe (Muskel, Knorpel,
Knochen) zerstören.
Histogenetisch stammen Basalzellkarzinome von den Zellen der Basalzellschicht
und/oder der äußeren Wurzelscheide der Haarfollikel ab. Zum Teil zeigen sie eine
Differenzierung, die an Merkmale von Adnexorganen, (Follikel, Talgdrüsen, ekkrine
oder apokrine Schweißdrüsen) erinnern. Die histologische Subtypisierung der
Basalzellkarzinome basiert auf unterschiedlichen Differenzierungsmustern, die
auch in der aktuellen histologischen Klassifizierung der WHO zum Ausruck
kommen [Lever, Schaumburg-Lever, 1990; Heenan et al. 1996]. Diese Einteilung
hat sich in der Praxis bewährt:
-Multifokales superfizielles Basalzellkarzinom (superfiziell multizentrisch)
-Solides noduläres Basalzellkarzinom
-Adenoides noduläres Basalzellkarzinom
-Zystisches noduläres Basalzellkarzinom
-Infiltratives Basalzellkarzinom, nicht sklerosierend, sklerosierend (desmoplastisch,
morpheaartig)
-Fibroepitheliales Basalzellkarzinom
-Basalzellkarzinom mit adnexoider Differenzierung, follikulär, ekkrin
-Basosquamöses Karzinom
-Keratotisches Basalzellkarzinom
-Pigmentiertes Basalzellkarzinom
-Basalzellkarzinom beim Basalzellnävussyndrom
-Mikronoduläres Basalzellkarzinom
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2. (Anmerkung: die drei Subtypen des nodulären Basalzellkarzinoms des soliden,
adenoiden und zystischen nodulären Basalzellkarzinoms sind in der WHO-
Klassifikation unter einer Ziffer zusammengefaßt. Das klinische infiltrative Verhalten
dieser Typen ist nach klinischer Erfahrung jedoch unterschiedlich: der adenoide
zeigt eine wesentlich ausgedehntere subklinische Infiltration als der zystische, der
solide nimmt eine Mittelstellung ein, sodaß eine gesonderte Aufführung dieser
Typen u. E. notwendig ist.)
Gehäuft finden sich Mischformen dieser Typen. Auch Kollisionstumoren mit dem
Plattenepithelkarzinom sind möglich. Neben diesen Formen gibt es eine Reihe
seltener Varianten wie das adamantoide Basalzellkarzinom, das
Klarzellenbasalzellkarzinom u.a. Der infiltrative Typ des Basalzellkarzinoms weist
die höchste Malignität mit einem hohem Lokalrezidivrisiko auf. Das sog.
metatypische Basalzellkarzinom zeigt fokale Strukturen eines
Plattenepithelkarzinoms und ist damit ein "echter" maligner Tumor mit der
Möglichkeit einer Metatasierung. Differentialdiagnostisch muß bei diesem Typ das
desmoplastische Plattenepithelkarzinom ausgeschlossen werden, das aufgrund
seiner Morphologie an das fibrosierende Basalzellkarzinom erinnert.
1.3 Prognose und Stadieneinteilung:
Das Basalzellkarzinom der Haut entwickelt sich über Monate bis Jahre und geht in
langen Verläufen in ulzerierende Läsionen (Ulcus rodens) über, die auch tiefe
Gewebsstrukturen zerstören können (Ulcus terebrans). Die Gefahr eines letalen
Ausgangs besteht , wenn diese Zerstörung lebenswichtige Strukturen einbezieht.
