articulo

1. Radiologe 2014 · 54:1082–1086
DOI 10.1007/s00117-014-2726-3
Online publiziert: 18. November 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
A. Zimmer ·W. Reith
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie,
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
Diagnostik und Therapie
des Bandscheibenvorfalls
Wird ein isolierter Rückenschmerz (Lum-
bago) vom Patienten angegeben, ist ein
Bandscheibenvorfall (BSV) nur selten die
Ursache (ca. 5%), während bei einer ein-
deutig radikulären Symptomatik in ca.
95% der Fälle ein Bandscheibenvorfall ge-
funden werden kann.
Etwas weniger als Zwei Drittel aller
Vorfälle findet man lumbal, wobei die
beiden unteren lumbalen Bandscheiben-
fächer mit über 90% die häufigste Loka-
lisation darstellen [3]. Man erklärt diese
Tatsache mit der größten statischen Be-
lastung, die auf diesen beiden Segmenten
lastet. Zervikale Vorfälle findet man in ca.
einem Drittel, während thorakale Befun-
de eher selten sind (. Abb. 1).
Das männliche Geschlecht überwiegt
leicht mit einem Hauptmanifestationsal-
tervon46bis55 Jahren.DieDegeneration
der Bandscheibe beginnt jedoch schon
viel früher, meistens bereits in der 2. Le-
bensdekade,wobeisichkleineradiäreund
zirkuläre Risse im Anulus fibrosus bilden
und der Nucleus pulposus seine Elastizität
zunehmend verliert. Welche Bildbefunde
jedoch einen normalen Alterungsprozess
und welche bereits eine Pathologie dar-
stellen, ist nicht immer einfach zu diffe-
renzieren. Die Schwierigkeit betrifft ins-
besondere den als Spondylosis deformans
bezeichneten Prozess, bei dem es zur Aus-
bildung ventraler und dorsaler Spondyl-
ophyten kommt. Ventrale spondylophytä-
re Anbauten werden bei beinahe alle Indi-
viduen im Alter gefunden (100% bei Ske-
lettstudien [6]), während dorsale Anbau-
ten in immerhin 40% der Fälle nachweis-
bar sind.
Über den normalen Alterungsprozess
geht eine eindeutige Höhenminderung
der Bandscheibe hinaus, da der Nucleus
pulposus zwar mit der Zeit von einem
eher gelatinösen zum fibrösen Gewebe
übergeht, es jedoch hierbei nicht zu einem
Einsinken der Bandscheibe kommt. Auch
die in T2-gewichteten Aufnahmen oft be-
obachtete Signalminderung sollte eher
moderat ausfallen und mehr oder weni-
Leitthema: Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Abb. 1 8 Thorakaler Bandscheibenvorfall (Th5/6) mit Kompression des Myelons in sagittalen (a) und
axialen (b)T2w-Aufnahmen mit konsekutivem Myelonödem
1082 | Der Radiologe 11 · 2014

2. ger alle lumbalen Bandscheibenfächer in
gleicher Weise betreffen.
Degeneration der Bandscheibe
Der degenerative Prozess beginnt mit
einer Dehydrierung, begünstigt durch re-
petitive, einseitige Bewegungen, schweres
Heben, Adipositas oder mangelnde Bewe-
gung bei überwiegend sitzender Tätigkeit.
Als negativer Faktor wirkt sich auch Ziga-
rettenrauchen aus, was zusätzliche chemi-
sche Noxen als Ursache impliziert [1].
Wenn die Rede von einer Degene-
ration der Bandscheibe ist, unterschei-
det man 2 Prozesse, die jedoch aufgrund
der Tatsache, dass zahlreiche Gewebear-
ten am Aufbau des Bewegungssegments
beteiligt sind, eng ineinandergreifen. Die
bereits oben erwähnte Spondylosis defor-
mans betrifft den Anulus fibrosus, der aus
ca. 10 bis 15 Schichten fibrokartilaginären
Gewebes besteht, und die knöcherne Epi-
physe des Wirbelkörpers. Die Osteochon-
drose bezieht sich auf den Nucleus pulpo-
sus und die Endplatte.
Die chronische Diskopathie geht also
mit strukturellen Veränderungen einher,
die sich insbesondere MR-, aber auch CT-
tomographisch darstellen lassen:
F Höhenminderung des Bandscheiben-
fachs,
F irreguläre Kontur der Bandscheibe,
F fokale oder generalisierte Vorwöl-
bung,
F Gaseinschlüsse innerhalb des Band-
scheibengewebes,
F Osteophyten,
F Hypersklerosierung der Endplatte,
F chronische Veränderungen des Mar-
kraums.
