Dr. Detlev Breyer erklärt in seinem Vortrag auf der DOC 2019 die Vor- und Nachteile der Monovion im Vergleich zur Implantation verschiedener Multifokallinsen und beschreibt, mit welchen Verfahren eine Monovision erreicht werden kann.

1. Breyer, Kaymak & Klabe Eye Surgery and Premium Eyes are Consulting, Study Center & MAB for:
Abott, Alcon, AlimeraSciences, Allergan, AMO, Bayer, Carl Zeiss Meditec, Ellex, Fluoron, Geuder, iOptics, LensAR, Medicem,
Novartis, Oculentis, Oertli, Revision Optics, Santen, Staar Surgical,
Sifi Medtech, Thea, Topcon, Visufarma, Ziemer
Monovision vs. Multifokallinsen – Pro und Contra
Detlev R. H. Breyer, Philipp R. Hagen
2019
Nürnberg

2. Dr. med.
Detlev Breyer
Dr. med.
Hakan Kaymak
Dr. med.
Karsten Klabe
Dr. rer. nat.
Philipp Hagen
Prof. Dr. med.
Gerd U. Auffarth
Dr. rer. nat.
Andreas Fricke
Dr. med. Florian
T. A. Kretz
Wer sind wir?

3. Quellen: Publizierte (Übersichts-)Artikel und Eigene Ergebnisse

4. Beschreibt den Zustand:
 Dominates Auge: Emmetropie
 Nichtdominantes Auge: Myopie
Was ist eine Monovision?
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
-5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0
Entfernung [m]
Defokus [dpt]
Kann auf natürliche Weise vorliegen
 Beispiele:
• Johann Wolfgang von Goethe (1749 ‒ 1832)
 „Goetheblick“
• Konrad Adenauer (1876 ‒ 1967)

5. Monovision – operative Nutzung
Monovision kann auch künstlich hergestellt werden, z. B. mittels:
 Monokel
(erste Modelle 14.-16. Jhd.)
 Kontaktlinsen
 Hornhautchirurgie
(z. B. femto-LASIK, ReLEx SMILE)
 Korneale Implantate
(z. B. Raindrop)
 Phake Hinterkammerlinse
(ICL)
 Hinterkammerlinsen
(monofokale IOL)
Philipp von Stosch (18. Jhd)

6. Multifokalität: Optisches Prinzip: Brechung
Licht als Strahl: Brechung ↔ Refraktive Linsen

7. Licht als Welle: Interferenz ↔ Diffraktive Linsen
Optisches Prinzip: Interferenz

8. Fokussierung von IOL
Monofokal
Erweiterter
Fokusbereich
(EDOF = Extended
Depth Of Focus)
Mulitfokal
Bifokal : 2 Foki,
Trifokal : 3 Foki,
Quadrifokal : 4 Foki
…

9. Extended Depth of Focus (EDOF) IOL
Monofokale IOL (mon, cc)
WIOL-CF (mon, cc, n=9)
MiniWell (mon, cc, n=23)
Comfort MF15 (mon, cc, n=63)
Symfony (mon, cc, n=36)
LARA 829 (mon, cc, n=16)
Referenzkurve Visus=1,0 (mon, sc)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
Dezimalvisus
Defokus [dpt]
n = Anzahl der Augen
mon = monokular
sc = unkorrigiert
cc = fernkorrigiert
% = MIOL-Kapazität
(Fläche unter Kurve)
43%
100%
62%
72%
75%
73%
67%

10. Mulifokale IOL (MIOL): Bifokallinsen
Monofokale IOL (mon, cc)
MplusX MF30 (mon, cc, n=12)
Mplus MF20 (mon, cc, n=17)
Referenzkurve Visus=1,0 (mon, sc)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
Dezimalvisus
Defokus [dpt]
43%
100%
74%
76%
n = Anzahl der Augen
mon = monokular
sc = unkorrigiert
cc = fernkorrigiert
% = MIOL-Kapazität
(Fläche unter Kurve)

11. Mulifokale IOL (MIOL): Trifokallinsen
Monofokale IOL (mon, cc)
PanOptix (mon, cc, n=13)
LISA tri (mon, cc, n=20)
Referenzkurve Visus=1,0 (mon, sc)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
Dezimalvisus
Defokus [dpt]
43%
100%
80%
82%
Für bilaterale Implantation
kann variiert werden:
• IOL-Typ
• Zielrefraktion
n = Anzahl der Augen
mon = monokular
sc = unkorrigiert
cc = fernkorrigiert
% = MIOL-Kapazität
(Fläche unter Kurve)