Metastasierungen sind wesentlich seltener als 1:1000. Für Basalzellkarzinome wie
für Plattenepithel- und andere Karzinome der Haut gilt die derzeitige
Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation. Allerdings ist sie im klinischen
Gebrauch wertlos, da die T-Klassifizierung zu grob ist und die Kategorieen N und M
praktisch nich vorkommen. Um eine Sicherung der Therapiequalität zu
ermöglichen, sind demgegenüber folgende Angaben notwendig:
-Klinische Tumorgröße (horizontaler Tumordurchmesser)
-Lokalisation
-Basaliomtyp
-Histologische Tiefenausdehnung (vertikaler Tumordurchmesser)
-Therapeutischer Sicherheitsabstand (bei Resektion, bzw bei Radiatio oder
Kryotherapie)
Resektionsränder mikroskopisch im Gesunden/ nicht im Gesunden. Bei dieser
Aussage ist allerdings die histopathologische Aufarbeitungstechnik des
Tumorpräparates von entscheidender Bedeutung (siehe Abschnitt 3.).
2. Diagnostik
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt [Presser, Taylor, 1987]. Notwendig
ist die histologische Sicherung je nach Größe des Tumors und therapeutischem
Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutischer Exzision.
Nicht notwendig, aber unter Umständen nützlich ist die präoperative Darstellung
mittels der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik [Hoffmann et al. 1990]. Die
Abgrenzung des Tumors ist je nach Tumortyp wenig zuverlässig möglich
[Anargyrou, Breuninger, 1993; Gassenmaier et al. 1990; Hoffmann et al. 1991]. Bei
pigmentierten Basalzellkarzinomen kann die Auflichtmikroskopie bei der Abklärung
der Differentialdiagnose herangezogen werden [Kreusch, Rassner, 1991].
Notwendig ist bei destruierenden Basalzellkarzinomen eine weitere
Ausbreitungsdiagnostik mittels CT oder MRT.
Bei klinischem Verdacht auf eine Metastasierung in Lymphknoten oder in innere
Organe werden die üblichen organspezifischen Untersuchungen wie z. B.
Lymphknotensonographie, Röntgen-Thorax, Computertomographie des Abdomens
etc. zur weiterführenden Diagnostik durchgeführt.
3. Therapie
Die operative Therapie mit histologischer Absicherung stellt das Standardvorgehen
in der Behandlung von Basalzellkarzinomen dar. Bei inkompletter Resektion ist die
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3. Möglichkeit der Spontanregression in situ belassener Tumoranteile nachgewiesen,
allerdings je nach Tumortyp in sehr unterschiedlichem Ausmaß. Bei soliden Typen
ist sie eher möglich als beim infiltrativen Typ. Da die Spontanregression nicht
vorhersehbar ist, muß im Gesicht und insbesondere beim infiltrativen Typ immer
eine Nachoperation bis zum Nachweis tumorfreier Schnittränder durchgeführt
werden [Richmond, Davie, 1987; Breuninger et al. 1992; De Silva, Dellon, 1985].
Die Palette der weiteren Therapiemodalitäten ist groß [Fleming et al. 1995]. Durch
den lokal destruierenden Charakter des Basalzellkarzinoms und dessen z.T.
prätherapeutisch nicht erkennbares subklinisches Wachstum [Breuninger, Dietz,
1991; Breuninger, 1993] sind die Behandlungsergebnisse der verschiedenen
Verfahren allerdings unterschiedlich.
Stufendiagramm der Therapie des Basalzellkarzinoms:
Geringste Rezidivgefahr: Mikrographische Chirurgie (Lückenlose
Randschnitthistologie)
Sonst konventionelle Chirurgie mit Sicherheitsabstand von 3 -10 mm
3.1 Mikrographische Chirurgie (Lückenlose Randschnitthistologie):
Das lokale infiltrative Wachstum aller Basalzellkarzinomtypen ist gekennzeichnet
durch asymmetrische, meist sehr schmalsträngige subklinische Ausläufer, teils
langstreckig (bis mehrere cm) in horizontaler Richtung [Breuninger et al. 1989c;
Breuninger et al. 1989a]. Eine dauerhafte Heilung kann mit hoher Sicherheit (95-
99,5 %) durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden [Kopke, Konz, 1995;
Hruza, 1994; Breuninger et al. 1989b; Rowe et al. 1989b; Riefkohl et al. 1985]. Bei
Rezidivtumoren kann die Rezidivrate bis auf 15% ansteigen [Rigel et al. 1981;
Weissmann et al. 1981].
