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ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
MODUL V
Dr. W.Willenbacher (Wolfgang.Willenbacher@uki.at)
Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie
Innere Medizin im Modul 5
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie
Innere Medizin im Modul 5
Hämatologie und Onkologie
Diagnostik in der Hämatologie und Onkologie z.B.
Anamnese
Leitsymptome
Verschiedene Blutuntersuchungen
Knochenmarkuntersuchungen
Lymphknoten- und Tumorpunktionen
Tumormarker
Maligne Lymphome
Hodgkin-Lymphom
Non-Hodgkin-Lymphom
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ONKO DIAGNOSTIK
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Innere Medizin im Modul 5
Blut ist ein ganz
besonderer Saft.
Johann Wolfgang von Goethe
(Werk: Faust I (Studierzimmer II))
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Blutzellen
UNSERE
BLUTZELLEN
PLASMA
BLUTZELLEN
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Blutzellen
UNSERE
BLUTZELLEN
Normales Blutbild von Erwachsenen
Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener :
Rote Blutkörperchen (Erythrozyten)
4,4 - 6,0 /pl
(Frauen: 4,2 - 5,5 /pl,
Männer: 4,5 - 6,3 /pl).
Weisse Blutkörperchen (Leukozyten) 4,4 - 11,3 /nl
Blutplättchen (Thrombozyten)
136 - 423 /nl
(altersabhängig)
Hämatokrit (Anteil aller roten
Blutkörperchen am Gesamtblut in
%)
Frauen 36,8 - 45,4%;
Männer: 43,2 - 49,2%
Hämoglobin / Hb (roter Blutfarbstoff
in den roten Blutkörperchen)
Frauen: 12,3 - 15,3
g/dl;
Männer: 14 - 17,5 g/dl
nl = Nanoliter = 1 milliardstel (10-9) Liter; pl = Pikoliter = 1 billionstel
(10-12) Liter.
Häufig werden die Werte auch in µl angegeben. Das entspricht den hier
gemachten Angaben in Nanolitern (nl) mal 1.000)
PLASMA
BLUTZELLEN
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
Blutzellen
UNSERE
BLUTZELLEN
Normales Blutbild von Erwachsenen
Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener :
Differentialblutbild
Die weißen Blutkörperchen gliedern sich noch einmal in drei Untergruppen auf. In einem
Differentialblutbild werden die Anteile der einzelnen Gruppen von Blutkörperchen bestimmt.
Neben der Anzahl der Zellen, kann auch eine Aussage über das Aussehen der Zellen
getroffen werden.
Mittlere Werte des Differentialblutbildes von gesunden Erwachsenen :
Neutrophile Granulozyten 55-70%
Eosinophile Granulozyten 2-4%
Basophile Granulozyten 0-1%
Monozyten 2-6%
Lymphozyten 25-40%
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ENTWICKLUNG DER BLUTZELLEN
HÄMATOPOESE
P
B
KM
LK, Milz,
Thymus
NK Zelle
P
B
P
B
K
M
K
M
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
BLUTAUSTRICH
MORPHOLOGIE = FORMENKUNDE
Blutausstrich – Mikroskopie – klassisches Verfahren
Panoptische Färbung
Was kann beurteilt werden ??
Beispiel : rote Zellen
• Erythrozytengröße
• Erythrozytenform
• Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung
• Intrazelluläre Einschlüsse
• Verhalten zueinander
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ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE
Erythrozytengröße
Anisozytose: vergrößerte Streubreite der Größe der Erythrozyten
Makrozytose: Große Erythrozyten, oft zurückzuführen auf Vitamin B12- oder Folsäure-Mangel; zu sehen bei
pernizöser Anämie oder Alkoholabusus
Mikrozytose: kleine Erythrozyten; meist zurückzuführen auf Eisenmangel (erworbene Störung) oder
Thalassämie (angeborene Erkrankung) u.a. Hämoglobinopathie.
Erythrozytenform
Poikilozytose charakterisiert Variation der Erythrozytenform und schließt folgende Abnormalitäten ein:
Akanthozyten (Stechapfeklform) 5 – 10 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten, Vorkommen bei Patienten
nach Milzentfernung
Echinozyten 10 bis 30 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten
Ellyptozyten (Ovalozyten), ovale Erythrozyten; Vorkommen bei angeborener Ellyptozytose
Sichelzellen sichelförmige Erythrozyten, Vorkommen Sichelzellanämie
Targetzellen (Schießscheibenzellen) Erythrozyten haben in der zentralen Aufhellung eine Farbverdichtung,
Vorkommen Thalassämie und andere Anämien, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik
Anulozyten Ringform bei ausgeprägem Eisenmangel
Dakryozyten Teardrop erythrozyten, Tränentropfenform; Vorkommen Myelofibrose, Thalassämie
Kugelzellen (Sphärozyten) Vorkommen hereditäre Sphärozytose, Defekt der Zusammenstzung der Zellmembran
Schistozyten Fragmentozyten bei Herzklappen (alte mechanische) , HUS-TTP, Nierenerkrankungen, post-
KMT, Mikroangiopathie
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ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE
Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung
Hypochromasie Zellen enthalten zu wenig Hämoglobin; Vorkommen Eisenmangel, Thalassämie
Hyperchromasie Zellen enthalten mehr Hämoglobin als normal; Vorkommen Dehydrierung
Polychromasie Erythrozyten haben einen leichten Blaustich durch hohen RNS-Gehalt,
Hinweis auf Retikulozyten.
