41.000 Leukämien. Leukämien Allgemein. Die Stammzellreihe der Leukozyten.Wolfgang Geiler
Leukämien Allgemein.
Übersicht über Leukämien
Einteilung der Leukämien.
AML,CML,CLL,CML.
Die Stammzellreihe der Leukozyten.
Myeloische und lymphatische Leukämie.
aplasiische Leukämie.
Myeloproliferatives Syndrom.
B und T-Zell - Lymphome.
41.000 Leukämien. Leukämien Allgemein. Die Stammzellreihe der Leukozyten.Wolfgang Geiler
Leukämien Allgemein.
Übersicht über Leukämien
Einteilung der Leukämien.
AML,CML,CLL,CML.
Die Stammzellreihe der Leukozyten.
Myeloische und lymphatische Leukämie.
aplasiische Leukämie.
Myeloproliferatives Syndrom.
B und T-Zell - Lymphome.
42b Leukämien. Myelodysplasien und Myeloproliferationen. mds und mps_Schiedmann.Wolfgang Geiler
myeloproliferatives Syndrom
Myelodysplasien und Myeloproliferationen.
Windrose der myeloproliferativen und myelodysplastischen Erkrankungen
und der Chronisch myeloischen und der akut myeloischen Leukämie.
Anämie, Teil 8. Differentialdiagnostik der Anämien.Wolfgang Geiler
Anämiequiz zur Unterscheidung von Anämieformen.
Differentialdiagnostik der Anämien.
Labor der hämolytischen Anämien
Labor der stoffwechselbedingten Anämien.
anämien, klassifikation von anämien. Blutausstriche zu Anämien,Knochenmarkverändrungen bei Anämien, Tests bei Anämien, Serumtests bei Anämien.
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, ReutlingenKlin-RT
Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.
Leukämien. Polycythaemia vera (pv)
Therapie: Aderläße: ggf niedrigdosiert Aspisol 100 mg. zusätzlich/die
Als rheologische MAßnahmen am ehesten wirksam sind
10 ml Häs iv in 500 ml NaCl aufgelöst zur Vermeidung von Rollenbildung der roten Blutkörperchen, die dann auch zu Thrombosen führen können. Hauptsymptopm der PV sind Durchblutungsstörumgenauch mit schwerer cardialer Belastung.
bei massiv erhöhter Viskosität, die ähnlich einem Renault Syndrom auftreten können.bei weiß blauen oft dann nicht mehr durchbluteten Fingerspitzen. 10 ml Häs in 500 ml Nacl senkt hier eher die Visvosittät in sehr kleinen Mengen hier über ien Infusion verabreicht , auch als Plasmaersatz bei Aderlässen.
Therapie der Sarkome, Teil 3. Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit ...Wolfgang Geiler
Behandlung von Sarkomen.Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Sarkomen. Definition von Sarkomen.Epidemiologie.Einteilung der Sarkome.Symptome bei Sarkomen.Klinisches Erscheinungsbild bei Sarkomen.Diagnostik der Sarkome. Zufallsbefund bei Sarkomen. Diagnostik der Sarkome. Lokalbefund und Diagnostik bei Sarkomen.Knöcherne Veränderung und Lokalbefund. Nchweis und Abgrenzung im MRT.
Metastasensuche in Lunge, Leber, Knochen, Knochenmark. Histopathologisches Grading. Überleben. Prognosefaktoren.Staging und 5 - Jahres Überleben.Diagnosesicherung nach Mehrfachbiopsien und spezifischen TU-Markern.Abwägende Unterstützende Behandlungsmethoden:Behandlung von Sarkomen.Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Sarkomen.Definition von Sarkomen.Epidemiologie.Einteilung der Sarkome.Symptome bei Sarkomen.Klinisches Erscheinungsbild bei Sarkomen. Diagnostik der Sarkome. Zufallsbefund bei Sarkomen.
High-Grade-Sarkome:- Hohes metastatisches Potential- Hohe Lokalrezidivraten Relativ gutes Ansprechen auf Radiotherapie, Tumorartabhängig von Chemotherapie.Wirksame Substanzen zur adjuvanten Chemotherapie.Weitere Therapieoptionen wie regionale Tiefenhyperthermie und isolierte Extremitätenperfusion (ILP). Einteilung der Sarkome. Multimodale Therapie. Zusammenfassung. Ende des Weitergabeskriptes.
Entzündliche Darmerkrankungen allgemein
LMU München Vorlesung.
Verschiedene Gene als Ursache der Colitis ulcerose
und des M.Crohn konnten isoliert werden.
Es wurden veränderte Gene festgestellt
einige, die normalerweise für promte Abwehr
von intrazellulären Erregern zuständig sind
und jetzt überempfindlich gegen das
körpereigene Gewebe reagieren.
Weitergabeskript
Einteilung der Kollagenosen.Systemischer Lupus Erythematodes.Systemische Sklerose (SS).Dermato- und Polymyositis.Sharp-Syndrom (Mixed connective tissue disease). MCTD.Sjögren-Syndrom.Anti-Phospholipid-Syndrom
Kennzeichen des Lupus Erythematodes.Schmetterlingserythem bei Haut und Gesichtsbefall.Herz und Lungenbeteiligung.Endocarditis LibmannSachs.
Niere und ZNS.Lupusnephritis.Haarausfall und Vaskulitis.
Plus Arthritis. Systemische Sklerose mit Crest Syndrom.
Dermato und Polymyositis mit Muskelschwäche und Hautveränderungen. ,
lupuserythem schmetterlingserythem.endocarditis libmann sachs.
lupusnephritis. crest syndrom. polymyositis.sharp syndrom und MCTD. sjögren syndrom. antiphospholipidsyndrom.Antiphospholipidsyndrom als angeborenes Autoimmunsyndrom. Vergesellschaftet mit Kollagenosen.Häufung vor allem Schwangerschaft
aber auch zusammen mit anderen Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis
Vermehrte Thrombosenachweis
siehe auch bei systemischem Lupus:
https://www.youtube.com/watch?v=OMwvCGHDOII
systemische Sklerose zusätzlich c-Anca
43:16 https://www.youtube.com/watch?v=z0bp1OpyWVo
Lokaler Lupus Eryzhematodes mit schmetterlingserythem und kleinen Gefäßen : https://www.youtube.com/watch?v=8Hpuz5aKbLI
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...Wolfgang Geiler
Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie.
Koagulopathien und DIC.Angeborene Thrombozytopathien und Thrombozytopathien bei Infekten.Thrombozytopathien. Angeborene Gerinnungsfktorstörungen.Hämophilien.Isolierter Gerinnungsfaktormangel.
Behandlung von Hyperfibrinolysen.
42b Leukämien. Myelodysplasien und Myeloproliferationen. mds und mps_Schiedmann.Wolfgang Geiler
myeloproliferatives Syndrom
Myelodysplasien und Myeloproliferationen.
Windrose der myeloproliferativen und myelodysplastischen Erkrankungen
und der Chronisch myeloischen und der akut myeloischen Leukämie.
Anämie, Teil 8. Differentialdiagnostik der Anämien.Wolfgang Geiler
Anämiequiz zur Unterscheidung von Anämieformen.
Differentialdiagnostik der Anämien.
Labor der hämolytischen Anämien
Labor der stoffwechselbedingten Anämien.
anämien, klassifikation von anämien. Blutausstriche zu Anämien,Knochenmarkverändrungen bei Anämien, Tests bei Anämien, Serumtests bei Anämien.
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, ReutlingenKlin-RT
Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.
Leukämien. Polycythaemia vera (pv)
Therapie: Aderläße: ggf niedrigdosiert Aspisol 100 mg. zusätzlich/die
Als rheologische MAßnahmen am ehesten wirksam sind
10 ml Häs iv in 500 ml NaCl aufgelöst zur Vermeidung von Rollenbildung der roten Blutkörperchen, die dann auch zu Thrombosen führen können. Hauptsymptopm der PV sind Durchblutungsstörumgenauch mit schwerer cardialer Belastung.
bei massiv erhöhter Viskosität, die ähnlich einem Renault Syndrom auftreten können.bei weiß blauen oft dann nicht mehr durchbluteten Fingerspitzen. 10 ml Häs in 500 ml Nacl senkt hier eher die Visvosittät in sehr kleinen Mengen hier über ien Infusion verabreicht , auch als Plasmaersatz bei Aderlässen.
Therapie der Sarkome, Teil 3. Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit ...Wolfgang Geiler
Behandlung von Sarkomen.Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Sarkomen. Definition von Sarkomen.Epidemiologie.Einteilung der Sarkome.Symptome bei Sarkomen.Klinisches Erscheinungsbild bei Sarkomen.Diagnostik der Sarkome. Zufallsbefund bei Sarkomen. Diagnostik der Sarkome. Lokalbefund und Diagnostik bei Sarkomen.Knöcherne Veränderung und Lokalbefund. Nchweis und Abgrenzung im MRT.
Metastasensuche in Lunge, Leber, Knochen, Knochenmark. Histopathologisches Grading. Überleben. Prognosefaktoren.Staging und 5 - Jahres Überleben.Diagnosesicherung nach Mehrfachbiopsien und spezifischen TU-Markern.Abwägende Unterstützende Behandlungsmethoden:Behandlung von Sarkomen.Interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit Sarkomen.Definition von Sarkomen.Epidemiologie.Einteilung der Sarkome.Symptome bei Sarkomen.Klinisches Erscheinungsbild bei Sarkomen. Diagnostik der Sarkome. Zufallsbefund bei Sarkomen.
