Glaukomvorsorge.

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Vortrag von Dr. med. Elke Taylor mit dem Title „Glaukomvorsorge.“ – vorgetragen auf dem Innovations-Symposium Augenchirurgie 2014 in Düsseldorf.

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Glaukomvorsorge.

  1. 1. Glaukomvorsorge Dr. med. Elke Taylor
  2. 2. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 Inhalte I. Hintergrund 1. Was ist Glaukom? 2. Risikofaktoren 3. Zahlen/Fakten aus der Bevölkerung 4. Glaukomstufeneinteilung 5. Wie erkenne ich Glaukom-Patienten? => Screening! II. Glaukomtherapie 1. Generelle Therapieansätze 2. Welche Glaukom-Stufe erfordert welche Messung? 3. Was empfiehlt der Berufsverband der Augenärzte? 4. Was wird von der Kasse übernommen/nicht übernommen? 5. In der Praxis – Strategien im Alltag III. Zusammenfassung IV. Adressen, Ansprechpartner
  3. 3. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukom - Definition Was ist Glaukom? aus Richtlinien der Europäischen Glaukomgesellschaft von 2008: Eine fortschreitendes Leiden des Sehnervens (Bündel der Nervenzellfortsätze der Nervenzellen der Netzhaut) mit Sehnervenschwund und fortschreitendem Nervenzellverlust und zunehmenden Gesichtsfeldausfällen Fazit: nicht der Augendruck definiert die Erkrankung, somit kann die Druckmessung allein das Glaukom nicht erkennen oder ausschließen!!!
  4. 4. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukom - Risikofaktoren Risikofaktoren: • erhöhter Augeninnendruck (>21mmHg) • dünne Hornhaut (<550 µm) • verminderte Dämpfungskapazität der Hornhaut (Hysteresis, Messung mit Ocular Response Analyzer)
  5. 5. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukom - Risikofaktoren Risikofaktoren: • Migräne • Vasospasmen (kalte Hände und Füße = Raynaud Phänomen) • nächtlicher Blutdruckabfall • Gefäßerkrankungen wie Arteriosklerose • Schlafapnoe (Atemaussetzer beim Schnarchen) • hohe Kurzsichtigkeit (> 5 Dioptrien) • Autoimmunerkrankungen
  6. 6. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Zahlen & Fakten in der Bevölkerung Zahlen & Fakten: • Erkrankung bei 2,4% der Gesamtbevölkerung ab 40.Lebensjahr • 7% im höheren Lebensalter • 800.000 Glaukompatienten in Deutschland • 3.000.000 haben eine Glaukomvorstufe
  7. 7. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Kategorisierung in 5 Stufen nach Nickells (Stufe 5 = Endstadium): 1. Gliaaktivierung = Beginn der Zellschädigung 2. Axonale Degeneration = Rückswärtssterben des Axone 3. Primäre Ganglienzellapoptose = Blockade des Substanztransports mit Gleichgewichtsverschiebung Richtung Todesfaktor 4. Sekundäre Ganglienzellapoptose = Dominoeffekt mit Zelltod der Nachbarzellen 5. Gliavernarbung = Reaktion auf Ganglienzelluntergang
  8. 8. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Gesunder Zustand
  9. 9. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Stufe 1: Gliaaktivierung = Beginn der Zellschädigung Gesunder Zustand
  10. 10. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Gesunder Zustand Stufe 2: Axonale Degeneration = Rückswärtssterben der Axone
  11. 11. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Stufe 3: Primäre Ganglienzellapoptose = Blockade des Substanztransports mit Gleichgewichts- verschiebung Richtung Todesfaktor Gesunder Zustand
