Allgemeines zur RA.Äthiologie der Rheumatoiden Arthritis.Erscheinungsbild der rheumatoiden Arthritis.Betroffenen Gelenke der rheumatoiden Arthritis.4 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein.Klinisch radiologische Zeichen der rheumatoiden Arthritis. Synovalitis.Ulnadeviation. Gelenkdegeneration und Fehlstellung bei rheumatioder Arthritis. Rpntgenbilder der Rheumatoiden Arthritis. Differentialdiagnosen der Rheumatoiden Arthritis. Weitere klinische Kriterien der rheumatischen Arthritis.zusaätzliche Alltagskennzeichen der rheumatoidenArthritis. Hilfsmittel der Rheumatoiden Arthritis.Unterscheidung Rheumatoide Arthritis (angeborene Autoimmunerkrankung) von Poststreptokokkeninfekt mit Immunreaktion vom Spättyp ohne weiteren Infekt. (außer bei Tuberculose).Erythema nodosum als Immunologischer Spättyp ohne jeglichen weiteren Infekt.

1. Rheumatoide Arthritis
Dr. med. Hans Ulrich Wilhelm
Stuttgart

2. 1. Allgemeines zur RA

3. Allgemeines zur RA
• Charakteristika und Epidemiologie
• Ätiologie
• Klinische Symptomatik
• Diagnose (ACR-Kriterien)
• Klinischer Verlauf und (Langzeit-) Folgen
• Gelenkveränderungen und radiologische Veränderungen in
frühen und fortgeschrittenen Stadien

4. Charakteristika & Epidemiologie der RA
• Meist chronisch progressiv verlaufende Erkrankung, die zu
Gelenkzerstörung, körperlicher Funktionseinschränkung und
einer erhöhten Mortalität führt
- Lebenserwartung verkürzt um ca. 3-18 Jahre
• Prävalenz: ca. 1% der Erwachsenen-Population
- >75% der Betroffenen sind Frauen
• Häufigster Beginn im Alter zwischen 35-50 Jahren
(Altersgipfel der Neuerkrankungsrate bei Frauen: 55-64 Jahre )
- große ökonomische Folgen
- Einkommensverluste und Produktionsausfälle
Koopman WJ. Arthritis & Allied Conditions, 13th ed, 1997.

5. Ätiologie der RA
• Die genaue Ätiologie ist bisher unbekannt
• Faktoren, die bekanntermaßen eine Rolle spielen:
– Immunvermittelte Prozesse
– Genetische Faktoren
• Mögliche Rolle eines “infektiösen Agens”

6. Klinische Symptome der RA
• Symmetrische Polyarthritis, primär der Hände und Füße
– Schmerzen, Schwellung, Rötung und Überwärmung
• Tendosynovialitis
• Rheumaknoten
• Häufige Begleiterscheinung:
– Morgensteifigkeit, die typischerweise über eine Stunde
oder länger anhält
• Weitere Symptome können z.B. sein:
– Müdigkeit,
– Gewichtsverlust/Abmagerung
– subfebrile Temperaturen etc.

7. Betroffene Gelenke bei der RA
(Häufigkeit)
Gelenk
MCP/PIP
Handgelenk
Kniegelenke
Schultergelenke
Hüftgelenke
Sprunggelenke
Zehengelenke
Ellenbogengelenke
% der Patienten
90
80
65
65
20
50
45
40

8. Diagnosestellung: ACR-Kriterien (1)
• Kriterien des ACR (American College of Rheumatology) für
die Klassifikation
• Keine Diagnosekriterien im eigentlichen Sinne, da für die
Vergleichbarkeit von Patienten in klinischen Studien
entwickelt
• Heranziehen als Diagnosehilfe möglich

9. Diagnosestellung: ACR-Kriterien (2)
1. Morgensteifigkeit  1 Stunde
2. Arthritis in 3 oder mehr Gelenkregionen (rechts oder
links): PIP, MCP, Handgelenk, Ellenbogen, Knie,
Sprunggelenk und MTP
3. Symmetrische Beteiligung der Gelenke
4. Rheumaknoten
5. Positiver Rheumafaktor im Serum
6. Charakteristische radiologische Veränderungen
4 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein
(wobei 1-4 mindestens seit 6 Wochen vorhanden
sein müssen):