12. Emmetropic Vision = Emmetropie (monofokal)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

13. Mini-Monovision (Delta: -0.5D)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

14. Monovision(Delta -1.5D)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

15. Crossed Monovision (Delta: -1.5D, Dominanz!)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

16. Hybird Monovision (Mono-/Bifokal IOL)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

17. Extended Emmetropic Vision (EDOF)
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

18. Emmetropic bifocal Vision
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

19. Emmetropic trifocal Vision
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

20. EDOF Bifocal Blended Vision
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung

21. Blended Vision = Überblendvisus: Düsseldorfer Schema
0,2 0,22 0,25 0,29 0,33 0,4 0,5 0,67 1,0 2,0 ∞
Überlappung
Blended Vision =
„Monovision“ mit EDOF-Linsen

22. ESCRS Innovation Video Award 2016

23. Welche Patienten kommen für
Monovision, MIOL oder Blended Vision in Frage?
Patienten mit
 Katarakt (Eintrübung der Linse),
 Presbyopie (Verlust der Akkomodationsfähigkeit) oder
 Ametropie, die nicht durch anderen refraktiven (Hornhaut-)eingriff korrigiert
werden kann (starke Weitsichtigkeit, Hornhaut zu dünn, Vorderkammer zu
flach),
die
 starken Wunsch nach Brillenunabhängigkeit sowie Untauglichkeit für korneale
Chirurgie und IPCL
 keine ausgeprägte Intoleranz gegenüber Halo & Glare haben
(vor allem bei trifokalen IOL wichtig).

24. Welche Rolle spielt die Augendominanz?
 Verschiedene Methoden zur Bestimmung des
ferndominaten Auges liefern z. T.
unterschiedliche Ergebnisse
 Augendominanz oft nicht völlig eindeutig
bestimmbar
 Ergebnisse unabhängig von Wahl des
dominanten Auges

25. Systematische Übersichtsarbeit
Implantationsvariante Monovision MIOL
UDVA ~ gleich
UIVA ~ besser ~ schlechter
UNVA schlechter besser
Brillenunabhängigkeit schlechter besser
Photopsien besser schlechter
Stereosehen ~ schlechter ~ besser
Je nach MIOL/EDOF-
Typ verschieden stark
ausgeprägt
Entscheidender Vorteil,
da Hauptmotivation
Im Folgenden erläutert
In Einklang mit
eigenen Ergebnissen

26.  Pseudophake Patienten mit
Bifokallinsen:
90% zufrieden
1% Explantation
 Hauptgrund für MIOL-Explantation:
Halo & Glare, Aberrationen,
Dysphotopsien
 Beurteilung von Halo & Glare von
entscheidender Bedeutung für
Patientenzufriedenheit
Halo & Glare nach MIOL-Implantation

27. Halos: Theoretischer Hintergrund
 Physikalischer Grund:
Defokussierung
 Punktförmige Lichtquelle wird
als Fläche abgebildet
 Beispiel: Defokussierung
durch Kameraoptik
 Bei MIOL prinzipiell
unvermeidlich wegen
Addition = Defokussierung

28. Iris Retina
Halos: Theoretischer Hintergrund
α = Halowinkel im Sichtfeld
r = Haloradius auf der Netzhaut
R = Pupillenradius
D = Pupillendurchmesser
P = 1/f = tatsächliche Brechkraft
P_0 = 1/f_0 = optimale Brechkraft
P_def = P - P_0 = Defokussierung
Formel gilt auch falls Fokuspunkt hinter Retina liegt
Vereinfachtes Augenmodell:

29. Halos: Eigenschaften
Defokus [dpt] Halo
+0
+1
+2
+3
+4
+5
+6
Kamerablende
Lentis Mplus
 Durchmesser proportional zur Defokussierung
 Intensität quadratisch antiproportional zur Defoskussierung
 Form des Halos = Form des defokussierenden Bereichs
(z. B. Pupille oder Additionsteil)

