Leukämien. Lymphome, Multiples Myelom. Plasmozytom (IgM Gammopathie), IgA Gammopathie, IgG Gammopathie

1. Multiples Myelom
Plasmozytom
Unter einem multiplen Myelom versteht man ein
aggressives B-Zell-Lymphom, welches den Knochen
destruiert und die Blutbildung verdrängt. Charak-
teristisch ist die Bildung von pathogenen ImmunnGL.
Es gibt IgG, IgA und IgD Gammopathien.
Diagnose : 1) Bence-Jones-Proteine (light- Ketten) im Urin
2) Hypercalciämiesyndrom
3) Knochendestruktionen (Plasmozytomschädel)
4) Elektrophorese
5) Sicherung durch Beckenkammbiopsie
6) Immunelektrophorese

2. Multiples Myelom
Zusätzliche Faktoren:
• Osteoklastenaktivierung, Interleukine
• Nachweis von Tumornekrosefaktoren
• Weiter Diagnosemöglichkeit z.B.
skelettszintigraphie
• Klinisches Kardialsyndrom ist der
Lochschädel.
• Klinik: Abgeschlagenheit, Fieber,
Nachtschweiß.

3. Multiples Myelom
Wolfgang Geiler
Beckenkammstanze:

4. Multiples Myelom
Einteilung nach Durie/Salomon:
Stadium 1: Hb >10, EW <4 Ca normal bis
erhöht ,eine Knochendestruktion
Stadium 2: EW > 4, Ca erhöht, einzelne
Knochendestruktion
Stadium 3:, Ca erhöht , ausgedehnte
Knochendestruktionen,
+ Hb < 8.5 , EW >12

5. Multiples Myelom
Ab Stadium II -> Therapie mit
-> Melphalan
• ggf Biphosphonate
• Plasmapharese und Separation bei
Hyperviskositätssyndrom
• Pegyliertes Interferon
• EkS und GSF
• Ggf . Bortezomib
• Behandlung der Hyperkalciämie
• Epo. bei Anämie, ggf. Knochenmarktransplantation

6. Multiples Myelom
Gliederung
• Definition
• Vorkommen
• Ätiologie
• Plasmozytomtypen
• Klinik
• Labor
• Stadieneinteilung nach Durie/ Salmon

7. Multiples Myelom
Gliederung
• Komplikationen
• Verlauf
• Differenzialdiagnose
• Diagnostik
• Therapie
• Prognose

8. Multiples Myelom
Definition
• Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder
multifokaler Infiltration des Knochenmarks
• Ausgangspunkt: Klon maligne transformierter
Plasmazellen(B-Zellen), die den Knochen
zerstören und normale Blutbildung verhindern
• Plasmozytomzellen bilden monoklonale
Immunglobuline (IgA, IgG, IgD) oder nur
Leichtketten

9. Multiples Myelom
Definition
• Osteolytische Aktivität vermittelt durch
osteoklastenaktivierende Faktoren (OAF):
– Interleukine (1+6)
– Tumornekrosefaktor (α+β)

10. Multiples Myelom
Vorkommen
• Inzidenz: • 3/100.000 jährlich
• Auftreten nach dem
40.Lebensjahr
• Häufigkeitsgipfel um
das 60. Lebensjahr
• Häufigster Tumor von
Knochenmark und
Knochen

11. Multiples Myelom
Ätiologie
• Unbekannt
• In einigen Fällen:
– genetische Faktoren
– Ionisierende Strahlung

12. Multiples Myelom
Plasmozytomtypen
• IgG-Plasmozytom (54%)
• IgA- Plasmozytom (25%)
• IgD- Plasmozytom ( 1%)
• Leichtketten- Plasmozytom (20%) =
Bence-Jones- Plasmozytom

13. Multiples Myelom
Klinik
• 3 Kardinalsymptome von denen 2 gegeben
sein müssen:

14. Multiples Myelom
Klinik: 1.Kardinalsymptom
• Auftreten monoklonaler Immunglobuline
im Plasma und/ oder Urin

15. Multiples Myelom
Klinik: 2. Kardinalsymptom
• Plasmazellnester im Knochenmark und/
oder Plasmazellanteile im Knochenmark
>10%

16. Multiples Myelom
Klinik: 3. Kardinalsymptom
• Osteolytische Herde
im Knochen oder
Osteoporose bei
gleichzeitiger
Vermehrung der
Plasmazellen im
Knochenmark

17. Multiples Myelom
Klinik: 3. Kardinalsymptom
• Hauptlokalisation:
– Schädel
(„Lochschädel“)

18. Multiples Myelom
Klinik: 3. Kardinalsymptom
• Hauptlokalisation:
– Rippen, Wirbel
– Becken, Femur,
Humerus

19. Multiples Myelom
Klinik:
• Merke: Gesamtes Skelett röntgen!
• Skelettszintigrafie versagt,da Myelomherde
häufig nicht speichern

20. Multiples Myelom
Klinik: Allgemeinerscheinung
• Abgeschlagenheit
• Gewichtsverlust
• Subfebrile Temperaturen
• Nachtschweiß
• Knochenschmerzen (häufig!)