High-Grade-Sarkome:- Hohes metastatisches Potential- Hohe Lokalrezidivraten Relativ gutes Ansprechen auf Radiotherapie, Tumorartabhängig von Chemotherapie.Wirksame Substanzen zur adjuvanten Chemotherapie.Weitere Therapieoptionen wie regionale Tiefenhyperthermie und isolierte Extremitätenperfusion (ILP). Einteilung der Sarkome. Multimodale Therapie. Zusammenfassung. Ende des Weitergabeskriptes.
Entzündliche Darmerkrankungen allgemein
LMU München Vorlesung.
Verschiedene Gene als Ursache der Colitis ulcerose
und des M.Crohn konnten isoliert werden.
Es wurden veränderte Gene festgestellt
einige, die normalerweise für promte Abwehr
von intrazellulären Erregern zuständig sind
und jetzt überempfindlich gegen das
körpereigene Gewebe reagieren.
Weitergabeskript
Einteilung der Kollagenosen.Systemischer Lupus Erythematodes.Systemische Sklerose (SS).Dermato- und Polymyositis.Sharp-Syndrom (Mixed connective tissue disease). MCTD.Sjögren-Syndrom.Anti-Phospholipid-Syndrom
Kennzeichen des Lupus Erythematodes.Schmetterlingserythem bei Haut und Gesichtsbefall.Herz und Lungenbeteiligung.Endocarditis LibmannSachs.
Niere und ZNS.Lupusnephritis.Haarausfall und Vaskulitis.
Plus Arthritis. Systemische Sklerose mit Crest Syndrom.
Dermato und Polymyositis mit Muskelschwäche und Hautveränderungen. ,
lupuserythem schmetterlingserythem.endocarditis libmann sachs.
lupusnephritis. crest syndrom. polymyositis.sharp syndrom und MCTD. sjögren syndrom. antiphospholipidsyndrom.Antiphospholipidsyndrom als angeborenes Autoimmunsyndrom. Vergesellschaftet mit Kollagenosen.Häufung vor allem Schwangerschaft
aber auch zusammen mit anderen Kollagenosen und Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis
Vermehrte Thrombosenachweis
siehe auch bei systemischem Lupus:
https://www.youtube.com/watch?v=OMwvCGHDOII
systemische Sklerose zusätzlich c-Anca
43:16 https://www.youtube.com/watch?v=z0bp1OpyWVo
Lokaler Lupus Eryzhematodes mit schmetterlingserythem und kleinen Gefäßen : https://www.youtube.com/watch?v=8Hpuz5aKbLI
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...Wolfgang Geiler
Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie.
Koagulopathien und DIC.Angeborene Thrombozytopathien und Thrombozytopathien bei Infekten.Thrombozytopathien. Angeborene Gerinnungsfktorstörungen.Hämophilien.Isolierter Gerinnungsfaktormangel.
Behandlung von Hyperfibrinolysen.
Repetitorium der Virusinfekte bei Immunsuppression.Virusinfekte bei Immunsupp...Wolfgang Geiler
Virusdiagnostik bei Immunsupression,Repetitorium der Virusinfekte unter Immunsuppression,Bedeutung von gewebedestruktiven Viren wie Herpesviren unter Immunsuppression,klassische MAnifestation von Herpesvirusinfekten,Fieberblasen bei Leukämiepatient,
Varizellenvermehrung unter Immunsuppression,Hämorrhagische Varizellen,Generalisierter Herpes Zoster nach MTX,ZVZ-Reaktivierung unter Immunsuppression,Laborbefunde HSV/VZV,Zytomegalie (CMV) beim immunkompetenten Patienten,CMV-LAbordiagnostik,
Behandlung von Herpes und CMV-Infekten,Eppstein(EBV) bei Immunsupprimierten,Biopsie bei EBV,LAbordiagnose bei Herpes Typ HHV6,Respiratorische Viren und spezielle bekannte RSV-Viren,Jahreszeitliche Häufung,RSV bei Immunsupprimierten,Röntgen bei RSV und Immunsuppression,
Überwachung speziell von Influenza weltweit, Adenoviren,
Adenoviren und Immunsuppression,Risiko bei Adenovirusinfekten und Immunsuppression,
Polyomaviren,Polyomaviren und Immunsuppression,
Gewinnung von Untersuchungsmaterial.
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...Wolfgang Geiler
Mit Atmosphärenmodell von mir nicht verknüpft.
Kurzskript über die Physiologie der Gerinnung.Blutungskomplikationen und ansteigende Leberwerte bei geringer Spezifität bei bestimmten DOAKS.
Physiologie der Gerinnung. Das Antithrombin wird eigentlicht nur über das Heparin direkt wirksam und richtig spezifisch eingestellt. Hirudin und derivate ist hier
auch noch rel. gut spezifisch. Einige seltene Antikoagulantien erfüllen noch die Kriterein. Weniger neuere DOAKS. Hingegen ist die Bedeutung des Antithrombins
ganz weit unten, ein wesentlicher Parameter neben dem Prothombinkomplex . Der Prothrombinkomplex ist natürlich ausgewogen an fast allen Gerinnungsvorgängen beteiligt als Kompex und kein isolierter Einzel- Parameter wie Faktor X , der sich rasch und dann unerwartet auch so ändern könnte.
Weitergabeskript.
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...Wolfgang Geiler
LAboruntersuchungen bei Blutspende.Antigennachweis. Überprüfung der Validität der angewandten Tests.
Virusprävalenzen auch abgetötete Partikel der Bevölkerung im Vergleich zu den Blutspendern mit unbekannten Antigenen, Antikörpern oder kürzlich erhaltenen Antigenen oder Genprodukten.
Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...Wolfgang Geiler
Was ist wohl der grundsätzliche Unterschied zwischen lokaler Temperatur und Temperaturfluß. Ionisationseinsstrahlungsmodell mit Bodentemperaturbildung. Inverse
IR - Gradienten Temperaturrückstrahlung. S - förmige Sättigungskurve von
Atmosphärengasen. -> genaueres Atmosphärenmodell
Genaueres Modell mit modellierbarer unterschiedlicher.
UV -Strahleneintrittskurve. Sättigungskurve von Atmosphärengasen.
und Wasserdampf. Temperatursättigungskurve in Richtung Weltraum.
Zunehmende lockere Gasionisation und diffus Gasfraktionierung.
Umgekehrte Beziehung zwischen einstahlendem UV und abstrahlender.
IR - Bodentemperatur. Umrechnung von Temperatur und Wärmestrahlung.
Unterscheidung UVA,UVB und UVC-Einstrahlung. Kühleffekt in den Weltraum.
Modell der Venusatmosphäre. Schlüssiges Atmosphärenmodell.
Modell der Venusatmosphäre mit Druck und Temperaturverteilung.
unterschiedlicher Sättigungsgase .Hypothetisch Ausbildung verschiedener.
Druckverhältnisse bei den unterschiedlich angewandten Solarkonstanten.
Angefügte Kapitel zur Bodenbewirtschaftung. Angegliederte Depositionskreisläufe.
Aerosol und Wasserkreisläufe auf der Erde. Mineralien und Kohlenstoffkreisläufe auf
der Erde. Alltägliche Aufgaben des Landwirtschaftsamtes bei der Umweltpflege
und der Bodenwirtschaft und Bodenpflege bei Boden und Recourcenwirtschaft.
Genaues Atmosphärenmodell.Extrapoliertes IR Abstrahlmodell (Einstrahl, Konvektions und IR - Abstrahlstrahlmodell). Hypothetische Modellierung der unterschiedlichen UV- Einstahlungsarten. Pysikalisch zuvor abgeglichene Polynome bezüglich der Höhenlage. Unterscheidung einer Einstrahlungskurve gleichzeitig von einer genaueren Temperaturabstrahlungskurve, welche eine Schere hierzu bildet.
Die jeweilige UV Eindringtiefenkurve läßt sich jeweils nach spez UV-Art. anpassen
Anschließende Erstellung einer geamten Sättigungskurve , die vom Boden bis in den Weltraum entsprechende reicht. Angepasste Abstrahlungsgerade oder entlang einer spez. Temperaturgradienten. Modellierung entsprechend vorherschender Molkonzentrationen und Sättigungen.
n = mol /Vol: P ~ n*T
P*V/T= const: P*V ~ Mol ~ Molkonzentration n
Boltzmann.Gl = P = σ * A * T^4
Vielen Dank !
für Ihr Interesse
siehe auch:
https://www.dwd.de/DE/wetter/thema_des_tages/2020/11/6.html
genauer differenzierte Temperaturmessungen vor allem in den unteren erreichbaren Atmosphären - Schichten.
Hier muß man immer zusätzliche Parameter berücksichtigen, wie Temperatur, Luftdruck, Volumendichte und Sättigung und Einstrahlungsart, sowie Zusammensetzung, usw.
Der UVB-Anteil (und UVA) wurde zwar in 50km gemessen, wobei aber der
intensivere noch unsichtbare energetische UVA am Boden, zusammen mit dem erweiterten sichtbaren UV- Anteil nach li verschoben ist, gemäß der Dichtezunahme. Da dieser fast ungebremst am Boden, refraktär ankommt.
siehe auch im Internet bei : Bestimmung der atmosphärischen Refraktion
z.B. bei Friedrich - Schiller - Universität Jena.