Ein BSV kann allerdings auch ohne die
oben beschriebenen Veränderungen auf-
treten (. Abb. 2).
Kompensatorisch kommt es zu einer
Mehrbelastung der hinteren Säule, näm-
lich der Facettengelenke, der Ligg. fla-
va und interspinosa und der autochtho-
nen Rückenmuskulatur. Als Folge kommt
es zu einer segmentalen Instabilität mit
Listhese mit rotatorischen Komponente.
Spondylarthose, Verdickung der Ligg. fla-
va, Spondylose und eine Ankylosierung
der Facettengelenke sind häufige Befun-
de im Spätstadium. Eine Spinalkanalste-
nose, Neuroforamenstenose oder Einen-
gung der lateralen Rezessus sind neben
rezidivierenden Ergüssen der Facettenge-
lenke weitere Folgen.
Abb. 3 9 Nach kau-
dal gelappter mediola-
teraler Bandscheiben-
vorfall L3/4 mit Kom-
pression der ipsilate-
ralen L4-Nervenwur-
zel (Pfeil)
Abb. 2 9 Nucleus-pulpo-
sus-Prolaps ohne beglei-
tende degenerative Prozes-
se des Segments L5/S1 in
sagittaler (a) und axialer (b)
Schichtführung
1083Der Radiologe 11 · 2014 |

3. Symptomatik
Große mediale Bandscheibenvorfäl-
le können gelegentlich mit einer isolier-
ten Lumbago symptomatisch werden, al-
lerdings machen sich die meisten Vorfäl-
le mit radikulären Schmerzen bemerkbar.
Sensibilitätsausfälle, Paresen sowie Re-
flexausfälle können auftreten. Bezüglich
der Zuordnung der Schmerzsymptomatik
zu einem bestimmten lumbalen Segment
muss beachtet werden, dass mediolatera-
le Bandscheibenvorfälle eher die abstei-
gende Wurzel komprimieren (. Abb. 3),
während der im entsprechenden Fach
austretende Spinalnerv eher durch intra-
oder extraforaminäre, also laterale Band-
scheibenvorfälle betroffen ist.
Indikation zu einer sofortigen oder
dringlichen Operation und damit zu einer
unaufschiebbaren Bildgebung besteht bei
Vorliegen eines Kaudasyndroms oder bei
signifikanter (Kraftgrad [KG] ≥3/5) oder
progredienter Parese. Gegebenenfalls
kann bei einer durch Analgetika kurz-
fristig nicht beeinflussbaren massiven
Schmerzsymptomatik eine frühe operati-
ve Behandlung diskutiert werden.
Diagnostik
Als Goldstandard der Diagnostik bei Ver-
dacht auf einen Bandscheibenvorfall gilt
die Magnetresonanztomographie (MRT),
wobei mediale und mediolaterale BSV
auch computertomographisch gut dar-
stellbar sind (. Abb. 4). Schwierigkeiten
können sich bei ausgeprägten knöcher-
nen Veränderungen, bei einer Skoliose
oder bei bereits voroperierten Patienten
ergeben. Bieten MRT und native CT keine
eindeutigen Befunde oder bestehen Kont-
raindikationen gegen eine MRT-Untersu-
chung, kann eine Myelographie inklusive
CT-Myelographie erwogen werden.
Die Diskographie, die zwischen 1950
und 1980 neben der Myelographie die ein-
zige Methode zum Nachweis eines Band-
scheibenvorfalls war, ist weitgehend aus
der Routine verschwunden. In einer älte-
ren Arbeit von 1992 konnte zwar gezeigt
werden, dass die Methode bzgl. der Auf-
deckung von Rissen im Anulus fibrosus
zwar der MRT überlegen war [4], die Re-
produzierbarkeit der Schmerzauslösung
bei der Injektion jedoch nur in 36% der
Fälle nachgewiesen wurde [5]. Gelegent-
lich kann sie jedoch bei Verdacht auf eine
diskogene Schmerzursache und fehlen-
den Befunden in der nichtinvasiven Dia-
gnostik angezeigt sein. Hier ist das Au-
genmerk auf Risse im Anulus fibrosus vor
Anwendung perkutaner Operationstech-
niken zu legen.
