Was ist den eigentlich „evidenzbasiert“? Chirurgie der Schilddrüse in verschiedenen Lebensabschnitten G. Wolf Medizinische...
<ul><li>„ Leitlinien“ </li></ul><ul><li>Funktionsgerechte </li></ul><ul><li>Morphologie-gerechte </li></ul><ul><li>Onkolog...
 
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<ul><li>Gesamt :  21   (Altersspanne 4 bis 15 Jahre; aus 5 Zentren)  </li></ul><ul><li>Immunhyperthyreosen, Autonomie  9 <...
<ul><li>Karzinom   (papillär, T2-T4, multifokal) </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie  </li></ul><ul><li>3x Lymphadene...
Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute : <ul><li>Der  „jüngere“  Patient ( 3. bis 5. Dekade)  </li></ul><ul><li>mit  k...
<ul><li>1985-1995  2007 </li></ul><ul><li>Mechanisch  60%  Endokrin  35% </li></ul><ul><li>(Kompression) </li></ul><ul><li...
Ch <ul><li>Befund-orientierte,(Kosmetik-relevant)  </li></ul><ul><li>risiko-adaptierte, </li></ul><ul><li>“  Compliance“-o...
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Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM  Level -  Auch nach Resektion häufig T4-Substi...
<ul><li>Konklusion:   </li></ul><ul><li>Keine  grundsätzliche totale   Thyreoidektomie  bei benigner Knotenstruma  . </li>...
Fazit:   Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem  Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die  totale Thyreoide...
<ul><li>Hohe Rate an „subklinischen“ malignitätsverdächtigen Knoten </li></ul><ul><li>Hohe Rate an postoperativen Karzinom...
<ul><li>Die Vermeidung eines Sekundär-Eingriffs  bei guter Prognose des zugrundeliegenden Tumors   (  Low-risk-age related...
 
Langzeitprognose des minimal-invasiven Karzinoms (Lit.) <ul><li>Follicular cancer with capsular invasion alone:  a nonthre...
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Kein Unterschied im Outcome bezogen auf die Art der Operation:  „ Only the most conservative surgery is indicated „  Kein ...
<ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren – solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><l...
<ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren – minimal-invasives Karzinom >2cm <ul><li>onkologisch  ausreiche...
Schilddrüsenchirurgie heute   <ul><li>Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und  rein   sonographisch diagnosti...
<ul><li>Häufige Indikation  </li></ul><ul><li>Kosmetisch „relevante“ Altersgruppe </li></ul><ul><li>„  Minimale“ Pathologi...
MIT-Spätergebnis „ Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
<ul><li>Kinder: sehr individuelle Indikationsstellung </li></ul><ul><li>Unter den Aspekten der Rezidivwahrscheinlichkeit u...
<ul><li>Keimbahnmutation des RET Proto-Oncogens am Chromosom11q11.2 </li></ul><ul><li>MEN2a/FMTC : missense Mutationen am ...
<ul><li>Genträger  (Mutation des RET)   „at risk“  für C-Zell-Karzinom   der Schilddrüse   (Medulläres Karzinom MTC)   </l...
<ul><li>Fam. Medulläres Karzinom  mit non-Cystein-Mutationen des RET   (exon 13 codon 768 790,791) 14 codon 804, 844, exon...
<ul><li>Fam. Medulläres Karzinom/MEN 2:   „high-risk-  RET-Mutation  (exon 10,11)  </li></ul><ul><li>Empfehlung: </li></ul...
<ul><li>Multicenterstudie Deutschland/Österreich:   75 juvenile MEN2 Genträger </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie ; ...
<ul><li>Biochemische Heilung   ( i.e. Calcitonin-negativ):   </li></ul><ul><li>88%  bei Thyreoidektomie vor 8.Lebensjahr  ...
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Was ist evidenzbasiert in der Schilddrüsenchirurgie?

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  • Was ist evidenzbasiert in der Schilddrüsenchirurgie?

