Migs doc 2017
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Minimal invasive Glaukomchirurgie: Vortrag von Dr. Karsten Klabe auf der DOC 2017 in Nürnberg. Welche minimal investiven Therapien gibt es und welche ist für wen die richtige?
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- 1. Breyer, Kaymak & Klabe Eye Surgery and Premium Eyes are Consulting, Study center, MAB & KOL for: Alcon, Allergan, AMO, Bayer, Carl Zeiss Meditec, Domilens, Fluoron, Geuder, LensAR, Oculentis, Oertli, Revision Optics, Santen, Topcon Minimalinvasive Glaukomchirurgie: Praxisnahe Erfahrungen mit dem XEN Gel-Stent, iStent und CyPass-Implantat Karsten Klabe1, A. Fricke1, C. Ullmann1, F.T.A. Kretz2, G.U. Auffarth2, D.R.H. Breyer1, R. Fulga1, H. Kaymak1 (1 Düsseldorf,2 International Vision Correction Research Network, Heidelberg)
- 2. „I made many friends by performing cataract surgery, I never ever made a friend doing glaucoma surgery!“ Robert D. Fechtner
- 3. Risikolevel SenkungdesAugeninnendruckes SLT Medikation CPK Cypass iStent Hydrus Trabectome XEN Gold Shunt SOLX XEN + MMC Tiefe Sklerektomie Canaloplasty Ventilshunt ExPress + MMC Trab + MMC ABiC Risikoprofil im Vergleich zur Drucksenkung
- 4. Ab interno.... Was, wann, wie? Pigmentdispersion IOP Target > 15 safest modest IOP lowest maintenance iStent SC dilate more IOP lowering Goniotomy iStent x2 greater potential IOP lowering CyPass < 15 less postop meds XEN
- 5. iStent inject • Das iStent inject System besteht aus zwei im sterilen Einmal-Injektor vorgeladenen Stents • Durchmesser = 230 µm • Höhe = 360 µm • aus nicht-ferromagnetischem Titan chirurgischer Qualität • heparinbeschichtet
- 6. Komplikationen – knapp daneben ist auch vorbei
- 7. Ergebnisse moderate Drucksenkung zwischen 8 – 31 % in der Literatur postoperative Druckwerte nie unter dem episkleralen Venendruck Beste Drucksenkung bei Lokalisation über Kollektorkanal oder Kammerwasservene
- 8. Eigene Daten – iStent inject + Phako (n = 64) Tensioverlauf Medikamente: präoperativ 1,7 ; postoperativ 0,6 0.00% -7.33% -6.71% 10.19% -5.05% -14.82% -18.94% -23.44% -23.40% -21.26% -13.64% -18.72% -18.72% -100.00% -60.00% -20.00% 20.00% 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 pre-OP 1 Tag 1 Woche 2 Wochen 4 Wochen 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate 15 Monate 18 Monate 21 Monate 24 Monate TensioinmmgH Axis Title Tensio Tensiorückgang
- 9. Indikationen
- 10. CyPass Microstent • Perforiertes Polyamid Röhrchen • Implantation mit Injektor in den Suprachorioidalraum • Lage im Kammerwinkel • Implantation unterhalb des Sklerasporns • Trabekelwerk bleibt unberührt Außendurchmesser: 0.51 mm Innendurchmesser: 0.31 mm Hülse des Führungsdrahtes Durchmesser: 0.63 mm 3x Retentions Ringe
- 11. CyPass Filtrationszone Kammerwinkel CyPass Microstent – swept source OCT
- 12. CyPass Microstent : COMPASS Study Ophthalmology 2016 Vergleich CyPass + Phako / Phako 505 Patienten 20% Drucksenkung nach 1 Jahr – 82% nach 2 Jahren – 77%
- 13. CyPass Microstent : eigene Ergebnisse (n = 54) 0.00% -44.61% -31.18% -43.46% -34.44% -31.01% -27.71% -27.59% -100.00% -90.00% -80.00% -70.00% -60.00% -50.00% -40.00% -30.00% -20.00% -10.00% 0.00% 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 pre-OP 1 Tag 1 Woche 4 Wochen 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate TensioinmmgH post-OP Tensio Tensiorückgang