10. Laboruntersuchungen
• CRP quantitativ
• Rheumafaktoren
• CCP-Antikörper
• antinukleäre Antikörper
• Anti-DNA-Antikörper
• extrahierbare nukleäre Antigene
• c- und p-ANCA

11. Verlauf der RA: Klinische Erscheinungsformen
und Outcome
Stadium
Früh
Etablierte
Entzündung
Spät
klinische und radiologische Zeichen
Synovialitis; Schwellung der PIP- u. MCP-Gelenke;
Minimale radiologische Gelenkveränderungen;
Geringer Funktionsverlust
persistierende Synovialitis; Deformitäten;
deutliche radiologische Gelenkveränderungen
durch Knochenerosionen u. Knorpelschädigung
schwere Gelenkzerstörung; erhöhte Mortalitäts-
und Morbiditätsrate; periodische Krankheits-
exazerbation; hohe Rate an Arbeitsunfähigkeit;
Berentung; künstlicher Gelenkersatz

12. Klinischer Verlauf
• Der klinische Verlauf einer RA ist sehr variabel. Mögliche
Verläufe sind:
– Nur Phasen mit gesteigerter
Krankheitsaktivität
– Fortschreitende Progression der
Erkrankung (unter Umständen mit
intermittierenden Remissionen)
– Ausgeprägt aggressiver,
progredienter Verlauf
ohne Perioden der Remission

13. Knochen- und Gelenkschäden im
Zeitverlauf
• Verdickte Synovialis mit Weichteilschwellung
• Periartikuläre Osteopenie
• Knochenerosionen mit Gelenkzerstörung
• Ulnardeviation - normalerweise spät im Verlauf
• Bei der Mehrzahl der Patienten lassen sich innerhalb der
ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung radiologische
Veränderungen nachweisen

14. Die “Radiologische Progression” der
RA umfasst 3 wichtige Bereiche
• Strukturelle Schädigung
• Verlust der
Funktionsfähigkeit
• Verlust an
Lebensqualität

16. Folgen der RA
• Die RA beeinflusst die Lebensqualität in dramatischer
Weise:
– als chronisch entzündliche Erkrankung verursacht sie:
Schmerzen, Entzündung und Mobilitätsverlust
Dauerhafte Gelenkzerstörungen und -deformitäten
Extreme Behinderung mit der Gefahr gesteigerter
Morbidität und Mortalität

17. 35 %
13 % 13 %
4%
7%
28 %
0%
10 %
40 %
30 %
20 %
unverändert Teilzeit Altersrentner arbeitslos Hausfrau/-mann erwerbsunfähig
berentetVollzeit
* Bräuer, Merkesdahl und Mau, Z Rheumatol 2002; 61: 426-434
Erwerbsfähigkeit
Von RA-Patienten in Vollzeitbeschäftigung sind 6,5 Jahre später ...
50 %

18. Frühe Röntgenveränderungen bei RA
frühe
Knochen-
Erosionen
frühe
Knochen-
Erosionen

19. RA: frühes Auftreten von Gelenk-Erosionen
•
•
•
Bis zu 93% der Patienten mit
<2 Jahren Verlauf der RA weisen
bereits radiologische Auffälligkeiten
auf1
Erosionen können mittels MRT
innerhalb von 4 Monaten nach
Beginn einer RA nachgewiesen
werden2
Die Progressions-Rate ist innerhalb
des ersten Jahres signifikant höher
als im 2. oder 3. Jahr3
1. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF. et al. J Rheumatol, 1989;16:585-591.
2. McQueen FM, Stewart N, Crabbe J. et al. Ann Rheum Dis, 1998;57:350-356.
3. van der Heijde DM, van Leeuwen MA. van Riel PL, et al. J Rheumatol, 1995;22:
1792-1796. Photo: Copyright © American College of Rheumatology

