Strahlentherapie HNO-Tumoren

1. Maligne Tumoren der Kopf‐Hals‐Region
Stand: 29.1.2009
Universität Jena 2009
Lehmanns Fachbuchhandlung 4. Aufl.2005
ISBN -3-931253-80-5
Nachlesen?

2. yEpidemiologie, Risikofaktoren
yAnatomie für die Strahlentherapie
yDiagnostik, Prognosefaktoren
yPrimärtumor,
yLymphknotenmetastasen
yFernmetastasen
yBestrahlungstechniken
yErgebnisse
Maligne Tumoren der Kopf‐Hals‐Region

3. Standardisierte Mortalitätsraten *
für Pharynx- und Mundhöhlenkarzinome
ICD 9: 140 - 149 *
Becker N, Wahrendorf J Krebsatlas BR Deutschland 3. Aufl. 1998
1952 1,7
1976 2,8
1995 6,5
Knapp Verdoppelung alle 20 Jahre
*: n/100 000 Einwohner/Jahr

4. Vorbemerkung: Histologien bei malignen Tumoren
im Kopf‐ und Hals ‐ Bereich
yPlattenepithelkarzinome: 95% (Ausnahme:NPC)
yandere Histologien: 5%
yEwing-Sarkom
yWeichteilsarkome
ymaligne Lymphome (Hodgkin, Non-Hodgkin)
ySchilddrüsenkarzinome
yExtramedulläres Plasmozytom

5. Prognosefaktoren = Risikofaktoren
Gesichert
yPrimärtumor
yLymphknotenmetas: Anzahl und Kapselruptur (ECS)
yFernmetastasen
yHämoglobin-Status
yHPV-Status bei Tonsillen CA
fraglich bedeutam
yp 54 Status
yTumorvolumen in ml
yNekrose im CT (LK-Metastasen, Primärtumor)

6. Naso- = Epipharynx
Nasennebenhöhlen, -haupthöhlen
Oropharynx
(Tonsille, Zungengrund, Gaumenbogen)
Mundhöhle
(Zunge, Mundboden, Wangen, Lippen)
Hypopharynx
Larynx
Große Speicheldrüsen
(gll. parotis, sublingualis,
submandibularis)
onkologisch-funktionelle Anatomie der Primär-
Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
Universität Jena 2008

7. Radiotherapie/
Radiochemotherapie
Operation
Therapiekonzepte bei Plattenepithelkarzinomen
technisch
operabel
R-0-Resektion
erreichbar
operabel
aber mit Mutilation
z. B. Laryngektomie
Glossektomie
Nasopharynxkarzinom
technisch keine
R-0-Resektion
erreichbar
= inoperabel
+ / - Nachbestrahlung
M 1
ca. 5%
Symptomorientierte Palliativmaßnahmen
M 0 ca. 95% der Patienten

8. Einteilung der Kopf‐Hals‐CA
unter therapeutischen Gesichtspunkten
yOropharynx, Mundboden, Zunge:
OP, RT, Chemotherapie
yNPC:
primäre Radio-Chemotherapie
yKehlkopf (Larynx und Hypopharnyx):
operable Tumoren: OP, RT +/- Chemotherapie
Laryngektomie erforderlich:
primäre Radio-Chemotherapie, nachgezogene Salvage-OP

9. Prognosefaktor Primärtumor

10. Riskiofaktoren bei Primärtumoren
yAusgangsort (z. B. Larynx besser als Hypopharynx)
yHistologie aus Primärtumor (Grading)
yAusdehnung (T-Kategorie)
yBeziehung zur Nachbarschaft
(Operabilität)

11. Klassifikation des Primärtumors: T‐Kategorie nach UICC
yPalpation (Zunge, Mundboden)
yInspektion
yKernspintomographie (MRT)
yComputertomographie
(Knochen,- Knorpelbeteiligung)
T 2
Zungenrand CA
grösser 2 cm = T 2

12. Klassifikation des Primärtumors: T‐Kategorie nach UICC
yPalpation (Zunge, Mundboden)
yInspektion
yKernspintomographie (MRT)
yComputertomographie
(Knochen,- Knorpelbeteiligung)
T 3
Normales Stimmband
rechts
Transglottisches CA
supra-
sub- und glottisch