Intrazelluläre Einschlüsse
Kernhaltige rote Blutzellen Normoblasten Vorkommen bei Neugeborenen normalerweise, bei hämatologischen
Erkrankungen, bei Intensivtherapiepatienten ein Hinweis auf schlechte Prognose
Basophile Tüpfelung Ausfällung von Ribosomen-Material; Vorkommen bei Schwermetallvergiftung oder Myelofibrose
Howell-Jolly-Körper kleine runde Kernreste ; Vorkommen nach Milzentfernung, hämolytischer oder megaloblastärer
Anämie
Carbot´sche Ringe ringförmige Strukturen aus RNS; Vorkommen bei verschiedenen Anämieformen.
Parasiten !
Verhalten zueinander
Geldrollenbildung Erythrozyten erscheinen wie gestapelte Münzen; Vorkommen bei multiplem Myelom oder
Makroglobulinämie, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik ROULLEAUX-PHÄNOMEN
Angeborene Anomalien
May Hegglin, Pelger-Huet, CDA I-III, BFA, ........
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE
Beispiele
Targetzellen, Thrombozyten
Howell-Jolly Bodies Lymphozyt, Tear drops,
Hyperchromasie
Anulozyten
Fragmentozyten
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE
ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele
Sichelzellen
Geldrollen
Howell-Jolly, Hyperchromasie,
V.a. Sphärozytose
ausgeprägte Anisozytose,
Polychromasie
Anisochromasie, zytose
Targetzellen
Akanthozyten, Polychromasie,
Anisozytose
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ANÄMIE
DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN
Einteilung der Anämien nach Ätiologie
Hyperspleniesyndrom
• „Pooling der Blutzellen
in der Milz
Korpuskuläre hämolytische Anämie
Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie
• Defekt der Erythrozyten
• Extraerythrozytäre
Faktoren
aplastische Anämie
Myelodysplastisches Syndrom (MDS)
Megaloblastische Anämie (Vit.B12 o.
Folsäure), ertythropoetische Porphyrien, C2
Fe-Mangelanämie, Fe-Verwertungsst., ACD
Hämoglobinopathien, CDA Blackfan-Diamond
renale Anämie
•Störung der
erythropoetischen
Stammzelle
• DNA-Bildungsstörung
• Hb-Bildungsstörung
• Erythropoetinmangel
Anämieform
Ätiologie
Verteilungsstörung
Gesteigerter
Erythrozytenabbau
Bildungsstörung
Prinzip
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ANÄMIE
DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN
IDA-Stadien des Eisenmangels
Eisenmangel
I II III
prälatent latent manifest
Speicher
eisenmangel
Eisendefizitäre Erythropoese Eisenmangelanämie
Eisenhomeostase
Körperbestand an Eisen beträgt 3-5g.
3g Hämoglobineisen, Speichereisen 400-1000mg, Plasmaeisen 4-8mg
Eisenverlust: physiologisch 1-2mg tgl, Regelblutung ca. 50ml (=25mg Eisen), Schwangerschaft
1000mg Eisen zusätzlich
Eisenaufnahme: normale Tagesration 10-20mg Eisen, bedarfsadaptiert werden 5-10% verwertet
„Rotes“ Fleisch, Milchprodukte, Eier und Gemüse dagegen geringe Eisenmengen
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ANÄMIE
DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
alpha
beta
HBS
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DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
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ANÄMIE
DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
Erfaßt die gängigen Thal-Varianten
und die Sichelzellenanämie
Hämoglobinopathien mit
Punktmutationen (HbOrtsname ) und die
praktisch unbegrenzten
Kombinationsformen (allein über 150
ß-Thal Varianten beschrieben)
erfordern eine
Sequenzierung der Hämoglobingene
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DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN
o.a.Chelatbildner
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WEISSE ZELLEN
LEUKOZYTEN
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LEUKOZYTENDIFFERENZIERUNG
BEISPIEL NEUTROPHILE GRANULOZYTEN
PB in Ausnahmesituationen
(schwerer Infekt, Wachstumsfaktoren, leukämoide Reaktion )
Li-Verschiebung CML, Myeloproliferative Erkrankungen
LINKS UNREIF         RECHTS REIF
MYELOBLAST PROMEYLOZYT MYELOZYT METAMYELOZYT STABKERNIGER NEUTOPHILER
PB
KM
AKUTE LEUKÄMIEN
HIATUS LEUCAEMICUS
LEUKÄMISCHE LÜCKE
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LI - VERSCHIEBUNG
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NORMALVERTEILUNG
Parameter
Norm
relativ in [%] absolut in [1/µl]
Blutbild Erwachsene
Stabkernige 3-5 150-400
Segment-
kernige
50-70 3000-5800
Eosinophile 1-4 50-250
Basophile 0-1 15-50
Monozyten 3-7 285-500
Lymphozyten 25-45 1500-3000
Blutbild Kinder
Stabkernige 0-10 0-1200
Segment-
kernige
25-65 2000-7800
Eosinophile 1-5 80-600
Basophile 0-1 0-120
Monozyten 1-6 80-720
Lymphozyten 25-50 2000-6000
Blutbild Säuglinge
Stabkernige 0-10 0-1500
Segment-
kernige
22-65 2250-9750
Eosinophile 1-7 90-1050
Basophile 0-2 0-300
Monozyten 7-20 630-3000
Lymphozyten 20-70 1800-10500
In Praxi sind > 90% aller Blutbilder maschinell erstellt
(alle kleinen BB), wobei die Stärke der Maschine die
Genauigkeit im Normalbefund ist .
