Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach

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Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

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Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach

  1. 1. Pneumologie und  Beatmungsmedizin UPDATE INNERE MEDIZIN  REUTLINGEN 2014
  2. 2. Atemwege COPD ASTHMA ACOS Thorakale Onkologie Bronchialcarcinom Pulmonalkreislauf und rechtes Herz PAH‐Medikamente CTEPH Infektiologie Stand Pneumokokken Beatmungsmedizin LVF und Schlaf‐Atemstörung Schwere COPD NIV‐Beatmung Der Kolibri 2014
  3. 3. Thematischer Überblick
  4. 4. Updated 2014 COPD+Asthma
  5. 5. © Global Initiative for Asthma Asthma bronchiale Stufentherapie – higher level care and/or add-on treatment *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3‐5, Step 5
  6. 6. Patient Charakteristik Spirometrie Exacerbationen  pro Jahr CAT mMRC A Geringes  Risiko Kaum Symptome GOLD 1‐2 ≤ 1 < 10 0‐1 B Geringes Risiko Mehr Symptome GOLD 1‐2 ≤ 1 > 10 > 2 C Hohes Risiko Wenig Symptome GOLD 3‐4 > 2 < 10 0‐1 D Hohes Risiko Viele Symptome GOLD 3‐4 > 2 > 10 > 2 Einschätzung der symptomatischen COPD When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)
  7. 7. COPD  O  Klinischer Verlauf ‐ Depression ‐ Tabakrauchabhängigkeit ‐ Adipositas ‐ KHK ‐ Muskulatur ‐ Osteoporose ‐ Diabetes mellitus ‐ Lungenkrebs ATEMWEGSINFEKTE Komorbiditäten
  8. 8. Komorbidom
  9. 9. Eine angepasste medikamentöse Therapie kann COPD Symptome, Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen vermindern, den AZ und die Belastbarkeit bessern Keine medikamentöse Therapie alleine kann den langfristigen Abfall der Lungenfunktion verhindern Influenza-, Pneumokokken und Pertussis-Impfung sollen angeboten werden Physio- und Trainingstherapie sind effektiv und essentiell Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapie der COPD - Hauptpunkte
  10. 10. COPD- Medikamentöse Therapie Beta2‐agonists Short‐acting beta2‐agonists Long‐acting beta2‐agonists Anticholinergics ( Anti‐Muskarin) Short‐acting anticholinergics Long‐acting anticholinergics Combination short‐acting beta2‐agonists + anticholinergic in one inhaler  Combination long-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler Methylxanthines Inhaled corticosteroids  Combination long‐acting beta2‐agonists + corticosteroids in one inhaler Systemic corticosteroids Phosphodiesterase‐4 inhibitors © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  11. 11. Inhalatoren‐Kosmos
  12. 12. Regelmäßige Behandlung mit ICS verbessert die Symptome und Lungenfunktion sowie Lebensqualität und Exazerbationshäufigkeit bei COPD mit FEV1<60% ICS Therapie geht mit einem erhöhten Pneumonie- Risiko einher. Absetzen der ICS kann in einzelnen Fällen die Lungenfunktion verschlechtern (-80ml/52Wochen) COPD und inhalierbare Steroide
  13. 13. Distribution of Estimated Annual Rates of Change in Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1) over a 3‐ Year Period in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Vestbo J et al. N Engl J Med 2011;365:1184‐1192.
  14. 14. COPD Exacerbations and Lung Function. Magnussen H et al. N Engl J Med 2014;371:1285‐1294.
  15. 15. COPD und CAP Update Innere Medizin 2012 Restrepo et al ERJ
  16. 16. Lange P et al. N Engl J Med 1998;339:1194‐1200 Changes with Age in the Height‐Adjusted Forced Expiratory Volume in One  Second (FEV1) According to Sex, Smoking Status, and the Presence or Absence  of Asthma. . Asthma Kein  Asthma Asthma und COPD
  17. 17. Thorakale Onkologie 3 Säulen der medikamentösen Therapie Chemotherapie Molekulare Therapie EGFR ALK ROS „Immune checkpoint therapy“ CTL4 PD1 und PD1‐ligand‐Antikörper
  18. 18. Fallbeispiel Junger Grieche Pembrolizumab (Keytruda®)
  19. 19. Vergleich primäre Chemotherapie versus MolekulareTherapie bei EGFR mutiertem Adenocarcinom Maemondo M et al. N Engl J Med 2010;362:2380‐2388.
  20. 20. Rash und Pneumonitis bei EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor  Cataldo VD et al. N Engl J Med 2011;364:947‐955.
  21. 21. Crizotinib in ROS1 Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;371:1963‐1971. Second line Tyrosin‐Kinase Inhibitor Ceritinib
  22. 22. Second line Tyrosin‐Kinase Inhibitor Response to Ceritinib in ALK‐Rearranged Non–Small‐Cell Lung Cancer (NSCLC). Shaw AT et al. N Engl J Med 2014;370:1189‐1197.
  23. 23. Anti–Programmed Death 1 (PD‐1) Antibody in Patients with Treatment‐ Refractory Melanoma, Non–Small‐Cell Lung Cancer, or Renal‐Cell Cancer. Topalian SL et al. N Engl J Med 2012;366:2443‐2454.
  24. 24. Lungenembolie Lysetherapie bei hämodynamischer Instabilität PEITHO ‐ Studie CTEPH Neue Medikamente  ADEMPAS ® Riociguat OPSUMIT ® Macitentan
  25. 25. Frau S. H. 18 Jahre Rauchen und Pille
  26. 26. PH woher ?
  27. 27. Phasen der Erkrankung und der Behandlung Art und Intensität der konventionellen Antikoagulanzientherapie Langfristig Mittelfristig Akut Initiale, parenterale, therapeu‐ tische Dosis zur Antikoagulation Antikoagulation /  Sekundärprävention UFH, NMH, Fondaparinux mindestens 5 Tage VKA INR 2,0–3,0 (überlappend ab dem 1. bzw. 2. Tag) 3 Monate VKA INR 2,0–3,0 > 3 Monate-unbefristet* Antikoagulation/  Sekundärprävention * Mit periodischer Neubewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils VTE: Venöse Thromboembolie; INR: International normalised ratio; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VKA: Vitamin K-Antagonist
  28. 28. Ursachen der pulmonalen Hypertonie (PH) Vitium cordis Hypoventilation Schlafapnoe Parenchym COPD, Fibrose Kollagenose Sklerodermie IPAH FPAH CTEPH Sonstige z.B. HIV Porto‐pulmonale Hypertonie PAH
  29. 29. Phase III Studien 2013/2014
  30. 30. Pneumonie S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik,  antimikrobieller Therapie und Management  von erwachsenen Patienten mit ambulant  erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen Herausgegeben von Paul‐Ehrlich‐Gesellschaft für Chemotherapie e.V.  Deutsche Gesellschaft für Pneumologie e.V.  Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V.  CAPNETZ STIFTUNG 2. Auflage
  31. 31. S3‐Leitlinien zu Epidemiologie, Diagnostik,  antimikrobieller Therapie und Management  von erwachsenen Patienten mit ambulant  erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen Herausgegeben von Paul‐Ehrlich‐Gesellschaft für Chemotherapie e.V.  Deutsche Gesellschaft für Pneumologie e.V.  Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V.  CAPNETZ STIFTUNG 2. Auflage
  32. 32. CURB 65 Risiko‐Schätzung Kriterium Bereich Punktzahl Mortalitätsrisiko C onfusion zB. MMT 0 Punkte  0.7% U rea (Harnstoff) > 7 mmol/l (1‐4,5) 1 3,2% R espiratory Rate > 30/min 2 13% B lood Pressure < 90/60 mmHg 3 17% 65 Alter > 65.Lebensjahr 4 41,5% 5 57% Jordi Rello: Demographics, guidelines, and clinical experience in severe community‐acquired pneumonia. In: Critical Care (London, England). 12 Suppl 6, 2008
  33. 33. Ergebnisse der TKK‐Krankenhausbewertung für die Ermstalklinik Bad Urach Qualitäts‐ indikator Ergebnis Qualitätsziel Bundes‐ durchschnitt Wertung Sterblichkeit  im  Krankenhaus  insgesamt 5,6% <14.4% 8,7% gut Bei niedrigem  Risiko 0% < 4,8% 1,8% gut Bei mittlerem  Risiko 6%  < 15,2% 9,2% gut https://www.tk.de/tk/Bad_Urach/Ermstalklinik_Bad_Urach/Behandlu ngsqualitaet/Lungenentzuendung/K1284N8B15/114732?resetApplicati on=true&view=renderKlinikfuehrerDetailseite
  34. 34. Pneumokokkenvakzinierung mit Polysaccharid‐Impfstoff ‐ Verhinderung der Pneumokokkensepsis belegt  durch Studien (OR 0.48, 95% CI 0.37 to 0.61; ) ‐ Vermutlich nicht so effektiv bei Polymorbiden wie  bei Gesunden  ‐ Die vorhandenen Studien belegen nicht dass  Polysaccharid‐Vakzine die Pneumonie‐Häufigkeit  oder Mortalität vermindern http://summaries.cochrane.org/CD000422/ARI_vaccination‐for‐ preventing‐pneumococcal‐infection‐in‐adults#sthash.hyrT441E.dpuf
  35. 35. Tuberkulose Epidemiologie Ca. 5000 Neuerkrankungen in D/Jahr Fallfindungsrate: 2012 wurden geschätzte 66% aller vermuteten  Neuerkrankungen detektiert, in Europa waren es 74%. MDR und XDR‐TBC 3,6% aller neuen Tuberkulosefälle waren multiresistente (MDR)‐TB3 Fälle. Der Anteil der MDR‐TB bei vorbehandelten TB‐Fällen liegt  deutlich höher (20 %) Der Anteil der extensiv resistenten (XDR) Tuberkulosen4 an neuen  MDR Fällen wird weltweit in auf 9,6% (8,1%‐11%) geschätzt
  36. 36. Tuberkulose Therapie Neue Medikamente Bedaquilin – SIRTURO ® the proportion of patients defined as cured at 120 weeks was 57.6% in  the SIRTURO® arm vs. 31.8% in the placebo arm (p=0.003).2 400 mg once daily for two weeks followed by 200 mg three times weekly for 22 weeks in combination with an individualised background regimen for MDR‐TB, followed by continued administration of the background regimen for 12 to 18 months. 2. Eckpunkte der Entscheidung des GBA Das Arzneimittel Sirturo mit dem Wirkstoff Bedaquilin ist am 15. Mai 2014 in einer Packungsgröße in Verkehr gebracht worden,  . Das hat  nach § 31 Abs.4 S.2 SGB V zur Folge, dass das Arzneimittel nicht Gegenstand der Versorgung der Versicherten nach § 31 Abs.1 S.1 SGB  V ist und nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden darf. Sirturo ist damit weder verordnungs‐ noch  erstattungsfähig. Da § 35a Abs.1 S.1 SGB V für die Nutzenbewertung eines Arzneimittels mit einem neuen Wirkstoff voraussetzt, dass  das Arzneimittel erstattungsfähig ist, Sirturo diese Voraussetzung aber nicht erfüllt, wird das Verfahren zur Nutzenbewertung von  Bedaquilin eingestellt. Wird das Arzneimittel in einer erstattungsfähigen Packungsgröße in Verkehr gebracht, unterliegt es dem  Geltungsbereich der Nutzenbewertung nach §35 a SGB V. 
  37. 37. Beatmungsmedizin
  38. 38. Überdruckbeatmung Maskenbeatmung bei Links‐Herz‐Insuffizienz 32 8 24 17 19 Anteil SBAS bei HFrEF Mittel‐Schwere CSA/CSR Leichte CSA/CSR Keine SAS Leichte OSA Mittel‐schwere OSA
  39. 39. Herzinsuffizienz und Schlaf‐Atemstörung 32 8 24 17 19 Anteil SBAS bei HFrEF Mittel‐Schwere CSA/CSR Leichte CSA/CSR Keine SAS Leichte OSA Mittel‐schwere OSA Serve HF Register 2014
  40. 40. Der Kolibri 2014 52 jährige Patientin Gewichtsverlust Adynamie Nachtschweiß Immer wieder Fieber über 12 Monate Raucherin > 30 packyears
  41. 41. Lungensequester mit infradiaphragmaler arterieller Blutversorgung
  42. 42. Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit ! Fragen ?

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