  12. 12. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Stufe 4: Sekundäre Ganglienzellapoptose = Dominoeffekt mit Zelltod der Nachbarzellen Gesunder Zustand
  13. 13. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Glaukomstufeneinteilung Stufe 5: Gliavernarbung = Reaktion auf Ganglienzelluntergang Gesunder Zustand
  14. 14. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Welche Patienten stellen Kandidaten dar? • Patienten ab dem 40. Lebensjahr • dunkelhäutige Patienten ab dem 30. Lebensjahr • alle mit erkrankten Blutsverwandten ersten Grades • bei Kurzsichtigkeit über 5 Dioptrien Wie oft? • Bei unauffälligem Befund alle 2 Jahre • bei erhöhtem Risikomindestens jährlich • ab 65 halbjährlich-jährlich
  15. 15. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Womit kann ich Glaukom erkennen? Basisscreening • Messung des Augeninnendrucks • Messung der Hornhautdicke (nur beim ersten Mal) • Sehnervenbeurteilung durch den Augenarzt (nicht durch Optiker möglich!) Erweitertes Screening • Sehnervenanalyse (GDx, HRT, OCT) • Gesichtsfeldanalyse a. Klassisch: weiß/weiß Perimetrie b. Blau-Perimetrie c. Alternativ die genauere FDT (Frequenzverdopplungsperimetrie)
  16. 16. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Generelle Therapieansätze Therapie: Drucksenkung • DOG 2012: Pro mmHg Drucksenkung reduziert sich die Gefahr, dass sich ein Glaukom entwickelt, um 10% • Durch lokale Medikamente (Augentropfen) • Mittels Operationen zur Drucksenkung wie Laser, Ventil OP, Filtrationsoperationen, Erweiterung des Abflusskanals wie z.B. Canaloplasty Warum? • unbehandelt droht Sehverlust und Gesichtsfeldausfall bis zur Erblindung • mit Behandlung kann ein Sehverlust in den meisten Fällen verhindert werden • Beschwerden treten erst im Spätstadium auf
  17. 17. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Welche Glaukomstufe kann durch welche Messung erkannt werden? Gdx OCT HRT FTD W/W Perimetrie Stufe 1 - - - - - Stufe 2 x (x) (x) - - Stufe 3 x x x x - Stufe 4 x x x x x Stufe 5 x x x x x
  18. 18. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Welche Glaukomstufe kann durch welche Messung erkannt werden? 1. Stufe: Veränderung messbar mit Gdx™, da dieses die Schädigung der Mikrotubuli (als Beginn der axonalen Schädigung) misst 2. Stufe: OCT-Geräte bis auf die neueste Generation (ab 2013) messen nur absolute Nervenfaserschichtdicke ohne Analyse der Binnenstruktur der Axone, daher später auffällig; durch die Analyse von Papille und Makula können OCTs der neuesten Generation durchaus Stufe 2 erkennen; größere Nervenfaserausfälle können mit HRT gefunden werden 3. Stufe: es lassen sich schon Funktionsverluste mithilfe der FDT (Frequenzdopplungsperimetrie) messen 4. Stufe Weiß/Weiß Perimetrie wird auffällig-> dazu 30-50% Nervenfaserschaden Fazit: Früherkennung durch Basis Screening +Sehnervenanalyse + FDT Gdx OCT HRT FTD W/W Perimetrie Stufe 1 - - - - - Stufe 2 x x (x) - - Stufe 3 x x x x - Stufe 4 x x x x x Stufe 5 x x x x x
  19. 19. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel GDX™ gesunder sowie betroffener Pat.
  20. 20. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel Matrix™ gesunder sowie betroffener Pat.
  21. 21. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel OCT™ gesunder sowie betroffener Pat.
  22. 22. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 I. Hintergrund: Wie erkenne ich Glaukompatienten? Beispiele der Messergebnisse einzelner Untersuchungsmethoden: Beispiel OCT™ gesunder sowie betroffener Pat.14.01.2014 CZMI OSODGanglienzell-Analyse: Macular Cube 512x128 Signalstärke: Untersuchungszeit: Untersuchungsdatum: Techniker: Geschlecht: Geb.-Datum: Patienten-ID Name: 6/10 08:30 14.01.2014 Operator, Cirrus Männlich 10.06.1956 49108 Rendel, Ingo 08:31 6/10 OD OS Seriennummer: 5000-3675 5000-3675 OS-SektorenOD-Sektoren Horizontaler B-Scan - High-Definition Horizontaler B-Scan - High-Definition OS-Dickendarstellung OS-Abweichungsdarstellung OD-Dickendarstellung OD-Abweichungsdarstellung Fovea: 253, 65 Fovea: 258, 65 Unterschrift des Arztes 192.168.1.57 SW Ver: 6.5.0.772 Copyright 2012 Carl Zeiss Meditec, Inc All Rights Reserved Seite 1 von 1 Bemerkungen 10.01.2014 CZMI OSODGanglienzell-Analyse: Macular Cube 512x128 Signalstärke: Untersuchungszeit: Untersuchungsdatum: Techniker: Geschlecht: Geb.-Datum: Patienten-ID Name: 5/10 15:11 10.01.2014 Operator, Cirrus Unknown 23.09.1939 151784 Mankertz, Elfriede 15:11 5/10 OD OS Seriennummer: 5000-3675 5000-3675 OS-SektorenOD-Sektoren Horizontaler B-Scan - High-Definition Horizontaler B-Scan - High-Definition OS-Dickendarstellung OS-Abweichungsdarstellung OD-Dickendarstellung OD-Abweichungsdarstellung Fovea: 251, 66 Fovea: 265, 62 Unterschrift des Arztes 192.168.1.57 SW Ver: 6.5.0.772 Copyright 2012 Carl Zeiss Meditec, Inc All Rights Reserved Seite 1 von 1 Bemerkungen
  23. 23. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Was empfiehlt der Berufsverband der Augenärzte? Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung? Auszug aus Informationen des Berufsverbandes der Augenärzte Gemeinsame Stellungnahme der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Bundesministeriums für Gesundheit und der kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV vom 19.04.2000: „...Während damit noch einmal deutlich gemacht wird, dass eine reine Früherkennungsuntersuchung auf Glaukom derzeit nicht Bestandteil des Leistungskatalogs ist, weisen die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen bei dieser Gelegenheit darauf hin, dass bei begründetem Verdacht auf eine Glaukomerkrankung die entsprechende Untersuchung bereits heute Bestandteil des Leistungskatalogs ist und vom Vertragsarzt über die Chipkarte im Rahmen der kurativen Behandlung abzurechnen ist. ....“
  24. 24. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse übernommen? Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung? Das bedeutet: Ein Glaukom ist kurativ auszuschließen, die Glaukomuntersuchung ist grundsätzlich kurativ und damit nicht als individuelle Gesundheitsleistung abzurechnen (bei Patienten mit bekanntem Glaukom oder mit bekanntem Glaukomverdacht) Dazu zählen insbesondere Patienten mit: • bekannter überwachungsbedürftiger okulärer Hypertension oder bekanntem glaukomverdächtigen Papillenbefund • intraokularem Druck ≥ 22 mm Hg • diabetischen Veränderungen am Vorder- oder Hinterabschnitt • Systemischer / topischer Kortikosteroidtherapie • glaukomtypischen Vorderabschnittsbefunden und glaukomtypischen Symptomen/Beschwerden (Kopfschmerzen sind für das primäre Offenwinkelglaukom eher atypisch) • Verletzungen, die einen Glaukomausschluß erfordern, z. B. Bulbusprellung
  25. 25. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse übernommen? Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung? Fazit: bei bekannter Erkrankung ist die Untersuchung von • Augeninnendruck • Prüfung des Gesichtsfelds mit weiß/weiß Perimetrie • Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) mittels Ultraschall (bei entsprechender Genehmigung und Qualifikation des Arztes) • Untersuchung der Vorderabschnitte, inklusive Kammerwinkelspiegelung (dient der Klassifizierung) und der Beurteilung des Sehnervs durch Spiegelung des Augenhintergrundes durch den Arzt => Kassenleistung!!!!
  26. 26. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: Was wird durch die Kasse NICHT übernommen? Was übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung nicht? Glaukomvorsorge ohne Vorliegen eines Verdachts, selbst wenn erhöhte Risiken vorliegen Folgende Messmethoden werden nicht als Kassenleistung angesehen: • Sehnervanalysen mittels GDx™, HRT, OCT • Hornhautdickenmessung (Pachymetrie) mittels optischer Verfahren • FDT (Gesichtsfeldmessung mittels Frequenzdopplungstechnologie) (z.B. Matrix™)
  27. 27. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: In der Praxis – Strategien im Alltag Strategiebeispiel für die Praxis: Vorbereitung • Neupatienten bekommen Anamnesebogen: ist Glaukom bereits bekannt oder kommt es in der Familie vor • bei leerer Anamnese wird Patienten ab 40 (dunkelhäutigen ab 30) mindestens  eine Basisvorsorge  Pachymetrie beim 1. Mal (zwingend bei Patienten nach Lasik, PRK)  Tensiomessung und Sehnervenbeurteilung durch den Arzt angeboten • Bei familiärer Vorbelastung und bei Patienten, die zusätzliche Sicherheit und verlässliche Früherkennung wünschen oder bei auffälligem Sehnervenbefund  wird eine Sehnervenanalyse mittels Gdx/OCT/HRT angeboten  stattdessen oder zusätzlich kann eine FDT angeboten werden, damit aber erst Stufe 3 von 5 erkennbar!
