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42a Leukämien. Myeloische Leukämien. Myelodysplastisches Syndrom und Myeloproiferatives Syndrom_spiekermann
- 1. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Akute Leukämien und Myelodysplastische Syndrome München, 25. Februar 2010 Priv.-Doz. Dr. med. K. Spiekermann Oberarzt Medizinische Klinik III Klinikum der Universität München-Grosshadern (Direktor: Prof. Dr. W. Hiddemann)
- 2. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Hämatopoese Begriffsdefinition Blast und Dysplasie Blasten <5% Dysplasie: Morphologische Reifungsstörung
- 3. Pathogenese von Leukämien/MDS Maligne Transformation von hämatopoetischen Stammzellen Beeinträchtigung der Differenzierung Erhaltene Proliferationskapazität Unterdrückung der normalen Hämatopoese Hämatopoetische Insuffizienz Granulozytopenie Thrombozytopenie Anämie Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Leitbefund: Zytopenien
- 4. MDS Akute Leukämien Pathogenese Knochenmark Blut Verlauf Maligne klonale Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzelle Dysplasien (Dysplasien) Blasten <20% Blasten >20% Zytopenien Zytopenien Blasten <20% (Blasten >20%) Chronisch akut Übergang AML Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de AML und MDS: Gemeinsamkeiten und Unterschiede
- 5. Leukozyten Hb Thrombozyten Leukozytopenie Anämie Thrombozytopenie Panzytopenie ▼ (< 4.0 G/L) N N ▼ N ▼ (< 12/14 g/dL) N ▼ < 1.8 G/L < 0.5 G/L N N ▼ (< 150 G/L) ▼ CAVE: Infektion Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Leitbefund Zytopenien: Definitionen Diff.-BB
- 6. Produktion Toxisch Allergisch Verdrängung Autoimmun Differenzier- ungsstörung Chemotherapie Metamizol Karzinose, Leukämie Aplastische Anämie MDS Vitamin B12/Folsäure Verbrauch/Verlust Infektiös Autoimmun Blutung Hypersplenismus Sepsis ITP/Hämolyse Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Ursachen von Zytopenien Knochenmark
- 7. AML und MDS: Klinische Symptome bei Diagnose 1. Folge der peripheren Zytopenien ► Granulozytopenie ► Thrombozytopenie ► Anämie Infektionen, Sepsis Blutungen Blässe etc. 2. Organdysfunktionen durch leukämische Infiltrate oder Tumorlyse ► ZNS/Niereninsuffizienz/Elektrolytverschiebungen Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 8. Leitbefund Zytopenie: Wann liegt ein Notfall vor? Fieber/ Infektion Kreislaufinstabilität Minderperfusion Blutungszeichen + + + Leukopenie Anämie* Thrombozytopenie* * oder kritische Zytopenien (z.B. TZ< 20 G/L) ► Sofortige Klinikeinweisung/Abklärung erforderlich Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 9. Fallbericht 1: Klinik 75-jährige Patientin mit zunehmender Abgeschlagenheit und Müdigkeit seit 2 Monaten, jetzt seit 7 Tagen Husten mit gelblichem Auswurf. Kein Fieber Klinik: Blässe, leicht red. AZ, SaO2 96% Temp 72, HF 88/min regelmässig Oberer AW-Infekt -> Antibiose + Labor Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 10. Fallbericht 1: Labor Laborausdruck am Abend: L Hb TZ 3.0 G/L 10.8 g/dL 77 G/L CRP 11 mg/dL Was tun? Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 11. Zytopenien: Verminderte Produktion vs. Verbrauch 1. Retikulozyten RPI >3 RPI <1 2. Knochenmarkpunktion „leer“ „voll“ Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Brilliantkresylblau → Verbrauch/Verlust → verminderte Produktion