21. Multiples Myelom
Labor
• Extrem beschleunigte
BSG!
• 1-h-Wert > 100mm
n.W.
• Aber: leichte
Beschleunigung kein
Ausschluss, da beim
Bence-Jones-
Plasmozytom BSG
und
Serumelektrophorese
kaum verändert sind

22. Multiples Myelom
Labor
• Proteinurie mit L-
Ketten-Ausscheidung
=„Bence-Jones-
Proteine“:
• Nachweisbar bei 60%
aller IgG- bzw. IgA-
Plasmozytome
• Immer nachweisbar
beim L-Ketten-
Plasmozytom =
Bence-Jones-
Plasmozytom

23. Multiples Myelom
Beachte:
• Urinstreifen sind nicht geeignet zum
Nachweis von Bence-Jones-Proteinen (L-
Ketten)!

24. Multiples Myelom
Labor
• Beta2-
Mikroglobulinver-
mehrung:
• Serumeiweißver-
änderungen:
• Korreliert mit
Myelomzellmasse und
hat damit
prognostische
Bedeutung
• Gesamteiweiß
vermehrt

25. Multiples Myelom
Labor: Serumeiweißveränderung
• Schmalbasige
Vermehrung(M-
Gradient) meist im γ-
Bereich, verursacht
durch monoklonale
Immunglobuline,
daher Ak-Mangel-
Syndrom

26. Multiples Myelom
Beachte:
• Die Menge der monoklonalen
Immunglobuline korreliert mit der
Tumorzellmasse und Prognose!

27. Multiples Myelom
Labor
• Hyperkalzämie (30%)
• Anämie, seltener Thrombozytopenie

28. Multiples Myelom
Komplikationen
• Zuammensintern von
Wirbeln:
• Spontanfrakturen :
• Patient wird kleiner
• Bei
Wirbelsäulenfrakturen
Gefahr der
Querschnittslähmung

29. Multiples Myelom
Komplikationen
• Myelomniere: • Toxischer Effekt der
Leichtketten auf die
Nierentubuli
– Beim λ-Leichtketten-
Plasmozytom
zusätzlich Ablagerung
von Amyloid
– Evt. Nephrokalzinose
infolge Hyperkalzämie

30. Multiples Myelom
Komplikationen
• Myelomniere: • Klinik:
– Nephrotisches Syndrom mit
Gefahr der
Niereninsuffizienz (50%
d.F.!); häufige Todesursache
• Beachte:
– Urografie relativ
kontraindiziert, da
Röntgenkontrastmittel zum
Nierenversagen führen kann

31. Multiples Myelom
Komplikationen
• Blutungsneigung:
• Hyperviskositäts-
syndrom:
• Bindung von
Gerinnungsfaktoren
durch monoklonale
Immunglobuline
• Erhöhung
Blutviskosität mit
Durchblutungsstörung
en infolge
Polymerenbildung

32. Multiples Myelom
Komplikationen
• Hyperviskositäts-
syndrom:
– Retina zeigt vor
Plasmapherese
Erweiterung der Venen,
Aussackungen und
Stenosen sowie
punktförmige
Blutungen

33. Multiples Myelom
Komplikationen
• Nach der
Plasmapherese kommt
es zur Normalisierung
der Gefäße und der
Rückbildung der
Blutungsbereiche.

34. Multiples Myelom
Komplikationen
• Hyperkalzämische Krisen
• Antikörpermangelsyndrom mit
Infektanfälligkeit (90%)
• Amyloidose (10% d.F.)
• Zunehmende Verdrängung des
blutbildenden Knochenmarks mit Bi- oder
Panzytopenie
• Erhöhtes Risiko für Zweittumoren

35. Multiples Myelom
Stadieneinteilung
nach Durie/ Salmon
• Einteilung der Stadien erfolgt mit Angabe
der Tumorzellmasse:
– Zellen x 10¹²/m² Körperoberfläche

36. Multiples Myelom
Stadium 1
Tumorzellmasse < 0,6
• Erfüllung aller 4 Kriterien:
1. Hb-Wert > 10g/dl
2. Serum-Ca-Wert normal
3. Röntgenologisch normales Skelett oder solitäres
Plasmozytom
4. Geringe Konzentration monoklonaler
Immunglobuline:
– IgG < 5g/dl
– IgA < 3g/dl
– Leichte Kette im Urin: < 4g/24h

