Glaukomvorsorge.

Glaukomvorsorge
Dr. med. Elke Taylor

© Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014
Inhalte
I. Hintergrund
1. Was ist Glaukom?
2. Risikofaktoren
3. Zahlen/Fakten aus der Bevölkerung
4. Glaukomstufeneinteilung
5. Wie erkenne ich Glaukom-Patienten? => Screening!
II. Glaukomtherapie
1. Generelle Therapieansätze
2. Welche Glaukom-Stufe erfordert welche Messung?
3. Was empfiehlt der Berufsverband der Augenärzte?
4. Was wird von der Kasse übernommen/nicht übernommen?
5. In der Praxis – Strategien im Alltag
III. Zusammenfassung
IV. Adressen, Ansprechpartner

I. Hintergrund: Glaukom - Definition
Was ist Glaukom?
aus Richtlinien der Europäischen Glaukomgesellschaft von 2008:
Eine fortschreitendes Leiden des Sehnervens (Bündel der Nervenzellfortsätze der Nervenzellen
der Netzhaut) mit Sehnervenschwund und fortschreitendem Nervenzellverlust und
zunehmenden Gesichtsfeldausfällen
Fazit: nicht der Augendruck definiert die Erkrankung, somit kann die Druckmessung allein das
Glaukom nicht erkennen oder ausschließen!!!

I. Hintergrund: Glaukom - Risikofaktoren
Risikofaktoren:
• erhöhter Augeninnendruck (>21mmHg)
• dünne Hornhaut (<550 µm)
• verminderte Dämpfungskapazität der Hornhaut (Hysteresis, Messung mit Ocular
Response Analyzer)

I. Hintergrund: Glaukom - Risikofaktoren
Risikofaktoren:
• Migräne
• Vasospasmen (kalte Hände und Füße = Raynaud Phänomen)
• nächtlicher Blutdruckabfall
• Gefäßerkrankungen wie Arteriosklerose
• Schlafapnoe (Atemaussetzer beim Schnarchen)
• hohe Kurzsichtigkeit (> 5 Dioptrien)
• Autoimmunerkrankungen

I. Hintergrund: Zahlen & Fakten in der Bevölkerung
Zahlen & Fakten:
• Erkrankung bei 2,4% der Gesamtbevölkerung ab 40.Lebensjahr
• 7% im höheren Lebensalter
• 800.000 Glaukompatienten in Deutschland
• 3.000.000 haben eine Glaukomvorstufe

I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung
Kategorisierung in 5 Stufen nach Nickells (Stufe 5 = Endstadium):
1. Gliaaktivierung = Beginn der Zellschädigung
2. Axonale Degeneration = Rückswärtssterben des Axone
3. Primäre Ganglienzellapoptose = Blockade des Substanztransports mit
Gleichgewichtsverschiebung Richtung Todesfaktor
4. Sekundäre Ganglienzellapoptose = Dominoeffekt mit Zelltod der Nachbarzellen
5. Gliavernarbung = Reaktion auf Ganglienzelluntergang

Gesunder Zustand

Stufe 1: Gliaaktivierung = Beginn
der Zellschädigung
Gesunder Zustand

Gesunder Zustand
Stufe 2: Axonale Degeneration =
Rückswärtssterben der Axone

Stufe 3: Primäre Ganglienzellapoptose = Blockade
des Substanztransports mit Gleichgewichts-
verschiebung Richtung Todesfaktor
Gesunder Zustand

Stufe 4: Sekundäre Ganglienzellapoptose =
Dominoeffekt mit Zelltod der Nachbarzellen
Gesunder Zustand

Stufe 5:
Gliavernarbung =
Reaktion auf
Ganglienzelluntergang
Gesunder Zustand

I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten?
Welche Patienten stellen Kandidaten dar?
• Patienten ab dem 40. Lebensjahr
• dunkelhäutige Patienten ab dem 30. Lebensjahr
• alle mit erkrankten Blutsverwandten ersten Grades
• bei Kurzsichtigkeit über 5 Dioptrien
Wie oft?
• Bei unauffälligem Befund alle 2 Jahre
• bei erhöhtem Risikomindestens jährlich
• ab 65 halbjährlich-jährlich

