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Antithrombotische kombinationstherapie 2015
Das Dokument behandelt die antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Stentimplantation. Es werden Risiken und Nutzen der unterschiedlichen Therapieoptionen aufgezeigt, unter Berücksichtigung von Kombinationstherapien und verschiedenen Medikamenten wie VKA und DOAC. Zudem wird auf relevante Scores zur Risikobewertung eingegangen, um die optimale Behandlung für Patienten zu bestimmen.
Antithrombotische kombinationstherapie 2015
- 1. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches KrankenhausSchwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6 5620 Schwarzach Tel.: 06415/7101-0 Fax: 06415/6766-2066 Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at www.igz-schwarzach.at Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6 5620 Schwarzach Tel.: 06415/7101-0 Fax: 06415/6766-2066 Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at www.igz-schwarzach.at
- 4. Vorhofflimmern und koronare Stentimplantation Individualisierteantithrombotische Therapie Risiko Nutzen Abwägung
- 6. “Atrial Fibrillation is theLow Back Pain of Cardiology” Mike Crawford
- 7. „Triple“-Therapie bei Patientenmit Vorhofflimmern und akuter/elektiver Stentimplantation • 8-10% von Vhfli-Patienten bekommen ein ACS oder benötigen eine elektive Stentimplantation • 15-20% nach ACS oder elektiver Stentimplantation entwickeln Vhfli
- 8. Die optimale Therapievon VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich
- 9. Vorhofflimmern Warfarin istbesser als die Kombination Aspirin und Clopidogrel – Active W Stenting Die Kombination von Aspirin und Clopidogrel ist besser als Warfarin - Stars Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich
- 13. DAPTDAPT Condition Drugs Duration 1year 1 year 1 month 6 months 1 year 1 year 1 month 6 months Recommandation/ Evidence Level I A I A (B) I A (B) I A (B) I A I A (B) I A (B) I A (B) Year 2011 2012 2014 2011 2012 2014 VKA NOACS VKA NOACS LifelongLifelongI AI A 20122012 DAPTDAPTNSTEMI STEMI Elective BMS Elective DES NSTEMI STEMI Elective BMS Elective DES AFAF ESC Guidelines
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- 18. Antithrombotische Kombinationstherapie Variable Patient ACS,Elektiv CHADS-VASc, HASBLED Medikament OAK: VKA (Marcoumar), DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) TAH: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Dosierung VKA: INR, DOACs (unterschiedliche Dosierungen) TAH: Plättchenfunktionstests Dauer Vhfli - OAK: lebenslang BMS, DES, ACS, Elektiv - TAH: 4 Wochen - 12 Monate Kombinationen TT: Triple-Therapie (VKA/DOAC + ASS + Clopidogrel) DT: VKA/DOAC + ASS oder Clopidogrel, ASS + Clopidogrel
- 19. PROBLEM: „Man kannnicht allen drei vorbeugen“ Stent-Thrombose Schlaganfall DAPT OAK Blutungen
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- 23. Der neue CHA2DS2-VASC-Score Risikofaktor Punkte CHerzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1 H Hypertonie * 1 A2 Alter > 75** 2 D Diabetes mellitus * 1 S2 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie ** 2 V Vaskuläre Erkrankungen * 1 A Alter 65 – 74 * 1 Sc Weibliches Geschlecht * 1 Maximum 9 * Nicht großer Risikofaktor ** Großer Risikofaktor 2
- 24. Klinische Charakteristik Punkte HHypertonie 1 A Abnormale Nieren-, Leberfunktion 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Blutungen 1 L Labile INR´s 1 E Ältere (> 65 Jahre) 1 D NSAID, TAH oder Alkohol 1 oder 2 Maximum 9 Blutungsrisiko - HASBLED- Score 3
- 25. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko CHA2DS2VASc- Score HAS-BLED -Score Risiko: Vorhofflimmern
- 26. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko CHA2DS2VASc- Score HAS-BLED -Score Risiko: Vorhofflimmern
- 27. Studien: BlutungBlutung DT vsTT: WOEST Dauer: ISAR-Triple
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- 50. Zusammenfassung Antithrombotische Kombinationstherapie • AntithrombotischeKombinationstherapien steigern das Blutungsrisiko – Vorteile für die Verringerung ischämischer Ereignisse sind geringer • „Triple Therapie“ muss neu definiert werden – Neue Plättcheninhibitoren: Prasugrel, Ticagrelor • Ergebnisse laufender Studien sind wichtig für künftige Empfehlungen – ASS von Vorteil oder nur Risiko • Richtiger Patient, Richtiges Medikament, Richtige Dosierung, Richtige Dauer
- 51. Künftige Empfehlungen Antithrombotische Kombinationstherapie •Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs) – Wenn VKA: INR 2,0 - 2,5 – Wenn DOAC mit niedriger Dosierung (2x110 mg Dabigatran, 1x15 mg Rivaroxaban, 2x2,5 mg Apixaban) • VKA/DOAC + Clopidogrel oder ASS + Clopidogrel (wenn VKA/DOAC KIND) nur bei CHADs-VASc = 1 – Kein switch von DOACs auf VKA wenn bereits eingestellt – Beginn mit VKA oder DOAC wenn noch keine Vorbehandlung
- 52. VKA (INR 2-2.5) +Aspirin + Clopidogrel VKA (INR 2-2.5) + Aspirin oder Clopidogrel VKA (INR 2-3.0) Niedriges Stentthromboserisiko/Blutungsrisiko Hohes Stentthromboserisiko und niedriges Blutungsrisiko Jegliches Stentthromboserisiko und hohes Blutungsrisiko 1 Mo 6 Mo 12 Mo BMS DES Elektive BMS ACS BMS BMS DES Nicht empfohlen Faxon D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34
Hinweis der Redaktion
- #21 So we’ve revised the traditional safety-efficacy equation such that the focus in the modern era must be on both. Focusing on just one or the other means that you are treating just half of the patient.