37. Multiples Myelom
Stadium 2
• Weder zu Stadium 1 noch zu Stadium 3
passend

38. Multiples Myelom
Stadium 3
Tumorzellmasse > 1,2
• Eines oder mehrere der folgenden Zeichen:
1. Hb-Wert < 7g/dl
2. Serum-Ca-Wert erhöht
3. Fortgeschrittene osteolytische Knochenveränderung
4. Hohe Konzentration monoklonaler Immunglobuline:
– IgG > 7g/dl
– IgA > 5g/dl
– Leichte Kette im Urin: > 12g/24 h

39. Multiples Myelom
Verlauf
• Progredientes
multiples Myelom:
• Smoldering Myelom:
• Mehrzahl der Fälle
• 10 % der Fälle
• Langsamer Verlauf
• Fehlender Anstieg der
monoklonalen
Immunglobuline und ohne
Myelomkomplikationen

40. Multiples Myelom
Diagnostik
• Histologie
• Röntgenologische und laborchemische
Befunde

41. Multiples Myelom
Diagnostik: Histologie
• Plasmazellinfiltration des Knochenmarks
(über 10%)
• Plasmozytom medullär oder extramedullär
histologisch gesichert

42. Multiples Myelom
Diagnostik:
Röntgenologisch und
laborchemische Befunde
• Monoklonale Immunglobuline (M-
Komponente) i.S. und/ oder Bence-Jones-
Protein i.U.
• Osteolytische Herde im Knochen,
generalisierte Osteoporose

43. Multiples Myelom
Diagnostik
• Die Diagnose ergibt sich aus folgenden
Punkten:
– Beide Kriterien der Histologie oder
– 1 Kriterium der Histologie +1 Kriterium der
Röntgenologischen bzw.laborchemischen
Befunde

44. Multiples Myelom
Therapie
• Konventionelle Chemotherapie
• Hochdosis-Chemotherapie mit
nachfolgender autologer
Stammzelltransplantation
• Palliative Therapie

45. Multiples Myelom
Konventionelle Chemotherapie
• Indikation:
– Progredientes Myelom ab Stadium 2
– Pat. mit Leichtkettenkrankheit werden wegen
der Gefahr der Nierenschädigung schon früher
therapiert
– Bewährte Kombination aus alkylierender
Substanz (Melphalan oder Cyclophosphamid)
mit Prednison nach Alexanian-Schema

46. Multiples Myelom
Konventionelle Chemotherapie
• Erfolgskriterien für eine Remission:
– 50%iger Rückgang der Konzentration des
monoklonalen Immunglobulins und Bence-
Jones-Protein im Urin
– 50%iger Rückgang des Plasmazellanteils im
Knochenmark
– Normalisierung des Serumeiweiß,BSG,
Blutbild,Serumkalzium,Verringerung der
Knochenschmerzen

47. Multiples Myelom
Hochdosis-Chemotherapie mit
nachfolgender autologer
Stammzelltransplantation
• Therapiealternative zu konventionellen
Chemotherapie bei Patienten bis 60 Jahre
• Höhere 5-Jahresüberlebensrate als bei
konventioneller Chemotherapie

48. Multiples Myelom
Palliative Therapie
• Bei Knochenherden:
– Prophylaxe einer Spontanfraktur
– Schmerzlindernde Maßnahmen:
• Lokale Bestrahlung
• Gabe von Biphosphonaten zur Hemmung der
Osteolyse

49. Multiples Myelom
Palliative Therapie
• Schmerzbehandlung
• Operative Fixation frakturgefährdeter
Skelettanteile
• Substitution von IgG bei
Antikörpermangelsyndrom
• Behandlung von:
– Hyperkalzämie, Hyperurikämie, Niereninsuffiziens,
Infektionen, Anämien
– Plasmaseperation bei Hyperviskositätssyndrom

50. Multiples Myelom
Prognose
• Abhängig von: – Tumorzellkinetik
– Tumorzellgrading
– Komplikationen
– Tumorstadium

51. Multiples Myelom
Tumorstadium = Tumorzellmasse
• Mittlere Überlebenszeit:
– Stadium 1: 64 Monate
– Stadium 2: 32 Monate
– Stadium 3: 6-12 Monate

52. Multiples Myelom
Tumorzellkinetik und
Krankheitsverlauf
• Smoldering Myelom:
– Niedrige Tumorzellkinetik
– Längere Zeit im Zustand geringer
Proliferationstendenz
– Indikation zur Chemotherapie:
• Konzentrationsanstieg des monoklonalen
Immunglobulins > 5g/dl
• Erkennbare Knochenläsionen

53. Multiples Myelom
Histologisches Tumorzellgrading
Antigenmuster der Myelomzellen
• Schlechtere Prognose bei:
– Schlecht differenzierten Myelomen
– Nachweis bestimmter Antigene

54. Multiples Myelom
Komplikationen
• Niereninsuffizienz
• Hyperkalzämie
• Periphere Zytopenie
• Infekte