20. Radiologische Veränderungen bei
fortgeschrittener RA
Knochenerosionen
und -entkalkungen
Gelenkspalt-
verschmälerung

21. 2. Pathogenese und -physiologie
der RA

22. Pathogenese und -physiologie der RA
• Inflammatorische Kaskade der RA
• Zytokin-Ungleichgewicht bei der RA
• Schlüsselfunktionen von TNF-α

23. Pathogenese der RA
Initiation
Immunantwort
Entzündung
Destruktion
Fremdantigen?
Eigenantigen?

24. Makrophage
=Antigen-
präsentierende
Zelle (APC)
• Die Initiation der RA stellt eine Antwort auf ein nicht definiertes Antigen (eigen oder
fremd?) innerhalb oder außerhalb des Gelenkes dar, welches von einem Makrophagen =
Antigenpräsentierende Zelle (APC) aufgenommen und den T-Lymphozyten präsentiert
wird.
Inflammatorische Kaskade der RA
Initiation
Aktivierter
T-LymphozytAntigen T-Zelle
T-Zel

25. Zytokin-Ungleichgewicht bei der RA
Feldmann M. et al. Cell, 1996; 85:307-10.

26. Schlüsselfunktionen von TNF-
Synthese von Metalloproteinasen
Kollagenproduktion
Gewebeumbau
TNF
Fibroblasten
Chondrozyten
Makrophagen
Endothel
(Blutgefäße)
proinflammatorische Zytokine
Chemokine
Adhäsionsmoleküle
akute-Phase-Reaktion
Wachstumsfaktoren (z.B. VEGF)
verstärkte
Entzündungs-
reaktion
vermehrte
Zellinfiltration
CRP-Anstieg
im Serum
vermehrte
Angiogenese

27. Knochenresorption Gelenkentzündung Knorpeldestruktion
Knochenerosion
Schmerz,
Gelenkschwellung
Gelenkspalt-
verschmälerung
Kirwan JR. J Rheumatol, 1999;26:720-725.
Schlüsselfunktionen von TNF-
Inflammatorische Kaskade
Pannus/Synovialitis
Osteoklasten
Knochenresorption
Knochenerosion
Synovialzellen
Gelenkentzündung
Schmerz,
Gelenkschwellung
Chondrozyten
Knorpeldestruktion
Gelenkspalt-
verschmälerung

30. Prädispositionsstellen für Gichtablagerungen.

32. Wirbelsäulenarthrose
LWK4/5

34. Coxarthrose der Hüfte bds.

36. DD:Ewing Sarkom

37. DD: Gichtarthritis

38. Gichtarthropathie und Ebsenbein
DD: Gichtarthritis

39. DD: Impimgement

40. DD: Degenerative Verkalkung an der
Rotataorenmanschette.

41. AC-Gelenkarthrose

42. DD: Fehlstellung: Hallux valgus

43. DD angeborene Fingerdeformität

44. DD: Knopflochdeformität im
Sehnenverlauf

45. DD : Hallux valgus bds.

48. RS3PE-Syndrom
=remitting seronegative symmetrical synovitis with
pitting edema (Sonderform der LORA?)

51. Rheumatoide Arthritis der
Grundgelenke

52. Rheumatoide Arthritis des Ellenbogen

54. Rheumatoide Arthritis des Kniegelenks

55. Rheumaknoten:

56. Wenn auch zu PcP klassifiziert, können
„diese speziellen Rheumaknoten“ isoliert bei
Rheumatoider Arthrose zusätzlich ohne
weiteren Gelenkbefall vorkommem
Natürlich sind bei Rheumatoider Arthritis die
Grundgelenke und als Ableger die Mittelgelenke
betroffen.

57. Rheuma ist vor allem von den Grundgelenken ausgehend
Gelenk-deformierend

58. Erythema anulare bei Rheuma ,keine Immundiffusion,
nur so ähnlich…

59. DD: ausgedehnteres Erythema nodosum bei
Gemeinhin wird ein Erythema nodosum als
allergische Überreaktion (Typ III) der Haut
angesehen, die im Zusammenhang mit
Sarkoidose, Löfgren-Syndrom, verschiedenen
Infektionen (Tuberkulose, Streptokokken,
Yersinien, Chlamydien, Campylobacter jejuni,
Katzenkratzkrankheit oder Toxoplasmose),
entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus
Crohn, Enteritis, Colitis ulcerosa), Morbus
Behçet, Arzneimitteln (z. B. Sulfonamide,
Penicilline, orale Kontrazeptiva) sowie dem
echten rheumatischen Fieber auftritt.