Die mikrographische Chirurgie bedeutet die sparsame chirurgische Exzision des
Tumors (2-4 mm Sicherheitsabstand) mit einer topographischen Markierung und
anschließender lückenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten
Exzisataußenfläche (Siehe Abbildung) [Breuninger, Schaumburg-Lever, 1988;
Breuninger, 1984; Holzschuh, Breuninger, 1996]. Damit ist eine topographische
Zuordnung von subklinischen Ausläufern möglich, gegebenenfalls mit der
Durchführung von Nachexzisionen, bis die Exzisataußenfläche tumorfrei ist.
Wegen der großen subklinischen Infiltrationspotenz und der hohen Rezidivneigung
ist die mikrographische Chirurgie vor allem bei Rezidiven und bei größeren
Tumoren in Problemlokalisationen oder bei invasiv wachsenden Basaliomtypen zu
empfehlen [Sahl, 1995; Breuninger, 1987 ,Randle, 1996; Richmond, Davie, 1987].
Hierbei werden unterschiedliche Methoden für Kryostatschnitte (z. B. die in Amerika
übliche Technik nach Mohs) und auch für Paraffinschnitte (z. B. die
Randschnittechnik nach Breuninger) entwickelt. Diese Methoden erlauben eine
lückenlose Schnittrandkontrolle und auch eine Reduzierung des
Sicherheitsabstandes. Deshalb kann das Verfahren auch bei kleinen
unproblematischen Tumoren von Vorteil sein, da wegen der hohen diagnostischen
Erforderlich a) Infiltrativer Typ des Basalzellkarzinoms am Kopf und an den
distalen Extremitäten.
b) Größere Basalzellkarzinome (über 5 mm Durchmesser) in
Problemlokalisationen: Nasen, Orbital- und Aurikularbereich
und große Tumoren (über 20 mm Durchmesser) an den
übrigen Gesichtslokalisationen.
c) Rezidivtumoren
Zu empfehlen Andere Typen des Basalzellkarzinoms als infiltrativer Typ unter
20 mm in unproblematischer Gesichtsregion, wegen der
Möglichkeit einer minimal invasiven Chirurgie.
Alternativen Strahlentherapie als Alternative zur konventionellen Chirurgie
oder bei primärer Inoperabilität, sowie nach inkompletter
chirurgischer Entfernung (R1, R2)Kryotherapie: Kleinere
oberflächliche Tumoren bei Patienten höheren Alters, wenn
eine Operation einen unverhältnismäßig großen Aufwand
bedeutet.
Weitere Shaveexzision, CO2 Laserablation, Photodynamische
Therapie, lokale Chemotherapie (5-FU) bei superfiziellen
Basalzellkarzinomen.
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4. Sicherheit gesunde Haut geschont werden kann und nur entsprechend der
histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet
also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen
Ergebnisses.
Diese Aufarbeitung kann sowohl im Kryostatschnitt- als auch im
Paraffinschnittverfahren durchgeführt werden. Bei ausgedehnten Tumoren, bei
Tumoren in schwieriger Lokalisation oder unklarer Abgrenzung sollte der Defekt bis
zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile offen gelassen
werden.
3.2 Konventionelle Chirurgie:
Die konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle
[Breuninger et al. 1988] muß infolge der spezifischen lokalen Infiltration der
Basalzellkarzinome mit einem höheren Rezidivrisiko rechnen, das in der Regel 5 -
10 % beträgt [Silverman et al. 1991a; Steinkogler, Scholda, 1993; Rowe et al.