Der BB Counter arbeitet nicht nach mikroskopischen
Prinzpien (sondern FACS ähnlich)
Digitalisierte Mikroskopiesysteme sind noch experimentell.
Im Spezialfall ist der kundige Mensch (noch) weit überlegen.
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KM DIAGNOSTIK
KM PUNKTIONSPRINZIP
geeignet für Beckenkammpunktion, Aspiration UND Stanze
Nadel nach Yamshidi
geeignet für Sternum/Beckenkamm NUR Aspiration
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
KM DIAGNOSTIK
Stanzbiopsie
Bei der Entnahme von Knochenmark liegt der Patient möglichst entspannt auf der Seite. Der Arzt
reinigt und desinfiziert die Punktionsstelle am hinteren Beckenkamm. Dann betäubt er örtlich die
Haut und auch das darunterliegende Gewebe einschließlich der empfindlichen Knochenhaut. Bis
das Betäubungsmittel vollständig wirkt, vergehen etwa fünf bis zehn Minuten, zusätzlich
Analgosedierung empfohlen. Ein drei Millimeter großer Hautschnitt reicht aus, um die
Punktionsnadel einzuführen und unter Drehbewegungen durch den Knochen bis in die
Knochenmarkhöhle vorzuschieben. Die Punktionsnadel ist hohl und stanzt bei diesem Vorgang
einen winzigen Zylinder aus dem Knochenmark heraus. Der Arzt zieht die Nadel – und damit auch
den Gewebezylinder – wieder aus der Einstichstelle heraus und schickt die Gewebeprobe zur
weiteren Untersuchung umgehend ins Labor.
Aspiration
Im Anschluss an die Biopsie setzt der Arzt eine 10-ml-Spritze hinten auf die Punktionsnadel. Ein
kurzer, kräftiger Zug am Kolben der Spritze saugt das Knochenmark an. Trotz einer noch so
sorgfältigen Betäubung kann es vorkommen, dass der Patient bei dieser Prozedur Schmerzen
empfindet. Die so gewonnenen Zellen werden unter dem Mikroskop ausgewertet: Das Ergebnis
gibt vor allem Auskunft über die Zelldichte und die Anzahl der einzelnen Zellformen Auf die
Einstichstelle kommt nach der Untersuchung ein Pflaster. Zur Blutstillung bekommt der
Untersuchte ein Sandsäckchen in den hinteren Beckenbereich, auf dem er dann eine Weile liegen
bleiben muss. Eine Stunde später wird kontrolliert, ob die Stelle nachgeblutet hat. Man sollte am
Tag des Eingriffs möglichst ruhen und zum Beispiel erst 24 Stunden nach der
Knochenmarkpunktion wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
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KM PUNKTION
MATERIALFLUß
ASPIRAT (Spritzen)
kein Anti-Koagulanz Ausstriche f. Cytologie , wenn sofort ausgestrichen
Ausstriche f. FISH
Citrat wenn Ausstriche erst im Labor gemacht werden
Heparin Zytogenetik, FACS , Mol.Biol.
auch EDTA in manchen Häusern/Laboren
selten Hygiene, Viorologie, ....
Stanze (Knochenspan) ad Pathologie f. Histologie
Formalin, Schäfersche Lsg. o.ä.
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KM ZYTOLOGIE
LEHRSATZ 1 DAS NORMALE KM SIEHT UNORDENTLICH AUS !
LEHRSATZ 2 WENN ALLE ZELLEN GLEICH AUSSEHEN WIRDS
GEFÄHRLICH !!!
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IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)
ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG
VON BLUT UND KNOCHENMARK
FACS
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ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG
VON BLUT UND KNOCHENMARK
FACS
IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)
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IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)
FACS
CONSENSUS CORE PANEL
FITC PE PE-Cy-5
zy1 Isotyp Isotyp Isotyp
zy2 TdT cyCD79 cyCD3
zy3 MPO CD34 CD45
1 Isotyp Isotyp Isotyp
2 CD10 CD13 CD19
3 CD7 HLA-DR CD33
4 kappa lambda CD19
5 CD2 CD1a CD3
6 CD34 "7.1" CD117
7 CD65 CD56 CD45
8 CD61 CD14 CD45
11 3-fach Färbungen
3 zytoplasmatische Färbungen
8 Oberflächenfärbungen
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FACS WARUM ?
