SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
Marcus Rall
Institut für Patientensicherheit und
Simulations-Teamtraining GmbH
& Kreiskliniken Reutlingen
Sicherheit trotz Fehlern! 
Geht das auch in der Medizin?
Menschen machen Fehler!
Kleine Fehler…
… grosse Wirkung ?
Patient sein ist riskant und:
Das Problem wird nicht kleiner…
„Enttäuschend, aber keine Überraschung“ (Landrigan):
• Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet
• Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen
• 18% der Patienten werden geschädigt
• Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar
• 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100)
(ursächlich oder beitragend)
Wenn die Luftfahrt wie die
Medizin wäre…
„Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht
Ihr Capitän. Willkommen an Bord unseres
Airbus A 340. Ich möchte sie kurz mit ein
paar Informationen zu Ihrer Sicherheit an
Bord bekanntmachen und wie wir hier bei
Nosafe-Airlines damit umgehen.“
• 300 Passagiere an Bord heute
(Willkommen!)
• 2-5 von Ihnen werden während des
Fluges sterben
• 30-50 werden verletzt oder geschädigt
(10-15 davon schwer)
• 60-70% dieser Schäden könnten wir
vermeiden
Wenn die Luftfahrt wie die
Medizin wäre…
• 300 Passagiere an Bord heute
(Willkommen!)
• 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben
• 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer)
• 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden:
– Analyse von kritischen Ereignissen
– Simulations-Team-Training
– Human Factors / CRM-Training
– Checklisten und sichere Verfahren
– Sicherheitskultur = Sicherheit ist immer Nr.1 !
ABER, wir tun nichts davon,
weil es nicht sicher ist, ob es
wirklich etwas bringt und
außerdem kostet es
erst mal Geld!
Einen schönen Flug !
Wenn die Luftfahrt wie die
Medizin wäre…
Haftpflicht
QM/RM
QM/RMHeilkunde
Versorgung von
Patienten
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Fehler !
Kritische
Ereignisse!
Patientenschaden!
Komplikationen !
Fehler? Kümmern sich andere drum…
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Fehler !
Kritische
Ereignisse!
Patientenschaden!
Komplikationen !
Fehler und Schäden bei 
der Behandlung von 
Patienten sind integraler 
Bestandteil unserer 
Tätigkeit.
Sie gehören zum 
wichtigsten Kernbereich 
ärztlichen Handelns!
(Primum nihil nocere!)
Fehler gehören zum Handeln…
• Chaos
• Stress, Hektik
• Unklare, komplexe Prozesse
• Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen
• Keine Alarme - oder alle an
• Spontane nicht standardisierte Kommunikation
• „Cool sein“
• Zu wenig, wechselndes und/oder minderqualifiziertes
Personal
Was Fehler lieben…
Fehler lieben den
Notfall
(quasi die perfekte Brutstätte)
„Resilience“
Robustheit gegenüber
Fehlern
System gegen Fehlerfolgen
„impfen“
Was ist „(Sicherheits)-Kultur“?
„Die Art und Weise,
wie wir hier arbeiten“
„Kultur ist, was bleibt,
wenn wir nichts mehr haben“
„Echte Kultur ist das,
was wir machen,
wenn niemand zuschaut“
• Patientenschaden = Fehler
• Fehler = Schuld
• Fehler = dumme Tat
• Dumme Tat = dummer Mensch
• dumm = zu faul zum Lernen
• zu faul = moralische Schwäche
• m. S. = schlechter Charakter
• s. C. = schlechter Mensch
• s.M. = untragbar, Pech, raus !
Dilemma Fehler & Sicherheitskultur
Ursachen von Zwischenfällen
70 % sogenannte „Human Factors“
(vermeidbar?)
• Nicht mangelndes Fachwissen !
• Sondern Probleme beim Umsetzen des
Wissens unter den Bedingungen der
Realität
• Probleme im Umgang mit Komplexität
Teamwork, Kommunikation
Ausbildung bisher: ~ 0 % zu diesem Themenkomplex
Kommunikation + CRM
Gemeint
ist nicht gesagt
Gesagt
ist nicht gehört
Gehört
ist nicht verstanden
Verstanden
ist nicht gemacht
Dies gilt für Sender und Empfänger !
Close
the loop !
Video:
„Here is the German
Coast Guard…“
Unsichere Prozesse ohne
„geschlossene Schleife“
Beispiel
„Lieber Patient, wir melden uns,
falls der Befund pathologisch ist.
Sonst können Sie davon ausgehen,
daß alles in Ordnung ist…“
Kommunikation
Verbal & 
non‐verbal
Situation 
Awareness
Team‐
work
Entscheidungs‐
findung
Aufgaben‐
management
CRM-Molekül
Struktur der
Nicht-Medizinischen Fähigkeiten
„NOTECH“ Non-technical skills
Framework
Fokus:
Human factors / CRM
70% der Ursachen
von Zwischenfällen
Missverständnisse – Eine Geisel der Menschheit
Crisis Resource Management (CRM)
Human factors, „Non-technical Skills“
Definition
„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan
werden muss, auch unter den
ungünstigen und unübersichtlichen
Bedingungen der Realität eines
medizinischen Notfalls in effektive
Maßnahmen im Team umzusetzen“
Nach David Gaba, Stanford
CRM Leitsätze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
8th Edition (2014)
Karten kostenlos
anfordern:
institut@inpass.de
Video:
Situation awareness und
Fixierungsfehler
Human factors
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Was fällt auf an den folgenden
3 Bildern, die extra und mit
viel Mühe von den Colgate-
Werbedesignern für eine
Zahnseide-Kampagne
entworfen wurden?
Human factors 1
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Human factors 2
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Human factors 3
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Positive,
fehlerfreundliche
Sicherheitskultur
(CIRS, Simulations-
Teamtraining, Lernen aus
Fehlern etc)
Verantwortung,
Zuverlässigkeit,
Professionalität:
Klare Grenzen und
harte Sanktionen
(mangelnde Sorgfalt,
Risikofreude,
Verantwortungslosigkeit,
bewusstes Inkaufnehmen
von Patientenschäden
Vorsätzliche Schäden)
Proaktive Sicherheits-Kultur
© M. Rall, InPASS
Es kann nicht jeder machen was er will !
CRM Leitsätze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Neue Rea-Guidelines
TüPASS
Tübinger Patientensicherheits
& Simulationszentrum
Diagnose !
Problem ?
Probleme?,
Team,
Fakten,
Planen,
Verteilen
Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“
10 sec!
Rall, Glavin, Flin:
BJA Bulletin 2008
Von einem kleinen Sprung, zu
einer gefährlichen Lawine…
10-für-10: STOP (!)
Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu
einem schweren Schaden aufzuhalten
10-für-10
10-für-10
10-für-10
10-für-10
STOP‐Injekt
CHECK !
„Fallschirm-Maßnahme“
„STOP-Injekt: Check“
• Vor Ansetzen an Konnektor und
Injektion/Infusion:
• STOP ! Zeit für letzten Check:
– Richtiger Patient? Richtige Dosis? Richtige
Zubereitung? Richtiger Applikationsweg?
Allergien? Kontraindikationen? Gefahren?
Nebenwirkungen? Überwachung? etc
Teamwork ist essentiell
Dream Teams
are made,
not born!
CRM-Team-Training
im Simulator
CRM-Training auf Intensiv
Reale
Arbeitsumgebung
– kein Simulieren
der Simulation,
alles muß
gemacht werden
Notfall-Training Herzkatheter
CRM-Training für Zahnärzte
Nachgewiesene Effekte von 
Simulations‐Teamtrainings
• Verbesserung im medizinischen Bereich
• Verbesserung im Bereich Fehlervermeidung
(Human factors, CRM)
• Verbesserung des Notfallmanagements
• Verbesserung des Teamverhaltens
• Erhöhung der Sicherheitskultur
Mögliche Effekte von 
Simulations‐Teamtrainings
• Erhöhung von Effektivität und Effizienz, 
auch im Alltag
• Erhöhung des interdisziplinären 
Verständnisses (Kultur!)
• Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit
• Reduktion der Personalfluktuation
• Reduktion von Fehlzeiten/Krankheit
• Attraktivität für neue Bewerber (alle Berufe)
€€€ !
€€€ !
Take-home-message:
Wir passen beide aufeinander auf:
• Nachfragen
• Bedenken äussern
• Gefahren klären
• Medikamente sicher applizieren etc.
„Es ist nett, wenn jemand nachfragt,
nachhakt, Zweifel hat, Bedenken
äussert etc!“
Leistung - real existierende Tatsachen…
Anzahl
Inakzeptabel --- schlecht ----<--- Leistung --->----- sehr gut ------ Spitzenklasse
Die individuelle Leistung
ist dynamisch !
Wir müssen aufeinander
aufpassen !
Team
!
Jeder kann Fehler machen.
Trainierte Teams halten
die Fehlerfolgen vom
Patienten fern!
Kontakt-Info
Dr. med. Marcus Rall
Institut für
Patientensicherheit &
Teamtraining GmbH
www.inpass.de
& Kreiskliniken Reutlingen
marcus.rall@inpass.de
0171 3889700
TüPASS
Center for Patientsafety
and Simulation
! Am Anfang:
Abteilungsweite Block-Team-Trainings
Vermeide
„Subthreshold Training Effects“
Sim-Training der ganzen
Abteilung in kurzer Zeit:
• medizin. Trainingseffekt
• Optimierung von
Abläufen & Ausstattung
• HF/CRM-Training
• Stärkung des Teams
• Sicherheitskultur „booster“
Wir sitzen alle im selben Boot…
Limits of Expertise
(K. Dismukes et al):
85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso
reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine !
Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen
ist systematisch falsch !
„Dein Fehler ist mein Fehler!“
Simulationstrainings anpassen und
CIRS „Das hätte mir auch passieren können!“
Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)
Normales
System
Robustes
System
Unsicheres
System
Geht meistens gut…
Systematisch sicher !
Aufpassen!
Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change
From Reason 2003
Bewusstseins-
veränderungen
Verhaltens-
änderungen
1.Sim-
Training
2.Sim-
Training
Luftfahrt:
2 - 4 Sim-Trainings
pro Jahr !
Die Zwischenfall-Kette:
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
Die Zwischenfall-Kette:
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
P(1) sagt: „Gib
20 Propofol“
20ml Propofol =
200mg werden
gegeben
P(3) Möchte nicht
widersprechen
(Sicherheitskultur!)
P(2) Denkt: „Das
ist aber viel!“
Patient ist
pulslos
P (1) Bindet das
Team nicht ein
(erläutert Plan nicht: „ich will
nur einen kleinen
Sedierungsbolus geben…)
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
(1) sagt: „Gib 20
Propofol“
(2) Denkt: „Das
ist aber viel!“
(1) Bindet Team nicht
ein (erläutert Plan nicht: „ich
will nur einen kleinen
Sedierungsbolus geben…)
(3) Möchte nicht
widersprechen
(Sicherheitskultur!)
Die Zwischenfall-Kette: 20ml Propofol =
200mg werden
gegeben
Patient ist
pulslos
Die Kette muß nur
an einer Stelle
durchbrochen
werden !
Die aktuelle Ausbildung
in der Medizin ist …
• unethisch
„wir wissen es…“
• grausam
„wir lassen es sehenden Auges zu…“
• verlogen
„wir sagen den Patienten nichts davon…“
„Speak up!“ - Beispiel NASA
„Fehlerkultur“ – Beharrlichkeit…
Unfälle in der Luftfahrt
• Weltweit in der Presse
(auch bei „nur“ 30 Toten)
• Hohes öffentliches Interesse
• Institut zur Analyse von Luftunfällen
• Internationale Standards
• Training und Zertifizierungen
• Zulassungen, Arbeitszeiten, Gehälter
• Piloten sind toll
Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
Unfälle in der Medizin
• Kaum in der Presse (obwohl wir jeden Tag 100-
200 Patienten „unnötig“ verlieren!)
• Geringes öffentliches Interesse !
• Keine zentralen Institute für Sicherheit
• Regierung/Entscheidungsträger: Interesse an
allem möglichen, selten explizit Sicherheit
• Ärztliche Therapiefreiheit, Erstversuch am
Patienten, keine systematischen Trainings,
„alles ist erlaubt“
• Selbstaufopferungswillige Mitarbeiter
Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
365 Tage ohne ZVK-Infektion
Nur durch Team-Leistung möglich
The Aircraft Carrier:
The Prototypical HRO
“It works !”
Carriers achieve
nearly failure-free
record despite
multiple hazards
ppt from D. Gaba, Stanford
Daily fire drills !
Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH

Weitere ähnliche Inhalte

Mehr von Klin-RT

Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
Klin-RT
 
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad UrachUpdate 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
Klin-RT
 
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, ReutlingenUpdate 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
Klin-RT
 
Update 2014: Flyer
Update 2014: FlyerUpdate 2014: Flyer
Update 2014: Flyer
Klin-RT
 
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
Klin-RT
 
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, ReutlingenUpdate 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
Klin-RT
 
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, ReutlingenUpdate 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
Klin-RT
 
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, TübingenUpdate 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
Klin-RT
 
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, TübingenUpdate 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
Klin-RT
 
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, MetzingenUpdate 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
Klin-RT
 
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, FreiburgUpdate 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
Klin-RT
 

Mehr von Klin-RT (11)

Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, B...
 
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad UrachUpdate 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
Update 2014: Pneumologie - J. Weber, Bad Urach
 
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, ReutlingenUpdate 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
Update 2014: Hämatologie - A. Wacker, Reutlingen
 
Update 2014: Flyer
Update 2014: FlyerUpdate 2014: Flyer
Update 2014: Flyer
 
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, ...
 
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, ReutlingenUpdate 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen
 
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, ReutlingenUpdate 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
Update 2014: Onkologie - S. Kubicka, Reutlingen
 
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, TübingenUpdate 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen
 
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, TübingenUpdate 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
Update 2014: Sportmedizin - J. Hansel, Tübingen
 
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, MetzingenUpdate 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
Update 2014: Vorhofflimmern - T. Autenrieth, Metzingen
 
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, FreiburgUpdate 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
Update 2014: Infektiologie - W.-V. Kern, Freiburg
 

Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin - M. Rall, Reutlingen