Womit kann ich Glaukom erkennen?
Basisscreening
• Messung des Augeninnendrucks
• Messung der Hornhautdicke (nur beim ersten Mal)
• Sehnervenbeurteilung durch den Augenarzt (nicht durch Optiker möglich!)
Erweitertes Screening
• Sehnervenanalyse (GDx, HRT, OCT)
• Gesichtsfeldanalyse
a. Klassisch: weiß/weiß Perimetrie
b. Blau-Perimetrie
c. Alternativ die genauere FDT (Frequenzverdopplungsperimetrie)

II. Glaukomtherapie: Generelle Therapieansätze
Therapie: Drucksenkung
• DOG 2012: Pro mmHg Drucksenkung reduziert sich die Gefahr, dass sich ein Glaukom
entwickelt, um 10%
• Durch lokale Medikamente (Augentropfen)
• Mittels Operationen zur Drucksenkung wie Laser, Ventil OP, Filtrationsoperationen,
Erweiterung des Abflusskanals wie z.B. Canaloplasty
Warum?
• unbehandelt droht Sehverlust und Gesichtsfeldausfall bis zur Erblindung
• mit Behandlung kann ein Sehverlust in den meisten Fällen verhindert werden
• Beschwerden treten erst im Spätstadium auf

II. Glaukomtherapie: Welche Glaukomstufe kann durch welche Messung
erkannt werden?
Gdx OCT HRT FTD W/W Perimetrie
Stufe 1 - - - - -
Stufe 2 x (x) (x) - -
Stufe 3 x x x x -
Stufe 4 x x x x x
Stufe 5 x x x x x

II. Glaukomtherapie: Welche Glaukomstufe kann durch welche Messung
erkannt werden?
1. Stufe: Veränderung messbar mit Gdx™, da dieses die Schädigung der Mikrotubuli (als Beginn der
axonalen Schädigung) misst
2. Stufe: OCT-Geräte bis auf die neueste Generation (ab 2013) messen nur absolute
Nervenfaserschichtdicke ohne Analyse der Binnenstruktur der Axone, daher später auffällig;
durch die Analyse von Papille und Makula können OCTs der neuesten Generation durchaus Stufe
2 erkennen; größere Nervenfaserausfälle können mit HRT gefunden werden
3. Stufe: es lassen sich schon Funktionsverluste mithilfe der FDT (Frequenzdopplungsperimetrie)
messen
4. Stufe Weiß/Weiß Perimetrie wird auffällig-> dazu 30-50% Nervenfaserschaden
Fazit: Früherkennung durch Basis Screening +Sehnervenanalyse + FDT
Gdx OCT HRT FTD W/W Perimetrie
Stufe 1 - - - - -
Stufe 2 x x (x) - -
Stufe 3 x x x x -
Stufe 4 x x x x x
Stufe 5 x x x x x

Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel GDX™
gesunder sowie betroffener Pat.

Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel Matrix™

Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel OCT™

Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel OCT™
gesunder sowie betroffener Pat.14.01.2014 CZMI
OSODGanglienzell-Analyse: Macular Cube 512x128
Signalstärke:
Untersuchungszeit:
Untersuchungsdatum:
Techniker:
Geschlecht:
Geb.-Datum:
Patienten-ID
Name:
6/10
08:30
14.01.2014
Operator, Cirrus
Männlich
10.06.1956
49108
Rendel, Ingo
08:31
6/10
OD OS
Seriennummer: 5000-3675 5000-3675
OS-SektorenOD-Sektoren
Horizontaler B-Scan - High-Definition Horizontaler B-Scan - High-Definition
OS-Dickendarstellung
OS-Abweichungsdarstellung
OD-Dickendarstellung
OD-Abweichungsdarstellung
Fovea: 253, 65 Fovea: 258, 65
Unterschrift des Arztes 192.168.1.57
SW Ver: 6.5.0.772
Copyright 2012
Carl Zeiss Meditec, Inc
All Rights Reserved
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Bemerkungen
10.01.2014 CZMI
OSODGanglienzell-Analyse: Macular Cube 512x128
Signalstärke:
Untersuchungszeit:
Untersuchungsdatum:
Techniker:
Geschlecht:
Geb.-Datum:
Patienten-ID
Name:
5/10
15:11
10.01.2014
Operator, Cirrus
Unknown
23.09.1939
151784
Mankertz, Elfriede
15:11
5/10
OD OS
Seriennummer: 5000-3675 5000-3675
OS-SektorenOD-Sektoren
Horizontaler B-Scan - High-Definition Horizontaler B-Scan - High-Definition
OS-Dickendarstellung
OS-Abweichungsdarstellung
OD-Dickendarstellung
OD-Abweichungsdarstellung
Fovea: 251, 66 Fovea: 265, 62
Unterschrift des Arztes 192.168.1.57
SW Ver: 6.5.0.772
Copyright 2012
Carl Zeiss Meditec, Inc
All Rights Reserved
Seite 1 von 1
Bemerkungen

