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44a Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
- 1. PD Dr. R.Schmidmaier Medizinische Klinik Innenstadt · Ludwig - Maximilians- Universit ät Mü nchen Maligne Lymphome und Multiples Myelom
- 2. • • • Grundsätzliches zu MalignenLymphomen M. Hodgkin indolente NHL: follikuläres B-NHL • CLL • • aggressive NHL: diffus großzelliges B-NHL Multiples Myelom Maligne Lymphome und Multiples Myelom
- 3. 28-jährige Patientin mit... ... Fieber und Nachtschweiß seit 3 Wochen
- 4. 28-jährige Patientin mit... ... Fieber und Nachtschweiß seit 3 Wochen
- 5. 28-jährige Patientin mit... ... Fieber und Nachtschweiß seit 3 Wochen Die Diagnose eines Malignen Lymphoms wird aus der Lymphknotenhistologie gestellt.
- 6. Vorgehen bei Lymphadenopathie ErfolgreicheSelektion Malignität 1% 17 % 60 % Jede Lymphadenpathie unklarer Genese beim Primärarzt Vom Primärarzt zum Hämatologen überwiesen (alle Patienten) Vom Hämatologen biopsiert
- 7. Vorgehen bei Lymphadenopathie Zervikal:Häufig nicht maligne Supraklavikulär: 50% Malignom Axillär: >50% Malignom Inguinal: Häufig nicht maligne
- 8.
- 9. der NHL Lymphknotenhistologie M.Hodgkin 35% 45% 20% AggressiveNHL hochmaligne NHL „blastär“ Indolente NHL niedrigmaligne NHL „zytisch“ • CLL nodal splenisch • Immunozytom M. Waldenström • Haarzell-Leukämie • Kutane T-NHL • Diffus großzelliges NHL centroblastisch immunoblastisch großzell.-anaplastisch T-zellreiche B-NHL • lymphozytenreich • nodulär-sklerosierend • gemischtzellig • lymphozytenreich • Mantelzell-Lymhome • B-lymphoblastisches • Burkitt-Lymphom 90% B – 10% T/NK 30-40% der NHL 15-20% der NHL • Follikuläre NHL 25-30% cbcc • Marginalzonen-NHL MALT
- 10. Gliederung M.Hodgkin Aggressive NHL hochmaligneNHL Diffus großzelliges NHL Multiples Myelom 90% B – 10% T/NK Indolente NHL niedrigmaligne NHL Follikuläre NHL CLL
- 11. Stadieneinteilung M.Hodgkin Aggressive NHL hochmaligneNHL Diffus großzelliges NHL Ann-Arbor Multiples Myelom ISS (Salmon & Durie) 90% B – 10% T/NK Indolente NHL niedrigmaligne NHL Follikuläre NHL CLL Binet (Rai)
- 12. Stadieneinteilung (Ann-Arbor) I: 1 Lymphknotenregion II: 1Zwerchfellseite III: Beide Zwerchfellseiten IV: LK+diffuser Organbefall B: B-Symptome Lister JCO 1989
- 13.
- 14. modifiziert nach DiehlV, Internist 1998,39:917-26 und DeVita Annals Int Med 1970;73: 881-895. nur alkylierende Substanzen (1965) keine Behandlung (1940) M. Hodgkin Ziel: Heilung ! BEACOPP (1993-97) COPP/ABVD (1988-93) MOPP (DeVita 1970)
- 15. Hodgkin’s Disease Secondary Cancers MDS Cardiovascular Pulmonary Infection Trauma/Suicide Other/Unknown Total 383 200 11 148 41 35 16 96 930 41.2% 21.5 % 1.2 % 15.9 % 4.4 % 3.8 % 1.7 % 10.3 % 100 % Stanford data, Hoppe et al. M. Hodgkin Todesursachen bei M. Hodgkin (N=2733)
- 16. M. Hodgkin Therapierelevante Stadieneinteilung limitierteStadien: intermediäre Stadien: I (A,B), II (A,B) I (A,B), II A ohne RF mit RF a-d mit RF c,d mit RF a,b II B fortgeschrittene Stadien: II B III, IV Risikofaktoren: a) großer Mediastinaltumor b) Extranodalbefall c) hohe BSG d) 3 oder mehr befallene Areale