30. Halo & Glare: Theoretischer Hintergrund
 Halo
• Dominante Halo-Beiträge:
Defokus, Astigmatismus
• Aberrationen höherer Ordnung:
Coma, Sphärische Aberration,…
 Glare = Blendung
• Streuung an Störstellen/Verunreinigungen in
optischen Medien
• Streuung an Kanten (z. B. an diffraktiven
Ringelementen)
 Weitere Dysphotopsien
• Reflexion und
• Schattenwurf an Randflächen
• …
 Gesamteindruck als Überlagerung aller Faktoren
 Neuronale Verarbeitung spielt entscheidende Rolle
(Kompensation oder Konzentration möglich)

31. Halo & Glare: Subjektive Messung
 Simulationssoftware von
Carl Zeiss Meditec
 Messung erfolgt binokular und
unkorrigiert
 Patient bewertet photische
Phänomene subjektiv mittels
grafischer Oberfläche
 Patient wählt:
• Halo Typ und Glare Typ
• Modulation: Wert zwischen 0% und 100% je für Size und Intensity
 Endeinstellung ist diejenige, die am besten zum subjektiven Seheindruck des Patienten
passt

32. Halo H1: Diffuse Ringe

33. Halo H2: Strahlenkränze

34. Halo H3: Körnige Ringe

35. Glare G1: Blendung

36. Glare G2: Angel Wings

37.  Erfahrungen:
• Klare Unterscheidung zwischen H1,
H2 und G1 für Patienten schwierig
• Einzelmesswerte für Size und Intensity
nicht sinnvoll, da auch dann keine
Photopsien sichtbar sind, falls nur eine
der Größen 0% ist
 Definiere daher (geometrisches Mittel):
 Hat korrekte mathematische Eigenschaften:
• Stärke liegt zwischen 0% und 100%,
• ist 0%, wenn Size oder Intensity 0% ist
• und ist 100%, wenn beide 100% sind
 Nehme Maximale Stärke aller Halo & Glare
Typen H1, H2, H3, G1 und G2
Halo & Glare: Quantitative Auswertung

38. keine
starkmittel
schwach
Einteilung in 4 Kategorien:
Kategorie keine schwach mittel stark
Stärke innerhalb des Intervalls [0%, 25%] (25%, 50%] (50%, 75%] (75%, 100%]
Halo & Glare: Quantitative Auswertung

39. 0%
25%
50%
75%
100%
keine schwach mittel stark
AnteilderAugen[%]
Stärke von Halo & Glare
Halo & Glare Simulator Phake Augen (n=126)
EDOF EV refraktiv (n=50)
EDOF BV refraktiv (n=58)
Bifokal EV refraktiv (n=8)
Mix&Match EV refraktiv (n=10)
EDOF EV diffraktiv (n=18)
EDOF BV diffraktiv (n=18)
Trifokal EV diffraktiv (n=64)
Mix&Match EV diffraktiv (n=8)
Halo & Glare Simulator: Ergebnisse
n = Anzahl der Augen
EV = Emmetropic Vision
BV = Blended Vision
 Refraktive Varianten vergleichbar mit phaken Augen (Mitarbeiter im Alter von 16-61)
 Diffraktive Varianten mit erhöhten Werten im Vergleich zu refraktiven Varianten
refraktivdiffraktiv

40. Implantations-
variante
Unkorrigierter Visus [logMAR]
MIOL-
Kapazität
[%]
Halo & Glare
UDVA UIVA UNVA
Simulator:
Stärke [%]
QoV: „Wie störend sind Halo&Glare?“
1=„Überhaupt nicht“, 2=„Ein wenig“,
3=„Ziemlich“, 4=„Sehr“
WIOL-CF EV 0,04 ± 0,04 0,11 ± 0,18 0,28 ± 0,19 75 40 ± 11 2,0 ± 1,4
MiniWell EV 0,04 ± 0,06 0,03 ± 0,11 0,23 ± 0,17 79 46 ± 16 1,8 ± 1,3
Comfort EV 0,00 ± 0,09 0,05 ± 0,15 0,17 ± 0,22 85 30 ± 21 1,7 ± 1,0
Comfort BV -0,03 ± 0,07 -0,01 ± 0,09 0,09 ± 0,14 95 30 ± 16 1,7 ± 0,9
Comfort MplusX -0,01 ± 0,05 0,07 ± 0,05 0,04 ± 0,09 92 34 ± 8 1,7 ± 1,1
MplusX EV -0,01 ± 0,13 0,13 ± 0,08 0,07 ± 0,14 84 37 ± 26 2,3 ± 1,5
Symfony EV -0,01 ± 0,05 -0,03 ± 0,04 0,11 ± 0,15 93 46 ± 24 1,3 ± 0,6
Symfony BV 0,06 ± 0,11 -0,03 ± 0,06 0,03 ± 0,09 100 54 ± 19 3,3 ± 0,8
LisaTri EV -0,03 ± 0,10 0,08 ± 0,08 0,10 ± 0,10 88 56 ± 12 1,9 ± 1,0
PanOptix EV 0,04 ± 0,29 0,03 ± 0,02 0,09 ± 0,12 89 66 ± 2 2,5 ± 0,5
Ergebnisse Verschiedener MIOL/EDOF-Varianten
Düsseldorfer
Schema