T ALL
HOCH RISKIKO
STANDARD
RISKIO
ANTIGEN Early – T Mature T Thymisch
cyCD3 + + +
CD7 + + +
CD5 +/- +/(-) +
CD2 -/(+) + +
CD1a - - +
CD4 - +/- +
CD8 -/(+) -/+ +
sCD3 - +/- -/+
Abb.6: Remissionsdauer in Subgruppen der T-ALL
GMALL-Studie 05/93
P
Jahre
Thymisch: 0.63 (N=99)
Early T: 0.25 (N=34)
Mature T: 0.28 (N=35)
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LYMPHOME
Einteilung = Überwiegend Immunphänotypisch
WHO Klassifikation
Flandrin, H. Konrad Muller-Hermelink, James Vardiman, T. Andrew Lister, Clara D. Bloomfield JCO
Dec 1 1999: 3835-3849.
revised 2009
ONKO Kurs 2009 NHL/MH
B-Cell neoplasms T-cell and NK-cell neoplasms
Hodgkin's lymphoma (Hodgkin's
disease)
Precursor B-cell neoplasm Precursor T-cell neoplasm
Nodular lymphocyte-predominant
Hodgkin's lymphoma
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-
cell acute lymphoblastic leukemia)
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T-
cell acute lymphoblastic leukemia) Classical Hodgkin's lymphoma
Mature (peripheral) B-cell neoplasms* Mature (peripheral) T-cell neoplasms*
Nodular sclerosis Hodgkin's
lymphoma (grades 1 and 2)
B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma T-cell prolymphocytic leukemia
Lymphocyte-rich classical Hodgkin's
lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemia
Mixed cellularity Hodgkin's
lymphoma
Lymphoplasmacytic lymphoma Aggressive NK-cell leukemia
Lymphocyte depletion Hodgkin's
lymphoma
Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous
lymphocytes) Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1+)
Hairy cell leukemia Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
Plasma cell myeloma/plasmacytoma Enteropathy-type T-cell lymphoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma
Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B
cells) Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
Follicular lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome
Mantle-cell lymphoma
Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary
cutaneous type
Diffuse large B-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized
Mediastinal large B-cell lymphoma Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Primary effusion lymphoma
Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic
type
Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia
NOTE:
Only major
categories are
included.
B-CLL B-PLL MZL SMZL HZL FL MCL DLBCL
CD 19 + + + + + + + +
CD 20 (+) + + + + + + +
CD 22 (+) + + + + + + +
CD 23 + - - -/+ -/+ +/- -/+ +/-
CD 25 - - - -/+ + - -
FMC 7 - + + + + + + +/-
CD 79a + + + + + + + +
CD 5 + - - - -/+ - + -
sIg (+) + (+) (+)/- (+) + + +/-
CD 10 - - - -/+ -/+ +/- -/+ -/+
CD 11c - - +/- -/+ + - -
CD 103 - - - - + - -
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FACS MRD (Minimal Residual Disease)
FACS
ist therapieallokationsrelevant
sensitiv
bes . Stärke bei lymphatischen
Erkrankungen
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ZYTOGENETIK
CHROMOSOMENANALYSE
Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene
Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen
Numerische Aberrationen
Monosomie 1 Chr. fehlt
Trisomie 1 Chr. zuviel
Hypodiploidie zuwenig Chr.
Hyperdiploidie zuviel Chr.
Vorteil
auch unvermutetes wird gefunden
Nachteile
Sensitivität eher schlecht
aufwändig
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
STRUKTURELLE ABERRATIONEN
ZYTOGENETIK (Metaphasen)
Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene
Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen
STUKTURELLE ABERATIONEN
Translokationen
verrutschen von Chromosomenteilen
meist paarweise
sehr häufig und oft wichtig für
Prognose/Therapie/Klassifikation
z.B. t(9;22)
Deletionen
(z.B. del7p, del9q)
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
ZYTOGENETIK
INTERPHASE FISH u.ä.