60. Erythema nodosum bei rheumatischem Fieber. DD: andere
Immunreaktion vom Spättyp wie Tuberkulose
Streptokokken AK-Titer. -> Autoimmun
oder vom Immunologischen
Spättyp IV oder
Immunkomplextyp III,
Alles Postinfektios !

62. Löfgrensyndrom der Lunge (Arthritis, Uveitis(Konjunktivitis), Erythema
nodosum und anulare), bei rheumatoider Arthritis , feinstreifige
Veränderungen.(nicht nur bei Sarkoidose)

63. Uveitis:

64. 3. Therapie der RA (allgemein)

65. Therapie der RA (allgemein)
• Angriffspunkte für die Behandlung
• Wie sollte die optimale Behandlung aussehen?
• Kriterien zur Beurteilung des Therapieerfolges
(ACR 20, 50 und 70)
• Klinisch relevante Messparameter und Scores für
den Verlauf der RA
– Allgemein
» SF 36 (Lebensqualität/Gesundheitszustand)
– RA-bezogen
» HAQ (Funktionseinschränkung)
» DAS 28/RADAI (Krankheitsaktivität)
» van der Heijde Sharp-Methode (radiologische
Gelenkveränderungen)

66. Kriterien zur Beurteilung des
Therapieerfolges
• Reduktion der Anzahl der druckschmerzhaften und
geschwollenen Gelenke um mindestens 20%.
• Zusätzlich mindestens 20% Verbessserung bei wenigstens drei
der folgenden fünf Kriterien:
– Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Arzt
(“physician´s global assessment”)
– Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den
Patienten (“patient´s global assessment”)
– Visuelle Analogskala (VAS=numerische Skala, auf der der
Patient seinen Schmerz bewertet)
– HAQ-Funktionssindex
– CRP-Wert
ACR 20
(Studienparameter zur Beurteilung des Therapieansprechens)

67. Aktivitätsindizes der RA (DAS 28)
Disease Activity Score ( DAS 28 )
• Anzahl der druckschmerzhaften
Gelenke (max 28)
• Anzahl der geschwollenen
Gelenke (max 28)
• BSG nach 1 Stunde in mm
(1-120 mm)
• Patientenurteil in mm
(1-100 mm auf einer
visuellen Analogskala - VAS)

68. DAS 28 aktuell DAS 28: Differenz zum Ausgangswert
> 1,2 > 0,6 und 1,2  0,6
3,2 inaktiv gute Verbesserung
> 3,2 5,1 mäßig aktiv mäßige
Verbesserung
keine
Keine
Verbesserung
> 5,1 sehr aktiv Verbesserung
Formel für die Berechnung des DAS 28:
0,56 x Anz-dG + 0,28 x Anz-gG + 0,70 x ln(BSG) + 0,014 x Pat-Urteil
Aktivitätsindices der RA (DAS 28)
Bewertung DAS 28

69. Aktivitätsindices der RA (RADAI)
Der RADAI umfasst
• drei numerische Skalen von 0-10 (Aktivität der
Erkrankung in den letzten sechs Monaten; aktuelle
Aktivität bezüglich Druckempfindlichkeit und
Schwellung; aktueller Arthritisschmerz).
• eine Likert-Skala (Dauer der Morgensteifigkeit)
• eine seitengetrennte Schmerzbewertung von 0-3 für die
einzelnen Gelenke

72. HAQ: Patienten-Fragebogen zur Beurteilung
von Funktionseinschränkungen (1)
Der HAQ (Health Assessment Questionnaire) umfaßt Fragen zur
aktuellen Fähigkeit, alltägliche Tätigkeiten zu verrichten wie
• Ankleiden und Körperpflege
• Aufstehen
• Essen
• Gehen
• Heben von Gegenständen
• Greifen und Öffnen
• andere Tätigkeiten wie Einkaufen und
Haushalts/Gartenarbeiten
verbunden mit Angaben darüber, für welche Tätigkeiten die Hilfe
anderer Personen benötigt wird