II. Glaukomtherapie: Was empfiehlt der Berufsverband der Augenärzte?
Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung?
Auszug aus Informationen des Berufsverbandes der Augenärzte
Gemeinsame Stellungnahme der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Bundesministeriums
für Gesundheit und der kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV vom 19.04.2000:
„...Während damit noch einmal deutlich gemacht wird, dass eine reine
Früherkennungsuntersuchung auf Glaukom derzeit nicht Bestandteil des Leistungskatalogs ist,
weisen die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen bei dieser Gelegenheit darauf hin,
dass bei begründetem Verdacht auf eine Glaukomerkrankung die entsprechende Untersuchung
bereits heute Bestandteil des Leistungskatalogs ist und vom Vertragsarzt über die Chipkarte im
Rahmen der kurativen Behandlung abzurechnen ist. ....“

II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse übernommen?
Das bedeutet:
Ein Glaukom ist kurativ auszuschließen, die Glaukomuntersuchung ist grundsätzlich kurativ und
damit nicht als individuelle Gesundheitsleistung abzurechnen (bei Patienten mit bekanntem
Glaukom oder mit bekanntem Glaukomverdacht)
Dazu zählen insbesondere Patienten mit:
• bekannter überwachungsbedürftiger okulärer Hypertension oder bekanntem
glaukomverdächtigen Papillenbefund
• intraokularem Druck ≥ 22 mm Hg
• diabetischen Veränderungen am Vorder- oder Hinterabschnitt
• Systemischer / topischer Kortikosteroidtherapie
• glaukomtypischen Vorderabschnittsbefunden und glaukomtypischen
Symptomen/Beschwerden (Kopfschmerzen sind für das primäre Offenwinkelglaukom eher
atypisch)
• Verletzungen, die einen Glaukomausschluß erfordern, z. B. Bulbusprellung

II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse übernommen?
Fazit:
bei bekannter Erkrankung ist die Untersuchung von
• Augeninnendruck
• Prüfung des Gesichtsfelds mit weiß/weiß Perimetrie
• Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) mittels Ultraschall (bei entsprechender
Genehmigung und Qualifikation des Arztes)
• Untersuchung der Vorderabschnitte, inklusive Kammerwinkelspiegelung (dient der
Klassifizierung) und der Beurteilung des Sehnervs durch Spiegelung des
Augenhintergrundes durch den Arzt
=> Kassenleistung!!!!

II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse NICHT übernommen?
Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung nicht?
Glaukomvorsorge ohne Vorliegen eines Verdachts, selbst wenn erhöhte Risiken vorliegen
Folgende Messmethoden werden nicht als Kassenleistung angesehen:
• Sehnervanalysen mittels GDx™, HRT, OCT
• Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) mittels optischer Verfahren
• FDT (Gesichtsfeldmessung mittels Frequenzdopplungstechnologie) (z.B. Matrix™)

II. Glaukomtherapie: In der Praxis – Strategien im Alltag
Strategiebeispiel für die Praxis: Vorbereitung
• Neupatienten bekommen Anamnesebogen: ist Glaukom bereits bekannt oder kommt es in
der Familie vor
• bei leerer Anamnese wird Patienten ab 40 (dunkelhäutigen ab 30) mindestens
 eine Basisvorsorge
 Pachymetrie beim 1. Mal (zwingend bei Patienten nach Lasik, PRK)
 Tensiomessung und Sehnervenbeurteilung durch den Arzt angeboten
• Bei familiärer Vorbelastung und bei Patienten, die zusätzliche Sicherheit und verlässliche
Früherkennung wünschen oder bei auffälligem Sehnervenbefund
 wird eine Sehnervenanalyse mittels Gdx/OCT/HRT angeboten
 stattdessen oder zusätzlich kann eine FDT angeboten werden, damit aber erst Stufe 3
von 5 erkennbar!