1989c; Robinson et al. 1989; Rowe et al. 1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et
al. 1992a]. Einige Autoren geben sogar, insbesondere bei Kollektiven mit
Rezidivtumoren, bis zu 50% Rezidive an [Casson, 1980; Conley, 1974; Koplin,
Zarem, 1980; Lang, Maize, 1986; Levin, 1983; Marchac et al. 1982; Nevrkla,
Newton, 1974; Payne, 1966; Reyman, 1980; Rowe et al. 1989a; Schmid-Ganz,
Eichmann, 1989; Schubert et al. 1979; Taylor, Baarisoni, 1973; Waldmann, Wätzig,
1979]. Bei diesen Angaben spielt die Zusammensetzung der Kollektive nach
Tumorgröße, Tumortyp und Lokalisation sowie Primärtumor- oder
Rezidivtumortherapie eine wichtige Rolle. Diese Angaben sind nur in wenigen
Publikationen ausreichend dokumentiert, so daß eine Vergleichbarkeit
verschiedener Behandlungen nur eingeschränkt möglich ist. Um bei konventioneller
Chirurgie eine ausreichende Rezidivsicherheit zu erreichen, müssen auch bei
kleinen Tumoren zu Lasten des Patienten größere Sicherheitsabstände (0.3-1 cm)
eingeplant werden, ohne damit aber die höhere Sicherheit der mikrographischen
Chirurgie zu erreichen. Bei sehr kleinen soliden Tumoren (<5mm) kann eine
alleinige Querschnittsuntersuchung in engen Schnittebenen auch sehr gute
Ergebnisse liefern (Rezidivrate 1-2 %). Bereits klinisch basaliomverdächtige
Läsionen, die vollständig exzidiert wurden, sollten in besonderer Weise, z. B.
mittels serieller Stufentechnik barbeitet werden, um eine Schnittrandbeurteilung zu
ermöglichen. Einfache repräsentative Schnitte reichen hierfür nicht aus.
3.3 Kryotherapie:
Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff nach dem Kontakt- oder offenem
Sprayverfahren bei
-196°C ist ein Verfahren, bei dem mit sachgerechter Anwendung vergleichbare
Ergebnisse wie mit konventioneller Chirurgie erreichbar sind, wenn entsprechende
Sicherheitsabstände eingehalten werden [Hall et al. 1986; Tuppurainen, 1995;
Rowe et al. 1989c; Rowe et al. 1989b]. Sie kann bei gut abgrenbaren, nicht zu
großen, oberflächlichen Tumoren insbesondere bei Patienten höheren Alters eine
Alternative zur Operation darstellen.
4. Strahlentherapie
Die Strahlentherapie hat vergleichbare Heilungsaussichten wie eine konventionelle
chirurgische Behandlung [Silverman et al. 1991a; Rowe et al. 1989c; Rowe et al.
1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1992b; Smith, Grande, 1991, Lovett et
al. 1990, Grieb et al. 1995]. Aufgrund der besseren Ergebnisse der
mikrographischen Chirurgie wird allerdings vielfach bei Tumoren im Gesichts-
/Hals- und Handbereich primär diese Therapieform bevorzugt. Die Indikation zu
einer Strahlenbehandlung besteht vor allem bei primärer Inoperabilität, bei
postoperativem mikroskopischen (R1-Resektion) oder makroskopischen Resttumor
(R2-Resektion). Eine weitere Indikation besteht, wenn es postoperativ zur
Rezidivbildung kommt und eine in sano-Resektion unwahrscheinlich ist.
Bestrahlungstechnik: Die Standardbehandlung besteht in einer
Röntgenoberflächenbestrahlung. Das Bestrahlungsfeld umschließt den sichtbaren
Tumor mit einem Sicherheitssaum von 0,5 bis zu 1,5 cm je nach Tumorgröße. Das
umgebende Gewebe wird ebenso wie besondere Risikoorgane wie Augen unter
Einschluß der Wimpern und Tränendrüsen oder Ohrknorpel durch Bleimasken
geschützt. Die Dosis richtet sich nach Größe, Lokalisation und den umgebenden
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5. strahlenempfindlichen Strukturen mit Einzeldosen zwischen 1,8 und 5 Gy.
Niedrigeren Einzeldosen sollte wegen besserer Verträglichkeit des Normalgewebes
der Vorzug gegeben werden. Die insgesamt zu applizierende Dosis zwischen 50
Gy (adjuvante Situation) und 70 bis 74 Gy liegen [Griep et al. 1995].