73. HAQ: Patienten-Fragebogen zur Beurteilung
von Funktionseinschränkungen (2)
Der HAQ (Health Assessment Questionnaire) umfasst zusätzlich
Angaben zu benötigten Hilfsmitteln, um die abgefragten Tätigkeiten
ausführen zu können wie
• Gehstock
• Krücken
• Rollstuhl
• Hilfsmittel zum Ankleiden
• Spezialstuhl und andere Hilfsmittel
• Toilettensitzerhöhung
• Sitz für die Badewanne
• Schraubdeckelöffner und
• Hilfsmittel zum Greifen wie z.B. Greifzangen und
Schlüsselgriffe

74. van der Heijde MFM. Bailliere’s Clin Rheum., 1996.
= Verschmälerung des Gelenkspalts bei
40 Gelenken - Score 0-4
Erosionen bei
44 Gelenken
0
1
2
3
4
= normal
= fokal oder fraglich
= > 50% des Gelenkspalts erhalten
= < 50% des Gelenkspalts erhalten
oder Subluxation
= knöcherne Ankylose oder Luxation
= 1 bei diskreter Veränderung
= 2 - 4 abhängig vom Ausmaß der
betroffenen Gelenkfläche
= 5 bei vollständigem
Knocheneinbruch
Score 0-10
Radiologische Gelenkveränderungen:
Modifizierte Sharp-Methode: Evaluations-Schema
Score 0-5

75. 3. Medikamentöse Therapie der RA

76. Medikamentöse Therapie von Erkrankungen
des rheumatischen Formenkreises
• Herkömmliche NSAR
• Selektive COX-2-Inhibitoren
• Analgetika
• Glukokortikoide
• Basistherapeutika (inclusive “Biologicals”)

77. EULAR 2005 Wien
Singh, G. (Stanford Universitiy):
Myokardinfarktrisiko unter NSAR und Coxiben
> 650.000 Patienten, Zeitraum: 01.01.99 bis 30.06.04
Odd Ratio (OR):
Valdecoxib
Celecoxib
Rofecoxib
Meloxicam
Indomethacin
0,99
1,09
1,32
1,37
1,71

78. DMARDS und Biologicals
• Antimalariamittel
• parenterales Gold
• Sulfasalazin
• Azathioprin
• Ciclosporin A
• Cyclophosphamid
• Methotrexat
• Leflunomid
• TNF-α-Inhibitoren
• Rituximab
• Abatacept
• IL1-RA

79. Ziele der medikamentösen Therapie
rheumatischer Erkrankungen
• Entzündungshemmung
• Schmerzlinderung
• Funktionserhaltung/-verbesserung
• Progressionshemmung
Verbesserung der Prognose!

80. Faktoren, die eine persistierende
Arthritis bzw. eine schlechte
Prognose der RA anzeigen
• rascher, polyartikulärer Beginn
• Persistenz der Arthritis > 12 Wochen
• Befall der MCP-, PIP-, MTP- und Handgelenke
• Morgensteifigkeit > 1 Stunde
• weibliches Geschlecht
• hohes Alter
• Rheumaknoten
• RF positiv
• Anti-CCP-Antikörper positiv
• CRP > 20 mg/l
• HLA-DR1 oder DR4 positiv
• HAQ >11

81. Therapie mit Basistherapeutika
Probleme: Nebenwirkungen treten meist in den ersten Monaten auf:
Übelkeit, Erbrechen
Kopfschmerz, Schwindel
Allergie
Zytopenien
Lebertoxizität
Pneumonitis
Massnahmen: regelmässige Kontrollen (Klinik, Labor)
Probleme/Interaktionen beachten
Informationsblätter für Ärzte und Patienten unter
www.rheumanet.org (Info für Ärzte und Patienten)