    1. 1. Was ist den eigentlich „evidenzbasiert“? Chirurgie der Schilddrüse in verschiedenen Lebensabschnitten G. Wolf Medizinische Universität Graz Zentrum endokrine Chirurgie
    2. 2. <ul><li>„ Leitlinien“ </li></ul><ul><li>Funktionsgerechte </li></ul><ul><li>Morphologie-gerechte </li></ul><ul><li>Onkologisch vollständige </li></ul><ul><li>Entfernung der Pathologie </li></ul>Chirurgie der Schilddrüse
    3. 4. Ch <ul><li>Altersspanne: 4 bis 101 Jahre </li></ul><ul><li>Befund-orientierte, </li></ul><ul><li>risiko-adaptierte, </li></ul><ul><li>“ Compliance“-orientierte,(individualisierte) </li></ul><ul><li>Alters-abhängige?? </li></ul><ul><li>Chirurgie </li></ul>Chirurgie der Schilddrüse
    4. 5. <ul><li>Gesamt : 21 (Altersspanne 4 bis 15 Jahre; aus 5 Zentren) </li></ul><ul><li>Immunhyperthyreosen, Autonomie 9 </li></ul><ul><li>Diff. Karzinome 7 Multinodöse Struma 5 </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie MEN Chirurgie im Kindesalter
    5. 6. <ul><li>Karzinom (papillär, T2-T4, multifokal) </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie </li></ul><ul><li>3x Lymphadenektomie </li></ul><ul><li>Autonomie </li></ul><ul><li>subtotale Resektion (unilateral) </li></ul><ul><li>Immunhyperthyreose </li></ul><ul><li>Thyreoidektomie </li></ul><ul><li>Benigne Struma </li></ul><ul><li>parenchym-sparende Resektion; </li></ul><ul><li>3 x Hemithyreoidektomie </li></ul>Chirurgie im Kindesalter
    6. 7. Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute : <ul><li>Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade) </li></ul><ul><li>mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“ diagnostiziert wurden </li></ul><ul><li>In ca .50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten </li></ul>
    7. 8. <ul><li>1985-1995 2007 </li></ul><ul><li>Mechanisch 60% Endokrin 35% </li></ul><ul><li>(Kompression) </li></ul><ul><li>Endokrin 35% Onkologisch 50% </li></ul><ul><li>(Hyperthyreosen) </li></ul><ul><li>Onkologisch 5% Mechanisch 15% </li></ul><ul><li>(Malignomverdacht) </li></ul><ul><li>Struma Grad 0 bis 1 heute > 60%! </li></ul><ul><li>unter 5% </li></ul>Indikationen zur Schilddrüsenoperation
    8. 9. Ch <ul><li>Befund-orientierte,(Kosmetik-relevant) </li></ul><ul><li>risiko-adaptierte, </li></ul><ul><li>“ Compliance“-orientierte,(individualisierte) </li></ul><ul><li>Alters-abhängige?? </li></ul><ul><li>Chirurgie </li></ul>Chirurgie der Schilddrüse
    9. 10. <ul><li>aber: </li></ul><ul><li>Über die wichtige Frage des </li></ul><ul><li>Resektionsausmasses </li></ul><ul><li>bei benigner Struma </li></ul><ul><li>existiert wenig EVIDENZ </li></ul>Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
    10. 11. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte Mikro- Karzinome ? Level Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz Level II II - III Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) II - Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX Ia - Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) IV II - Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%) II III - Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ia - Risiko frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia
    11. 12. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM Level - Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%) I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution EBM ?? - Thyroxin-Substitution unproblematisch II <ul><li>Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten ! </li></ul>III <ul><li>Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch) </li></ul>II <ul><li>Patientenwunsch </li></ul>EBM ?? - erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation II <ul><li>Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7% </li></ul><ul><li>Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1% </li></ul><ul><li>(Wolf, 2005) </li></ul>III
    12. 13. <ul><li>Konklusion: </li></ul><ul><li>Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe </li></ul><ul><li>Standard: </li></ul><ul><li>morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion </li></ul>
    13. 14. Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale Thyreoidektomie nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller Relevanz vorhanden ist.