5. Chemotherapie/Immuntherapie
5.1 Lokale Chemotherapie/Immuntherapie:
Eine Indikation für eine lokale Chemo- oder Immuntherapie ist alternativ zu anderen
Verfahren bei multiplen (Rumpfhaut-) Basalzellkarzinomen gegeben. Das
Zytostatikum 5-Fluorouracil wird topisch täglich für 4-6 Wochen angewendet (1-5%
in Creme oder Salbe). 5-Fluorouracil wirkt weitgehend selektiv auf die
hyperproliferativen Anteile der epidermalen Kanzerosen. Allerdings treten auch auf
gesunder Haut Irritationen auf. Nach 1-2 Wochen kommt es an den befallenen
Stellen zu entzündlichen Reaktionen und erosiven Veränderungen. Das
Hauptproblem dieser Behandlung besteht darin, die Compliance der Patienten zu
gewährleisten [Tsuji et al. 1993].
Basalzellkarzinome sprechen auf eine intraläsionale Behandlung mit Typ-I-
Interferonen (a, b) zu einem Prozentsatz von 50 - 90 % bei Injektion von 3 x
wöchentlich 1-3 Mio.IE. über 3 Wochen mit klinischer Rückbildung an. Die
Behandlungen sind bisher experimentell, Lanzeituntersuchungen mit Rezidivraten
wurden bisher nicht publiziert, ein Vorteil bei ausgedehnten Basalzellkarzinomen
bleibt noch weiter zu überprüfen [Stenquist et al. 1992; Reymann, 1979], Kosten-
Nutzen-Analysen exisiteren bisher nicht.
5.2 Systemische Chemotherapie bei metastasierten Basalzellkarzinomen:
Die Prognose metastasierender Basalzellkarzinome ist ungünstig und die
medianen Überlebenszeiten werden mit 10-20 Monaten angegeben. Erfolgreiche
Behandlungen wurden mit Cisplatin (100 mg/m² alle 3 Wo.) und unter Verwendung
von systemisch 5-Fluorouracil in Kombination mit Cisplatin (100 mg/m² Cisplatin d1
und 1000 mg/m² 5-Fluorouracil als kontinuierliche Infusion d1-d5 alle 3 Wo.)
angegeben [Lo et al. 1991; Khandekar 1990]. Die Remissionsraten liegen bei
dieser Chemotherapie offenbar höher als 50 %, die Remissionzeiten betragen
zumeist aber nur wenige Monate.
6. Weitere Therapieformen
Die Kürettage das tangentiale Abtragen (Shaveexzision) und die Elektrodessikation
sind speziell beim superfiziellen Typ besonders im Rumpf- und Extremitätenbereich
anwendbar, ggf. auch die photodynamische Therapie und Lasertherapie [Gregory,
Goldman, 1986; Szeimies, Landthaler, 1995; Adams, Price, 1979; Rowe et al.
1989c; Spiller, Spiller, 1984; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1991b]. Bei allen
anderen Typen führen diese Therapieformen zu erhöhten Rezidivraten.
7. Nachsorge
Auch nach mikrographischer Chirurgie bei Primärtumoren ist trotz der geringen
Rezidivrate wegen der Möglichkeit des Auftretens neuer Tumoren (ca. in 30%) eine
Nachsorge nötig. Bei anderen Verfahren werden Rezidive nach nicht erkannter
subtotaler Exzision meist (ca. 70 %) in einem Zeitraum von drei Jahren klinisch
erfassbar, können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten Deshalb ist die
Aufklärung des Patienten verbunden mit einer genauen Anweisung zur
Selbstuntersuchung von größter Bedeutung.. Eine klinische Nachkontrolle ist
zumindest 3 Jahre lang jährlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden
oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko auf weitere
neue Tumoren (Immunsuppression [Leigh, Glover, 1995], genetische Disposition)
werden individuell engmaschiger nachkontrolliert [Marghoob et al. 1993].
8. Literatur
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