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...Wolfgang Geiler
Gerinnungssystem und Gerinnungstests.
Bedeutung des Quick (Thromboplastinzeit,TPZ).
Bedeutung der PTT Test (partielle Thromboplastinzeit).
Bedeutung der reinen Prothrombinzeit (früher PZ).
Bedeutung der Thrombinzeit (TZ).
Bedeutung des AT III -Test.
Bedeutung des Thrombozytenaggregationstests.
Bedeutung des INR als zusätzlicher Streuwert des Thromboplastins.
keinesfalls genauer. Quick als gemittelter Wert über ein Normogramm.
Laborabgleich des Quickwertes, verschiedene Inkubationslösungen.
verschiedene Quick u. INR Geräte, Berechnung der Quick_ratio vorher.
Quick_INR_Formel. Quick_INR_ratio = (TPZ_Patient / TPZ_Idealserum) hoch 1,3 * 100.Eine INR_ratio benötigt das Einsetzen in ein Normogramm. Sonst wäre es ein Rechenfehler. Berechnung der richtigen INT_ratio.Dies geschieht im Sinne eines Laborabgleichs aus zuvor abgeglichenen Quickwerten. Der Incubationsfaktor ISI kann dabei in engen Grenzen angepasst werden.
INR - Rechner in Quick. Quick - Rechner in INR.
Rechner mit 5% Schritten zum rauf und runterscrollen
der das Normogramm abfrägt (Algorithmus anbei).
Der INR ist nämlich gar nicht von Ärzten und Pflegepersonal gefragt.
Hausarzt und Klinik relevant, ist es die Umrechnungsfrage
hier die Umrechnung. und vollständige Herleitung des INR.
und praktische Umrechung des INR in den Quick
und beliebig umgekehrt.
(Der Quick ist besonders geeignet für Aufsättigungsdosen
und Kompartementdosen nach Körpergewicht
dagegen irritiert der INR visuell nur)
Vielen Dank für Ihr Interesse !
Zu den allgemeinne Phasen der Gerinnung zählen:
Plättchenaggregation
Thrombusverschluß
Fibibrinnachvernetzung
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen. Pneumonien, Teil 3.Wolfgang Geiler
Unterscheidung Pneumonitis und Lungenreizung von Lungenentzündung
Pneumonien Teil 3
Allgemeine Definition: Pneumonie
Pneumonie ist eine akute Entzündung der Lunge, die durch Infektionen verursacht wird. Die Erstdiagnose wird üblicherweise anhand eines Röntgenthoraxbildes und klinischen Befunden gestellt. Ursachen, Symptome, Behandlung, Präventivmassnahmen und Prognose unterscheiden sich je nachdem, ob es sich um eine bakterielle, mykobakterielle, virale, pilzliche oder parasitäre Infektion handelt, ob sie in der Gemeinde oder im Krankenhaus erworben wurde, ob sie bei einem mit mechanischer Beatmung behandelten Patienten auftritt und ob sie sich bei einem immunkompetenten oder teils immun oder generell abwehrgeschwächten geschwächten Patienten entwickelt.
Definition: Pneumonitis
Eine Pneumoitis ist eine Rezung der Lunge , oft eine chemische Pneumonitis. Diese ist eine Reizung der Lunge, die durch das Einatmen von reizenden oder toxischen Substanzen und anderen Triggern ausgelöst wird.
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...Wolfgang Geiler
Allgemeine Grundprinzipien der Hämostasiologie
Primäre, Sekundäre und tertiäre Hämostase.
Blutgerinnungssystem im Detail.
Skript, welches das Wechselspiel
von Gerinnung und Lyse beschreibt.
Weitergabeskript
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...Wolfgang Geiler
Typische Indikation für Antikoagulantien. Heparingaben perioperativ
ASS und Clopidigrel bei KHK und Herzinfarkt.
Blutungsrisiken, Abgewogene Anwendung von gerinnungshemmenden Medikamenten, Perioperatives Blutungsrisiko und entsprechende Medikamentenanpassung. Spezielle Störfaktoren der Blutgerinnung.
Fraktioniertes und unfraktioniertes Heparin.
Bedeutung des Antithrombin III.
Patienten mit natürlicher und küntlicher Herzklappe
Dosisschema von Antikoagulantien. Niederes Risiko
bei Vorhofflimmern ohne Antikoagulantien
Patienten mit Niereninsuffizienz und Lebervorschäden
Verschieden Stufen bei Antikoagulation
Kontraindikationen bei Vollheparinisierung und
Marcumar oder anderem z.B. bei akuter Hirnblutung.
Thrombozytenkontrolle bei Hit.
Alternativen zur Gerinnungseinstellung.
Anpassung der Heparindosis bei Hüft- Ops.
Fondaparin bei Diabetes und Glucoseverwertungsstörung
und Übergewicht, eher kritisch zu betrachten.
Weitergabeskript.
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. BlutgerinnungWolfgang Geiler
Mit Atmosphärenmodell von mir nicht verknüpft
Grundparameter in der Hämostasiologie
Unter dem Begriff Hämostase versteht man den Prozess, durch den eine Blutung aus einem verletzten Blutgefäß gestoppt wird. Sie erfordert das Zusammenspiel von
- Vaskuläre Faktoren
- Thrombozyten
- Plasmagerinnungsfaktoren:
Erörterte Themen:
Blutung - Gerinnung. Hämostasiologie auf Intensiv.
Allgemein Gerinung, Blutgerinnung, Heparin - Perfusoren und Antikoagulantien.
Vielfältige bei der Blutgerinnung praktisch zu beachtende Einflußfaktoren.
Hämorrhagische Diathese (DIC). Antithrombin. Protei C und S. etc.
Hämostasiologisches Gleichgewicht zwischen Lyse und Gerinnung.
Weitergabeskript
Gerinnung und Fibrinolyse:
Gerinnung und Fibrinolyse halten sich in einem gewissen spez. physiologischen Umfang das Gleichgewicht:
Die Gerinnungsentstehung läßt sich der Blutungsentstehung rein aus diesem aus diesem physiologAspekt gegenübergestellt und deren zusätzlichen Einflußfaktoren entsprechend charakterisieren.
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...Wolfgang Geiler
Meikamente bei akuter Blutungsneigung. Gerinnung . Blutgerinnung
Ersatz durch fresh prozen Plasma. (FFSP) und Prothrombin-Komplex - Substitution
ggf zusätzlich Vitamin - K Substitution.
Rivaroxaban als Antikoagulanz eher kritisch zu sehen im Alltag.
Ersatz von Thrombozyten.
Weitergabeskript
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...Wolfgang Geiler
Kompendium Hämostasiologie
Minilehrbuch und Weitergabeskript
Ein Heparin oder Hirudinperfusor läßt sich kurzfristig sehr spezifisch steuern.
Auch der zusammenspielende ganze Prothrombinkomplex läßt sich gut steuern
Ein Kippschalter wie der Faktor x isoliert läßt sich möglicherweise
für einen logisch denkenden Menschenisoliert gar nicht so einstellen.
wie man das theoretisch maeint und an künstlich
linearisierten Laborwerten abzuleiten versucht .
Dieser arbeitet wie ein astabiler - Schalter (alles oder nichts)
und kippt möglicherweise auch entsprechend immer dann unerwartet unter zusätzlichen externen Einflüssen , wenn man es nicht braucht. Und dann
auf Linearität blind vertrauend bei isolierteem Prothrombin wäre ein Denkfehler ? obwohl die Normogramme für den Gesamt Prothrombinkomplex anders sind ?
Und nur für den gesammten Prothrombinkomplex verläßlich dann zutreffen.
Die Gerinnung besteht immer aus vielen relevanten einzelnen Aktivierungsfaktoren.
Die auch später bei einer Thrombose vielfältigen Einflüssen unterliegen
und relevant sind. Besser ist heir eine verteilte Gesamt - Einstellung. nach meinen persönlichen bisherigen Erfahren. NAch wie vor ist Markumar bei mittel bis langfristigen Einstellungen das Mittel der Wahl.
Weitergabekompendium.
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...Wolfgang Geiler
Hämostasiologie, Aufbau des Gerinnungssystem, welches aus dem
komplexen Zusammenspiel von verschiedenen Gerinnungsfaktoren besteht.
Man weicht natürlich bei einer Heparinunverträglichkeit auf Medikamente
aus sicheren funktionellen Gruppen wie z.B Hirudin oder anderen
funktionell gesicherten Substanzen überbrückend einsetzen. Man wird zusätzliche lebertoxische Gruppen natürlich vermeiden
und weitere allergisierende oder gar direkt Leber - toxische Fremdgruppensubstanzen vermeiden und z.B. dafür eher
sehr spezifische Hirudinoiden in angepasster Dosis
gerade hier einsetzen.
Vilen Dank für Ihr Interesse !
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.GerinnungskomplikationenWolfgang Geiler
Gerinnung und Gerinnungssystem.
Genau kontrollierbare Blutungsgerinnungen bei Phenprocoumon und nur teilweise
Gerinnungskontrolle unter INR und unter ungenaueren DOAKS und teilweise begradigter Extrapolation. Gerade der Teiler als INR zur Normalreaktion ist möglicherweise eher ein Doppelfehler, der wieder aufgetrennt werden muß für den eher zuständigen absoluten Quick.