82. Präparat Hydroxychloroquin (Quensyl®)
Dosierung gewichtsabhängig 1-2 x 200 mg HCQ/Tag oral
Neben-
wirkungen
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Zytopenien, Exanthem (Sonne),
Verschlechterung Psoriasis, Neuromyopathie
Kontrollen alle 2 Wo. für 4 Monate, dann alle 2 Monate:
Blutbild, Leberwerte, CK
Besonderheiten Korneaeinlagerungen und Retinopathie, Augenarzt vor Therapie
und alle 6 Monate
Wirkungseintritt 3-6 Monate
Antimalariamittel
www.rheumanet.org

83. Präparate z. B. Azulfidine RA®, Pleon RA®
Dosierung 2 (-3) x 1000 mg/Tag oral (einschleichende Dosierung)
Neben-
wirkungen
Exanthem, Allergie, Übelkeit, Kopfschmerzen, Cholestase,
Hepatitis, Zytopenie (Agranulozytose), Alveolitis, Nephritis,
nephrot. Syndrom, Polyneuropathie, Schwindel, Psychosen
Kontrollen alle 2 Wo. für 3 Monate, 4.-6. Monat alle 4 Wo., dann alle
3 Monate: Diff.-BB, Leberwerte, Kreatinin, Urinstatus
Besonderheiten Sulfonamid-/Salizylatanteil (cave: Allergien)
Oligospermie/Fertilitätsstörung bei Männern, reversibel
Induktion von ANA
Wirkungseintritt 4-12 Wochen
Sulfasalazin
www.rheumanet.org

84. Präparate z. B. Lantarel®, Metex®
Dosierung 10-25 mg/Woche oral oder parenteral (s.c.)
Neben-
wirkungen
Übelkeit, Haarausfall, Stomatitis, Hepatotoxizität,
Infektanfälligkeit (?), Zytopenien, Pneumonitis (sehr selten),
Rheumaknoten, Erhöhung des Homocysteinspiegels
Kontrollen wöchentlich für 4 Wo., 2.-3. Mo. alle 2 Wo., dann alle 4 Wo.: Diff.-
BB, Leberwerte, Kreatinin
Besonderheiten Folsäuregabe 24 Stunden nach MTX, teratogen, Abortinduktion,
renale Elimination: keine Gabe bei Niereninsuffizienz
Wirkungseintritt 4-8 Wochen
Methotrexat
www.rheumanet.org

85. Präparat Arava®
Dosierung Aufsättigung 100 mg/die für 3 Tage (?)
dann 20 mg (10 mg?)/Tag oral
Neben-
wirkungen
Diarrhoe, Übelkeit, Zytopenie, Kopfschmerzen, Hypertonie,
Hepatotoxizität, Exanthem, Gewichtsverlust, Pneumonitis (?)
Kontrollen alle 2 Wo. für 6 Monate, dann alle 4-8 Wo.:
Diff.-BB, Leberwerte, Kreatinin
Besonderheiten sehr lange HWZ (14-15 Tage), ggf. Elimination mit Cholestyramin
oder Aktivkohle für 11 Tage, Spiegelbestimmung, teratogen,
mutagen
Wirkungseintritt 4-6 Wochen
Leflunomid
www.rheumanet.org

86. Remission
Reduktion/Absetzen
der Steroide
Keine Remission
TNF-α (+ MTX),
RTX (+ MTX)
Orencia
Initiale Therapie der aktiven rheumatoiden Arthritis
MTX/SASP/LEF+ Glukokortikoide + NSAR/Coxib
<12 Wochen
Keine Remission
Intensivierung der Therapie:
Dosiserhöhung,
Kombinationstherapie
(MTX+SASP+HCQ, MTX+CiA,
MTX+LEF)
<12 Wochen
Remission
Steroide reduzieren,
DMARDs absetzen?
Modifiziert nach Zeidler u. Wollenhaupt, ZfR 60: 477, 2001

87. Therapiestrategie bei RA I
Methotrexat 15 mg/W
ggf.+ low-dose Predn.
Ziel: Remission, DAS < 2,6
Sulfasalazin
(Oligo-/blande Polyarthritis)
Hydr.-Chloroquin
(blande Polyarthrtitis)
6 Wochen
bei DAS > 2,6 nach 6 Wochen
orales MTX parenteralisieren,
MTX-Dosiserhöhung 20-25 mg/Wo
Wollenhaupt et al., MMW 2006

88. Therapiestrategie bei RA II
Methotrexat 20-25 mg/Wo
Alternativen
bei indiv. Indikation:
DMARD-Monotherapien:
Leflunomid
Ciclosporin
Azathioprin
pGold
MTX+Ciclosporin A
MTX+HQ+SASP
DMARD-Monotherapien
(siehe oben)
Anti-TNF-Monotherapien,
Kombinationen von TNF-
Antagonist mit anderen
DMARDs (siehe oben)
+ low-dose Prednison
6 Wochen
3 Monate
bei radiolog.Früh-
erosivität und/oder
radiolog.Progression
Ziel: Remission, DAS < 2,6
falls nicht erreicht
MTX + LEF
3 Monate
falls keine Remission
MTX + TNF-Antagonist
(Adalimumab, Etanercept, Infliximab)
neu: RTX und Orencia bei anti-TNF-Versagern

89. DMARD-Therapie: aus der Praxis für
die Praxis
Methotrexat:
- bei Übelkeit abendliche Einnahme oder Umstellung auf
parenterale Gabe
- bei Stomatitis, Lebertoxizität Gabe von Folsäure
(spätestens dann)
Leflunomid: langsamere Aufsättigung
Infektionsrisiko: unter DMARD (mono) nicht erhöht
Impfungen: mit Totimpfstoffen möglich und wirksam,
Vorsicht mit Lebendimpfstoffen
Perioperativ: DMARDs nicht pausieren

90. Empfehlungen der DGRH zum Einsatz von
TNF-α-Inhibitoren bei der RA
Gesicherte Diagnose einer rheumatoiden Arthritis
Aktive Erkrankung nach sechs Monaten trotz konsequenter Therapie
mit konventionellen Basistherapeutika (in der Regel mit zwei - eines
davon Methotrexat - alleine oder in Kombination)
Früherer Einsatz (< 2 Basistherapeutika, < 6 Monate) bei individuellen
Besonderheiten (z.B. Kontraindikationen gegen Basistherapeutika,
hohe Krankheitsprogression)
Kontinuierliche Betreuung und Dokumentation unter Verwendung
validierter Messinstrumente

91. Remicade
Dosierung: 3 mg/kg Körpergewicht (ggfs. Dosiserhöhung) als Infusion über
2 Stunden (bei guter Verträglichkeit kürzere Infusionsdauer möglich)
Zulassung bei der RA nur in Kombination mit Methotrexat!
Erste Infusion am Tag 0, zweite am Tag 14, dritte am Tag 42, dann alle
8 Wochen (Intervall- und Dosisanpassung möglich)
Unerwünschte Wirkungen selten
Selten „Infusionsreaktionen“ (keine typische Allergie, wahrscheinlich
„cytokine release syndrome“

92. Empfehlungen zur Diagnose und Prävention
der latenten Tuberkulose vor der Behandlung
mit Infliximab
Röntgenaufnahme des Thorax
Tuberkulintest nach Mendel-Mantoux (z.B. von Novartis Italia als
„BIOCINE TEST-PPD“ erhältlich)
Ablesen nach 72 h, bei fraglicher Reaktion (knapp unter 5 mm Induration)
erneuter Test am kontralateralen Arm
Bei V.a. Tuberkuloseinfektion INH-Prophylaxe über 9 Monate, erste Gabe
von Remicade 4 Wochen nach Beginn

93. Enbrel
Dosierung: Zweimal wöchentlich 25 mg s.c. oder einmal wöchentlich
50 mg s.c., auch als Fertigspritze erhältlich
Unerwünschte Wirkungen selten

94. Humira
Dosierung: Zweiwöchentlich 40 mg s.c. (Fertigspritze oder Pen)
Unerwünschte Wirkungen selten

95. Empfehlungen der DGRH zum Einsatz von
Rituximab und Abatacept
Rituximab und Abatacept können bei Patienten mit RA eingesetzt werden,
die den Kriterien zum Einsatz von Biologika entsprechen und auf
TNF-α-Blocker nicht oder nur ungenügend angesprochen haben oder diese
nicht vertragen haben