Bei der Beschreibung des Bandschei-
benvorfalls sind mehrere Punkte wichtig:
F Lokalisation,
F Ausdehnung,
F Kompression,
F Sequester,
F sub- oder extraligamentäre Lage.
Der letzte Punkt ist zwar hinsichtlich
der Korrelation mit dem klinischen Be-
fund irrelevant, kann jedoch einen unter-
schiedlichen operativen Zugang erforder-
lich machen.
Bezüglich der Ausdehnung unter-
scheidet man einen medialen, einen me-
diolateralen (oder posterolateralen) und
einen lateralen (. Abb. 5, intra- oder ex-
traforaminären) Bandscheibenvorfall [2].
In Höhe der Bandscheibe befindet sich
der Vorfall meist in der Mittellinie und ist
häufig nur gering ausgeprägt. Dies kann
durch die anatomischen Gegebenhei-
ten erklärt werden: das Lig. longitudina-
le posterius, das aus 2 Blättern besteht, ist
mit dem tiefen Blatt fest mit der Band-
scheibe und den Randleisten der Wir-
belkörper verbunden, während das ober-
flächliche Blatt durch Bindegewebe an
der Dura fixiert ist. Weiter nach lateral
bildet sich dann ein ventraler Epidural-
raum zwischen dem tiefen Blatt und der
lateralen Membran des Ligaments, so-
dass nach dem Prinzip des Locus mino-
ris resistentiae die meisten Bandscheiben-
vorfälle in diesen Raum prolabieren und
Zusammenfassung · Abstract
Radiologe 2014 · 54:1082–1086 DOI 10.1007/s00117-014-2726-3
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A. Zimmer ·W. Reith
Diagnostik undTherapie des Bandscheibenvorfalls
Zusammenfassung
Degenerative Prozesse eines Bewegungsseg-
ments, die in einem Prolaps des Nucleus pul-
posus resultieren können, sind vielschichtig
und von unterschiedlicher klinischer und ra-
diologischer Ausprägung. Selbst die Annah-
me, dass Bandscheibenvorfällen eine Dege-
neration vorangeht, ist keineswegs unum-
stritten. Definitionsgemäß spricht man von
einem Bandscheibenvorfall (BSV), wenn das
Gewebe des gelatinösen Nucleus pulpo-
sus durch eine Dehiszenz im Anulus fibrosus
über das Niveau der normalen dorsalen Be-
grenzung des Bandscheibenfachs hinaus pro-
labiert. Klinisch kann dies mit Schmerzen, Pa-
resen und Sensibilitätsstörungen einherge-
hen. Die Magnetresonanztomographie gilt
als Goldstandard in der Diagnostik eines BSV.
In der Mehrzahl der Fälle führt ein konser-
vativesVorgehen zu einer deutlichen Besse-
rung der Symptomatik imVerlauf.
Schlüsselwörter
Prolaps · Nucleus pulposus ·
Osteochondrose · Degeneration ·
Magnetresonanztomographie
Diagnostics and therapy of spinal disc herniation
Abstract
Degenerative processes in a movement seg-
ment of the vertebral column, which can po-
tentially give rise to herniation of elements
of the nucleus pulposus, are complex and of
variable clinical and radiological dimensions;
however the mere assumption that degen-
erative changes precede disc herniation re-
mains a matter of debate. By definition, spi-
nal disc herniation (SDH) refers to compo-
nents of the gelatinous nucleus pulposus
protruding beyond the dorsal level of the
vertebral body margin through tears in the
annulus fibrosus. Clinical presentation may
include pain, paresis and sensory disturbanc-
es. Magnetic resonance imaging (MRI) is con-
sidered the gold standard in the diagnosis of
SDH. In the majority of patients a conserva-
tive approach with physical therapy exercis-
es and adequate analgesic and antiphlogistic
medical treatment results in a substantial im-
provement of symptoms.
Keywords
Prolapse · Nucleus pulposus ·
Osteochondrosis · Degeneration ·
Magnetic resonance imaging
1084 | Der Radiologe 11 · 2014

4. sich damit ein wenig ober- oder unter-
halb des Niveaus des Bandscheibe befin-
den. Findet man Bandscheibengewebe
ohne Kontinuität zum Bandscheibenfach,
spricht man von einem Sequester, der so-
wohl nach kranial und kaudal, aber auch
dorsal des Duralsacks dislozieren kann
(. Abb. 6).