13. Tonsillen CA rechts pT3 pN2c M0

14. Klassifikation des Primärtumors: T‐Kategorie nach UICC
yPalpation (Zunge, Mundboden)
yInspektion
yKernspintomographie (MRT)
yComputertomographie
(Knochen,- Knorpelbeteiligung)
T 4
Nektotische
Lymphknoten-
metastase
Destruktion
des
cartilago
thyreoidea
Hypopharynx
CA
v. jugularis
ummauert

15. Werden in aller Regel
infolge enger Nachbarschaft
zur Schädelbasis und den
Tubenostien nicht operiert
Maligne Tumoren des
Nasopharynx (Epipharynx)
Nasopharynxkarzinome
werden primär bestrahlt
CT Knochenfenster
MRT für Weichteile
Knöcherne Arosion
Schädelbasis
Primärtumor mit Destruktion
des proc pterygoideus

16. Prognosefaktor Lymphknotenmetastasen

17. Riskiofaktoren bei Lymphknotenmetastasen
yAnzahl (N-Kategorie)
yGröße (N-Kategorie)
yLage (welche Regionen?)
yextrakapsuläres Tumorwachstum [ECS](ja/nein)
(in der Histologie)
yNachweis von Nekrosezonen im CT

18. Zervikale Lymphknoten bei Kopf‐Hals‐CA:
Anatomisch‐chirurgisch definierte
Levels oder Regionen
Regio V
Regio III
Regio II A und B
Universität Jena 2009
nach Robbins

19. yklinisch: Palpation
yapparativ: Ultraschall, CT, MRT
yhistologisch: neck dissection
N 3 (> 6 cm)
N 2c (bilateral < 6 cm)
Klassifikation der cervikalen Lymphknoten: N‐Kategorie
Universität Jena 2007
regio V
N 1

20. Einfluss der Anzahl der befallenen Lmyphknoten
auf das Überleben nach alleiniger Radiotherapie
Jackson SM et al. Radiother Oncol 1999;51:123-8

21. p<0.001
Moe et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 644-8
Chirurgischer Arm der VA Studie Larnyx
Universität Jena 2009
Einfluss der Anzahl der befallenen Lmyphknoten
auf das Überleben nach Operation und postop. RT

22. • postoperativ
bei Risikofaktoren
R 1 und ECS=ECE
Bernier J et Cooper J Head Neck 2005; 27: 843– 850
Kapsel
durchbrochen
Kapsel intakt
Pathologisches Institut FSU Jena
High risk
Low risk
Postoperative Radio‐Radiochemotherapie
Bei Extrakapsulärer Tumorausbreitung der Lymphknotenmetasen
oder R1 verbessert die postop. simultane Radiochemotherapie das Überleben

23. Klassifikation der Fernmetastasen: M-Kategorie
yKlinische Untersuchung
yThorax-Diagnostik
(Rö in 2 Ebenen, CT)
yUltraschall der Leber
y(Skelettszinitgraphie
mit 99m- Tc-Phosphat)

24. Universität Jena 2009
Skelettdiagnostik zum Nachweis von Metastasen

25. Techniken der Radiotherapie

26. Abweichung bei täglicher
Lagerung mittels Maske
definiert den Sicherheitssaum
(set-up-margin) bei der Planung
27
N =
LONG
4
3
2
1
0
-1
N =
3
2
1
0
-1
27
Lateral Kopf
N =
2
1
0
-1
34
Vertikal Kopf
lateral at level of
atlanto-occipital joint
1.11 ± 0.68 mm
longitudinal
1.55 ± 1.34 mm
ventro-dorsal
0.53 ± 0.54 mm
Jena University 2002
Daily set up error
of patients in
conventional
light-cast face masks
n = 20

27. z
u
s
c
h
o
n
e
n
d
e
s
O
r
g
a
n
hμ hμ
blau: Tumor
Prinzip der herkömmlichen Radiotherapie
türkis: Verteilung
der Strahlendosis
Keine Schonung von gesunden Geweben in Konkavitäten
In Nachbarschaft des Zielvolumens
Î
Universität Jena 2006
homogenes
Fluenzpofil

28. z
u
s
c
h
o
n
e
n
d
e
s
O
r
g
a
n
blau: Tumor
türkis: Verteilung
der Strahlendosis
Schonung von gesunden Geweben in Konkavitäten
Î
Universität Jena 2006
Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie
3D‐konformale IMRT
Inhomogenes,
moduliertes
Fluenzpofil

29. Feld 1
Feld 2
Feld 3
Feld 4
Feld 6
Feld 8
Feld 7
Feld 5: Halsfeld
64 Gy
50 Gy
Inverse Planung:
Konrad ®
(Siemens OCS,
Heidelberg)
3D‐cIMRT: dose painting
beim Tonsillenkarzinom

30. Tonsillen CA pT3 pN 2c M0
20090125

31. Schonung von
regio IIB und V
kontralateral
der mandibula
der gl. parotis li
(median 22 Gy)
und der Mandibula
(median 55 Gy)
Mahr

32. Optimale Anpassung der Strahlendosis an die Zielvolumen/an das Tumorload
FSU Jena
Technik der Radiotherapie:
intensitätsmodulierte Radiotherapie bei
Larynx CA cT3 cN0

33. Ergebnisse

34. Universität Jena 2006
Intervall OP - 1. Bestrahlung und rezidivfreies Überleben
Rezidivfreies Überleben * Zeit bis Bestrahlung
Zeit in Jahren
12
10
8
6
4
2
0
Kum.
Ereignisse
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Zeit bis Bestrahlung
Diff>6Wo
Diff>6Wo-zensiert
Diff<=6Wo
Diff<=6Wo-zensier
<= 6 Wochen vs. > 6 Wochen: kein Unterschied p = 0,8482 n.s
Meux D Dissertation FSU Jena 2006
n = 241
5-J-tumorfreies ÜL: 64%

35. Wie kann man die Ergebnisse verbessern?
yUnkonventionelle Fraktionierung
2 oder 3 Bestrahlungen/Tag
yGleichzeitige Chemotherapie
5-FU, cis-Platin, Taxane
yGleichzeitige Antikörper-Therapie
Cetuximab (EGFR-Ak)

36. 100
75
50
25
0
0 1 2 3 4 5
years from randomization
p=0.050
Accelerated Fractionation
With Boost
Standard Fractionation
100
75
50
25
0
0 1 2 3 4 5
years from randomization
disease-free
survival
(%)
Accelerated Fractionation
With Boost
Standard Fractionation
p=0.054
Fu K et al IJROBP 2000; 48:7-16
local-regional
control
(%)
Fraktionierung bei Kopf-Hals-Karzinomen (alle Lokalisationen)
Standard 2 Gy/d/, 70 Gy/35 fx/7 wks
Akzelerierte Fraktionierung
mit concomitant boost
1.8 Gy/d, plus 1.5 Gy for the last
days,72 Gy/42 fx/6 wks
First report on RTOG trial 9003
Local control besser

37. Referenzen: Metaanalyse MACH-HN: Bourhis J et al. Lancet 2006; 368: (9538) 843-54
Unkonventionelle Fraktionierung
Metaanalyse Villejuif
Verbessertes Gesamtüberleben nur bei Hyperfraktionierung
Î
5-J-ÜL
Gewinn
akzeleriert
- Dosis konstant
akzeleriert
- Dosis reduziert
p<0,0001
alle
2 %
3,4 %
1,7 %
Hyperfraktionierung 8,2 % p<0,0001

38. 1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1 2 3 4 yrs
at risk:
B: 130 45 23 11 5
A: 140 28 7 3 0
p < 0.004
Chemoradiation (Arm B)
35 %
Radiation alone (Arm A)
17 %
L
o
c
o
r
e
g
io
n
a
l
C
o
n
tr
o
l
1 2 3 4 yrs
at risk:
B: 130 85 44 21 7
A: 140 67 23 10 2
p < 0.0003
Chemoradiation (Arm B)
49 %
Radiation alone (Arm A)
24 %
S
u
r
v
iv
a
l
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Simultane Radio-Chemotherapie bei loko-regionär
fortgeschrittenen nicht –operablen
Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich im
UICC-Stadium III und IV : Ergebnisse
Wendt TG et al: J. Clin. Oncol. 16 (1998), 1318-1324

39. Zungengrundkarzinom vor und nach
simultaner Radio‐Chemotherapie
mit 70,2 Gy und 5‐Fluorouracil und cis‐Platin

40. Metaanalyse MACH-HN: Pignon JP et al. Lancet 2000 ;355:949-55
Radiotherapie und Chemotherapie
Metaanalyse Villejuif
Verbessertes Gesamtüberleben nur durch
simultan=concomitant
simultan=concomitant Chemotherapie
Î
Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1,0
0, 8
0,6
0,4
0,2
0
5-J-ÜL
Gewinn
adjuvant
neoadjuvant
p<0,0001
concomitant
1 %
8 %
2 %
gesamt 4 %
p<0,0001
stratified logrank p<0.0001

41. Bonner JA et al.NEJM 2006; 354:567-78
Radiotherapie und Epidermal Growth Factor Receptor
(EGFR)‐ Antikörper Cetuximab
loko‐regionäre Tumorkontrolle, Gesamtüberleben
Verbessertes Gesamtüberleben durch zur Strahlentherapie
simultanen Gabe von EGFR-Antikörper
Î
p=0,005 p=0,03

42. Larynx CA

43. Anatomische Einteilung
der Karzinome des Larynx
Glottische Karzinome:
Stimmbänder, vordere Kommissur

44. Glottisches Larynxkarzinom
Historische Ergebnisse nach alleiniger Radiotherapie
Radiologische Klinik Ludwig-Maximilians-Universität München 1972- 1982
Rohloff R, Porsch W, v Lieven H, Willich N, Wendt Th, Martin F: Vortrag Dt. Röntgenkongress 1987
T is, 1
T 2
T 3
In den höheren Stadien bevorzugt OP.
Aber: Laryngektomie=mutilierender Eingriff
Î

45. Multimodale Therapieregime zum Larynxerhalt bei
lokal fortgeschrittenen Tumoren
Larynx preservation protocol for locally advanced
laryngeal cancer III,IV: The University of Michigan
response
> 50%
salvage laryngectomy (sLE )
+ postop R T
Induction
chemo‐
therapy
1 x
sim C hemo‐R T
cDDP 100 mg/qm, d 1,22, 44
lymph nodes always irradiated
Urba S et al. JC O 2006; 24:593‐8
response
< 50%
5‐F U 1000mg/qm d1‐5,
cDDP 100 mg/qm, d
Adjuvant C hemotherapy
2 cycles
5‐F U 1000mg/qm d1‐5,
cDDP 100 mg/qm, d 1
salvage laryngectomy (sLE )
for residual/recurrent disease

46. Urba S et al. J Clin Oncol 2006; 24:593‐8
InduktionsCX + RT, Salvage OP bei non CR +PR
Laryngektomie ohne Einfluß auf ÜL
19/97 mit ungenügendem Ansprechen
auf Induktions CX
Etwa 60% langfristig mit Larynx ohne Tumor
Ergebnisse: Überleben, Überleben mit tumorfreiem Larynx

47. Gesamtüberleben:
Zweittumoren von signifikanter Bedeutung
Johansen KV et al. IJROBP 2002; 53:948-958
n = 410
Aufgaben der Tumornachsorge: 1. Lokalbefund, 2. Detektion von Zweitmalignomen

48. Nasopharynx CA

49. Maligne Tumoren des Nasopharynx (Epipharynx)
⇒ Diplopie (III, VI)
⇒ Hypakusis (Eustachische Tube verlegt)
⇒ unilaterale Ptosis (III)
⇒ temporaler, occipitaler, dentaler oder
hochparietaler Kopfschmerz (V)
⇒ Epistaxis, nasale Absonderungen/Foetor
Klinische Zeichen, Hirnnervenbeteiligung

50. Staging Massnahmen beim NPC

52. NasopharynxCA VOR und nach 30 Gy RChT
Hohe Strahlenempfindlichkeit

53. yLymphoepitheliome
yPlattenepithelkarzinome
yUndifferenzierte
Karzinome
Maligne Tumoren des Nasopharynx (Epipharynx)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 10 20 30
Probability
of
disease
specific
survival
Time (years)
p = 0.006
Undifferentiated
carcinoma
Squamous
cell carcinoma
Lymphoepithelioma
Geara FB et al. Radiother Oncol 1997; 43:53-61
Influence of histologic type on treamemt outcome in
Nasopharyngeal Cancer
M.D. Anderson 1954-1992 n = 378

54. Nasopharynxkarzinom Metaanalyse 2006
Event-free survival
Overall survival
Baujat B et al. I J Radiat Oncol Biol Phys 2006

55. Rez NPC nach RT 2003=5 J

56. danke