41.  Kenntnis der Defokuskurven, MIOL-Kapazitäten und Halo&Glare als
wesentliche Voraussetzung zur Befriedigung der
Patientenbedürfnisse
 Monovision und MIOL mit gutem binokularer Visus im Fern- und
Intermediärbereich
 Halo & Glare physikalisch unvermeidbar bei Monovision und MIOL
• Wird stärker je
 diffraktiver und
 multifokaler die Linse ist und je
 myoper die Zielrefraktion ist.
 Blended Vision als Monovision mit EDOF-Linsen:
• Insgesamt die besten Ergebnisse und
• größte Patientenzufriedenheit bei Comfort Blended Vision
(„Düsseldorfer Schema“)
Zusammenfassung
• MIOL mit besserem Nahvisus
• MIOL mit höherer Brillenunabhängigkeit
• MIOL mit mehr Halo & Glare als Monovision

42. Unser Favorit: Comfort Blended Vision
ESCRS 2016 Kopenhagen:
Innovationspreis für das
Video über Düsseldorfer Schema

43. Neuroadaption
 Im Aufklärungsgespräch über Halo &
Glare informieren
(z. B. mittels Schautafel)
 Bei Zweifeln an Verträglichkeit der
unterschiedlichen Refraktionsziele:
Trageversuch:
• Fernbrille
• Kontaktlinse mit +1,5 dpt auf Auge,
welches für Myopie vorgesehen ist
• Dauer bis zu 2 Wochen
 Mehrmonatigen postoperativen Zeitraum
für zufriedenstellende Neuroadaption
einplanen

44. Partner of

45. Acunex Vario OP Bilder

46. Acunex Vario OP Video - Kartusche

47. Acunex Vario OP Video - Implantation

48. Defocus curve: Acunex Vario
Monofocal IOL (mon, cc)
Acunex (mon, cc, n=7)
Reference Curve VA=1,0 (mon, sc)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
DecimalVA
Defocus [D]
n = Number of eyes
mon = monocular
cc = remotely corrected
100%
57%
43%

49. Defocus curve: Acunex Vario vs. Comfort MF15T
Monofocal IOL (mon, cc)
Acunex (mon, cc, n=7)
Comfort MF15 (mon, cc, n=49)
Reference Curve VA=1,0 (mon, sc)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
DecimalVA
Defocus [D]
72%
100%
57%
43%
n = Number of eyes
mon = monocular
cc = remotely corrected

50. Halo&Glare: Acunex Vario
0%
25%
50%
75%
100%
keine schwach mittel stark
AnteilderAugen[%]
Stärke von Halo & Glare
Phake Augen (n=126)
Acunex (n=10)
Strength of Halo & Glare
PercentageofEyes[%]
none mild moderate severe
Phakic Eyes (n=126)
Acunex Vario (n=10)

51. SR: Acunex Vario
Target correction: 0,0 D
Target correction: -1,5 D
1 week post OP
-2.5
-2.25
-2
-1.75
-1.5
-1.25
-1
-0.75
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
2
1 week
∆SEQ[D]

52. SR: Acunex Vario
Target correction: 0,0 dpt
Target correction: -1,5 dpt
1 week post OP
-2.5
-2.25
-2
-1.75
-1.5
-1.25
-1
-0.75
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
2
∆SEQ[D]

53. SR: Acunex Vario
Target correction: 0,0 dpt
Target correction: -1,5 dpt
1 week post OP
-2.5
-2.25
-2
-1.75
-1.5
-1.25
-1
-0.75
-0.5
-0.25
0
0.25
0.5
0.75
1
1.25
1.5
1.75
2
1 week
∆SEQ[D]

54. Partner of