Vorteil
Sensitiver als Mertaphasengenetik
Nachteile
nur das was die Sonde erkennt wird gesehen
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
LYMPHOME
MULTIPLES MYELOM
RISIKOFAKTOREN = ZYTOGENETISCH
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
Molekulare Diagnostik PCR
Polymerasekettenreaktion
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
Molekulare Diagnostik PCR
Erlaubt extreme Vervielfachung einer gesuchten
DNA Sequenz ( > 1000 000 x )
Supersensitiv
Anfällig für Kontamination, falsch pos. Ergebnisse
z.B. für modernes Therapiemontoring der CML
Virusdiagnostik (CMV)
ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
LYMPHOME
Morbus Hodgkin
Moderne häamtologische
Befunde sind
Kummulativbefunde
unter Berücksichtigung aller
Ergebnisse
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
KUMMULATIV BEFUNDE
ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK
keine Angst vor :
ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK

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45d Leukämien. Übersicht der Leukämien

  • 1. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher (Wolfgang.Willenbacher@uki.at) Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 Hämatologie und Onkologie Diagnostik in der Hämatologie und Onkologie z.B. Anamnese Leitsymptome Verschiedene Blutuntersuchungen Knochenmarkuntersuchungen Lymphknoten- und Tumorpunktionen Tumormarker Maligne Lymphome Hodgkin-Lymphom Non-Hodgkin-Lymphom
  • 2. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK MODUL V Dr. W.Willenbacher (Wolfgang.Willenbacher@uki.at) Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 ONKO DIAGNOSTIK Inhalte für Unterricht in der speziellen Pathologie Innere Medizin im Modul 5 Blut ist ein ganz besonderer Saft. Johann Wolfgang von Goethe (Werk: Faust I (Studierzimmer II))
  • 3. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN PLASMA BLUTZELLEN
  • 4. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN Normales Blutbild von Erwachsenen Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener : Rote Blutkörperchen (Erythrozyten) 4,4 - 6,0 /pl (Frauen: 4,2 - 5,5 /pl, Männer: 4,5 - 6,3 /pl). Weisse Blutkörperchen (Leukozyten) 4,4 - 11,3 /nl Blutplättchen (Thrombozyten) 136 - 423 /nl (altersabhängig) Hämatokrit (Anteil aller roten Blutkörperchen am Gesamtblut in %) Frauen 36,8 - 45,4%; Männer: 43,2 - 49,2% Hämoglobin / Hb (roter Blutfarbstoff in den roten Blutkörperchen) Frauen: 12,3 - 15,3 g/dl; Männer: 14 - 17,5 g/dl nl = Nanoliter = 1 milliardstel (10-9) Liter; pl = Pikoliter = 1 billionstel (10-12) Liter. Häufig werden die Werte auch in µl angegeben. Das entspricht den hier gemachten Angaben in Nanolitern (nl) mal 1.000) PLASMA BLUTZELLEN
  • 5. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Blutzellen UNSERE BLUTZELLEN Normales Blutbild von Erwachsenen Normale Werte von Blutzellen gesunder Erwachsener : Differentialblutbild Die weißen Blutkörperchen gliedern sich noch einmal in drei Untergruppen auf. In einem Differentialblutbild werden die Anteile der einzelnen Gruppen von Blutkörperchen bestimmt. Neben der Anzahl der Zellen, kann auch eine Aussage über das Aussehen der Zellen getroffen werden. Mittlere Werte des Differentialblutbildes von gesunden Erwachsenen : Neutrophile Granulozyten 55-70% Eosinophile Granulozyten 2-4% Basophile Granulozyten 0-1% Monozyten 2-6% Lymphozyten 25-40%
  • 6. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ENTWICKLUNG DER BLUTZELLEN HÄMATOPOESE P B KM LK, Milz, Thymus NK Zelle P B P B K M K M
  • 7. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK BLUTAUSTRICH MORPHOLOGIE = FORMENKUNDE Blutausstrich – Mikroskopie – klassisches Verfahren Panoptische Färbung Was kann beurteilt werden ?? Beispiel : rote Zellen • Erythrozytengröße • Erythrozytenform • Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung • Intrazelluläre Einschlüsse • Verhalten zueinander
  • 8. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Erythrozytengröße Anisozytose: vergrößerte Streubreite der Größe der Erythrozyten Makrozytose: Große Erythrozyten, oft zurückzuführen auf Vitamin B12- oder Folsäure-Mangel; zu sehen bei pernizöser Anämie oder Alkoholabusus Mikrozytose: kleine Erythrozyten; meist zurückzuführen auf Eisenmangel (erworbene Störung) oder Thalassämie (angeborene Erkrankung) u.a. Hämoglobinopathie. Erythrozytenform Poikilozytose charakterisiert Variation der Erythrozytenform und schließt folgende Abnormalitäten ein: Akanthozyten (Stechapfeklform) 5 – 10 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten, Vorkommen bei Patienten nach Milzentfernung Echinozyten 10 bis 30 Spitzen ragen aus dem Erythrozyten Ellyptozyten (Ovalozyten), ovale Erythrozyten; Vorkommen bei angeborener Ellyptozytose Sichelzellen sichelförmige Erythrozyten, Vorkommen Sichelzellanämie Targetzellen (Schießscheibenzellen) Erythrozyten haben in der zentralen Aufhellung eine Farbverdichtung, Vorkommen Thalassämie und andere Anämien, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik Anulozyten Ringform bei ausgeprägem Eisenmangel Dakryozyten Teardrop erythrozyten, Tränentropfenform; Vorkommen Myelofibrose, Thalassämie Kugelzellen (Sphärozyten) Vorkommen hereditäre Sphärozytose, Defekt der Zusammenstzung der Zellmembran Schistozyten Fragmentozyten bei Herzklappen (alte mechanische) , HUS-TTP, Nierenerkrankungen, post- KMT, Mikroangiopathie