Man kann aber über Normogramme dies teilweise wieder herausnehmen.
bei Rückrechnung auf den Quick.
Weitergabeskript.
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...Wolfgang Geiler
Aufbau und Unterteillung des Gerinnungssystems.
Wirkung von gerinnungs - hemmenden Medikamenten.
Blutungskomplikationen unter verschiedenen Antikoagulantien.
Weitergabeskript.
Eine Verbrauchskoagulopathie ist eine häufige Ursache von Traumen , Ops , infekten , Neoplasien und vielfältigen Erkrankungen. Hierbei kommt es zu einem Verbrauch der Vit k -Abhängigen Faktoren. Dies sind wichtig und werden immer bestimmt. Auch ohne Gerinnungshemmung . Vor Eingriffung und bestimmten Erkrankungen wird Marcumar immer pausiert. Es werden auch einfache Thrombozytenaggregationshemmer vorher immer pausiert.
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...Wolfgang Geiler
Vitamin K -Antagonisten die direkt spezifisch sind zu ihrer Syntheseleistung in der Leber, Vitamin K Antagonisten sind Vitamin K abhängig und ermöglichen die
genaue Einstellung des über dem Prothrombin (F II) aktivierenden
Prothrombinkomplexes nach Spezifität, Relavanz und Wirksamkeit bei den Faktoren: II, VII, IX und eher nebenbei der Faktor X.der auch bei einer SIRS ansteigt.
Diese sind keine lebertoxische Manipulationen, weil diese den ganzen Prothrombinkomplex in seiner normalen Synthese betreffen.
Auch keine Hepatopathie durch andre Substanzen. welche endgradig die Gerinnungsfaktoren abfallen lassen, wie bestimmte Antibiotika und auch noch Fibrin verbrauchen. Vitamin K- Antagonisten betreffen vorrangig die Vit K abhängigen " Synthese - Faktoren " und sind selber ähnlich wie Vitamine aufgebaut.
welche seit Jahrzehnten mit Vit K -Antagonisten spezifisch und sehr schonend
einzig die Gerinnung betreffend und können dort relevant, eingestellt werden.
Zu den mit * markierten Ergänzungen
sind nur als kritische Anregung gedacht , für den eigentlichen
Sachverhalt, auf den man achten muß.
Anbei eine übliche Dosierungstabelle als Beispiel bei unterschiedlichem Körpergewicht. Genauso einfach anwendbar. und markiert mit *
Dosierung von Antikoagulantien.
Die PTT, die patielle Thromboplastinzeizt dient der Bestimmung der Vit K abhängigen Faktoren, die auch überwiegend Phospholipide und Ca benötigen
Faktoren und hierbei den Prothrombinkomplex einschließlich Thromboplastin darstellen.
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...Wolfgang Geiler
Astronomiischer Blick ins Sonnensystem und in die Milchstraße.
Weitergabeskript. Veranschaulichung der Mondbahn. Eigenrotation des Mondes. Koordinaten von der Erdsphäre aus. Astrophysik.
Weitergabeskript Astronomie.
6. Lokalisation Männer Frauen
Prostata 58.560
Mamma 57.230
Darm 37.250 36.000
Lunge 32.850 13.190
Harnblase 21.410 7.340
Magen 11.000 7.780
Uterus 11.700
Niere / Harnwege 10.750 6.500
NHL 6.780 6.070
Lymphome (Epidemiologie)
Neuerkrankungen in absoluten Zahlen für das Jahr 2004 (Quelle RKI:
www.rki.de)
7. LYMPHOME
Def.: primäre Neoplasien des lymphatischen Gewebes
=> Einteilung nach WHO (2001, Revision 2008), davor
nach der Kiel-Klassifikation
=> 3 große Gruppen: B-Zell-Neoplasie, T / NK-Zell-
Neoplasie und Hodgkin-Lymphom
=> die ersteren werden weiter unterschieden in peripher-
reifzellige und die Vorläuferneoplasien (entsprechend
den akuten Leukämien der Kiel-Klassifikation)
10. LYMPHOME (Ätiologie)
Hodgkin-Lymphom:
aufgrund von 3 unterschiedlichen Erkrankungsaltern,
unterschiedlichen histologischen Subtypen und
demographischen Faktoren werden unterschiedliche
Ätiologien vermutet:
=> Typ 1: 0-14 Jahre, mischzelliger Subtyp, v.a.
Entwicklungsländer, Assoziation zu EBV-Infektion
=> Typ 2: 15-34 Jahre, Industrieländer, nodulär-
sklerosierender Subtyp, meist EBV-neg.
=> Typ 3: > 50 Jahre, mischzelliger Subtyp, meist EBV-
pos.
- nach Mononukleose 3-fach erhöhtes Risiko für Hodgkin
(ebenfalls erhöht bei HIV und nach Allo-TX)
11. LYMPHOME (Ätiologie)
Non-Hodgkin-Lymphome:
- Ätiologie weitestgehend unklar (diskutiert werden
immunologische und infektiologische Ursachen, wie z.B.
Autoimmunerkrankungen, HIV, HCV)
- gesichert ist der Zusammenhang zw. EBV und dem
epidemischen Burkitt-Lymphom und der HTLV-1-
Infektion und dem adulten T-cell-leukemia Lymphom
- ebenfalls kausaler Zusammenhang zw. MALT-
Lmyphom des Magens und Helicobacter pylori-Infektion
- seit Jahrzehnten weltweit ansteigende Inzidenz der
Lymphomerkrankungen !
17. LYMPHOME
B-Zell-Rezeptor(komplex):
besteht aus 2 identischen Leicht- und Schwerketten-
Immunglobulinen (die über eine Disulfidbrücke
verbunden sind)
Im KM werden Schwer- und Leichtketten-Gene
rearrangiert und mit einem Oberflächen-Ag-Rezeptor
ausgestattet => findet dieser Schritt nicht statt =>
Apoptose
ansonsten wird das KM als reife naive B-Zelle verlassen
=>können dort durch Ag-Bindung aktiviert werden und
bei Immunantwort mitwirken
=> durchlaufen dazu eine klonale Expansion
(somatische Hypermutation und Rekombination)
=> dadurch evt. Aktivierung eines Protoonkogens (z.B.
BCL-6, c-MYC, BCL-2)
18. Edwards et al. Nature Reviews Immunology 2006;6:394–403
LYMPHOME
28. FACS-Analyse
Streulicht (Scatter) entsteht,
wenn Partikel einfallendes
Laserlicht beugen
Forward-scatter (FSC)ist
proportional der
Zelloberfläche bzw. Zellgröße
Side-scatter (SSC)entsteht an
Grenzfächen in der Zelle mit
einem geänderten
Brechungsindex
(Zellmembran, Zellkern,
granuläres Material in der
Zelle,.....)
29. FACS-Analyse
Prinzip:
- einzelne Zelle wir am Laser vorbeigeleitet
- Die Elektronen des Fluoreszenzfarbstoffes werden durch
monochromatischen Laserstrahl auf ein höheres
Energieniveau gehoben
- nach passieren des Lasers „fallen“ die Elektronen wieder
auf ihr ursprüngliches Ernergieniveau zurück und
geben dabei Energie in Form von Photonen ab
- Die Menge der detektierten Photonen verhält sich
proportional zur Menge der Antikörper / Zelle
31. FACS-Analyse
Die Klassifizierung weiterer Untergruppen, wie z.B. die
Einteilung der Lymphozyten in B-Zellen und T-Zellen
erfolgt über die Analyse der Expression bestimmter
Oberflächenantigene, den sogenannten
CD-Antigenen (CD= cluster of differentiation)
Diese Sub-Klassifizierung erfolgt über die Bindung von
fluoreszenz markierten monoklonalen Antikörper an
spezifische CD-Antigene = Immunphänotypisierung
34. Stadium Nodales Stadium Extranodales Stad.
I Befall einer einzigen Lk-Region Befall 1 Region mit Übergriff auf
extralymph. Gewebe oder lokalisierter
Herd in extralymph. Organ (ausser
Leber: immer Stad.IV)
II Befall von 2 oder mehr
Regionen auf der gleichen Seite
des Zwerchfells
Lokalisierter Befall eines extralymph.
Gewebes + 1 oder mehre Lk-
Regionen auf gleichen Zwerchfellseite
III Befall von Lk-Regionen
beidseits des Zwerchfells
+- Milzbefall
Befall von Lk-Regionen beidseits des
Zwerchfells +- Milzbefall
zusätzlich zu lokal. Befall extralymph.
Gewebes
IV Nichtlokalisierter, diffuser oder
disseminierter Befall eines oder
mehrerer extralymph. Organe
oder Gewebe
Zusatz B bei vorliegen von B-Symptomatik, ansonsten A
Stadieneinteilung:
Nach Ann Arbor (1971) mod. Cotswold
36. LYMPHOME
• Lk-Regionen: dienen der Stadieneinteilung
• Lk-Areale: dienen der Bestimmung der Risikofaktoren
• B-Symptomatik:
Gewichtsverlust : >10% des Ausgangsgewichts in 6
Monaten
Fieber: persistierendes oder wiederholtes Fieber
unklarer Genese > 38°C
Nachtschweiß: (Frage müssen Sie Ihr Nachthemd
wechseln?)