  28. 28. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: In der Praxis – Strategien im Alltag Strategiebeispiel für die Praxis: Durchführung • Abgabe eines Aufklärungsschreiben (download beim Berufsverband der Augenärzte möglich) • Erörterung der Untersuchungsmethoden durch geschulte Arzthelferin • Dokumentieren in der Kartei, dass Vorsorge angeboten und/oder durchgeführt wurde • Unterschrift des Patienten, dass Kosten nicht Kassenleistung sind und von ihm getragen werden müssen: • Voruntersuchung führt Pachymetrie und Non Contact Tonometrie durch • Falls gewünscht: FDT Perimetrie und/oder Sehnervenanalyse mittels GDx™/HRT/OCT • Vorbereitung eines Vorsorgepasses wenn gewünscht
  29. 29. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: In der Praxis – Strategien im Alltag Strategiebeispiel für die Praxis: Abschluß • Vervollständigung der Anamnese durch Arzt, ggfs. Tensio Kontrolle applanatorisch • Beurteilung und Auswertung der weiteren Befunde • Untersuchung der vorderen Augenabschnitte und des zentralen Fundus mit Papillenbeurteilung (Sehnervenkopf) • Fertigstellung des Vorsorgepasses durch Arzt/-helferin • Empfehlung für weitere Kontrollintervalle oder im Verdachtsfall Einleitung weiterer Diagnostik (z.B. Tagesprofil) oder direkt Therapiebeginn
  30. 30. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 II. Glaukomtherapie: In der Praxis – Strategien im Alltag Strategiebeispiel für die Praxis: Abschluß • Wenn aus Vorsorge eine Diagnose Glaukom resultiert, bleibt die Vorsorge kostenpflichtig, aber die Folgeuntersuchung können mit Ausnahmen (HRT/GDX, optische Pachymetrie, FDT) als Kassenleistung erfolgen • Dann Ausstellung Glaukompass empfohlen  bessert Compliance  bindet Patienten in die Überwachung mit ein (z.B. wann wieder Gesichtsfeld, Gdx etc.)  verbessert die Kooperation zwischen Klinik und Praxis im Falle einer geplanten Operation oder Mitbeurteilung  dokumentierte Therapie und Unverträglichkeiten
  31. 31. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 III. Zusammenfassung • Glaukom ist eine häufige Augenerkrankung, mit drohendem Funktionsverlust bis zur Erblindung • Glaukom stellt die zweithäufigste Ursache für Erblindung in Industrienationen dar • Augendruckerhöhung ist ein Risikofaktor, definiert die Erkrankung aber nicht • Symptome treten erst im Spätstadium auf
  32. 32. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 III. Zusammenfassung • Frühzeitiges Erkennen bessert die Prognose und ermöglicht frühzeitige Therapie und verhindert Erblindung • Glaukomvorsorge ist nicht Kassenleistung, wenn kein begründeter Verdacht vorliegt • Druckmessung allein genügt nicht (Pachymetrie erhöht Genauigkeit und hat prognostischen Wert) • Früherkennung ist nur mittels Nervenfaserschichtanalyse möglich • FDT ist der klassischen Weiß/Weiß Perimetrie überlegen
  33. 33. © Breyer Kaymak Augenchirurgie  www.breyerkaymak-augenchirurgie.de  Düsseldorf 2014 IV. Adressen & Ansprechpartner Berufsverband der Augenärzte Telefon: (0211) 43037-00 Telefax: (0211) 43037-20 Internetauftritt: http://cms.augeninfo.de/ Postanschrift: D-40474 Düsseldorf, Tersteegenstr. 12 oder D-40401 Düsseldorf, Postfach 30 01 55 European Glaucoma Society (EGS) Internetauftritt: http://www.eugs.org DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft Internetauftritt: http://www.dog.org Postanschrift: Fr. Birgit Mele, Platenstr. 1, 80336 München Tel.: (089) – 5505 7680 Fax: (089) – 5505 76811 geschaeftsstelle@dog.org

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