  • 9. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Hämoglobingehalt der Erythrozyten, bzw. Farbänderung Hypochromasie Zellen enthalten zu wenig Hämoglobin; Vorkommen Eisenmangel, Thalassämie Hyperchromasie Zellen enthalten mehr Hämoglobin als normal; Vorkommen Dehydrierung Polychromasie Erythrozyten haben einen leichten Blaustich durch hohen RNS-Gehalt, Hinweis auf Retikulozyten. Intrazelluläre Einschlüsse Kernhaltige rote Blutzellen Normoblasten Vorkommen bei Neugeborenen normalerweise, bei hämatologischen Erkrankungen, bei Intensivtherapiepatienten ein Hinweis auf schlechte Prognose Basophile Tüpfelung Ausfällung von Ribosomen-Material; Vorkommen bei Schwermetallvergiftung oder Myelofibrose Howell-Jolly-Körper kleine runde Kernreste ; Vorkommen nach Milzentfernung, hämolytischer oder megaloblastärer Anämie Carbot´sche Ringe ringförmige Strukturen aus RNS; Vorkommen bei verschiedenen Anämieformen. Parasiten ! Verhalten zueinander Geldrollenbildung Erythrozyten erscheinen wie gestapelte Münzen; Vorkommen bei multiplem Myelom oder Makroglobulinämie, aber auch infolge falscher Ausstrichtechnik ROULLEAUX-PHÄNOMEN Angeborene Anomalien May Hegglin, Pelger-Huet, CDA I-III, BFA, ........
  • 10. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele Targetzellen, Thrombozyten Howell-Jolly Bodies Lymphozyt, Tear drops, Hyperchromasie Anulozyten Fragmentozyten
  • 11. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE ERYTHROZYTENMORPHOLOGIE Beispiele Sichelzellen Geldrollen Howell-Jolly, Hyperchromasie, V.a. Sphärozytose ausgeprägte Anisozytose, Polychromasie Anisochromasie, zytose Targetzellen Akanthozyten, Polychromasie, Anisozytose
  • 12. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN Einteilung der Anämien nach Ätiologie Hyperspleniesyndrom • „Pooling der Blutzellen in der Milz Korpuskuläre hämolytische Anämie Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie • Defekt der Erythrozyten • Extraerythrozytäre Faktoren aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom (MDS) Megaloblastische Anämie (Vit.B12 o. Folsäure), ertythropoetische Porphyrien, C2 Fe-Mangelanämie, Fe-Verwertungsst., ACD Hämoglobinopathien, CDA Blackfan-Diamond renale Anämie •Störung der erythropoetischen Stammzelle • DNA-Bildungsstörung • Hb-Bildungsstörung • Erythropoetinmangel Anämieform Ätiologie Verteilungsstörung Gesteigerter Erythrozytenabbau Bildungsstörung Prinzip
  • 13. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN IDA-Stadien des Eisenmangels Eisenmangel I II III prälatent latent manifest Speicher eisenmangel Eisendefizitäre Erythropoese Eisenmangelanämie Eisenhomeostase Körperbestand an Eisen beträgt 3-5g. 3g Hämoglobineisen, Speichereisen 400-1000mg, Plasmaeisen 4-8mg Eisenverlust: physiologisch 1-2mg tgl, Regelblutung ca. 50ml (=25mg Eisen), Schwangerschaft 1000mg Eisen zusätzlich Eisenaufnahme: normale Tagesration 10-20mg Eisen, bedarfsadaptiert werden 5-10% verwertet „Rotes“ Fleisch, Milchprodukte, Eier und Gemüse dagegen geringe Eisenmengen
  • 14. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN alpha beta HBS
  • 15. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
  • 16. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
  • 17. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN
  • 18. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN Erfaßt die gängigen Thal-Varianten und die Sichelzellenanämie Hämoglobinopathien mit Punktmutationen (HbOrtsname ) und die praktisch unbegrenzten Kombinationsformen (allein über 150 ß-Thal Varianten beschrieben) erfordern eine Sequenzierung der Hämoglobingene
  • 19. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANÄMIE DURCH BILDUNGSSTÖRUNGEN ANÄMIE 05 .03.2010 HAUPTVORLESUNG INNERE MEDIZIN o.a.Chelatbildner
  • 20. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK WEISSE ZELLEN LEUKOZYTEN
  • 21. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LEUKOZYTENDIFFERENZIERUNG BEISPIEL NEUTROPHILE GRANULOZYTEN PB in Ausnahmesituationen (schwerer Infekt, Wachstumsfaktoren, leukämoide Reaktion ) Li-Verschiebung CML, Myeloproliferative Erkrankungen LINKS UNREIF         RECHTS REIF MYELOBLAST PROMEYLOZYT MYELOZYT METAMYELOZYT STABKERNIGER NEUTOPHILER PB KM AKUTE LEUKÄMIEN HIATUS LEUCAEMICUS LEUKÄMISCHE LÜCKE
  • 22. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LI - VERSCHIEBUNG
  • 23. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK NORMALVERTEILUNG Parameter Norm relativ in [%] absolut in [1/µl] Blutbild Erwachsene Stabkernige 3-5 150-400 Segment- kernige 50-70 3000-5800 Eosinophile 1-4 50-250 Basophile 0-1 15-50 Monozyten 3-7 285-500 Lymphozyten 25-45 1500-3000 Blutbild Kinder Stabkernige 0-10 0-1200 Segment- kernige 25-65 2000-7800 Eosinophile 1-5 80-600 Basophile 0-1 0-120 Monozyten 1-6 80-720 Lymphozyten 25-50 2000-6000 Blutbild Säuglinge Stabkernige 0-10 0-1500 Segment- kernige 22-65 2250-9750 Eosinophile 1-7 90-1050 Basophile 0-2 0-300 Monozyten 7-20 630-3000 Lymphozyten 20-70 1800-10500 In Praxi sind > 90% aller Blutbilder maschinell erstellt (alle kleinen BB), wobei die Stärke der Maschine die Genauigkeit im Normalbefund ist . Der BB Counter arbeitet nicht nach mikroskopischen Prinzpien (sondern FACS ähnlich) Digitalisierte Mikroskopiesysteme sind noch experimentell. Im Spezialfall ist der kundige Mensch (noch) weit überlegen.