NICHT als B-Symptomatik gelten Juckreiz und
Alkoholschmerz (der v.a. beim Hodgkin hochspezifisch
ist, z.B. in Rezidivdiagnostik nutzbar)
37. LYMPHOME (Prognose)
NHL (aggressiv): IPI (international prognostic index)
- Alter (>60 Jahre), LDH (erhöht), Stadium (III oder IV),
Extranodalbefall, ECOG ≥ 2 (siehe Anhang)
=> jeweils 1 Punkt
=> 4 Gruppen (Unterschied im 5-Jahres-OS)
0-1 = Niedrig => 73%
2 = Niedrig-interm.=> 50%
3 = Hoch-interm. => 43%
4-5 = Hoch => 26%
=> 2007 Revision: R-IPI (nur 3 Gruppen)
N Engl J Med. 1993;329:987-994
Sehn etal, Blood 2007;109:1857
42. LYMPHOME
Allgemeines:
CAVE:
Vor Einleitung einer Therapie muss bei jungen Patienten
die Optionen der Kryokonservierung von Spermien /
Eizellen besprochen werden und Zeit dafür eingeräumt
werden (ausser Notfälle, Leukämien)
FertiProtekt (www.fertiprotekt.de)
Vor Beginn einer Rituximab-Therapie sollten die Marker
für Hepatitis B + C bestimmt werden und evt. eine
Hep.B-Prophylaxe mit Lamivudine (bis 6 Monate nach
Rituximab-Therapie)
44. LYMPHOME
Rituximab (MabThera®)
- chimärer monoklonaler IgG1κ-Antikörper gegen CD 20
(CD20: essentiell für die Regulation des Zellzyklus und
der Zelldifferenzierung, auf mehr als 90% der normalen
und malignen B-Zellen vorhanden, fehlt auf nicht-
hämatologischen Zellen)
- “Standarddosierung”: 375 mg/m² alle 1-3 Wochen
- NW: Fieber, Schüttelfrost, allerg. Reaktion, Tumorlyse,
progressive multifokale Leukencephalopathie durch JCV
(sehr selten)
45. LYMPHOME
- wirkt über mehrer Mechanismen:
Komplement-vermittelte Toxizität
Antikörper-vermittelte Toxizität
Induktion von Apoptose
Blockade von Calcium-Kanälen der Zellmembran
49. LYMPHOME
- Klinik: Leitsymptom: rasch progrediente, meist
schmerzlose Lk-Vergrößerung
nur bei ca. 20% B-Symptomatik (i.G. zu Hodgkin)
- Ca. 1/3 bereits im Stadium IV, extranodaler Befall ca.
40%
- Therapieentscheidung nach Risikogruppe (IPI), Alter und
Begleiterscheinungen
- Chirurgie: kein Stellenwert, ausser zur Lk-Entnahme
Strahlentherapie : sehr empfindlich, trotzdem kein
sicherer Stellenwert
50. LYMPHOME
- Zusätzliche Diagnostik: Lumbalpunktion, falls Befall von
Hoden / Sinus paranasales / epidural / > 2 extranodale
Manifestationen, Augenhöhle, HIV
=> weitere RF: LDH ↑, Albumin ↓,< 60 J.,
retroperitoneale Lk, > 1 extranod. Befall (bei ≥4: i.th.)
=> evt. intrathekale Therapie mit MTX (12,5-15 mg)
- Therapie: „Standard“: 6-8 Zyklen R-CHOP-21
(Vincristin, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Prednisolon)
± locoregionale Radiotherapie (30-40 Gy)
- R-CHOP-21 vs -14: bisher „Standard“ bei Pat. > 65 J: R-
CHOP-14 (mit G-CSF)
=> ASH 2009 (# 406): kein Unterschied bzgl. DFS,OS
nach 3 Jahren
Hollender etal, AnnOnc 2002;13:1099
Cheung etal, BJH 2005;131:193
NCCN-Guidelines 2010
Delarue etal, ASH 2009, #406
52. LYMPHOME
Follikuläre Lymphome (FL):
- 5-7 / 100.000 Einwohner
- Medianes Erkrankungsalter 55-60 Jahre,
- beide Geschlechter ungefähr gleich häufig
- Charakteristisch: t(14;18)(q21;q21) => in 80-90%
=> Kopplung des BCL-2-Onkogens (Anti-Apoptose Gen)
auf Chr.18 an Immunglobulinpromotor auf Chr.14
=> Überexpression von BCL-2
- Ca. 20% transformieren im Verlauf in ein DLBCL
- Klinik: Lk-Schwellung, Zytopenien (durch KM-Infiltration)
und B-Symptomatik
- Prognoseabschätzung mit Hilfe des FLIPI
- Im Stadium (II)-IV nicht kurierbar
53. LYMPHOME
- Therapie:
Stadium I und II: Strahlentherapie (kurativer Ansatz)
Stadium III und IV: bei Therapieindikation (Zytopenie,
Bulk, Symptomen, Kompression, Progress)
=> Immunochemotherapie, evt. Radiatio
Rituximab ± CHOP, COP, CVP, Bendamustin,
Fludarabin
=> ASH 2009: Rummel etal: R-Benda besser als R-
CHOP
Rezidiv:
Therapieoptionen analog 1.line, autologe TX
Rituximab-Erhaltung! (besseres PFS und OS)
vanOers etal, Blood 2006;108:3295
Forstpointer, Blood 2006;108:4003
Robinson, JCO 2008;26:4473
Marcus etal, JCO 2008;26:4579
54. LYMPHOME
MALT-Lymphome des GI-Traktes:
- Ca. 50 % aller extranodal Lymphome sitzen im GI-Trakt,
davon ¾ im Magen
- In der Regel entstanden aus Mukosa assoziiertem
lymphatischen Gewebe (MALT)
- Sowohl niedrig als auch hochmaligne B- und T-NHL
möglich.
- Diagnostik sollte auch Untersuchung auf Helicobacter
pylori, HNO-Arzt, Koloskopie und evt. Dünndarm-
diagnostik beinhalten
- Stadieneinteilung nach modifiziertem Ann-Arbor nach
Musshoff (siehe Anhang)
55. LYMPHOME
Therapie:
- Sonderstellung: H.p. positive niedrig maligne MALT-
Lymphome im Stadium I => Eradikation (80% rezidivfrei)
aber: funktioniert nicht bei t(11;18), nicht H.p.-abhängig
- Chirurgie hat KEINEN Stellenwert ausser bei
Komplikationen (Blutungen, Perforationen etc.)
- Niedrig maligne Magenlymphome Stadium I und II ohne
H.p. Nachweis: Bestrahlung (extended field)
- Stadium III und IV: systemische Chemotherapie
- Hochmaligne Magenlymphome: Chemotherapie (R-
CHOP),
- Falls möglich: Teilnahme an Studie
56. LYMPHOME
Hodgkin:
Pathologische Einteilung:
• Klassisches Hodgkin Lymphom
–
–
–
–
Nodulär sklerosierendes HL
Mischtyp
Lymphozytenreiches klassisches HL
Lymphozytenarmes HL
• Noduläres Lymphozytenreiches HL
als Risikofaktoren sind definiert:
- großer Mediastinaltumor (>1/3 d. Thoraxdurchmesser)
- Extranodalbefall
- hohe BSG (>50 mm/h bei A-Sympt., >30 mm/h bei
B-Symptomatik)