- 14. Fallbericht: KMP Fragestellung: Produktion der Verbrauch/Verlust? KM-Aspiration und KM-Histologie Zellularität Blasten Dysplasiezeichen KM-fremde Zellen Genetik Diagnose hyperzellulär 3% in allen drei Reihen keine 46,XX MDS, Typ Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD) nach WHO Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 15. MDS WHO-Klassifikation 2008: Übersicht 1. RCUD: Refractory cytopenia with unilineage dysplasia RA, RN, RT 2. RARS: Refractory anemia with ring sideroblasts 3. RCMD: Refractory cytopenia with multilineage dysplasia ------------------------------------------------------------------------------------------ 4. RAEB-1: BM blasts 5-9% PB blasts <5% 5. RAEB-2: BM blasts 10-19% PB blasts 5-19% ------------------------------------------------------------------------------------------ 6. MDS-U: unclassified 7. MDS: associated with isolated del (5q) Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de WHO 2008
- 16. Mittel 2/3 Gut 0/1 Zytogenetik Zytopenien 21-30 11–20 - 5–10 <5 Knochenmarkblasten (%) 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Prognostische Variable Medianes Überleben (Jahre) 5,7 3,5 1,2 0,4 IPSS-Subgruppe Niedrig Intermediär-1 Intermediär-2 Hoch Score 0 0,5–1,0 1,5–2,0 >2,5 Internationales Prognose-Scoringsystem (IPSS) Ungünstig Cytogenetics: Good, normal, -Y, del(5q), del(20q); Poor, complex (>3 abnormalities) or chromosome 7 anomalies; Intermediate, other abnormalities.- Greenberg P et al. Blood 1997 Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 17. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Therapie - Allgemeine Überlegungen 1. Krankheitsbiologie MDS = Heterogene Gruppe von Erkrankungen WHO-Klassifikation, IPSS, Transfusionsbedarf, Alter 2. Patientenspezifika (Medianes Alter 65-70 Jahre) Biologisches Alter, Komorbiditäten, performance status, evtl. geriatrisches assessment 3. Therapieindikation und Therapieziel - Kuration - Palliation: Symptomkontrolle vs. Erkrankungskontrolle Transfusionsfreiheit (EK vs. Lenalidomid) - Patientenpräferenz
- 18. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de MDS Einteilung der therapeutischen Optionen 1. Supportive care Transfusionen, anti-infektiöse Therapie, Erythropoetine (ESA), Eisenchelatoren 2. Low-intensity Therapy Hypomethylierende Substanzen: Azacytidine, Decitabine, Biologic response modifiers: Cyclosporine, ATG, Thalidomid, Lenalidomide 3. High-intensity Therapy: AML-Induktionstherapie Allogene Stammzelltransplantation www.NCCN.org
- 19. IPSS „Jung“ und fit 65-75 „Alt“ oder Komorbiditäten/AZ Niedrigrisiko (NR) Hochrisiko (HR) Kurativ, wenn HR Supportiv + Low Intensity Therapy Kurativ Allogene KMT Palliativ Supportiv + Low Intensity Therapy Palliativ Supportiv + Low Intensity Therapy Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de MDS Therapiestrategien
- 20. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de MDS: Therapiealgorithmen NCCN Clinical Practice guidelines in Oncology (2010) National Comprehensive Cancer Network www.nccn.org
- 21. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Akute Leukämien Leitbefund: Leukozytose + Anämie/Thrombozytopenie/Neutropenie
- 22. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Hämatopoese Begriffsdefinition Blast Blasten <5% Akute Leukämie: >20% Blasten im KM/PB
- 23. Fallbericht 2: Klinik 34-jähriger Patient mit zunehmender Abgeschlagenheit und Müdigkeit seit 2 Wochen, diffuse Blutungsneigung, Fieber Klinik: Blässe, red. AZ, SaO2 96% Temp 89, HF 122/min regelmässig Petechien an Unterschenkeln Grossflächige Sugillationen/Hämatome am Stamm Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 24. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Fallbericht 2: Labor Labor: 45.0 G/L 7.8 g/dL 8 G/L 22 mg/dL 800 U/L 15 mg/dL 1.5 mg/dL 45% 65 mg/dL L Hb TZ CRP Was tun? LDH Harnsäure Kreatinin Quick Fibrinogen