- 17. Chemo plus Involved-Field-Radiatio 2xABVD+ 30 Gy IF-RT Frühe Stadien: 6-JÜR > 90% 6-JÜR > 90% Fortgeschr. Stadien: 6-JÜR > 90% Intermediäre Stadien: Chemo plus Involved-Field-Radiatio 2xBEACOPP esc. + 2xABVD + 30 Gy IF-RT Intensive Polychemotherapie 8xBEACOPPeskaliert + 30Gy@PET+ > 60 J.: 6-8x ABVD M. Hodgkin Therapie innerhalb von Studienprotokollen
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- 19. Indolente NHL: Bsp.Follikuläres Lymphom
- 20. Indolente NHL: Bsp.Follikuläres Lymphom Therapieintention Lokalisiertes Stadium (I/II): 15-20% d. Pat.: kurative Intention - Bis 50% Langzeitremissionen bei Extended Field Bestrahlung - Adjuvante Chemotherapie ohne Vorteil (Hiddemann 1997) Fortgeschrittenes Stadium (III/IV): palliativer Therapieansatz - Watch and wait (Horing, Ann Oncol 2000; Ardeshna, Lancet 2003) - Therapie bei Symptomen
- 21. Indolente NHL: Bsp.Follikuläres Lymphom Therapieindikation III-IV Behandlungsindikation: - Krankheitsassoziierte Symptome (B-Symptome) - Hämatopoetische Insuffizienz - Bulky disease - Rasche Krankheitsprogredienz - Vorhersehbare/drohende Organschäden
- 22. Indolente NHL: Bsp.Follikuläres Lymphom Swenson JCO 2005
- 23. Human CD20 Indolente NHL: Bsp.Follikuläres Lymphom Rituximab (Mabthera) Mouse
- 24. ORR (%) 4y-PFS(%) 4y-OS (%) line 1. R-CHOP (6-8x) 2. R-CVP (8x) 3. R-FCM (4x) 4. R-MCP (8x) 96 vs. 90 * 81 vs. 57 * 94 vs. 70 * 92 vs. 75 * 62 vs. 28 * 47 vs. 17 * (3) 78 vs 53 * 69 vs. 63 * 90 vs. 81 * 83 vs. 77 * (2) 90 vs. 70 87 vs. 74 * 1st 1st >1 1st 5. R-CHVP+I (6x) 94 vs. 85 * (3) 78 vs. 62 * (5) 84 vs. 79 1st vs. CHVP+I (12x) * signifikant 1. Hiddemann Blood 2005, Buske ASH 2006, 2. Marcus JCO 2008, 4. Forstpointner Blood 2004, Blood 2006, 4. Herold JCO 2007, 5. Salles Blood 2008 Indolente NHL: Bsp. Follikuläres Lymphom Immunochemotherapie
- 25. Follikuläres Lymphom Immunochemotherapie Hiddemann etal (GLSG), Blood 2005
- 26. Aggressive NHL: Bsp.diffus-großzelliges NHL
- 27. Fisher NEJM 1993,Shipp NEJM 1993 Aggressive NHL: Bsp. diffus-großzelliges NHL Therapieintention KURATIV ! => Diagnose ist Indikation zur Therapie ! Internationaler Prognoseindex (IPI): • Alter > 60 Jahren • Performance Status (ECOG ≥ 2) • LDH-Erhöhung • Extranodaler Befall > 1 • Stadium III/IV
- 28. Follikuläres Lymphom MINT-Trial, PfreundschuhLancet Oncology 2006 Immunochemotherapie
- 29. Aggressive NHL: Bsp.diffus-großzelliges NHL R-CHOP
- 30. CLL: chronische lymphatischeLeukämie Anhaltende Lymphozytose > 5.000/µl (morphologisch reife Lymphozyten) Charakteristischer Immunphänotyp (CD5+, CD19+, CD23+, FMC7- CD10-, CD20weak, surface-Igweak, Leichtkettenrestriktion) Cheson et al 1996 Blood 87: 4990-4997. Diagnose
- 31. > 75 Jahre 23% <65 Jahre 65-75 Jahre 33% Altersverteilung: 44% CLL: chronische lymphatische Leukämie Epidemiologie Häufigste Leukämie der westlichen Welt (Inzidenz: 3/100.000)
- 32. Stadieneinteilung nach Binet: AKeine Anämie, keine Thrombopenie 0-2 befallene Regionen B 3-5 befallene Regionen keine Anämie oder Thrombopenie C Anämie und/oder Thrombopenie Patienten 60% 30% 15% Prognose normal 7 Jahre 2 Jahre Binet et al 1981 Cancer 48: 198-206. (Hb < 10,0 g/dl, Thro <100.000/µl) 5 Regionen (klin. Untersuchung): Axilläre Lymphknoten Zervikale Lymphknoten Inguinale Lymphknoten Leber Milz CLL: chronische lymphatische Leukämie Stadieneinteilung