- ≥ 3 Lk-Areale
57. LYMPHOME
•
•
•
•
•
•
•
•
Inzidenz 2-3 / 100.000 Einwohner
Ca. 30 % aller Lymphome
2 Erkrankungsgipfel: 3. Lebensjahrzehnt und > 50 Lj.
Unterschied zw. Industrie- (v.a. Erwachsene) und
Entwicklungsländer (v.a. Kinder)
Klinik: Lk-Schwellung, B-Symptomatik, Alkoholschmerz
Auch in fortgeschrittenen Stadien grundsätzlich heilbar
Heilungswahrscheinlichkeit in frühen Stadien > 90%, in
fortgeschrittenen Stadien ca. 70%
Meist Behandlung im Rahmen der Deutschen Hodgkin-
Studiengruppe Köln (www.ghsg.org)
=> aktuell: Testung der Rolle des PET-CT
58. Lymphome
„Standardtherapie“ bei Morbus Hodgkin in
Deutschland (Studiengruppe Köln)
• Stadium I/II mit günstiger Prognose:
ABVD 2-4x + IFRT 30 Gy
Einzelfälle: ABVD x 6
Mantelfeld RT
• Stadium I/II mit intermediärer Prognose
ABVD x 4 + IFRT 30 Gy
• Stadium III/IV
elderly
BEACOPP esk x 8
ABVD 6-8
„Best response“ + 2
63. LYMPHOME
• Lymphome stellen eine sehr heterogene
Krankheitsentität dar
• Diagnostik: wegweisend sind Lk-Histologie und FACS
• Prognosemodelle: stehen mit IPI, FLIPI und s-MIPI zur
Verfügung
• Therapie: Stadieneinteilung entscheidend
• Rituximab stellt wichtigen Meilenstein in der Therapie
der Lymphome dar (Hodgkin wird aktuell geprüft)
• Häufig Kombination aus Chemotherapie und
Strahlentherapie
• Im Rezidiv: Autologe TX , evt. allogen
66. Anhang (Stadieneinteilung der Magenlymphome nach Musshoff)
I1 Uni- oder multilokuläres Magenlymphom, beschränkt auf Mukosa und
Submukosa ohne Lk-Beteiligung
I2 Uni- oder multilokuläres Magenlymphom mit Infiltration in M.propria,
Subserosa oder Infiltration in per contin. In Nachbarorgan, keine LK
II1 Uni- oder multilokuläres Magenlymphom einschl. regionale Lk
II2 Uni- oder multilokuläres Magenlymphom mit Lk-Befall über reg- Lk hinaus
unter Einschluss weiterer Organbefall unterhalb d. Zwerchfells
III Uni- oder multilokuläres Magenlymphom mit Lk-Befall über reg- Lk hinaus
unter Einschluss weiterer Organbefall auch oberhalb d. Zwerchfells
IV Uni- oder multilokuläres Magenlymphom mit oder ohne Befall benachbarter
Lk und diffusem oder disseminiertem Befall eines / mehreren extragstralen
Organe
67. Response-Kriterien nach Cheson etal, JCO 2007;25:579
New or recurrent
involvement
>50% increase from
nadir in the SPD of
any previous lesions
Appearance of a new lesion(s) >
1.5 cm in any axis, 50% increase
in SPD of more than one node, or
50% increase in longest diameter
of a previously identifed node > 1
cm in short axis
Any new lesion
or increase by
50% of
previously
involved sites
from nadir
Rezidiv
/P
(a) PET positive prior to therapy;
PET positive at prior sites of
disease and no new sites on CT or
PET(b) Variably FDG-avid or PET
negative; no change in size of
previous lesions on CT
Failure to attain
CR/PR or PD
SD
Irrelevant if
positive prior to
therapy; cell type
should be
specified
≥50% decrease in
SPD of nodules (for
single nodule in
greatest transverse
diameter); no
increase in size of
liver or spleen
>50% decrease in SPD of up to 6
largest dominant masses; no
increase in size of other nodes (a)
FDG-avid or PET positive prior to
therapy; one or more PET positive
at previously involved site (b)
Variably FDG-avid or PET
negative; regression on CT
Regression of
measuable
disease and no
new sites
PR
immunohistoche
mistry should be
negative
negative; regression to normal size
on CT
Bone Marrow
Infiltrate cleared
on repeat biopsy;
if indeterminate
by morphology,
Spleen Liver
Not palpable,
nodules disappeared
Nodal Masses
(a) FDG-avid or PET positive prior
to therapy; mass of any size
permitted if PET negative (b)
Variably FDG-avid or PET
Definition
Disappearance
of all evidence
of disease
Response
CR
71. CLL
Fallbeispiel:
30-jähriger Mann wird vom HA wegen anhaltender
Leukozytose von 15-17 G/l geschickt.
Was wollen Sie wissen ??
- Anamnese => Infekt ?, Med.?, Raucher ?
sonstige B-Symptomatik ?
Leistungsknick
- Diff.Blutbild ?
72. CLL
Diff.-BB des Patienten:
Wert Normwert
Neutrophile
Lymphozyten
Monozyten
Basophile
Eosinophile
61 %
30 %
8%
0,5 %
0,5 %
36-68 %
18-51 %
3-14 %
0-0,9 %
0-7 %
Patient hat dieses Diff.-BB und raucht ca. 20 Zigaretten pro
Tag. Keine B-Symptomatik
Welche Krankheit hat der Patient ??
73. CLL
60 Jähriger Patient:
Diff.-BB des Patienten:
Wert
Neutrophile 40 %
Lymphozyten 51 %
Monozyten 8 %
Basophile 0,5 %
Eosinophile 0,5 %
Normwert
36-68 %
18-51 %
3-14 %
0-0,9 %
0-7 %
Patient hat dieses Diff.-BB und raucht ca. 20 Zigaretten pro
Tag. Keine B-Symptomatik
Welche Krankheit hat der Patient ??
74. CLL
60 Jähriger Patient:
Diff.-BB des Patienten:
Wert
Neutrophile 40 %
Lymphozyten 51 %
Monozyten 8 %
Basophile 0,5 %
Eosinophile 0,5 %
Normwert
36-68 %
18-51 %
3-14 %
0-0,9 %
0-7 %
Patient hat dieses Diff.-BB und raucht ca. 20 Zigaretten pro
Tag. Keine B-Symptomatik
Welche Krankheit hat der Patient ??
75. CLL
Definition der CLL (WHO 2001):
- Leukämisches lymphozytisches Lymphom der B-Zell-
Reihe (die früher als T-CLL definierte Erkrankung wird
heute als T-Zell-prolymphozytische Leukämie
bezeichnet)
- Entscheidend ist die Sicherung der CLL als Abgrenzung
zu anderen lymphoproliferativen Erkrankungen, die sich
als CLL „maskieren“, wie z.B. Haarzell-Leukämie,
leukämische Variante des Marginalzonen-Lmyphoms,
Splenisches Marginalzonen-Lmyphom oder follikuläres
Lmyphom.
Müller-Hermelink etal, IARC Press 2001
Hallek etal, Blood 2008;111:5446-56
80. CLL
• Klonalität der B-Lymphozyten muss durch eine FACS-
Analyse gesichert sein
CAVE: bei Klonalitätsnachweis aber fehlender Lk-
Vergrößerung, keine B-Symptomatik und Lymphozyten
<5 G/l: Monoklonale B-Lymphozytose (Übergang in eine
CLL in 1,1% / Jahr)
Rawstron etal, NEJM 2008;359:575-83
• FACS: Expression der B-Zell-Marker CD 19, CD 20, CD
23 sowie Co-Expression des T-Zell-Markers CD 5 sowie
Klonalitätsnachweis durch Expression von Leichtketten
(Kappa oder Lamda)
=> die Expression kann unterschiedlich stark ausgeprägt
sein
82. CLL
Vorgehen bei V.a. CLL:
1.
2.
Diagnosesicherung:
BB und Diff.-BB
FACS-Analyse
Stadieneinteilung:
Anamnese (B-Symptomatik)
Körperliche Untersuchung:
Lk-Status! (70-80%),
Splenomegalie (70-80%),
CAVE: Splenomegalie ohne Lk-Vergrößerung: an
andere NHL denken!!!
Hepatomegalie (45-75%)
Rö-Thorax
83. Stadium Definition Med. Überleben
A
(ca. 60%)
Hb > 10 g/dl und
Thrombozytenzahl normal und
< 3 vergrößerte Lk-Regionen
B
(ca. 30 %)
Hb > 10 g/dl und
Thrombozytenzahl normal und
≥ 3 vergrößerte Lk-Regionen
C
(ca. 10%)
Hb < 10 g/dl und / oder
Thrombozytenzahl < 100 G/l
(unabhängig von befallenen Lk-
Regionen)
CLL
Nach wie vor gelten die 2 bekannten Staging-Systeme:
RAI (1975) und Binet (1981)
85. CLL
CAVE: Definition der Lk-Regionen :
1. Halsbereich, einschl. Waldeyer´scher
Rachenring (gilt als eine Region! Auch
wenn beide Seiten befallen sind)
2.
3.
4.
5.
Axilla (der beidseitige Befall gilt auch nur als
1 Region)
Leisten, einschl. femoralis-Lk (auch hier gilt
bds. Befall als eine Region
Splenomegalie (tastbar)
Hepatomegalie (tastbar)
86. Stadium Definition Med. Überleben
A
(ca. 60%)
Hb > 10 g/dl und
Thrombozytenzahl normal und
< 3 vergrößerte Lk-Regionen
> 10 Jahre
B
(ca. 30 %)
Hb > 10 g/dl und
Thrombozytenzahl normal und
≥ 3 vergrößerte Lk-Regionen
ca. 7 Jahre
C
(ca. 10%)
Hb < 10 g/dl und / oder
Thrombozytenzahl < 100 G/l
(unabhängig von befallenen Lk-
Regionen)
1,5-2,5 Jahre
CLL
Nach wie vor gelten die 2 bekannten Staging-Systeme:
RAI (1975) und Binet (1981)
87. CLL
Vorgehen bei V.a. CLL:
1.
2.
3.
Diagnosesicherung:
BB und Diff.-BB
FACS-Analyse
Stadieneinteilung:
Therapie(entscheidung)
88. CLL
Indikation zur Behandlung einer CLL:
die Indikationen sind allgemeine Richtlinien und gelten
NICHT für Patienten, die im Rahmen einer Studie
behandelt werden (z.B. CLL-Studiengruppe Köln, Prof.
Hallek)
Stadium A: keine Behandlung , regelmäßige Kontrolle
=> Studien haben bisher keine Verbesserung der
Prognose durch frühzeitigen Einsatz von Alkylantien
zeigen können.
=> Ausnahme: symptomatische Patienten: (z.B. Fatigue,
B-Symptomatik) oder im Rahmen einer Studie
Dighiero etal, NEJM 1998;338:1506-14
Shustik etal; HematolOncol 1988;6:7-12
Montserrat etal, Leuk Lymphoma 1991;5:89-92
89. CLL
Stadium A:
Stadium B:
Stadium C:
keine Behandlung, regelmäßige Kontrolle
Therapie möglich, evt. watch-and-wait zur
Beurteilung der Krankheitsaktivität
Beginn bei dokumentiertem Progress oder
Symptomatik
Indikation für Behandlung
CAVE: eine Leukozytose (auch > 100 G/l) stellt per se
KEINE Behandlungsindikation dar !!
