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Update Nephrologie
REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014
Nils Heyne
Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen
Update Nephrologie
Niereninsuffizienz und Prognose
Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion
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G 5 < 15 ml/min/1.73m²
CKD Stadium eGFR
Chronische Niereninsuffizienz
K
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A
KDIGO Chronic Kidney Disease 2013
Chronische Niereninsuffizienz
Prävalenz D
18 79 J 2 3
50 J 3 0
60 J 6 5
70 J 12 9
Frauen > Männer
RKI / DGfN 2014
Chronische Niereninsuffizienz
G 1
G 2
G 3a 1.4 (0.79 - 2.64) 1.11 (0.99 - 1.23)
G 3b 11.0 (6.3 - 19.51) 1.66 (1.49 - 1.86)
G 4 91.2 (53.2 - 156) 2.75 (2.41 - 3.13)
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Screening auf Nierenerkrankungen
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• Proteinurie und Hämaturie
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Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• Standardformel zur Abschätzung der GFR
• leitlinienbasiert
• große Verbreitung
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Levey AS, Ann Intern Med 1999
Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• präzisere Abschätzung der GFR im Bereich
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• leitlinienbasiert (2013)
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Levey AS, Ann Intern Med 2009
Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
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• alternativer Filtrationsmarker
• kreatininunabhängig / Kombinationsformel
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Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008
Einbindung des Nephrologen
• Proteinurie / Mikroalbuminurie
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• Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie
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Beck et al, N Engl J Med 2009
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Legendre C et al., N Engl J Med 2013
Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
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Update 2014: Nephrologie - N. Heyne, Tübingen

  • 1. Update Nephrologie REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014 Nils Heyne Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen
  • 2. Update Nephrologie Niereninsuffizienz und Prognose Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion Hot topics in der Nephrologie Welcher Patient wann zum Nephrologen ? Progressionshemmung und Risikominimierung
  • 3. Atrophie und Verlust funktions- fähigen Parenchyms • Verminderte GFR • Abnahme von Konzentrierungsfähigkeit Reservekapazität Regenerationsfähigkeit Nierenfunktion und Lebensalter
  • 4. Ursachen der Dialysepflichtigkeit Arterielle Hypertonie Prävalenz 27.1 % (21.8 Mio Patienten) Diabetes mellitus Prävalenz 7.2 % (5.8 Mio Patienten) Quasi Niere Register Robert Koch Institut 2012
  • 5. Chronische Niereninsuffizienz G 1 > 90 ml/min/1.73m² G 2 60 - 90 ml/min/1.73m² G 3a 45 - 60 ml/min/1.73m² G 3b 30 - 45 ml/min/1.73m² G 4 15 - 30 ml/min/1.73m² G 5 < 15 ml/min/1.73m² CKD Stadium eGFR
  • 7. Chronische Niereninsuffizienz Prävalenz D 18 79 J 2 3 50 J 3 0 60 J 6 5 70 J 12 9 Frauen > Männer RKI / DGfN 2014
  • 8. Chronische Niereninsuffizienz G 1 G 2 G 3a 1.4 (0.79 - 2.64) 1.11 (0.99 - 1.23) G 3b 11.0 (6.3 - 19.51) 1.66 (1.49 - 1.86) G 4 91.2 (53.2 - 156) 2.75 (2.41 - 3.13) G 5 122.8 (67.9 - 222) 3.54 (2.01 - 5.22) CKD Stadium RR ESRD RR Mortalität Referenz Minutolo et al CJASN 2014 n = 30.326, 7 Jahre follow-up
  • 9. Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen • Blutdruckeinstellung • RAAS Blockade • Blutzuckerkontrolle • Neue klinische Ansätze
  • 10. Optimierung der Rahmenbedingungen • Blutdruckeinstellung • RAAS Blockade • Blutzuckerkontrolle • Neue klinische Ansätze Progressionshemmung Hsu et al, Arch Int Med 2005
  • 11. linke Niere rechte Niere H R MD RR 180/100 mmHg, Diabetes mellitus, Nierenarterienstenose links
  • 12. Optimierung der Rahmenbedingungen • Blutdruckeinstellung • RAAS Blockade • Blutzuckerkontrolle • Neue klinische Ansätze Progressionshemmung Blutdruckziele Keine UAE < 140/90 mmHg UAE >300 mg/24h < 130/80 mmHg Keine RF < 140/90 mmHg Diabetes < 140/85 mmHg KDIGO CKD 2013 ESH-ESC Guideline 2013
  • 13. Progressionshemmung n = 77.765, eGFR < 60 ml/min/1.73 m², 6 Jahre follow-up 41.8 (41.2 - 42.4) Mortalität / 1000 Patientenjahre 80.9 (77.7 - 84.2) Kovesdy et al JAMA Intern Med 2014
  • 14. Progressionshemmung Ra Re Ang II RAAS Blockade: - Efferente Vasodilation - Abnahme glomerulärer Kapillardruck und Hyperfiltration - Reduktion Proteinurie - Kombinierte RAAS Blockade nicht empfohlen (ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)
  • 15. Progressionshemmung Perkovic et al, Kidney Int 2013 ESRD Tod ADVANCE Studie, n = 11.140, Diabetes mellitus Typ 2 Intensivierte Glukosekontrolle (HbA1c < 6.5%) vs. Standard (7.3%)
  • 16. Baigent et al, Lancet 2011 Lipidstoffwechsel Sharp-Study n = 9270 CKD-Patienten
  • 17. Lipidstoffwechsel Leitlinien Statine empfohlen für: • alle Patienten > 50 Jahre und CKD (außer Dialyse) • bei Patienten < 50 Jahre und CKD bei CV Risikokonstellation (KHK, Apoplex , DM, geschätzte 10-Jahresinzidenz für MI > 10%) • alle Patienten nach Nierentransplantation Nicht empfohlen für: • Dialysepatienten (de novo) • Kinder < 18 Jahre Bei Hypertrigylceridämie • Lebensstilintervention (alle Altersgruppen, alle CKD-Stadien) KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease
  • 18. Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen • Blutdruckeinstellung • RAAS Blockade • Blutzuckerkontrolle • Neue klinische Ansätze effektiv und essentiell !
  • 19. Fibrose und Inflammation Pirfenidon TGFβ Fresulimumab Ruboxistaurin PKC Bardoxolon Nrf2, NF-κB Pentoxifyllin PDE Bindarit MCP-1 Wirkstoffe Ziel
  • 21. 2014 Vlotides & Mertens, NDT 2014 SGLT2 Inhibitoren (Gliflozine)
  • 22. SGLT2-Inhibition und CKD 3 Yamout et al, Am J Nephrol 2014
  • 23. SGLT2-Inhibition und CKD 3 Yale et al, Diabetes Obes Metab 2014 n = 269
  • 24. SGLT2 I • B • B • H 2014
  • 25. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ? Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010 • n = 113, CKD ≥ 3, randomisiert 100 mg Allopurinol oder Kontrollgruppe • medianes follow-up 23.4 Monate
  • 26. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ? Bose et al, Nephrol Dial Transplant 2014 Δ GFR Δ Proteinurie
  • 27. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ? Kim et al, Bio Med Res Int 2014Allopuronil, Fubuxostat
  • 28. Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen • Blutdruckeinstellung • RAAS Blockade • Blutzuckerkontrolle • Neue klinische Ansätze effektiv und essentiell ! mit Potential …
  • 29. Screening auf Nierenerkrankungen - träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich
  • 30. Screening auf Nierenerkrankungen - träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich
  • 31. Screening auf Nierenerkrankungen Urinstreifentest • Proteinurie und Hämaturie • bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie (20 - 200 mg/gCrea, 30 - 300 mg/24h) Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich
  • 32. Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI • Standardformel zur Abschätzung der GFR • leitlinienbasiert • große Verbreitung • adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m² • unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m² und bei Adipositas GFR = 186 * SCr-1.154 * Alter-0.203 * 1.210 (AA) * 0.742 (w) Levey AS, Ann Intern Med 1999
  • 33. Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI • präzisere Abschätzung der GFR im Bereich > 60 ml/min/1.73 m² • leitlinienbasiert (2013) • korrektere epidemiologische Aussage • bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres Risiko) GFR = 141 * min(SCr/k,1)a * max(SCr/k,1)-1.209 * 0.993Alter * 1.159 (AA) * 1.018 (w) Levey AS, Ann Intern Med 2009
  • 34. Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C • alternativer Filtrationsmarker • kreatininunabhängig / Kombinationsformel • leitlinienbasiert (2013) • verbesserte Präzision und Risikoprädiktion gegenüber kreatininbasierten Formeln • standardisiert gute Vergleichbarkeit GFR = 127.7 * (-0105 + 1.13 * std Scys)-1.17 * Alter-0.13 * 1.06 (AA) Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008
  • 35. Einbindung des Nephrologen • Proteinurie / Mikroalbuminurie • Hämaturie / Erythrozyturie • Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) oder morphologischen Veränderungen • Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie • Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmHg) • Z.n. akuter Nierenschädigung • CKD und eGFR < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren • CKD und eGFR < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren in 2 Bestimmungen}
  • 36. Hot topics I Membranöse GN Beck et al, N Engl J Med 2009 Phospholipase A2 Rezeptor- Autoantikörper als Zielantigen primären MGN
  • 37. Hot topics II ADPKD n = 1445, CrCl > 60 ml/min Torres et al, N Engl J Med 2012Tolvaptan, Arginin-Vasopressin Rezeptor 2 Antagonist
  • 38. Hot topics III atypisches HUS Eculizumab: Terminale Komplementblockade Legendre C et al., N Engl J Med 2013
  • 39. Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Eberhard-Karls-Universität Tübingen nephrologie@med.uni-tuebingen.de Vielen Dank !