Dac 2009 9

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Dac 2009 9

  1. 1. Regionalanästhesie für den Hüftgelenkersatz: Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade? Prof.Dr.Saffet Karaca Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaşa Medizinische Fakultät, Istanbul Universität DAC 2009, Leipzig 10 Mai 2009
  2. 2. Die Alternativen des Anästhesisten für den Hüftgelenkersatz Allgemeinanästhesie Neuro-axiale Blockade – Spinal – Epidural – CSE
  3. 3. Regionalanästhesie hat mehrere Vorteile gegenüber Allgemeinanästhesie Verringerung folgender Risiken : Thrombosen Pulmonalembolien Bulttransfusionen Pneumonien Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4.
  4. 4. Anästhesisten bevorzugen üblicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hüftgelenkersatz
  5. 5. Immer erste Wahl???? Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!?
  6. 6. Neuroaxiale Blockaden für den Hüftgelenkersatz Spinal Anästhesie Epidural Anästhesie Kombinierte Spinal und Epidural Anästhesie (CSE) The perfect epidural puncture ?!?
  7. 7. Risiken neuroaxialer Blockaden Epiduralhämatom aufgrund Thromboseprophylaxe Hypotonie aufgrund beidseitiger Sympathikusblockade dennoch verwenden Anästhesisten üblicherweise neuroaxiale Blockaden bei Hüftendoprothese
  8. 8. Alternative Regionalanästhesietechnik Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität
  9. 9. Periphere Nervenblockaden vs neuroaxiale Blockaden Periphere Blockaden Neuroaxiale Blockaden Hypotonie gering + postspinale Kopfschmerzen Ø + Blasenentleerungsstörung Ø + Meningitis Ø + epidurales/spinales Hämatom Ø +
  10. 10. Warum benutzen wir periphere Nervenblockaden der unteren Extremität so selten?  Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden  Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade  Möglichlichkeit der Toxizität der Lokalanästhetika  Risiko der Nervenschädigung  keine Fortbildungen für Assistenzärzte  keine Motivation zur Durchführung
  11. 11. Innervation der unteren Extremität  Die sensible, motorische und sympathische Innervation des Beines erfolgt über den Plexus lumbosacralis (Th 12/L1–S3/4). Der Plexus lumbosacralis bildet den Ursprung der großen Beinnerven:  N. genitofemoralis (L1–L2),  N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3),  N. femoralis (L1/2–L4),  N. obturatorius (L2–L4),  N. ischiadicus (L4/5–S3),
  12. 12. Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty  Fallstudien  Patientenzahl: 10  Operation: Hüfttotalendoprothese  Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)  Sedierung: Propofol (50-200 µg/kg/min), Fentanyl 25-50 µg bei Bedarf  Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM. J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502.
  13. 13. Unsere Erfahrungen- I ● Patientenzahl: 8 ● Operation: Hüfttotalendoprothese ● Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter Durchführung der neuroaxialen Blockade
  14. 14. Unsere Erfahrungen- II ● Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis − Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15 ml Bupivacain (0.5%) − Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10 ml Bupivacain (0.5%) − N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml Lidocain (2%)
  15. 15. Unsere Erfahrungen- III ● Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf ● Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø
  16. 16. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four patients with severe heart failure  Fallstudien  Patientenzahl: 4  Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und vorausgegangenem Myokardinfarkt  Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung  Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und Mehrgefässkoronarerkrankung  Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und Herzklappenerkrankung Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52
  17. 17. Anästhesie Verfahren  Lumbaleplexusblockade: “Widerstandsverlusttechnik” – mit 12 ml Bupivacain (0.25%)  Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4 Patienten angewendet – mit 8 ml Bupivacain (0.25%)  Leichtsedierung: Propofol
  18. 18. Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in a patient with severe aortic stenosis  Fallbericht  87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose  Kombinierte Lumbalplexusblockade und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator)  Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5%  Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5%  Sedierung: Propofol (8 µg/kg/min)  Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 µg/min Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50.
  19. 19. Unsere Preliminary Studie In unserer Studie erhielten 92 Hochrisikopatienten (67-96 Jahre, ASA III-IV), die aufgrund einer Hüftfraktur operiert werden mussten, eine kombinierte Lumbal-Ischiadicus-Blockade und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
  20. 20. Demographische Daten der Patienten Anzahl 92 Geschlecht (m:f) 23:69 Alter (J) 81.5±8.27 Gewicht (kg) 62.7 ± 11.9 Gröβe (cm) 160 ± 6.7 Operationsdauer (min) 91.45 ± 44.03 ASA (III:IV) 79:13
  21. 21. Die Vorbereitung I.V. Zugang EKG BP SpO2 Nerven stimulator Midazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200µg
  22. 22. Material  Sterile Kompressen  20 ml Spritzen mit LA  Sterile Handschuhe, ein Makierungsstift und eine Elektrode  25G Nadel für lokale Anästhesie  eine 10 cm isolierte short bevel Nadel zur Stimulation  Peripherer Nerven Stimulator
  23. 23. Der Zugang  Lumbalplexusblock: – Posterior approach (Capdevila)  N. Ischiadicus- Block: – Posterior approach (Labat)
  24. 24. Neurostimmulationstechnik  Lumbalplexusblock: – Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris (Patellar Dance!) bei der Stromstärke von 0.3-0.5 mA  N. İschiadicus- Block: – Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der Stromstärke von 0.2-0.5 mA
  25. 25. Blockade des N. cutaneus femoris lateralis  Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv aus den Wurzeln L2 und L3 des Plexus lumbalis. Er verlässt schon früh den Plexus lumbalis am lateralen Psoasrand und zieht ungefähr 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter das Leisten band und die Fascia lata
  26. 26. Leitstruktur  Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS)
  27. 27. Durchführung  Der NCFL wurde 2 cm kaudal und 2 cm medial der SIAS blockiert  LA: 10 ml Lidocain (2%)
  28. 28. Die Dosierung der LA ● Lumbale Nervenblockaden: − 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5% ● Sciatic Nervenblokaden: − 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5% ● Blockade des N. cutaneus femoris lateralis: − 10 ml Lidocain 2%
  29. 29. Die Eigenschaften der Blockaden Anschlagzeit (min) 22.16 ±10.35 Dauer der sensorischen Blockade (Std) 12.5 ± 5.02 Dauer der motorischen Blockade (Std) 11.24 ± 6.41 Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 ± 1.32 Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 ± 1.25
  30. 30. Der Erfolg der Blockaden  In drei Patienten, bei denen wir nicht genügend Analgesie leisten konnten, wurde die Operation unter allgemeiner Anästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt  Bei 89 Patienten wurde genügend Analgesie mit Sedierung erreicht
  31. 31. Intraoperative Sedation Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50- 100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf
  32. 32. Komplikationen  Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst  2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr über Maske  Danach wurde die Operation komplikationslos durchgefürt
  33. 33. Postoperativer Verlauf ● Analgesiedauer (Std): 12.5 ± 5.02 ● Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden! ● Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%) ● Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%)
  34. 34. Schlussfolgerung Wir sind davon überzeugt, dass periphere Nervenblockaden für Hüftoperationen gute Alternativen sind

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