    14. 15. <ul><li>Hohe Rate an „subklinischen“ malignitätsverdächtigen Knoten </li></ul><ul><li>Hohe Rate an postoperativen Karzinom-Diagnosen ( Grenzen des Gefrierschnittes) </li></ul><ul><li>Hohe Rate an primär radikalen Operationen </li></ul><ul><li>( funktionell, technisch) ohne Lymphadenektomie </li></ul><ul><li>Generelle Komplettierungs-Operation (inkl. Lymphknoten!) In JEDER ALTERSGRUPPE erforderlich oder Over-treatment? </li></ul>Das Minimal-invasive follikuläre Karzinom: Rationale einer altersabhängig eingeschränkt-radikalen Therapie
    15. 16. <ul><li>Die Vermeidung eines Sekundär-Eingriffs bei guter Prognose des zugrundeliegenden Tumors ( Low-risk-age related ; minimal-invasives foll. SD-Ca) ist eine sinnvolle Maßnahme zur Minderung der therapie-spezifischen Morbidität </li></ul>Rationale einer eingeschränkt-radikalen Therapie Rationale einer eingeschränkt-radikalen Therapie
    16. 18. Langzeitprognose des minimal-invasiven Karzinoms (Lit.) <ul><li>Follicular cancer with capsular invasion alone: a nonthreatening malignancy </li></ul><ul><li>( J.v.Heerden Surgery 1992;112(6) 1130 ) </li></ul>Follicular thyroid carcinoma: histology and prognosis ( A.d´ Avanzo; Cancer,2004,100,6, 1123 ) A CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF MINIMALLY INVASIVE FOLLICULAR CARCINOMA OF THE THYROID GLAND Thompson; Cancer 2001;91;3 Minimal-Invasiver Tumor;nur Kapseldurchbruch: 0% Rez. Minimal-Invasiver Tumor( Angio-Invasiv) unter 30.LJ: 0% Rez; insgesamt 5%
    17. 19. Thompson; Cancer 2001;91;3 94/95 lebend; median 16,8Jahre, 4/94 Rezidive Minimal-invasive Tumore: hauptsächlich jüngere Pat.; Ältere Pat.: schlechtere Prognose, unabhängig von der Tumorgröße A CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF MINIMALLY INVASIVE FOLLICULAR CARCINOMA OF THE THYROID GLAND
    18. 20. Thompson; Cancer 2001;91;3 Art der chir. Intervention (radikal vs. Non-radikal) hat keinen Einfluß auf die Langzeitergebnisse ( p=0,160) Postop.131J hat statistisch bessere Prognose (p=0,020)
    19. 21. Kein Unterschied im Outcome bezogen auf die Art der Operation: „ Only the most conservative surgery is indicated „ Kein Unterschied im Outcome bezogen auf die Tumorgröße Thompson; Cancer 2001;91;3
    20. 22. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren – solitärer Knoten <ul><li>onkologisch sinnvoll </li></ul><ul><li>günstig bei Rezidiv </li></ul>
    21. 23. <ul><li>Hemithyreoidektomie </li></ul>Operationsverfahren – minimal-invasives Karzinom >2cm <ul><li>onkologisch ausreichend in der „low-Risk“-Altersgruppe? </li></ul><ul><li>aufgrund langer rezidiv-freier Intervalle sicher ausreichend beim geriatrischen Patient </li></ul>
    22. 24. Schilddrüsenchirurgie heute <ul><li>Ca. 50% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert ! </li></ul><ul><li>Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten ! </li></ul><ul><li>Deswegen: </li></ul><ul><li>Entwicklung der „ Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie </li></ul>
    23. 25. <ul><li>Häufige Indikation </li></ul><ul><li>Kosmetisch „relevante“ Altersgruppe </li></ul><ul><li>„ Minimale“ Pathologie </li></ul>Rationale der „Minimal-Invasiven Schilddrüsenchirurgie“
    24. 26. MIT-Spätergebnis „ Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
    25. 27. <ul><li>Kinder: sehr individuelle Indikationsstellung </li></ul><ul><li>Unter den Aspekten der Rezidivwahrscheinlichkeit und der Compliance ist bei älteren Patienten parenchymerhaltende Therapie anzustreben </li></ul><ul><li>Keine Nach-Operation bei geriatrischen Patienten bei Minimal-Invasivem Karzinom (?) </li></ul><ul><li>Eingeschränkt-radikale Resektion in der „Low-Risk“ Gruppe (?) </li></ul><ul><li>Minimal-Invasive Schilddrüsenoperationstechnik: Ausdruck der Häufung jüngerer Patienten </li></ul>Konklusion
    26. 28. <ul><li>Keimbahnmutation des RET Proto-Oncogens am Chromosom11q11.2 </li></ul><ul><li>MEN2a/FMTC : missense Mutationen am Exon 10/11 . (Cystein /Arginin Tausch am codon 634) </li></ul><ul><li>MEN 2b: Mutation am codon 918 (exon 16) </li></ul><ul><li>DNA- Genotyp –Analyse zur Identifikation der Gen-Träger </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie MEN
    27. 29. <ul><li>Genträger (Mutation des RET) „at risk“ für C-Zell-Karzinom der Schilddrüse (Medulläres Karzinom MTC) </li></ul><ul><ul><li>„ Prophylaktische Thyreoidektomie“ vor Ausbruch der C-Zell-Pathologie (C-Zell-Hyperplasie; C-Zell-Karzinom; regionale Lymphknotenmetastasen; Fernmetastasen) </li></ul></ul>Multiple Endokrine Neoplasie MEN familiäres Medulläres Karzinom MTC
    28. 30. <ul><li>Fam. Medulläres Karzinom mit non-Cystein-Mutationen des RET (exon 13 codon 768 790,791) 14 codon 804, 844, exon 15 codon 891) </li></ul><ul><li>40-50% der Ret-Mutationen </li></ul><ul><li>„ late-onset“ ; „Low-risk“ </li></ul><ul><li>Niccoli, Surgery 134, 6, 1030 2003; </li></ul><ul><li>Empfehlung: </li></ul><ul><li>Prophylaktische Thyreoidektomie bei exon 13- Mutation : bis spätestens in der 3. Dekade ( kein MTC vor 15.LJ) </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie „Low-Risk“ –Mutation
    29. 31. <ul><li>Fam. Medulläres Karzinom/MEN 2: „high-risk- RET-Mutation (exon 10,11) </li></ul><ul><li>Empfehlung: </li></ul><ul><li>Früh/prophylaktische Thyreoidektomie bei Genträgern im 1 . bis 4. Lebensjahr ( Dralle, et al WJS,22;744; 1998 ; Wells,Exp.Clin. Endocr. Diab. 106:29, 1998; Pacini Surgery 118:1031; 1995) </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie „High-Risk“-Mutation
    30. 32. <ul><li>Multicenterstudie Deutschland/Österreich: 75 juvenile MEN2 Genträger </li></ul><ul><li>Totale Thyreoidektomie ; in 76% Lymphadenektomie </li></ul><ul><li>61% mit MTC ( jüngster Pat. 4 Jahre) 39% C-zell-Hyperplasie, 3/75 Pat mit LK-Metastasen (14 Jahre) trotz normalem biochem. Testing! </li></ul><ul><li>(therapeutische Thyreoidektomie, nicht prophylaktisch!) </li></ul><ul><li>Biochemische Heilung ( Calcitonin normal) 96% ( Dralle, WJS;m 22,744;1998 ) </li></ul><ul><li>Empfehlung: Thyreoidektomie mit 4 – </li></ul><ul><li>6.Lebensjahr! </li></ul><ul><li>Wells, Ann surg.220, 237;1994; Wells; Exp. Clin Endocr. 106,29; 1998Lallier J.Ped. Surg. 33; 846,1998 </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie MEN; „High-Risk“
    31. 33. <ul><li>Biochemische Heilung ( i.e. Calcitonin-negativ): </li></ul><ul><li>88% bei Thyreoidektomie vor 8.Lebensjahr ( Skinner NEJM, 353,11;2005), </li></ul><ul><li>100% ohne primäres nodales Involvement ( keine LK vor 11-14 LJ) ( Machens NEJM,349,1517; 2003) </li></ul>Multiple Endokrine Neoplasie MEN; „High-Risk“ -Mutation

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