- 14. Altersabhängiger Effekt !? • Uveoskleraler Abfluss nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab • Hypotonie bei jungen Patienten • Myopic Shift bei jungen Patienten • Geringe Drucksenkung bei sehr alten Patienten (> 60 Jahre 3% Anteil)
- 15. Altersabhängiger Effekt ! Eigene Daten 0 5 10 15 20 25 30 35 pre-OP 1 Tag 1 Woche 2 Wochen 1 Monat 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate Tensio (mmHg) Time ≤ 60 years ≤ 70 years > 70 years > 70 Jahre ≤ 70 Jahre ≤ 60 Jahre
- 16. Indikationen • Alternativer Kammerwasserabfluss • Kompromitierte Bindehaut • Vitreoretinale Chirurgie / Buckelchirurgie • Zustand nach Trabekulektomie / Canaloplasty • Pathologische Veränderungen des Trabekelmaschenwerkes / Schlemmschen Kanals • PEX • Pigmentdispersionsglaukom • Zustand nach Uveitis / Trabekulitis
- 17. XEN Implantat • Subconjunctivale Drainage • Kollagenimplantat • 45µm Lumen, • 6mm Länge • 240 µm Außendurchmesser
- 18. • Reduction in mean IOP from the medicated, preoperative baseline at all postoperative visits • The IOP-lowering effect of the gelatin stent over time was similar when used alone or in combination with phacoemulsification 21.9 9.7 12.3 15.4 15.0 14.8 15.1 14.6 14.4 14.9 14.4 13.2 -53.4 -42.3 -27.3 -29.4 -30.9 -30.1 -32.7 -33.3 -33.1 -35.8 -39.8 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 5 10 15 20 25 30 IOPreduction(%) IOP(mmHg) Mean IOP Mean reduction (%) 0 n = 975 901 703 641 584 504 380 298 102 71 49 33 Development of a Minimally Invasive Collagen Stent for Treating Glaucoma: First 975 Eyes Treated
- 19. Eigene Daten XEN (n = 97) - Tensioverlauf 0.00 % -47.07 % -37.19 % -26.60 % -24.81 % -22.19 % -29.96 % -30.84 % -34.06 % -41.16 % -26.13 % -34.58 % -100.00 % -90.00 % -80.00 % -70.00 % -60.00 % -50.00 % -40.00 % -30.00 % -20.00 % -10.00 % 0.00 % 0 5 10 15 20 25 Pre-Op 1. Tag 1. Woche 2. Woche 4. Woche 3 Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate 15 Monate 18 Monate 21 Monate Druckminderungseffekt IntraokularerDruck(mmHg) post-OP MW Druck- minderung
- 20. MMC - Management Subtenonale Injektion! 5 – 6 mm Limbusabstand 0,1 – 0,2 ml Volumen
- 21. Postoperatives Management 1. Woche • Niedriger Druck • Hoher Druck • Flache VK • Tiefe VK XEN postoperative management guidelines: Day 1, Week 1 Low$IOP$ $<6$mmHg$ Flat%AC% % ±%choroidal% detachment%% Normal$$ IOP$ Refill%1/371/2% AC%with% viscoelas<c% (AVOID% cohesive% viscoelas<c,% e.g.%Healon% GV,%Healon5)% % Follow%up% next%day% Start% cycloplegia% % Follow%up% next%day% AC, anterior chamber; VA, visual acuity High$IOP$ Implant%not% connected,% lumen% occluded%or% high%<ssue% resistance% Retained% viscoelas<c% Reposi<on% implant%and/or% manipulate%the% implant% transconjunc<v7 ally%combined% with%massage% (away%from%the% implant)% % Tap% anterior% chamber%if% needed%% % Follow7up% next%day% Persistent?% Consider%other/ second%surgery% Shallow%AC% and/or% reduced%VA% % ±%choroidal% detachment% Deep%AC%and% VA% preserved% % No%choroidal% detachment% No%ac<on%needed% No% Yes% Bleb% forma<on,%IOP% reduc<on?% Yes% Shallow/Flat% AC% (Aqueous% Misdirec<on)% Reform%AC,% lower%IOP% using%medical% therapy%and% restore% normal% aqueous%flow%%