96. Mabthera
Chimärer monoklonaler Antikörper gegen CD20, der selektiv CD20-positive
B-Zellen depletiert
Dosierung: 1000 mg als Infusion über 5 Stunden (Monitoring!) zweimal im
Abstand von 14 Tagen, ggfs. erneute Therapie nach 6 Monaten
Prämedikation: 100 mg Solu-Decortin i.v., ggfs. Paracetamol und
Antihistaminikum
CAVE: Infusionsreaktionen („cytokine release syndrome“)
Kein Tuberkulose-Screening notwendig!

97. Orencia
Fusionsprotein, welches selektiv einen costimulatorischen Signalweg
betreffend den CD28-Rezeptor auf den T-Lymphozyten hemmt
Zulassung bei der RA nur in Kombination mit Methotrexat!
Dosierung: Infusion (gewichtsabhängige Dosierung) über 30 min. am Tag 0,
14 und 28, danach alle 4 Wochen
Unerwünschte Wirkungen selten
Tuberkulose-Screening!

99. Rheumatoide Arthritis: Kosten in
Deutschland1
1 Merkesdal S, et al. Arthritis und Rheuma 2002; 22: 70
55 %
7%
8%
16 %
14 %
25 %
28 %
47 %
70 %
30 %
Stationäre
Versorgung
Arztbesuche
Medikation
Diagnostische/
Therapeutisch
e
MaßnahmenAndere
Erwerbs-/
Berufsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit
Verlust der Erwerbs-
tätigkeit aus anderen
Gründen
Direkte Kosten
(ca. 5.000 €/Jahr)
Indirekte Kosten
(ca. 15.000 € /Jahr)

100. Lebendimpfstoffe
BCG (Tuberkulose)
Polio oral
Typhus oral
Cholera
Masern - Mumps - Röteln
Varizellen
Gelbfieber
Totimpfstoffe
Influenza
Haemophilus influenzae
Meningokokken
Tetanus
Diphterie
Hepatitis A und B
Polio
Pertussis
FSME

101. Andere Therapiemöglichkeiten
• krankengymnastische und andere physikalische Massnahmen
• Ergotherapie
• rheumachirurgische Eingriffe
• Radiosynoviorthese

102. Hilfsmaßnahmen bei rheumatoider Arthritis.

106. 58-jährige Patientin
• seit einigen Monaten wechselnde Arthralgien,
vor allem bei „Wetterumschwung“,
morgens „steife Hände“
• stellt sich jetzt vor aufgrund von Schwellungen
beidseits in den MCP-Gelenken und „Beulen“
an beiden Handgelenken
• Schmerzen in den Kniegelenken und an der HWS,
Morgensteifigkeit 45 Minuten
Kasuistik (I)

107. Kasuistik (II)
© Charité
Tenosynovitis
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Artikulosynovialitis
© Charité
Inkompletter
Faustschluss
Kernchart

108. Laborchemische Auffälligkeiten
• BSG 67/110 mm n. W., CRP 65,4 mg/l (NW < 3,0 mg/l),
 2-Fraktion der Serumelektrophorese 15%,
Hämoglobin 10,8 g/dl,
Kreatinin und Harnstoff 1,2 fach erhöht
• Rheumafaktor positiv im Latextest und im ELISA (647 IE)
• Anti-CCP positiv (1334 IU)
• ANA, ENA , ds-DNA, Borrelienserologie
und HLA-B27 negativ
Kasuistik (III)

109. • Die Eigenanamnese ergibt:
- rezidivierende Pyelonephritiden, jetzt Schrumpf-
niere rechts, daher kompensierte Retention, stabiler Verlauf
- Zweimal Ulcera ventriculi festgestellt, einmal Komplikation
mit „Sickerblutung“, die zur Anämie führte
-Bekannte Osteoporose mit mehreren WK-Frakturen
Kasuistik (IV)

110. www.rheumanet.org

111. Vielen Dank für‘s Zuhören!
Und Interesse am
Weitergabeskript.
W.Geiler, Internist