- 33. CLL: chronische lymphatischeLeukämie 1. Krankheitsbedingte Symptome (Müdigkeit, B-Symptome) 2. Knochenmarkinsuffizienz (Hb<10g/dl; Thrombos<100.000/µl) 3. Immunzytopenie refraktär auf Kortikosteroide 4. Kurze Lymphozytenverdopplungszeit (< 6 Monate) und/oder rasch zunehmende Lymphadenopathie und Splenomegalie Montserrat Irsee 2002, Cheson Blood 1996, IWCLL Ann Intern Med 1991 Therapieindikation
- 34. Chronische lymphatische Leukämie Knospeet al. Cancer 1974 Chlorambucil
- 35. CLL: chronische lymphatischeLeukämie CLL Trialists‘ Collaborative Group 1999 JNCI 91:861. N=2022 Chlorambucil
- 36. CLL: chronische lymphatischeLeukämie CLL8-Studie: FCR versus FC Binet A+B C ORR 93% 88% CR 57%/43% 29% PFS P<0,000001 P=0,44 6 Zyklen: ORR: CR: 2yOS: FCR FC 74% 67% 95% 88%* 52% 27%* 91% 88% CTC°3/4: 62% 47%* °3/4 ANC: 34% 21%* °3/4 ID: 19% 15% Hallek ASH 2008 N=817
- 37. 009 SH 1 0,0 : P= @3 CLL:chronische lymphatische Leukämie CLL8-Studie: FCR versus FC Binet A+B C ORR 93% 88% CR 57%/43% 29% PFS P<0,000001 P=0,44 FCR FC 6 Zyklen: ORR: CR: 2yOS: 74% 67% 95% 88%* 52% 27%* 91% 88% CTC°3/4: 62% 47%* °3/4 ANC: 34% 21%* °3/4 ID: 19% 15% Hallek ASH 2008 N=817 : A OS 2 y
- 38. CLL: chronische lymphatischeLeukämie Dreger Leukemia 2007; 21:12. „ ... cure seems to be possible in 1/3 – 2/3 of poor risk CLL.“ Junge, vorbehandelte Patienten mit Hochrisiko-CLL sollten so früh als möglich bei einem Transplantationszentrum vorgestellt werden. Hochrisiko: - Frührezidiv (<12 Monate) nach Fludarabin - Rezidiv (<24 Monate) nach Fludarabin-Kombinationstherapie - Rezidiv (<24 Monate) nach autologer Stammzelltransplantation - behandlungsbedürftige CLL mit del17p13 Allogene Stammzelltransplantation
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- 40. Multiples Myelom Spontanverlauf Holland Blood1966; 27: 328-342
- 41. Multiples Myelom Prognoseverbesserung Kumar Blood2008; 111: 2516-2520
- 42. Multiples Myelom Diagnose Durie BGet al. Leukemia. 2006;20(9):1467–73. International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121(5):749–57.
- 43. asympt. MM: Follow-Up alle3-6 Monate sympt. MM: Bisphosphonate systemische zytostatische Therapie NCCN V.2.2009 MM-Risiko: 10%/Jahr x 5 Jahre Multiples Myelom Therapeutische Prinzipien MGUS: MM-Risiko: 1%/Jahr Follow-Up erst nach 6, dann alle 12 Monate solitäres Plasmozytom (ossär/extraossär): involved field Radiatio ≥ 45Gy Follow-Up alle 6-12 Monate
- 44. Multiples Myelom Hochdosis-Melphalan +autologe Blutstammzelltransplantation Ctx G-CSF MEL PHA LAN PBSCs PBSCs MEL PHA LAN Attal NEJM 1996
- 45. 14.8 30.9 Multiples Myelom Melphalanund neue Substanzen 16 M • Thalidomid • Lenalidomid • Bortezomib Kumar Blood 2008; 111: 2516-2520
- 46. Multiples Myelom Therapie sMM Induktion HD-Melphalan Erhaltung? elderly Rezidiv Tx-Kandidat MPT VMP Rd Vel/De x± CTx Thal/Dex ± CTx Rev/Dex ± CTx Benda, BP Vel
- 47. Take Home • • • • • • • Diagnose ausder Lymphknotenhistologie Stadieneinteilung: Ann-Arbor M. Hodgkin: Heilung! Therapie risikoadaptiert Indolente B-NHL: (FL) palliativ => W&W B-CLL: Binet ! palliativ => W&W Aggressive B-NHL: (DLCL) kurativ => R-Chemo Multiples Myelom: monoklonale Plasmazellen plus Endorganschaden (CRAB)