(rheologische Probleme (Hyperviskositätssyndrom) sind
i.G. zur AML selten)
90. CLL
Parameter für eine Krankheitsaktivität: (mind. 1)
- Knochenmarkinsuff. (Auftreten oder Verschlechterung
von Anämie / Thrombopenie)
- Massive (>6 cm unter dem RiBo) oder progrediente oder
symptomatische Splenomegalie
- Massive (>10 cm) oder progrediente oder symptomat.
Lymphadenopathie
- Progrediente Lymphozytose: >50 % in 2 Monaten oder
Lymphozytenverdopplungszeit < 6 Monate
- Autoimmun-Anämie oder –Thrombopenie, die schlecht
auf Steroide anspricht
- B-Symptomatik (einschl. Fatigue)
91. Binet-Stadium Fitness First-line Therapie
Asympt. A + B irrelevant Keine
Symptomat. A + B
oder C
Go go
Slow go
RF / RFC / FC / R-Benda
Chlorambucil oder F
Rezidiv Fitness First-line Therapie
Früh < 1 Jahr Go go
Slow go
Alemtuzumab / Alemt.-FC
/ Allo-TX
Alemt. (17p-), R-Benda
Spät (>1 J. bzw. 2 J.
n. Chemoimmunth.)
Go go
Slow go
Wiederholung der
Erstlinientherapie
CLL
Behandlungsschema (nach Prof. Hallek):
93. CLL
Therapie:
3 mögliche Therapieoptionen:
- watch and wait
- Chemo(immun)therapie
- Hochdosistherapie (als evt. kurativer Ansatz)
Die Abwägung hängt von folgenden Faktoren ab:
- Alter und Komorbiditäten
- Stadium
- Krankheitsaktivität (Progression, Prognosefaktoren)
94. CLL
Weitere Prognosefaktoren :
Als unabhängige, ungünstige Faktoren für das
progressionsfreie Überleben im Stadium Binet A haben
sich etabliert:
- Thymidinkinase > 10 U/l
- Lymphozytenverdopplungszeit < 12 Monate
- unmutiertes IgVH
- Aberrationen 17p- und 11q-
95. CLL
Bei ca. 80% der Patienten finden sich zytogenetische
Veränderungen (meist detektierbar durch FISH):
CAVE: Genetische Veränderungen können auch unter
Therapie / Erkrankung auftreten !!
Normaler Karyotyp: med. ÜZ: 15 Jahre
(i.G. zu klonalen Aberrationen: 7,7 Jahre)
Del.13q14: med. ÜZ: 133 Monate (ca. 50-60%)
Del.11q22-q23 med. ÜZ: 79 Monate (ca. 10-30%)
Trisomie 12 med. ÜZ: 114 Monate (ca. 11-20 %)
Del.17p13 med. ÜZ: 32 Monate (ca. 5-10%)
Deletion 6q med. ÜZ: 131 Monate (ca. 5%)
(größte Tumormassen)
Montserrat etal, Baillieres Clin Haematol 1993
Byrd etal, Hematology 2004
(Hallek etal, AnnOnc 2008)
97. CLL
Chlorambucil (Leukeran®):
- Bereits in den 70er eingesetzt
- Orales Chemotherapeutikum
- Dosierung: 0,4 mg/kgKG (Idealgewicht!! = Größe-100)
alle 14 Tage, Steigerung alle 14 Tage um 0,1 mg bis
maximal 0,8 mg/kgKG möglich
- Dauer: bis maximales Ansprechen (i.d. 8-12 Mo)
- Früher häufig kombiniert mit Prednisolon (“Knospe-
Schema”) => aber kein belegter Nutzen
- Ansprechen: 30-70%, allerdings nur ca. 3% CR
- Gehäuft sek. Neoplasien (v.a. AML)
Sawatzky etal, Blood 1977;50:1049
98. CLL
Fludarabin:
- Seit den 80er Jahren eingesetztes Purinanalogon
- Als Einzelsubstanz: 25 mg/m² d1-5, alle 4-6 Wo
- Ansprechen: 70-80% (CR in 23-37%) bei unbehandelten
und 13-67% (CR 0-37%) bei vorbehandelten Pat.
- NW: Myelosuppression, Neutropenie, Lymphopenie
=> erhöhte Gefahr für Infekte (PJP, Listeriose etc.)
=> keine generelle Empfehlung für G-CSF
- CAVE: Tumorlyse-Syndrom möglich (selten) sowie
Autoimmunzytopenie (ca. 5%)
=> klinisch wichtig: durch Fludarabin getriggerte
Autoimmunhämolyse (AIHA)
=> Coombs-Test positiv => möglichst keine Fludarabin-
Gabe
101. CLL
Alemtuzumab (MabCampath®):
- Humanisierter IgG1-Ak gegen CD52 (befindet sich zu
95% auf allen Lymphozyten / Monozyten, Funktion des
CD52 noch unklar)
- Gabe: 3 / 10 / 30 mg i.v., dann 3 x 30 mg / Woche
- NW-Rate durch s.c. Gabe deutlich vermindert
- NW: gehäufte opportunistische Infekte gehäuft virale
Infekte
=> Prophylaxe mit Cotrim und Aciclovir, Fluconazol, AB
=> wöchentliche Messung von CMV (mittels PCR)
- Ansprechen: 87 % als first line (CR 19%) und ca. 33%
bei vorbehandelten Patienten
Lozanski etal, Blood 2004;103:3278
Lundin etal, Blood 2002;100, 768
102. CLL
Autologe Transplantation:
- Aktuell kein gesicherter Platz im therapeutischen
Spektrum
=> nur im Rahmen von klinischen Studien
Allogene Transplantation:
- Enscheidend GvL-Effekt
- Bessere TRM (transplantationsbedingte Mortalität) durch
RIC (reduziertes Konditionierungsschema): < 20%
- Einziges potentiell kuratives Konzept
- OS nach 2 Jahren 50-75%
- Nur bei jungen fitten Patienten sinnvoll
103. CLL
Risiko für ein Zweitcarcinom:
• Mehr als doppelt (2,2-fach) so hohes Risiko i. Vergleich
zur Normalbevölkerung.
RF: hohes Alter, Männer, hohes ß2-MG, erhöhte LDH,
erhöhtes Krea
• V.a. Haut (30%), Melanom (8%), Prostata (13%),
Mamma-Ca (9%), Lymphome (8%)
Tsimberidou etal, JCO 2009;27:904
104. CLL
Zusammenfassung :
- Diagnose: BB, Diff-BB und FACS-Analyse meist
ausreichend
- Stadium A: keine Behandlungsindikation
- Stadium C: Therapie in Abhängigkeit des Zustandes des
Patienten (go go oder slow go)
- Antikörper haben inzwischen einen festen Stellenwert in
der Behandlung der CLL
- Zytogenetik erlaubt genauere Prognosestellung und
auch evt. Vorhersage des Therapieansprechens
(17p- => schlechtes Ansprechen auf Fludarabin)
- Bei jungen, fitten Patienten kann eine allogene
Transplantation (im Rezidiv !!) als möglicher kurativer
Ansatz überlegt werden
108. Multiples Myelom
-
-
-
Inzidenz 3-5 / 100.000 Einwohner
> 60 Lj. 8 / 100.000 Einwohner
Männer : Frauen = 3 : 2
Risikofaktoren: nicht sicher geklärt:
ionisierende Strahlen
chronische Antigenexposition, Viren
Chemikalien
109. Multiples Myelom
Definition:
Lymphatische B-Zell-Neoplasie mit diffuser
oder multilokulärer Infiltration des
Knochenmarks durch
klonale Plasmazellen,
Osteolysen,
Insuffizienz der Hämatopoese
(führend: Anämie),
Nierenfunktionsbeeinträchtigung,
Hyperkalziämie.
113. Multiples Myelom
• Labor: BB, Diff.-BB, E´lyte, Ca2+, Kreatinin, Serum-
Elektrophorese, IgG, IgM, IgA, Leichtketten i.S.,
Albumin, ß2-MG, LDH, CrP
• Urin: auf Bence-Jones (Urin-Elektrophorese) und evt.
quantitativ Eiweiß i.24h-Urin
• KMP: mit Zytologie, Histologie (Stanze), Zytogenetik
• Röntgen: früher nach dem „Pariser Schema“, heute
besser: CT (Plasmozytom-Programm) oder MRT
=> bessere Detektion von Osteolysen und
Weichteilbefall durch das MM
• Bauchfettaspiration zum Ausschluss Amyloidose
Lütje etal Ann Hematol (2009) 88:1161–1168
114.
115. Multiples Myelom
Diagnose eines (symptomatischen) Myeloms ist sicher,
wenn:
• > 10 % Plasmazellen im Knochenmark (asekretorisches
Myelom: >30%) und/oder histologischer Nachweis eines
Plasmozytoms und
• Nachweis eines monoklonales Proteins (Urin oder
Serum) und
• Endorganschaden (siehe Therapieindikation)
Davon abzugrenzen ist die Monoklonale Gammopathie
unklarer Signifikanz (MGUS) und das asymptomatische
(oder smoldering) Myelom (entspricht etwa Stadium I
nach Durie u. Salmon)
International Myeloma Working Group 2003
117. Multiples Myelom
MGUS
Monoklonales Paraprotein im Serum und/oder Urin aber
• Konzentration niedrig (IgG < 30 g/l, IgA < 20 g/l, Bence-
Jones-Protein < 1 g/24h)
• keine Osteolysen, keine Endorganschäden (CRAB)
• Plasmazellzahl im Knochenmark < 10%
• Kein Hinweis auf andere monoklonale Erkrankung (z.B.