  • 24. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM DIAGNOSTIK KM PUNKTIONSPRINZIP geeignet für Beckenkammpunktion, Aspiration UND Stanze Nadel nach Yamshidi geeignet für Sternum/Beckenkamm NUR Aspiration
  • 25. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM DIAGNOSTIK Stanzbiopsie Bei der Entnahme von Knochenmark liegt der Patient möglichst entspannt auf der Seite. Der Arzt reinigt und desinfiziert die Punktionsstelle am hinteren Beckenkamm. Dann betäubt er örtlich die Haut und auch das darunterliegende Gewebe einschließlich der empfindlichen Knochenhaut. Bis das Betäubungsmittel vollständig wirkt, vergehen etwa fünf bis zehn Minuten, zusätzlich Analgosedierung empfohlen. Ein drei Millimeter großer Hautschnitt reicht aus, um die Punktionsnadel einzuführen und unter Drehbewegungen durch den Knochen bis in die Knochenmarkhöhle vorzuschieben. Die Punktionsnadel ist hohl und stanzt bei diesem Vorgang einen winzigen Zylinder aus dem Knochenmark heraus. Der Arzt zieht die Nadel – und damit auch den Gewebezylinder – wieder aus der Einstichstelle heraus und schickt die Gewebeprobe zur weiteren Untersuchung umgehend ins Labor. Aspiration Im Anschluss an die Biopsie setzt der Arzt eine 10-ml-Spritze hinten auf die Punktionsnadel. Ein kurzer, kräftiger Zug am Kolben der Spritze saugt das Knochenmark an. Trotz einer noch so sorgfältigen Betäubung kann es vorkommen, dass der Patient bei dieser Prozedur Schmerzen empfindet. Die so gewonnenen Zellen werden unter dem Mikroskop ausgewertet: Das Ergebnis gibt vor allem Auskunft über die Zelldichte und die Anzahl der einzelnen Zellformen Auf die Einstichstelle kommt nach der Untersuchung ein Pflaster. Zur Blutstillung bekommt der Untersuchte ein Sandsäckchen in den hinteren Beckenbereich, auf dem er dann eine Weile liegen bleiben muss. Eine Stunde später wird kontrolliert, ob die Stelle nachgeblutet hat. Man sollte am Tag des Eingriffs möglichst ruhen und zum Beispiel erst 24 Stunden nach der Knochenmarkpunktion wieder aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
  • 26. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM PUNKTION MATERIALFLUß ASPIRAT (Spritzen) kein Anti-Koagulanz Ausstriche f. Cytologie , wenn sofort ausgestrichen Ausstriche f. FISH Citrat wenn Ausstriche erst im Labor gemacht werden Heparin Zytogenetik, FACS , Mol.Biol. auch EDTA in manchen Häusern/Laboren selten Hygiene, Viorologie, .... Stanze (Knochenspan) ad Pathologie f. Histologie Formalin, Schäfersche Lsg. o.ä.
  • 27. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KM ZYTOLOGIE LEHRSATZ 1 DAS NORMALE KM SIEHT UNORDENTLICH AUS ! LEHRSATZ 2 WENN ALLE ZELLEN GLEICH AUSSEHEN WIRDS GEFÄHRLICH !!!