Strategiebeispiel für die Praxis: Durchführung
• Abgabe eines Aufklärungsschreiben (download beim Berufsverband der Augenärzte möglich)
• Erörterung der Untersuchungsmethoden durch geschulte Arzthelferin
• Dokumentieren in der Kartei, dass Vorsorge angeboten und/oder durchgeführt wurde
• Unterschrift des Patienten, dass Kosten nicht Kassenleistung sind und von ihm getragen
werden müssen:
• Voruntersuchung führt Pachymetrie und Non Contact Tonometrie durch
• Falls gewünscht: FDT Perimetrie und/oder Sehnervenanalyse mittels GDx™/HRT/OCT
• Vorbereitung eines Vorsorgepasses wenn gewünscht

Strategiebeispiel für die Praxis: Abschluß
• Vervollständigung der Anamnese durch Arzt, ggfs. Tensio Kontrolle applanatorisch
• Beurteilung und Auswertung der weiteren Befunde
• Untersuchung der vorderen Augenabschnitte und des zentralen Fundus mit Papillenbeurteilung
(Sehnervenkopf)
• Fertigstellung des Vorsorgepasses durch Arzt/-helferin
• Empfehlung für weitere Kontrollintervalle oder im Verdachtsfall Einleitung weiterer Diagnostik
(z.B. Tagesprofil) oder direkt Therapiebeginn

Strategiebeispiel für die Praxis: Abschluß
• Wenn aus Vorsorge eine Diagnose Glaukom resultiert, bleibt die Vorsorge kostenpflichtig, aber
die Folgeuntersuchung können mit Ausnahmen (HRT/GDX, optische Pachymetrie, FDT) als
Kassenleistung erfolgen
• Dann Ausstellung Glaukompass empfohlen
 bessert Compliance
 bindet Patienten in die Überwachung mit ein (z.B. wann wieder Gesichtsfeld, Gdx etc.)
 verbessert die Kooperation zwischen Klinik und Praxis im Falle einer geplanten Operation
oder Mitbeurteilung
 dokumentierte Therapie und Unverträglichkeiten

• Glaukom ist eine häufige Augenerkrankung, mit drohendem Funktionsverlust bis zur
Erblindung
• Glaukom stellt die zweithäufigste Ursache für Erblindung in Industrienationen dar
• Augendruckerhöhung ist ein Risikofaktor, definiert die Erkrankung aber nicht
• Symptome treten erst im Spätstadium auf

• Frühzeitiges Erkennen bessert die Prognose und ermöglicht frühzeitige Therapie und
verhindert Erblindung
• Glaukomvorsorge ist nicht Kassenleistung, wenn kein begründeter Verdacht vorliegt
• Druckmessung allein genügt nicht (Pachymetrie erhöht Genauigkeit und hat prognostischen
Wert)
• Früherkennung ist nur mittels Nervenfaserschichtanalyse möglich
• FDT ist der klassischen Weiß/Weiß Perimetrie überlegen

IV. Adressen & Ansprechpartner
Berufsverband der Augenärzte
Telefon: (0211) 43037-00 Telefax: (0211) 43037-20 Internetauftritt: http://cms.augeninfo.de/
Postanschrift: D-40474 Düsseldorf, Tersteegenstr. 12 oder D-40401 Düsseldorf, Postfach 30 01 55
European Glaucoma Society (EGS)
Internetauftritt: http://www.eugs.org
DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft Internetauftritt: http://www.dog.org
Postanschrift: Fr. Birgit Mele, Platenstr. 1, 80336 München Tel.: (089) – 5505 7680 Fax: (089) –
5505 76811 geschaeftsstelle@dog.org

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