- 25. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Fallbericht 2: Abklärung Leukozytose Reife Zellen? Linksverschiebung? Unreife Zellen? Blasten? L 45.0 G/L
- 26. Myeloisch = nicht-lymphatisch Lymphatisch Akut Chronisch AML CML ALL CLL Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Leukämien - Einteilung Akute Leukämie: >20% Blasten im KM/PB
- 29. Epidemiologie (II) • Incidence: increases with age - All age: 2.3/100,000 - Age60: 13.7/100,000 - Median age: 65-70 years old Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 30. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Diagnose I: FAB Klassifikation Einteilung nach Morphologie, Zytochemie und Immmunphänotyp Voraussetzung: > 20% Blasten im PB/KM Röhnisch T Münchner Akademiekurs Innere Medizin I 2008
- 31. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Diagnose II: WHO Klassifikation 2008 Einteilung vorwiegend nach Genetik 1. AML mit balancierten Translokationen 2. AML mit Genmutationen 3. AML mit Myelodysplasie-assoziierten Eigenschaften 4. Therapie-assoziierte myeloische Neoplasien 5. AML ohne weitere Spezifizierung Minimal differenzierte AML AML mit Reifung Akute myelomonozytäre Leukämie Akute monoblastäre und monozytäre Leukämie Akute erythroide Leukämie Akute megakaryozytäre Leukämie Akute basophile Leukämie Akute Panmyelose mit Myelofibrose
- 32. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de AMLCG, JCO 2003 Prognostische Faktoren: Karyotyp
- 33. Therapie I: Risikoadaptierte Therapiekonzepte 1. Konventionelle Chemotherapie: Niedrigrisiko-AML, Patienten > 70J 2. Allogene KM/Stammzelltransplantation: Intermediär/Hochrisiko- AML < 70J. 3. Palliative Konzepte: >70 Jahre, Komorbidität Best supportive care Niedrig dosierte Chemotherapie Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Induktion I+II Konsolidierung Erhaltunsgtherapie
- 34. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Therapie II: Ergebnisse bei der APL (AML M3) Konventionelle Chemotherapie + All-trans-Retinoinsäure (ATRA) Lengfelder AMLCG, unpublished
- 35. MDS Take home Klinik Diagnose Klassifikation Prognose Komplikationen Therapie Medikamentös Zytopenien (Fieber, Blutungen, Anämiesympt.) KMP, Genetik nach WHO 2008 IPSS (Genetik, Zytopenien, Blasten) Übergang AML, Zytopeniefolgen, Eisenüberladung Hochrisoko, jung -> Allo KMT (kurativ) Niedrigrisiko, jung -> supportiv, low intensity Alt, risikounabh. -> supportiv , low intensity Demethylierende Substanzen, Lenalidomide Zytokine: EPO, G-CSF Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 36. AML Take home Klinik Diagnose Klassifikation Prognose Komplikationen Zytopenien (Fieber, Blutungen, Anämiesympt.) Organmanifestationen durch Tumorlyse/Infiltrate KMP (Zytomorphologie und FACS), Genetik nach FAB und WHO 2008 Zytogenetik, Molekulargenetik, Alter Zytopeniefolgen, Therapietoxizität Therapie „jung“ „Alt“ Niedrigrisiko: Chemotherapie Intermediäres Risiko: Chemotherapie oder KMT Hochrisiko: Allogene KMT Intensive/niedrigdosierte Chemotherapie Supportive Therapie Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de
- 37. Karsten.spiekermann@med.uni-muenchen.de Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.med3.klinikum.uni-muenchen.de karsten.spiekermann@med.lmu.de