  • 28. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS
  • 29. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)
  • 30. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS)
  • 31. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS
  • 32. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS) ANDERE METHODEN ZUR UNTERSUCHUNG VON BLUT UND KNOCHENMARK FACS
  • 33. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (FACS) FACS CONSENSUS CORE PANEL FITC PE PE-Cy-5 zy1 Isotyp Isotyp Isotyp zy2 TdT cyCD79 cyCD3 zy3 MPO CD34 CD45 1 Isotyp Isotyp Isotyp 2 CD10 CD13 CD19 3 CD7 HLA-DR CD33 4 kappa lambda CD19 5 CD2 CD1a CD3 6 CD34 "7.1" CD117 7 CD65 CD56 CD45 8 CD61 CD14 CD45 11 3-fach Färbungen 3 zytoplasmatische Färbungen 8 Oberflächenfärbungen
  • 34. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK FACS WARUM ? T ALL HOCH RISKIKO STANDARD RISKIO ANTIGEN Early – T Mature T Thymisch cyCD3 + + + CD7 + + + CD5 +/- +/(-) + CD2 -/(+) + + CD1a - - + CD4 - +/- + CD8 -/(+) -/+ + sCD3 - +/- -/+ Abb.6: Remissionsdauer in Subgruppen der T-ALL GMALL-Studie 05/93 P Jahre Thymisch: 0.63 (N=99) Early T: 0.25 (N=34) Mature T: 0.28 (N=35)
  • 35. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME Einteilung = Überwiegend Immunphänotypisch WHO Klassifikation Flandrin, H. Konrad Muller-Hermelink, James Vardiman, T. Andrew Lister, Clara D. Bloomfield JCO Dec 1 1999: 3835-3849. revised 2009 ONKO Kurs 2009 NHL/MH B-Cell neoplasms T-cell and NK-cell neoplasms Hodgkin's lymphoma (Hodgkin's disease) Precursor B-cell neoplasm Precursor T-cell neoplasm Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B- cell acute lymphoblastic leukemia) Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T- cell acute lymphoblastic leukemia) Classical Hodgkin's lymphoma Mature (peripheral) B-cell neoplasms* Mature (peripheral) T-cell neoplasms* Nodular sclerosis Hodgkin's lymphoma (grades 1 and 2) B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma T-cell prolymphocytic leukemia Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemia Mixed cellularity Hodgkin's lymphoma Lymphoplasmacytic lymphoma Aggressive NK-cell leukemia Lymphocyte depletion Hodgkin's lymphoma Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes) Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1+) Hairy cell leukemia Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Plasma cell myeloma/plasmacytoma Enteropathy-type T-cell lymphoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B cells) Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Follicular lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome Mantle-cell lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type Diffuse large B-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized Mediastinal large B-cell lymphoma Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Primary effusion lymphoma Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia NOTE: Only major categories are included. B-CLL B-PLL MZL SMZL HZL FL MCL DLBCL CD 19 + + + + + + + + CD 20 (+) + + + + + + + CD 22 (+) + + + + + + + CD 23 + - - -/+ -/+ +/- -/+ +/- CD 25 - - - -/+ + - - FMC 7 - + + + + + + +/- CD 79a + + + + + + + + CD 5 + - - - -/+ - + - sIg (+) + (+) (+)/- (+) + + +/- CD 10 - - - -/+ -/+ +/- -/+ -/+ CD 11c - - +/- -/+ + - - CD 103 - - - - + - -
  • 36. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK FACS MRD (Minimal Residual Disease) FACS ist therapieallokationsrelevant sensitiv bes . Stärke bei lymphatischen Erkrankungen
  • 37. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ZYTOGENETIK CHROMOSOMENANALYSE Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen Numerische Aberrationen Monosomie 1 Chr. fehlt Trisomie 1 Chr. zuviel Hypodiploidie zuwenig Chr. Hyperdiploidie zuviel Chr. Vorteil auch unvermutetes wird gefunden Nachteile Sensitivität eher schlecht aufwändig
  • 38. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK STRUKTURELLE ABERRATIONEN ZYTOGENETIK (Metaphasen) Anzüchten von Zellen in Kultur zur Analyse auf typische erworbene Chromosomenveränderungen bei sich teilenden Zellen STUKTURELLE ABERATIONEN Translokationen verrutschen von Chromosomenteilen meist paarweise sehr häufig und oft wichtig für Prognose/Therapie/Klassifikation z.B. t(9;22) Deletionen (z.B. del7p, del9q)
  • 39. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK ZYTOGENETIK INTERPHASE FISH u.ä. Vorteil Sensitiver als Mertaphasengenetik Nachteile nur das was die Sonde erkennt wird gesehen
  • 40. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME MULTIPLES MYELOM RISIKOFAKTOREN = ZYTOGENETISCH
  • 41. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Molekulare Diagnostik PCR Polymerasekettenreaktion
  • 42. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK Molekulare Diagnostik PCR Erlaubt extreme Vervielfachung einer gesuchten DNA Sequenz ( > 1000 000 x ) Supersensitiv Anfällig für Kontamination, falsch pos. Ergebnisse z.B. für modernes Therapiemontoring der CML Virusdiagnostik (CMV) ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK
  • 43. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK LYMPHOME Morbus Hodgkin Moderne häamtologische Befunde sind Kummulativbefunde unter Berücksichtigung aller Ergebnisse
  • 44. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK KUMMULATIV BEFUNDE
  • 45. ONKO Kurs 2011 DIAGNOSTIK keine Angst vor : ONKO Kurs 2009 DIAGNOSTIK