M. Waldenström)
Übergang in ein MM: 1% / Jahr
=> Daher regelmäßige Kontrollen (alle 3 Monate)
erforderlich
Bladé, NEJM 2006, 355, 2765
Landgren etal, Blood 2009;113:5412
Kyle etal, Leukemia 2009;23:3
118. Multiples Myelom
Behandlungsindikation des Myeloms (CRAB):
(nach der International Myeloma Working Group)
C
R
A
B
= Calcium-Anstieg > 2,75 mmol/l
= Renal: Kreatinin > 2 mg/dl
= Anämie: Hb < 10 g/dl oder Abfall um 2 g/dl
= Bone lesions: Osteolysen oder Osteoporose mit
Frakturen
weitere Kriterien: Amyloidose,
Hyperviskosität,
wiederholte Infekte (> 2/Jahr)
International Myeloma working group, Br J Hem 2003;121:749
120. Multiples Myelom
Stadieneinteilung nach Durie und Salmon: Durie etal, Cancer 1975
- spielt nur noch untergeordnete Rolle
Stadium I :
(alle
Kriterien)
Hb > 10 g/dl
Calcium im Normbereich
max. 1 solitärer ossärer Herd
Paraproteine: IgG < 5 g/dl, IgA < 3 g/dl
Bence Jones-Proteinurie < 4 g / 24h
Stadium II : weder I noch III
Stadium III : Hb < 8,5 g/dl
(mind. 1
Kriterium)
Calcium erhöht
multiple Osteolysen
IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl
Bence-Jones-Proteinurie > 12 g / 24h
Zusatz A bei Kreatinin < 2 mg/dl
Zusatz B bei Kreatinin > 2 mg/dl
121. Multiples Myelom
„neuer“: ISS (International Staging System)
Albumin ß2-MG Mittl. OS
Stadium
Stadium
Stadium
I
II
III
> 3,5 g/dl < 3,5 mg/l
weder I noch III
> 5,5 mg/l
62 Mo
44 Mo
29 Mo
ABER: erstellt VOR Einsatz von Lenalidomid /
Bortezomib / Thalidomid
ß2-MG kann auch bei Niereninsuffizienz erhöht sein
Zur weiteren / besseren Risikoeinschätzung sollten
zytogenetische Untersuchungen durchgeführt werden
Greipp etal, JCO 2005;23:3412
Rajkumar etal, Leukemia 2009
122. Multiples Myelom
High-Risk (25%)
FISH:
• Del 17p-
• t(4;14)
• t(14;16)
Standard-Risk (75%) **
Alle anderen, inkl.:
Hyperdiploid
t(11;14)
t(6;14)
Zytogenetik:
• Deletion 13
• Hypodiploidität
PCLI >3%
Schlechtes Ansprechen auf die Primärtherapie
**Low risk mit β-2 microglobulin > 5.5 (ohne Niereninsuffizienz) oder LDH >obere Norm
haben wahrscheinlich ein höheres Risiko.
PCLI = plasma cell labeling index = Proliferationsrate monoklonaler Plasmazellen
124. Multiples Myelom
„State of the art“ bis Ende 2007 (Kongress ASH)
Bis 65 (-75) Jahre „transplantabel“
• Induktionschemotherapie meist mit VAD (Vincristin,
Adriamycin, Dexamethason)
Ansprechraten: 50-80%, CR ca. 8-10%
• Autologe Stammzelltransplantation
Ansprechraten: >80%, CR ca. 40-50%
Überleben: 54-72 Monate bzw. ca. 50% nach 5 Jahren,
• Wenn kein sehr gutes Ansprechen (VGPR) :
zweite autologe Stammzelltransplantation
Attal, et al N Engl J Med 1996;335:91-7,
Child et al N Engl J Med 2003;348:1875-1883
Palumbo Blood 2004;104:3052–3057
126. Multiples Myelom
Über 65 (-75) Jahre, „nicht transplantabel“
Palliative Chemotherapie:
Melphalan-Prednisolon (MP)
Dexamethason-Stoß-Therapie
evt. VAD
=> Ansprechraten: 40-60%, CR ca. 5 %
Rezidivfreies Überleben ca. 18 Monate
Gesamtüberleben: ca. 30 Monate
Alexanian et al, Journal of the American Medical Association,1969:208;1680-7
Alexanian et al, Annals of Internal Medicine,1989:105;8–11
Myeloma Trialists’ Collaborative Group, JCO,1998:16, 3832–3842
Hernandez et al, British Journal of Haematology, 2004:127,159–164
127. Multiples Myelom
„Neue“ Medikamente zur Behandlung des MM:
IMiDS (Immunmodulatoren)
Downregulation von Interleukin-6, nuclear factor κ-B und
aktiviert Caspase 8 in vitro
Thalidomid, Lenalidomid (Revlimid®)
Proteasominhibitor
induziert Apoptose, blockiert Zytokine, Zelladhäsion
Bortezomib (Velcade®)
128. Multiples Myelom
• Thalidomid:
orale Applikation, Dosis 50-400 mg tgl.
NW: ZNS (25%), Gastrointest. (16%), Neurol. (9%)
TVT bei 2-5% der Patienten => Antikoagulation
Abgabe nur auf „T-Rezept“
Teratogen (Contergan®) !!!!! Pat. müssen aufgeklärt
werden, auch Männer !!!
• Lenalidomid (Revlimid®):
Thalidomid-Analogon, ebenfalls orale Applikation
Mehr Anti-Myelom-Aktivität
Günstigeres Nebenwirkungsprofil, aber mehr
Myelosuppression
Thromboseprophylaxe!
Verordnung auf „T-Rezept“
Teratogen (siehe oben)
129. Multiples Myelom
• Bortezomib (Velcade®): •
•
•
•
Proteasomen : Enzymkomplexe, die markierte
intrazelluläre Proteine kontrolliert abbauen.
Bestimmte Signalproteine können damit zu
einer bestimmten Zeit an einem bestimmten Ort
wirken bzw. Inaktiviert werden.
Bortezomib
– Hemmung der Proteasomen
– Verhindert den intrazellulären
Proteinabbau
– Vielzahl von Signalkaskaden in der
Krebszelle unterbrochen
Ergebnis der Proteasom-Inhibition
– Hemmung des Tumorwachstums
– Hemmung der Angiogenese
– Hemmung der Interaktion mit
Stromazellen
– Apoptose der Krebszellen
Tox.: Thrombopenie, Neutropenie, rev.
Neuropathie, gehäuft Herpes zoster
130. Multiples Myelom
Was hat sich geändert:
Patienten > 65 Jahre:
MP + Thalidomid oder Bortezomib
autologe Transplantation nur bei gutem AZ oder Rezidiv
Facon etal, Lancet, 370:1209
MP vs MPT vs autologe Tx (Melphalan 100mg/m²)
132. Multiples Myelom
Patienten < 65 Jahre:
nach wie vor ist die (Doppel)hochdosistherapie Standard
geändert hat sich die Induktionstherapie
=> bisher kein eindeutiger Standard
=> DSMM XI-Studie: 3 Zyklen Bortezomib,
Cyclophosphamid und Dexamethason
=> ORR 84%, CR 12,5%
=> auch besseres outcome nach autologer TX
aber auch Induktionsschemata mit Lenalidomid und
Thalidomid
Erhaltungstherapie (über 12 Monate) nach autologer Tx
mit Thalidomid + Prednisolon verlängert 3-Jahres OS
von 75 auf 83%
Spencer etal, JCO 2009;27: 1788
133. Multiples Myelom
Allogene Transplantation:
- bei jungen fitten Patienten eine Option
- durch dosisreduzierte Konditionierung vor
Transplantation konnte die transplantations-
assoziierte Mortalität unter 20 % gesenkt werden.
- Einzige potentiell kurative Option
- Als first line nach Autologer TX nur im Rahmen von
Studien
- bisher KEIN Standard aber bei Hochrisiko-Patienten
immer prüfen, ob evt. als Option möglich
- Auto-Allo ist 2 x autologer TX überlegen
Bruno etal, NEJM 2007;356:1110
Bensinger etal; JCO 2006;26:480
Kröger etal; Leukemia 2007;21:1851
135. Multiples Myelom
ZUSAMMENFASSUNG:
Patienten >65 Jahre bzw. ungeeignet für eine autologe TX:
MP + neue Substanz (Thalidomid / Lenalidomid /
Bortezomib) oder
Neue Substanz ± Dexamethason
multiple Applikation von hochdosiertem Dexamethason
ist mit erhöhter Mortalität verbunden
=> Lenalidomid + Dexa nur noch mit 40 mg Dexa/Woche
Rajkumar etal, Blood 2007
136. Multiples Myelom
Patienten <65 Jahre:
Autologe Doppelhochdosis-Transplantation ist noch
Standard (verlängert PFS und OS)
Unklar ist die optimale Induktionstherapie
=> mindestens ein neues Medikament, evt. auch
Kombination von 2
Allogene Transplantation als kurative Option
=> sollte nur im Rahmen von randomisierten Studien
erfolgen (Hochrisikopatienten)
Nach Transplantation Erhaltungstherapie über 1 Jahr mit
Thalidomid