Bei länger bestehenden Bandscheiben-
vorfällen kann man eine randständige
Kontrastmittelaufnahme beobachten, die
am ehesten als Ausdruck einer Neovasku-
larisation des reaktiven Gewebes anzuse-
hen ist. Schwierigkeiten kann diese Tatsa-
che im Hinblick auf die Abgrenzung zu
inflammatorischen Prozessen nach ope-
rativen Eingriffen bereiten.
Therapie
Die Beschwerden der Patienten bessern
sich in der Mehrzahl im Laufe der Zeit
unabhängig von der Art der Therapie. In
den meisten Fällen greifen konservative
Maßnahmen, die in erster Linie eine me-
dikamentöse Schmerztherapie beinhal-
ten. Wärmeanwendungen, vorüberge-
hende Ruhigstellung sowie krankengym-
nastische Maßnahmen spielen ebenfalls
eine Rolle.
Bei persistierenden Schmerzen kann
eine CT-gesteuerte periradikuläre The-
rapie der betroffenen Nervenwurzel mit
einem Lokalanästhetikum und/oder
einem Steroid erfolgen. Diese minimal-
invasive Technik kann zum einem thera-
peutisch angewendet werden, aber auch
unter diagnostischen Gesichtspunkten,
wenn die genaue radikuläre Zuordnung
des Schmerzsyndroms klinisch nicht ein-
deutig gelingt.
Nach Ausschöpfung der konservati-
ven Maßnahmen, d. h. bei Fehlen einer
durchgreifenden Besserung der Sympto-
matik nach 6 bis 8 Wochen, sollten entwe-
der eine Umstellung der Behandlung oder
eine operative Versorgung erfolgen [7].
Auch in der operativen Versorgung
werden zahlreiche minimal-invasive Ver-
fahren bei bestimmten Indikationsstellun-
gen erprobt, wie z. B. die perkutane Nuk-
leotomie. Nach einer Standardoperation
beträgt die Rezidivrate ca. 5–11%.
Fazit für die Praxis
F Der degenerativ bedingte Bandschei-
benvorfall ist eine häufige Ursache ra-
dikulärer Schmerzsyndrome und ggf.
neurologischer Ausfallserscheinun-
gen durch Kompression einer Nerven-
wurzel durch Austritt von Bandschei-
bengewebe nach intraspinal oder in-
traforaminär.
F Goldstandard der Bildgebung ist die
MRT, wobei eine sofortige Diagnostik
im Falle eines Kaudasyndroms oder
signifikanter oder rasch progredien-
ter Paresen erfolgen muss, um eine
zeitnaheTherapie zu gewährleisten.
F Die meisten symptomatischen Band-
scheibenvorfälle können jedoch mit
nichtchirurgischen Maßnahmen be-
herrscht werden. Neben der medika-
mentösenTherapie hat hierbei die
periradikuläreTherapie (PRT) einen
Stellenwert unter den minimal-invasi-
venVerfahren.
Korrespondenzadresse
Dr. A. Zimmer
Klinik für Diagnostische
und Interventionelle Neuroradiologie,
Universitätsklinikum des Saarlandes,
Kirrberger Str. 1, 66421 Homburg/Saar
anna.zimmer@uks.eu
Abb. 4 8 Kleiner intraforaminärer Bandscheibenvorfall L3/4 rechts (a, b) mit Kontakt zur Nervenwurzel im Neuroforamen
(Pfeil) sowie extraforaminärer Bandscheibenvorfall L3/4 links (c, Pfeilspitze)
Abb. 5 8 Freier Sequester in Höhe von LWK5
dorsolateral innerhalb des Spinalkanals mitVer-
lagerung des Duralsacks nach rechts. In dieser
Lokalisation und mit diesem Signalverhalten ist
eine Abgrenzung von Synovialzysten der Facet-
tengelenke manchmal schwierig
1085Der Radiologe 11 · 2014 |

5. Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. A. Zimmer undW. Reith geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oderTieren.
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When shuold conservative treatment for lumbar
disc herniation be ceased and surgery considered?
Neurosurg Rev 25(3):162–165
Abb. 6 8 Rezidiv eines Bandscheibenvorfalls nach Operation mit randständiger Kontrastmittelaufnahme
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1086 | Der Radiologe 11 · 2014
Leitthema: Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen