Behandlung der Sepsis.Definition der Sepsis. Pathogenese der Sepsis.Therapie der Sepsis.Herstellung der Vitalparameter. Volumensubstitution.Fiebersenkung.Antiphlogistika. Cortikoide. Differenzierte Gabe von Katecholaminen. Differenzierte Antibiotikagabe. Ende des Weitergabeskripts

1. Behandlung der schweren Sepsis und
des septischen Schocks
Medizinische Klinik und Poliklinik B
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. B.E. Strauer
Universitätsklinikum Düsseldorf
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
Christian Heinrich

2. Definition und Diagnose
• Systemische Entzündungsreaktion = SIRS (“systemic
inflammatory response syndrome”)
– 2 oder mehr der folgenden Symptome:
• Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C
• Herzfrequenz > 90 / min
• Atemfrequenz > 20 / min
• Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg)
• Leukozytenzahl > 12000 /µl oder < 4000 / µl
• Unreife neutrophile Granulozyten > 10%
– Ursachen:
• Infektion, intestinale Endotoxine, Ischämie, Polytrauma,
schädigende Substanzen, Pankreatitis, Schock,
Verbrennung
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)

3. Definition und Diagnose
• MODS („multiple organ dysfunction syndrome“)
– Definition: Auftreten von Funktionsstörungen in mehr als einem
lebenswichtigen Organ bei Patienten mit SIRS → i.e.
entzündlich vermittelte Schädigung, keine Infektion vonnöten
• Am häufigsten befallen:
– Lunge akutes respiratorisches Versagen
– Niere akute tubuläre Nekrose
– Kardiovaskuläres System hyperdyname Hypotonie
– ZNS metabolische Enzephalopathie
• Weitere Organsysteme:
– PNS critical-illness-PNP
– Blutgerinnung DIC
– GI-Trakt Gastroparese und Ileus
– Leber akute, nicht infektiöse Hepatitis
– Nebennieren akute Nebenniereninsuffizienz
– Skelettmuskel Rhabdomyolyse
– Mortalität ~ Anzahl der versagenden Organe
• ≥ 4 → 80 %
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)

4. Definition und Diagnose
• Sepsis: Infektion als Ursache des SIRS
• Schwere Sepsis: Sepsis, begleitet von der Dysfunktion
eines oder mehrer lebenswichtiger Organe
– Zeichen der Hypoperfusion
• Laktatazidose
• Oligurie < 30 ml/h
• Akute Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen ohne andere
Ursache
• Septischer Schock: Schwere Sepsis mit Hypotension,
gegenüber Volumengabe refraktär
– Definition
• Systolischer RR < 90 mmHg
• RR-Abfall von > 40 mmHg vom Ausgangswert ohne andere
Ursache
Consensus Conference on Sepsis and Organ Failure des American College of Chest Physicians und der Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM)

5. Pathogenese
• Distributive Schockform
– DD: Anaphylaxie, Medikamentenüberdosierung, neurogener
Schock, Addison Krise, Sepsis
– Ursache:
• Ausgeprägte periphere Vasodilatation
• Reduzierte Gewebeperfusion durch abnormale Shunts trotz
normalem oder erhöhter kardialer Auswurfleistung
• Durch Entzündungsmediatoren verursachter „metabolische
Blockade“ auf Gewebsebene
→ mangelnde Ausnutzung von Nährstoffen und Sauerstoff
→ Laktatakkumulation (gestörter Pyruvatmetabolismus (Hemmung des
Enzyms Laktatdehydrogenase durch Endotoxine verhindert die
mytochondriale Pyruvataufnahme) u./o. O2-defizitäre
Energieversorgung)

6. Pathogenese
Nosokomiale Septikämie bei kritisch kranken Patienten
Erreger Häufigkeit in % Häufigste Quelle
Gramnegative enterale Keime 38 Pneumonie
(Klebsiellen-Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli)
Koagulasenegative Staphylokokken 18 Gefäßkatheter
Staphylococcus aureus 11 Pneumonie
Enterokokken 10 Pneumonie
Streptokokken 7 unbekannt
Anaerobier 5 Pneumonie
Candida spp 5 Gefäßkatheter
Andere 6 viele
Ausgangspunkte
Quelle: Pittel D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. JAMA 1994; 271:
1598-1601

7. Pathogenese
• Septischer Schock
– Infektion unterschiedlicher Lokalisation
→ Einschwemmung von Mikroorganismen u./o. Toxinen in die
Blutbahn
• Strukturkomponenten, Exotoxine (TSST-1, Toxin A), Endotoxine
→ Aktivierung einer systemischen Entzündungsreaktion
• Cytokine (Interleukine, TNF), PAF, Arachnidonsäuremetaboliten
– Aktivierung von humoralen Abwehrmechanismen (Komplement,
Kinine)
– Aktivierung der Gerinnung
→ Effekt der Mediatoren
• Herz:
– Dilatation, Depression der Kontraktilität → Auswurfleistung ↓
• Gefäße
– Vasodilatation, Vasokonstriktion, Maldistribution des Blutflusses,
Endotheldysfunktion → PVR ↓↓
→ Perfusionsversagen → MODS → MOV → Exitus

8. Therapie der Sepsis
• Erstversorgung / „Resuscitation“-Behandlung
• Antimikrobielle Therapie
• Herdsanierung
• Supportive Maßnahmen
• Spezielle Sepsis-Therapie
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

9. Erstversorgung /
„Resuscitation“-Behandlung
• Beginn bei Patienten mit Hypotonie / Hyperlaktämie
ohne Verzögerung mit Volumengabe
• Behandlungsziel
– ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: 12-15 mmHg)
– MAD ≥ 65 mmHg
– Diurese ≥ 0,5 ml / kg x h
– Zentralvenöse o. gemischt-venöse O2-Sättigung ≥ 70%
→ Monitoring: Abfall der Herzfrequenz, Laktat unzuverlässig
→ Reduktion der 28-Tage-Mortalität
Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. 2001. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 345: 1368-1377

10. Erstversorgung /
„Resuscitation“-Behandlung
• Falls das Ziel „SvO2 o. ScvO2 ≥ 70%“ durch Anhebung
des ZVD auf 8-12 mmHg nicht zu erreichen ist
– Gabe von Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt ≥ 30%
u./o. Dobutamin (max. 20 µg / kg x min)
→ Verbesserung der Überlebensrate
Quelle: Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. 2001. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 345: 1368-1377

11. Antimikrobielle Therapie
• Beginn innerhalb einer Stunde nach Diagnose einer
schweren Sepsis nach Abnahme von Kulturen
(Blutkulturen, Urin, Wundabstriche, Trachealsekrete,
Liquor etc.)
• Initial empirische Antibiose
– Ein o. mehrere Antibiotika
– Aktivität gegen den wahrscheinlich pathogenen Keim
– Penetration in die vermutete Sepsisquelle
– Berücksichtung der Resistenzlage vor Ort und im Krankenhaus
→ schlechtere Überlebensrate bei Patienten ohne schnelle,
adäquate Therapie gegen den auslösende Keim
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

12. Antimikrobielle Therapie
• Reevaluierung der Antibiose nach 48-72 h
– Nach Erhalt des pathogenen Keimes Reduktion der Zahl und
der Breite der Antibiose nach Resistogramm, Dauer 7-10 Tage
→ kein Hinweis, daß eine Kombinationstherapie effektiver als eine
Monotherapie ist
→ Verminderte Wahrscheinlichkeit der Superinfektion mit
pathogenen u./o. resistenten Keimen (Candida spp, Clostridium
difficile, Vancomycin-resistenter Enterococcus faecium)
→ Reduktion der Kosten
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

13. Antimikrobielle Therapie
• Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur empirischen
Initialtherapie von Infektionen bei Erwachsenen
– Sepsis mit unbekanntem Infektionsherd
• Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, E. coli, Koagulase-negative
Staphylokokken, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonaden
• Nosokomial: Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
Fortum + Ciprobay oder Refobacin
Zienam + Ciprobay oder Refobacin
• Ambulant erworben: Rocephin + Ciprobay oder Refobacin
Unacid + Ciprobay oder Refobacin
Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
– Fokus Atemwege
• Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Staphylococcus
aureus, Enterbacteriaceae, Anaerobier, Pseudomonaden
• Nosokomial: Fortum + Ciprobay oder Refobacin
Tazobact + Ciprobay oder Refobacin
Zienam + Refobacin
• Ambulant erworben: Rocephin o. Fortum + Clarythromycin
Tazobac + Clarythromycin
Ciprobay
Zienam + Clarythromycin
Quelle: Bodmann K, Vogel F et al. Antimikrobielle Therapie der Sepsis. Chemotherapie Journal 2001; 10(2): 43-55

14. Herdsanierung
• Untersuchung des Patienten auf fokale Infektionen
• Wahl der Focussanierungsmethode mit der geringsten
physiologischen Dysbalance
– Z.B. perkutane anstatt chirurgische Abszeßdrainage
• Möglichst rasche Einleitung einer Focusanierung nach
deren Identifizierung
• Entfernung aller intravasaler Katheter, falls potentielle
Infektionsquelle
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

15. Supportive Therapie der Sepsis
• Volumentherapie
• Differenzierte Katecholamintherapie
• Beatmungstherapie
• Nierenersatztherapie
• Ernährungstherapie, Blutzuckereinstellung
• Thrombose- und Streßulkusprophylaxe
• Therapie mit Blutprodukten

16. Volumentherapie
• Natürliche oder künstliche Kolloide oder Kristalloide
sind als gleichwertig anzusehen
– Verteilungsvolumen für Kristalloide größer, daher größere
Flüssigkeitsmengen notwendig bei vermehrter Ödembildung
– Dosierung
• Kristalloide: 500-1000 ml/30 Min
• Kolloide: 300-500 ml/30 Min
• Wiederholung in Abhängigkeit vom Ansprechen (Anstieg des
Blutdruckes und der Diurese) und der Volumentoleranz (Zeichen
der Überwässerung)
– Das intravasale Volumendefizit variiert zwischen den Patienten
– Die meisten Patienten befürfen einer aggressiven
Volumentheapie in den ersten 24h
– Das Verhältnis zwischen Ein- und Ausfuhr ist nicht
aussagekräftig, um den Flüssigkeitsbedarf abzuschätzen
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

17. Differenzierte Katecholamintherapie
• Vasopressoren
– Indikation: durch alleinige Flüssigkeitsgabe kein adäquater
Blutdruck oder adäquate Organperfusion zu etablieren
– Vasopressoren der Wahl (Applikation über ZVK):
• Noradrenalin (Europa)
– Anhebung des MAD durch periphere Vasokonstriktion (potenter als Dopamin)
– Kaum Einfluß auf die HF, geringes Anheben des SV
• Dopamin (USA)
– Anhebung des RR und der Auswurfleistung durch HF↑ u. SV↑
– Nachteil: proarrhythmisch, Tachykardie
– Keine Indikation für niedrig dosierte Dopamin-Gabe zur
Nephroprotektion
– Invasive Blutdruckmessung bei vasopressorenpflichtigen
Patienten
– Bei Therapieversagern
• Zusätzlich Vasopressin: 0,01-0,04 U/min x m2
– Bisher keine Anwendung bei CI < 2-2,5 l/min x m2
– Vorsicht bei Patienten mit kardialer Dysfunktion
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

18. Differenzierte Katecholamintherapie
• Inotrope Therapie
– Indikation: trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution (adäquater
LVEDP) erniedrigter Herzindex
– Medikament der Wahl: Dobutamin
– Kombination mit Vasopressoren bei MAD < 65 mmHg
– Keine Indikation zur Anhebung des Herzindex zur Steigerung
des Sauerstoffangebotes (DO2) auf hochnormale Werte
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

19. Supportive Therapie der Sepsis
• Respiratorische Unterstützung des Patienten mit Sepsis
– Indikation
• Progressive Hypoxämie, Hyperkapnie, neurologische
Verschlechterung, Versagen der Atemmuskulatur
– Lungenbeteiligung bei Sepsis häufig
• Beatmungspflichtigkeit: 85%
• ARDS-Kriterien: 25-42%
– akutes Auftreten, bilaterale Infiltrate im Röntgenbild, PaO2/FiO2 ≤ 200,
PCWP < 18 mmHg
– Beatmungskriterien nach den Richtlinien des „Acute respiratory
distress syndrome network“
Quelle: The acute respiratory distress syndrome network. 2001. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342, No.
18, 1301-1308

20. Supportive Therapie der Sepsis
• Nierenersatztherapie
– Indikation
• Oligurie/Anurie, Hyperkaliämie, Urämie, Überwässerung
– CVVH und intermittierende Hämodialyse äquivalent
– CVVH vorteilhaft bei hämodynamisch instabilen Patienten
– Keine CVVH zur alleinigen Sepsistherapie
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

21. Ernährungstherapie
• Keine enterale Ernährungstherapie in der
hypodynamen Phase (septischer Schock)
• Frühzeitiger Beginn der enteralen Ernährung
• Enterale Immunonutrition bei APACHE > 10 bis <15
• Glucosekontrolle
– Verbesserte Überlebensraten bei einem Blutzuckerwert < 150
mg/dl
• Optimal: 80-110 mg/dl (erhöhtes Risiko der Hypoglykämie)
Quelle:
Enterale Ernährung: Intensivmedizin, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Aktuel Ernaehr
Med 2003; 28, Supplement 1: 42-50
Van den Berhge G, et al.2001. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345, 1359-1367

22. Supportive Therapie der Sepsis
• Thrombose- und Streßulkusprophylaxe
– Low-dose Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular)
– Kompressionstrümpfe
• Therapie mit Blutprodukten
– Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
• Nach Beseitigung der Gewebe-Minderperfusion, bei Fehlen einer
signifikanten KHK oder Blutung
→ Indikation Hb < 7,0 g/dl, Ziel 7,0-9,0 g/dl
– Transfusion von Thrombozytenkonzentraten
→ Thrombos < 5000 / µl: absolute Indikation
→ 5000-30.000 / µl: bei Vorliegen eines signifikanten Blutungsrisikos
→ ≥ 50.000 / µl für chirurgische / invasive Prozeduren erforderlich
– Gabe von Erythropoetin nicht indiziert zur Therapie der
sepsisinduzierten Anämie
– Gabe von FFP zum Ausgleich von laborchemisch faßbaren
Gerinnungsstörungen bei Blutung oder vor invasiven Prozeduren
– Gabe von ATIII nicht indiziert
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

23. Spezielle Sepsis-Therapie
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Immunglobuline
– Antithrombin III
– Aktiviertes Protein C
• Niedrig dosierte Substitutionstherapie mit
Hydrokortison

24. Immunglobuline
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: kausale Beteiligung pro-inflammatorischer Faktoren
an der Genese eines septischen Multiorganversagens
– Methode: Blockade dieser Mediatoren durch spezifische
Antikörper
– Resultat: Eine Reduktion der Sterblichkeit septischer Patienten
durch Antizytokin-Therapien konnte bisher in großen klinischen
Studien nicht belegt werden

25. Antithrombin III
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: Substitution von Antithrombin III aufgrund seiner
antikoagulatorischen und anti-inflammatorischen
Eigenschaften
– Methode:
• doppelblinde, Placebo-kontrollierte, randomisierte Studie
• 2.314 Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock
• entweder 30.000 IU AT III über 4 Tage oder Placebo erhielten
– Resultat:
• deutliche Anhebung der AT III-Spiegel in der Verumgruppe
• kein Unterschied in der 28-Tage-Mortalität zwischen den beiden
Gruppen nachweisbar (AT III-Gruppe 38,9% vs. 38,7% in der
Placebogruppe)
• keine Verbesserung der Gesamtsterblichkeit
Quelle:Warren B.L., Eid A., Singer P. et al.: High-dose antithrombin III in severe sepsis. A randomized controlled
trial. JAMA, 2001; 286: 1869-1878

26. Aktiviertes Protein C
• Modulation des Gerinnungs-Inflammationssystems
– Rationale: gerinnungshemmende, profibrinolytische und anti-
inflammatorische Eigenschaften
– Indikation: Hochrisikopatienten
• APACHE-Score ≥ 25
• Sepsisinduziertes Multiorganversagen
• Fehlende Kontraindikation: Blutungsrisiko
– Resultat:
• Mortalität 30,8% (Placebo) vs. 24,7% (Verum)
Quelle: Bernard G R, Vincent J L, Laterre P F et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for
severe sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 699-709

27. Low-dose Hydrokortison
• Frühere Untersuchungen
– Rationale: anti-inflammatorischen Eigenschaften der Kortikoide
– hochdosierte Kortikoidtherapie keinen prognostisch günstigen
Effekt bei Patienten mit Sepsis
• Aktuelle Untersuchung:
– Rationale: partielle oder komplette Nebenniereninsuffizienz
→ Verwendung von „Streßdosen" von Hydrokortison, i.e. Dosen,
wie sie auch physiologischerweise in Streßsituationen von den
Nebennieren sezerniert werden
– randomisierte Multizenterstudie zur Therapie mit Hydrokortison in
Kombination mit Fludrokortison für 7 Tage
→ signifikante Reduktion der Sterblichkeit in der Hydrokortison/
Fludrokortison-Gruppe
Quelle: Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. 2002. Effect of treatment with low dosis of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288: 862-871

28. Low-dose Hydrokortison
• Dosierung
– 300 mg Hydrokortison /d (3 Einzeldosen o. kontinuierlich)
– Dauer: 7 Tage oder länger
• Optional
– ACTH-Test zur Identifizierung von Respondern
– Dosisreduktion nach Abklingen der Schocksymptomatik
– Ausschleichende Beendigung
– Zusätzliche Gabe von Fludrocortison (50 µg/d)
• Keine Indikation
– Sepsis ohne Schockzustand
– Ausnahme: Fortführung einer Steroidmedikation im Rahmen
einer Grunderkrankung
Quelle: Dellinger P, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Intensiv Care Med 2004; 30: 536-555

29. Zusammenfassung
• Definition:
– Systemische Entzündungsreaktion = SIRS
• Körpertemperatur > 38°C oder < 36°C
• Herzfrequenz > 90 / min
• Atemfrequenz > 20 / min
• Hyperventilation (PaCO2 < 32 mmHg)
• Leukozytenzahl > 12000 /µl oder < 4000 / µl
• Unreife neutrophile Granulozyten > 10%
– Sepsis: SIRS mit infektiöser Ursache
– Schwere Sepsis: Sepsis mit MODS
– Septischer Schock: Schwere Sepsis mit auf Volumentherapie
refraktärer Hypotonie

30. Zusammenfassung
• Verbesserte Überlebensrate über die einfache
supportive Therapie hinaus durch:
– Resuscitation-Therapie
• ZVD 8-12 mmHg (beatmete Patienten: 12-15 mmHg)
• MAD ≥ 65 mmHg
• Diurese ≥ 0,5 ml / kg x h
• SvO2 o. ScvO2 ≥ 70%“
• Ggf. Erythrozytenkonzentraten mit einem Ziel-Hkt ≥ 30% u./o.
Dobutamin
– Schnelle, adäquate empirische Antibiose
– Insulin-Therapie
– Low-dose-Hydrokortison
– Aktiviertes Protein-C bei Hochrisikopatienten