- 22. Postoperatives Management ab 2. Woche • Kein Filterkissen • Diffuses Filterkissen • Zystisches Filterkissen • Fibrose Post-op management after 1 week, assuming implant is confirmed to be connected IOP$at$or$below$target$ The%typical%XEN%bleb%appears%low%or%even%flat.%If% IOP%is%within%an%acceptable%range,%do%not%assume% that%a%flat%bleb%is%becoming%fibro<c% Cys<c,%localised,%dome7 shaped%bleb% • Start%aqueous% suppressants%e.g.% dorzolamide/<molol% • Con<nue%for%3%months,% then%gradually% discon<nue% % Medium7to7large% diffu s e %bleb;%bleb% is%visible% Likely%cause:% steroid%response% Low%/%flat%/%no% visible%bleb% Likely%cause:% Fibrosis%or%lumen% occlusion% Manipulate%the%implant%<p%transconjunc<vally%using%a%blunt%instrument%combined% with%massage%(away%from%the%implant)% No%change%to%bleb%size%or%IOP% IOP$above$target$ Three%possible%bleb%appearances% Likely%cause:%encapsula<on% of%bleb%caused%by%aqueous% humour% If%the%implant%is%visible%in%the%subconjunc<val%space,%differen<ate%as%follows.%If%the%implant%is%not%visible%consider% revision% Implant%<p%immobile% Conjunc<va%mobile% Conjunc<va%immobile% Perform%delicate%needling%around% the%implant%<p.%Carefully%remove%or% perforate%the%cap/sock% Fibro<c%cap/sock%at%implant%<p% ‘Classic’%fibro<c%response% Bleb% restored?% Perform%delicate%needling%around%the%implant%<p% • Carefully%free%the%implant%from%the%conjunc<va% • Increase%the%needling%area%to%include%the%bleb%space% • A%therapeu<c%agent%to%retard%wound%healing%may%also%be% administered%simultaneously% Atypical/dense/ severe%fib r osis% may%require% revision% • Taper%current% steroid%or% switch%to%a% milder%steroid% • Do%not%stop% steroids% Consider:%YAG%laser,% Iridoplasty,%pilocarpine,% reposi<on% Bleb%size%increases%or%IOP%decreases% monitor%closely%% Bleb% restored?%% No%ac<on%needed% Is%lumen% occluded?% Occlusion%confirmed%by% gonioscopy% No%Yes% Start%meds%if%needed%(aqueous% suppressants%preferred)% Supplement%with%meds%if%target%IOP%not%achieved%(aqueous%suppressants%preferred)% Yes% No%Yes% No% Fibrosis%confirmed%
- 23. Indikationen / Management • Unterschiede in der Drucksenkung • iStent inject 15 – 20% • CyPass 20 – 25 % • XEN 30 – 35 % • Wahl des Verfahrens • Zieldruck! • Chirurgische Anatomie (Bindehautvernarbung, Kammerwinkelanatomie) • Präoperatives Management • iStent inject und CyPass ohne besondere Vorbereitung • XEN: Umstellung auf konservierungsmittelfreie Lokaltherapie, lokale Steroide • Postoperatives Management • iStent inject und CyPass ohne Besonderheiten • XEN Nachsorge aufwendig, vergleichbar der Trabekulektomie • Postoperative Beeinflussung der Drucksenkung möglich / notwendig
- 24. Fazit • Sicherheit der Eingriffe ist heute kein Hauptproblem • Geringes Nebenwirkungsprofil • Geringere Invasivität • Gute Kombinierbarkeit mit Kataraktchirurgie • Operative Glaukomtherapie • Zieldruckkonzept • Quality of life • Complianceverbesserung • Glaukomoperation nicht erst bei Druckdekompensation! • Early Intervention Surgery • Wir operieren 80% unserer Glaukome mit MIGS
- 25. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit