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Update Kardiologie
für den Grundversorger
Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Chefarzt Kardiologie
Stadtspital Triemli Zürich
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
CVRF:
Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie,
Adipositas (BMI 32 kg/m2)
Symptome:
Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke
Schulter ausstrahlen
Belastungsabhängige Dyspnoe
Symptome verschwinden in Ruhe
Begleiterkrankung:
Oesophagealer Reflux
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
•  Sind die Beschwerden durch eine koronare
Herzkrankheit verursacht?
•  Was ist ihr Risiko, die Wahrscheinlichkeit eine
koronare Herzkrankheit zu haben?
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
•  Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der
Abklärung?
a) 
b) 
c) 
d) 
e) 

Ruhe EKG
Fahrradergometrie
Koronares CT
Koronarangiografie
Alle in dieser Reihenfolge
Stabile Koronare Herzkrankheit
•  Diagnose
– 
– 
– 
– 

Symptome
EKG
Belastungstests
Bildgebende Verfahren
Ruhe-EKG bei koronarer
Herzkrankheit
•  Akute Ischämiezeichen
–  T-Wellen-Veränderungen
–  ST-Streckenveränderungen

•  Zeichen eines durchgemachten
Myokardinfarktes als Ausdruck einer
koronaren Herzkrankheit
•  Ruhe-EKG: Häufig normal!!
Apparative Diagnostik
•  Ruhe-EKG
•  Echokardiografie
•  Belastungstests
– 
– 
– 
– 
– 
– 

Fahrradergometrie
Laufbandergometrie
Myokardszintigrafie (Thallium, MIBI-Szinti)
Positronen-Emissions-Tomografie (PET)
MRI des Herzens
Stressechokardiografie

•  Koronare Computertomografie (MSCT)
•  Koronarografie, LV-Angiografie

Bildgebende
Verfahren für
Ischämienachweis
Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei
symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht
ESC Guidelines Eur Heart J 2013
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Symptome:
Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke
Schulter ausstrahlen, belastungsabhängige Dyspnoe,
Bessern in Ruhe
Vortestwahrscheinlichkeit nach ESC: 47%

Wie verlässlich sind die Symptome zum
Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit bei
den Frauen?
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK
JACC 1999;33:1453-1461

Keine KHK
n=345

KHK
n=127

Retrosternale
Schmerzen

62%

71%

Belastungs A.P.

50%

63%

Besserung in
Ruhe / nach NTG

72%

80%
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Belastungstest (Fahradergometrie):
95 Watt bei einer maximalen HF von 148
Doppelprodukt = 2.8
Klinisch: negativ
EKG: 1 mm ST-Senkung
Aussagekraft der nicht invasiven Tests
•  Sensitivität: Prozent erkrankter Personen
(positiver Test), die durch den Test erkannt
werden.
•  Spezifität: Prozent gesunder Personen
(= negatives Testresultat), die durch den Test
als gesund erkannt werden.
Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen
in der Abklärung der KHK
ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013
Initiale Abklärung bei Verdacht auf
KHK abhängig machen von
Vortestwahrscheinlichkeit

<15 %

15-85 %

>85 %

Andere Ursachen
suchen

Nicht-invasive
Tests

Diagnose etabliert

Therapiebeginn
und invasive
Abklärung
ESC Guidelines Eur Heart J 2013
Stress-Test bei Pat. mit
Vortestwahrscheinlichkeit 15-85%
VTW 15-65 % und
LVEF ≥50 %

Belastungs-EKG
Bildgebender Stresstest*
wenn möglich

VTW 66-85 % und
LVEF <50 %
auch ohne A.P.

Bildgebender Stresstest*
Belastungs-EKG, nur wenn
keine andere Ressourcen

VTW 15-50 %

Kardiales CT
- Bei geeigneten Kandidaten
- Bei lokaler Expertise

*Stress-Echo, Szinti, kardiales MRI, PET
adaptiert von ESC Guidelines Eur Heart J 2013
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver
Fahrradergometrie
Vortestwahrscheinlichkeit: 47%
Soll ein koronares CT durchgeführt
werden?
a)  Ja
b)  Nein
Koronares CT
Dual-Source 64 Slice MSCT

P. de Feuyter 2006

• Two tubes (2 x 80 kV)
• Improved temporal
resolution (83 ms)
• High tube output
Einige Grenzen des koronaren CT
Atmungsartefakte

Unschärfe

Eur Heart J 2012;33:1007

Vorhofflimmerartefakte

Kalkartefakte

P. de Feuyter 2006
Strahlenbelastung kardialer Bildgebung
Circulation 2010;121:2509-2543
Eberli
Swiss Medical Board
Vom Bundesrat entsprechend dem KVG
eingesetztes Board zur Ausarbeitung von
Empfehlungen und Richtlinien im
Gesundheitswesen

Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK

Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK

Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012

IKA = invasive Koronarangiografie
Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK

Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
CATSCAN-Study: Exclusion Criteria
Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411

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Previous artery bypass graft surgery
Rhythm other than sinus rhythm
Pacer / Defibrillator
Acute myocardial infarction <30 days
Contraindication to betablockers
Renal insufficiency (creatine level >133 µmol/l)
Diabetes requiring therapy
Inability to sustain a breath hold for 25 seconds
Obesity (BMI >40)
Decompensated heart failure
Heart rate >100 bpm
Heart rate >75 if pulse rate interval >200 msec
Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC

ESC Guidelines Eur Heart J 2013
Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC
-  Als Alternative zum Stresstest zum Ausschluss einer
KHK bei Patienten mit intermediärem Risiko und bei
erwarteter guter Bildqualität.
-  Bei unklarem Befund nach Stresstest, um invasive
Abklärungen zu verhindern.
-  Koronares CT ist nicht empfohlen
•  nach vorausgegangener koronarer
Revaskularisation
•  als Screeningtest

ESC Guidelines Eur Heart J 2013
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Ergebnis des kardialen CT:
Zusammenfassung Empfehlungen der ESC
zur Abklärung von vermuteten koronaren
Thoraxbeschwerden
•  Abklärung abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit
•  Belastungs-EKG (Fahrrad- oder Laufbandergometrie) hat tiefe
Sensitivität und Spezifität. Hat aber weiterhin Stellenwert als
Screeningmethode.
•  Bildgebendende Verfahren sind aussagekräftiger und werden
vermehrt empfohlen.
•  Szintigrafien und koronare CT-Untersuchungen bringen
grosse Strahlenbelastung.
•  Koronares CT ist geeignet zum Ausschluss einer KHK,
überschätzt aber in der Regel die Stenosen.
•  Entgegen dem Swiss Medical Board wird das koronare CT
von der ESC nur bedingt empfohlen.
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Verlauf:
-  Behandlung mit Aspirin, Statin und
Betablocker
-  Weiterhin typische belastungsabhängige
Thoraxschmerzen
-  Hausarzt veranlasst Koronarografie
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen

Koronarografie
LAD

D.R. 04.01.1948

RCA

11.09.2006
Fortschritte in der invasiven Bildgebung
•  Angiografietechniken
–  Rotationsangiografie
–  Stent Boost

•  Intravaskuläre Bildgebung
–  Intravaskulärer Ultraschall
–  Optical Coherence Tomography

•  Physiologische Messungen
–  Fraktionierte Flussreserve
Rotationsangiografie
Linke Kranzarterie
Rotationsangiografie
Rechte Kranzarterie
RADI Pressure Wire
Volcano Wave Wire

Drucksensor im koronaren
Führungsdraht Courtesey Dr. Pjils
Fractional Flow Reserve
in Clinical Practice
REST

HYPEREMIA

150

112
100

58
50
Crossing
the lesion
0

Distal to
the lesion

FFR=58/112=0.52
Courtesey Dr. Pjils
Die medikamentöse Therapie hat sich als effizient
in der Behandlung der KHK erwiesen.
Braucht es überhaupt eine invasive Abklärung?
•  Bei schwerer KHK (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose,
Zweigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose) muss aus
prognostischen Gründen eine Revaskularisation durchgeführt
werden
•  Die Symptome decken sich nicht mit dem Schweregrad der
Ischämie.
•  Ein Viertel der KHK Patienten verspürt nie Angina pectoris.
•  Nicht-invasive Tests sind schlecht im Abschätzen der Grösse des
Ischämiegebietes.
•  Medikamentöse Therapie bringt eine Symptomverbesserung.
Bezüglich Prognose keine Studien.
Befunde der Koronaranatomie
Altersabhängige Zunahme der KHK
Age < 70 y
(n=15'392)

Age 70-79 y
(n=5'198)

Age ! 80 y
(n=983)

Minimal CAD, %

22.2

12.7

9.7

1-2-Vessel disease, %

25.8

19.5

15.0

2 Vessels+proximal
LAD, %
3-Vessel disease, %

15.9

14.9

14.2

18.1

22.9

24.3

3 Vessels+proximal
LAD, %
Left main, %

11.7

18.6

22.9

6.3

11.3

13.9

APPROACH Registry Graham MM et al. Circulation 2002;105:2378-2384
Wie soll die Patientin
revaskularisiert werden?
a) PCI?
b) CABG?
ESC Guidelines Eur Heart J 2013
Wie soll die Patientin
revaskularisiert werden?
Wenn PCI, dann:
a)  Beschichteter Stent (DES)
b)  Unbeschichteter Stent (BMS)
DES vs. BMS =
Restenosis vs. Stent Thrombosis?
Gefürchtete Komplikation:
Späte Stentthrombose mit DES.
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
Abheilen nach Stentimplantation ist mit
neuen Generation DES verbessert

BMS
Stefanini NEJM 2013

1. Generation
DES

Neue Generation
DES
Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88

Target Lesion Revascularization
18.6%

Overall
P<0.001

Early vs newer DES
P<0.005
7.8%
6.3%
Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88

Definite/Probable ST by Stent Type
Overall
P<0.01
Early vs newer DES
P<0.002

2.1%
1.3%
1.1%
Safety and Efficacy of DES vs BMS in
Women
Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88

Death or MI by Stent Type
12.8%
10.9%
9.2%

Overall
P<0.001
Early vs newer DES
P<0.01
Wie soll die antithrombotische Therapie nach
Stenteinlage geführt werden?
Nachbehandlung nach PCI mit Stent
Empfehlungen der ESC
Elektive PCI:
• Nicht beschichtete Stent (BMS)
–  Aspirin 100 mg fortgesetzt
–  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 1 Monat

• Beschichtete und absorbierbare Stents (DES und BVS)
–  Aspirin 100 mg fortgesetzt
–  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 6-12 Monate

Nach ACS:
–  Aspirin 100 mg fortgesetzt
–  Plus P2Y12- Blocker (Ticagrelor/Prasugrel) für 12 Monate

• PPI bei allen Hochrisikopatienten während DAPT

Eur Heart J 2010 und Eur Heart J 2011, Eur Heart 2013
Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
•  Wie gefährlich ist ein Absetzen der
doppelten Plättchenhemmung vor der
empfohlenen Zeit?
•  Wie gefährlich ein Unterbruch?
Unterbruch der doppelten
Plättchenhemmung und Stentthrombose
PARIS Study: Prospective observational study in 5031 patients with PCI/Stent

Mehran Lancet 2013: 382:1714
Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
•  Doppelte Plättchenhemmung (DAPT) in den
ersten 30 Tagen essentiell.
•  Neue Generation DES hat kein erhöhtes Risiko
für späte Stentthrombose mehr.
•  Optimale Dauer der DAPT nach DES wird zur
Zeit in mehreren Studien untersucht. Dauer wird
sicher verkürzt werden.
•  DAPT mehr als 12 Monate bringt keinen Vorteil.
KHK:
Antithrombotische Therapie
und Antikoagulation
54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
medikamentös beschichteten Stents
•  Antithrombotische Therapie mit Aspirin und
Clopidogrel
•  Antikoagulation mit Marcoumar
•  Vorhofflimmern konnte nicht konvertiert werden

E.H. 14.8.1958

14.07.2012
54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
medikamentös beschichteten Stents

•  Wie weiter mit der
a)  antithrombotischen Therapie?
b)  Antikoagulation?
c)  Triple Therapie?

E.H. 14.8.1958

14.07.2012
Triple Therapie
•  Aspirin
plus
•  P2Y12 Inhibitor
–  Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

plus
•  Antikoagulation
–  Vit K Antagonisten (Marcoumar)
–  NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban)
Nachbehandlung nach ACS oder
Stentimplantation bei Pat. unter
Antikoagulation
•  „Triple

therapy“: Indikationen

•  Koronarstent +
–  Mechanische Herzklappe
–  Ventrikelthrombus
–  venöse Thromboembolien, HIT-2
–  Vorhofflimmern (CHADS2Vasc >1 (?>2)
Triple Therapie
•  Wie gross ist das Blutungsrisiko/Jahr unter
Triple Therapie?
a) 
b) 
c) 
d) 

2,6%
3,7%
5,1%
12%
Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und
Antikoagulation nach Myokardinfarkt
Sorensen R et al. Lancet 2009;374:1967-74

- Dänisches Infarktregister mit fast 41000 Patient
- 2000-2005
- Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert

Drug/combination

Bleeding-Incidence/year

Aspirin

2.6%

Clopidogrel

4.6%

OAK

4.3%

Aspirin/Clopidogrel

3.7%

Aspirin/OAK

5.1%

Clopidogrel/OAK

12.3%

Clopidogrel/Aspirin/OAK

12.0%
Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie
zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen
Efficacy and Safety of Antithrombotic Regiments in AF Patients
Following MI and PCI

Triple

Aspirin

Lamberts M et al. Circulation 2012;126:1185-1193
WOEST Trial:

Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach
PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr
MACCE als Zweiertherapie (Clopidogrel + OAK)
Blutungen

MACCE

Triple therapy n=284, Double therapy n=279
Dewide W for WOEST Investigators: ESC-Kongress 2012, München
ESC-Guideline

Lip GY et al Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
Thrombozytenaggregationshemmung
nach PCI bei Patienten unter oraler
Antikoagulation
Elektive PCI:
-  Nicht beschichtete Stents (BMS)
•  1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
-  Medikamentös beschichtete Stents (DES)
•  3-6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
•  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK)

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS):
-  BMS oder DES
•  6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK)
•  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK)

Bei hohem Blutungsrisiko:
-  Halbieren der Dauer der Dreiertherapie

Langzeitbehandlung:
-  Orale OAK alleine

Adaptiert nach Lip et al. Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
Blutungen mit neuen Antikoagulantien
in Kombination mit Plättchenhemmung
•  Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut
wie Vit K abhängige OAK, verursachen aber
weniger Blutungskomplikationen
•  Gilt dies auch in Kombination mit
Plättchenhemmer?
•  Rivaroxaban: In Studien Einsatz von
Plättchenhemmer ein Ausschlusskriterium.
•  Dabigatran: Plättchenhemmer erlaubt
Dabigatran ist sicherer als Warfarin in
Kombination mit Plättchenhemmer

Dans AL. Circulation 2013;127:634-40
Triple Therapie mit den NOAK
•  Die Kombination doppelte Plättchenhemmung plus Vit K
abhängige Antikoagulantien (VKA) oder NOAKs erhöht
die Blutrungsrate.1)
•  Es gibt keine Vergleichsstudie um zu sagen, ob die VKA
oder die NOAKs sicherer sind in Kombination mit
doppelter Plättchenhemmung.
•  Bei Kombination Senken der NOAK-Dosis empfohlen.
•  Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung
aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen
dieser Medikamente gibt.1, 2)
1) Dans AL. Circulation 2013;127:634-40
2) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15:625-51
Blutungen unter
Antikoagulation
Wie gross ist die Blutungsrate unter
OAK oder NOAC pro Jahr?
•  Blutungen
a)  2-3,5%
b)  3-3,5%

•  Intrakranielle Blutungen
a)  0,1-0,26%
b)  0,38-0,46%
Vergleich Blutungskomplikationen
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,
Warfarin
Rate/Jahr

HR

ITT p-value

2.71 %
3.1 %
3.36 %

0.8
0.93

0.003
0.31

3.6 %
3.45 %

0.92

0.58

2.13 %
3.09 %

0.69

0.001

RE-LY1)

Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Warfarin
ROCKET-AF2)

Rivaroxaban 20 mg
Warfarin
ARISTOTLE3)

Apixaban 5 mg
Warfarin
1)Conolly

SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891.
C et al. NEJM 2011;365:981-992.

3)Granger
Intrakranielle Blutungen unter Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin
Rate/Jahr

HR

ITT p-value

0.12 %
0.10 %
0.38 %

0.3
0.26

<0.001
<0.001

0.26 %
0.44 %

0.59

0.012

0.24 %
0.47 %

0.51

<0.001

RE-LY1)

Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Warfarin
ROCKET-AF2)

Rivaroxaban 20 mg
Warfarin
ARISTOTLE3)

Apixaban 5 mg
Warfarin
1)Conolly

SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891.
3)Granger C et al. NEJM 2011;365:981-992.
Hämorrhagische Schlaganfälle in
verschiedenen Vorhoflimmerstudien

Reddy V. TCT 2013
76 j. Patient
• 
• 
• 
• 

Hypertonie
St.n. CVI 2008, vollständig erholt
Chronisches normokardes Vorhoflimmern
Unter OAK mit Marcoumar

•  JL:
–  Erneuter CVI mit leichter residueller Parese des
linken Arms
–  MRI zeigt intrazerebrale Blutung
76 j. Patient mit HTN, St.n. CVI und
intrazerebraler Blutung unter OAK
•  Wie weiter:
a)  Keine OAK mehr, keine antithrombotische
Therapie
b)  OAK Stopp, neu Aspirin 100 mg/Tag
c)  Wechsel auf neues Antikoagulantium
(Xarelto, Eliquis oder Pradaxa)
d)  Vorhofsohrverschluss
Ort der Thrombusbildung bei VHFli
Manning et al. JACC 1995

•  230 Patienten mit Vorhofflimmern
•  Alle Patienten transösophageales Echo
•  34 Patienten hatten Thrombus
•  33/34 (97%) Thromben in Kontakt mit linkem
oder rechtem Vorhofsohr
Eberli
Vorhofohrverschluss:
2 Devices verfügbar
Amplatzer Cardiac Plug
Watchman
Watchman Device

Reddy V. TCT 2013
PROTECT-AF-Studie:
Watchman vs orale Antikoagulation
Frage: Kann der Verschluss des Vorhofsohrs die orale
Antikoagulation ersetzen?
Randomisation: 2:1 n=463:244
Wirksamkeitsendpunkt:
Schlaganfall, kardiovaskulärer/unklarer Tod, systemische
Embolie
Sicherheitsendpunkt:
Interventionskomplikationen: Perikarderguss,
Implantatembolisation, Schlaganfall. Blutungen
Eberli
PROTECT-AF: Komplikationen der Intervention
vermindern Wert des Verschlusses mit
WATCHMAN Occluder
Holmes Dr et al. Lancet 2009;374:534-542

Primärer Sicherheitsendpunkt: Grosse Blutungen, Perikarderguss,
Embolisation des Verschlusssystems

Intervention Group:
27/49 Safety events
on day of intervention
PROTECT-AF:
Reduktion der thromboembolischen Ereignisse
gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im
Langzeitverlauf

Reddy V. TCT 2013
PROTECT-AF: Vorhofsohrverschluss
reduziert die Mortalität gegenüber OAK
bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf

Reddy V. TCT 2013
PREVAIL Studie: Niedrige Rate an
Perikardtamponade
D. Holmes, ACC 2013
Vorhofsohrverschluss
Praktisches Vorgehen
•  Vorabklärung:
–  TEE zum Ausschluss eines vorbestehenden
Thrombus im Vorhofsohr (meist am Vortag des
Eingriffs).

•  Nachbehandlung:
–  Drei Monate Plavix und Aspirin, gefolgt von Aspirin für
weitere drei Monate.
–  Kann individuell angepasst werden.
Vorhofsohrverschluss:
Zusammenfassung
•  LAA Verschluss äquivalent zur OAK.
•  Im Langzeitverlauf Hinweis auf Reduktion von
Gesamtmortalität und thromboembolischen Ereignissen.
•  Interventionsrisiko muss gegen Langzeitrisiko
abgewogen werden.
•  Einsatz soll erwogen werden bei Patienten, die
–  Blutung unter OAK hatten,
–  nicht einstellbar sind.
•  Wert des Verschlusses gegenüber den neuen
Antikoagulantien noch nicht untersucht.

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  • 1. Update Kardiologie für den Grundversorger Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli Zürich
  • 2. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen CVRF: Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie, Adipositas (BMI 32 kg/m2) Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen Belastungsabhängige Dyspnoe Symptome verschwinden in Ruhe Begleiterkrankung: Oesophagealer Reflux
  • 3. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen •  Sind die Beschwerden durch eine koronare Herzkrankheit verursacht? •  Was ist ihr Risiko, die Wahrscheinlichkeit eine koronare Herzkrankheit zu haben?
  • 4. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen •  Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der Abklärung? a)  b)  c)  d)  e)  Ruhe EKG Fahrradergometrie Koronares CT Koronarangiografie Alle in dieser Reihenfolge
  • 5. Stabile Koronare Herzkrankheit •  Diagnose –  –  –  –  Symptome EKG Belastungstests Bildgebende Verfahren
  • 6. Ruhe-EKG bei koronarer Herzkrankheit •  Akute Ischämiezeichen –  T-Wellen-Veränderungen –  ST-Streckenveränderungen •  Zeichen eines durchgemachten Myokardinfarktes als Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit •  Ruhe-EKG: Häufig normal!!
  • 7. Apparative Diagnostik •  Ruhe-EKG •  Echokardiografie •  Belastungstests –  –  –  –  –  –  Fahrradergometrie Laufbandergometrie Myokardszintigrafie (Thallium, MIBI-Szinti) Positronen-Emissions-Tomografie (PET) MRI des Herzens Stressechokardiografie •  Koronare Computertomografie (MSCT) •  Koronarografie, LV-Angiografie Bildgebende Verfahren für Ischämienachweis
  • 8. Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 9. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen, belastungsabhängige Dyspnoe, Bessern in Ruhe Vortestwahrscheinlichkeit nach ESC: 47% Wie verlässlich sind die Symptome zum Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit bei den Frauen?
  • 10. Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK JACC 1999;33:1453-1461 Keine KHK n=345 KHK n=127 Retrosternale Schmerzen 62% 71% Belastungs A.P. 50% 63% Besserung in Ruhe / nach NTG 72% 80%
  • 11. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Belastungstest (Fahradergometrie): 95 Watt bei einer maximalen HF von 148 Doppelprodukt = 2.8 Klinisch: negativ EKG: 1 mm ST-Senkung
  • 12. Aussagekraft der nicht invasiven Tests •  Sensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden. •  Spezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden.
  • 13. Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen in der Abklärung der KHK ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013
  • 14. Initiale Abklärung bei Verdacht auf KHK abhängig machen von Vortestwahrscheinlichkeit <15 % 15-85 % >85 % Andere Ursachen suchen Nicht-invasive Tests Diagnose etabliert Therapiebeginn und invasive Abklärung ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 15. Stress-Test bei Pat. mit Vortestwahrscheinlichkeit 15-85% VTW 15-65 % und LVEF ≥50 % Belastungs-EKG Bildgebender Stresstest* wenn möglich VTW 66-85 % und LVEF <50 % auch ohne A.P. Bildgebender Stresstest* Belastungs-EKG, nur wenn keine andere Ressourcen VTW 15-50 % Kardiales CT - Bei geeigneten Kandidaten - Bei lokaler Expertise *Stress-Echo, Szinti, kardiales MRI, PET adaptiert von ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 16. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver Fahrradergometrie Vortestwahrscheinlichkeit: 47% Soll ein koronares CT durchgeführt werden? a)  Ja b)  Nein
  • 17. Koronares CT Dual-Source 64 Slice MSCT P. de Feuyter 2006 • Two tubes (2 x 80 kV) • Improved temporal resolution (83 ms) • High tube output
  • 18. Einige Grenzen des koronaren CT Atmungsartefakte Unschärfe Eur Heart J 2012;33:1007 Vorhofflimmerartefakte Kalkartefakte P. de Feuyter 2006
  • 21. Swiss Medical Board Vom Bundesrat entsprechend dem KVG eingesetztes Board zur Ausarbeitung von Empfehlungen und Richtlinien im Gesundheitswesen Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  • 22. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  • 23. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 IKA = invasive Koronarangiografie
  • 24. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  • 25. CATSCAN-Study: Exclusion Criteria Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411 •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  Previous artery bypass graft surgery Rhythm other than sinus rhythm Pacer / Defibrillator Acute myocardial infarction <30 days Contraindication to betablockers Renal insufficiency (creatine level >133 µmol/l) Diabetes requiring therapy Inability to sustain a breath hold for 25 seconds Obesity (BMI >40) Decompensated heart failure Heart rate >100 bpm Heart rate >75 if pulse rate interval >200 msec
  • 26. Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 27. Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC -  Als Alternative zum Stresstest zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit intermediärem Risiko und bei erwarteter guter Bildqualität. -  Bei unklarem Befund nach Stresstest, um invasive Abklärungen zu verhindern. -  Koronares CT ist nicht empfohlen •  nach vorausgegangener koronarer Revaskularisation •  als Screeningtest ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 28. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Ergebnis des kardialen CT:
  • 29. Zusammenfassung Empfehlungen der ESC zur Abklärung von vermuteten koronaren Thoraxbeschwerden •  Abklärung abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit •  Belastungs-EKG (Fahrrad- oder Laufbandergometrie) hat tiefe Sensitivität und Spezifität. Hat aber weiterhin Stellenwert als Screeningmethode. •  Bildgebendende Verfahren sind aussagekräftiger und werden vermehrt empfohlen. •  Szintigrafien und koronare CT-Untersuchungen bringen grosse Strahlenbelastung. •  Koronares CT ist geeignet zum Ausschluss einer KHK, überschätzt aber in der Regel die Stenosen. •  Entgegen dem Swiss Medical Board wird das koronare CT von der ESC nur bedingt empfohlen.
  • 30. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Verlauf: -  Behandlung mit Aspirin, Statin und Betablocker -  Weiterhin typische belastungsabhängige Thoraxschmerzen -  Hausarzt veranlasst Koronarografie
  • 31. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Koronarografie LAD D.R. 04.01.1948 RCA 11.09.2006
  • 32. Fortschritte in der invasiven Bildgebung •  Angiografietechniken –  Rotationsangiografie –  Stent Boost •  Intravaskuläre Bildgebung –  Intravaskulärer Ultraschall –  Optical Coherence Tomography •  Physiologische Messungen –  Fraktionierte Flussreserve
  • 35. RADI Pressure Wire Volcano Wave Wire Drucksensor im koronaren Führungsdraht Courtesey Dr. Pjils
  • 36. Fractional Flow Reserve in Clinical Practice REST HYPEREMIA 150 112 100 58 50 Crossing the lesion 0 Distal to the lesion FFR=58/112=0.52 Courtesey Dr. Pjils
  • 37. Die medikamentöse Therapie hat sich als effizient in der Behandlung der KHK erwiesen. Braucht es überhaupt eine invasive Abklärung? •  Bei schwerer KHK (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose, Zweigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose) muss aus prognostischen Gründen eine Revaskularisation durchgeführt werden •  Die Symptome decken sich nicht mit dem Schweregrad der Ischämie. •  Ein Viertel der KHK Patienten verspürt nie Angina pectoris. •  Nicht-invasive Tests sind schlecht im Abschätzen der Grösse des Ischämiegebietes. •  Medikamentöse Therapie bringt eine Symptomverbesserung. Bezüglich Prognose keine Studien.
  • 38. Befunde der Koronaranatomie Altersabhängige Zunahme der KHK Age < 70 y (n=15'392) Age 70-79 y (n=5'198) Age ! 80 y (n=983) Minimal CAD, % 22.2 12.7 9.7 1-2-Vessel disease, % 25.8 19.5 15.0 2 Vessels+proximal LAD, % 3-Vessel disease, % 15.9 14.9 14.2 18.1 22.9 24.3 3 Vessels+proximal LAD, % Left main, % 11.7 18.6 22.9 6.3 11.3 13.9 APPROACH Registry Graham MM et al. Circulation 2002;105:2378-2384
  • 39. Wie soll die Patientin revaskularisiert werden? a) PCI? b) CABG?
  • 40. ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  • 41. Wie soll die Patientin revaskularisiert werden? Wenn PCI, dann: a)  Beschichteter Stent (DES) b)  Unbeschichteter Stent (BMS)
  • 42. DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis? Gefürchtete Komplikation: Späte Stentthrombose mit DES. Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
  • 43. Abheilen nach Stentimplantation ist mit neuen Generation DES verbessert BMS Stefanini NEJM 2013 1. Generation DES Neue Generation DES
  • 44. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Target Lesion Revascularization 18.6% Overall P<0.001 Early vs newer DES P<0.005 7.8% 6.3%
  • 45. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Definite/Probable ST by Stent Type Overall P<0.01 Early vs newer DES P<0.002 2.1% 1.3% 1.1%
  • 46. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Death or MI by Stent Type 12.8% 10.9% 9.2% Overall P<0.001 Early vs newer DES P<0.01
  • 47. Wie soll die antithrombotische Therapie nach Stenteinlage geführt werden?
  • 48. Nachbehandlung nach PCI mit Stent Empfehlungen der ESC Elektive PCI: • Nicht beschichtete Stent (BMS) –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 1 Monat • Beschichtete und absorbierbare Stents (DES und BVS) –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 6-12 Monate Nach ACS: –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus P2Y12- Blocker (Ticagrelor/Prasugrel) für 12 Monate • PPI bei allen Hochrisikopatienten während DAPT Eur Heart J 2010 und Eur Heart J 2011, Eur Heart 2013
  • 49. Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage •  Wie gefährlich ist ein Absetzen der doppelten Plättchenhemmung vor der empfohlenen Zeit? •  Wie gefährlich ein Unterbruch?
  • 50. Unterbruch der doppelten Plättchenhemmung und Stentthrombose PARIS Study: Prospective observational study in 5031 patients with PCI/Stent Mehran Lancet 2013: 382:1714
  • 51. Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage •  Doppelte Plättchenhemmung (DAPT) in den ersten 30 Tagen essentiell. •  Neue Generation DES hat kein erhöhtes Risiko für späte Stentthrombose mehr. •  Optimale Dauer der DAPT nach DES wird zur Zeit in mehreren Studien untersucht. Dauer wird sicher verkürzt werden. •  DAPT mehr als 12 Monate bringt keinen Vorteil.
  • 53. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents •  Antithrombotische Therapie mit Aspirin und Clopidogrel •  Antikoagulation mit Marcoumar •  Vorhofflimmern konnte nicht konvertiert werden E.H. 14.8.1958 14.07.2012
  • 54. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents •  Wie weiter mit der a)  antithrombotischen Therapie? b)  Antikoagulation? c)  Triple Therapie? E.H. 14.8.1958 14.07.2012
  • 55. Triple Therapie •  Aspirin plus •  P2Y12 Inhibitor –  Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor plus •  Antikoagulation –  Vit K Antagonisten (Marcoumar) –  NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban)
  • 56. Nachbehandlung nach ACS oder Stentimplantation bei Pat. unter Antikoagulation •  „Triple therapy“: Indikationen •  Koronarstent + –  Mechanische Herzklappe –  Ventrikelthrombus –  venöse Thromboembolien, HIT-2 –  Vorhofflimmern (CHADS2Vasc >1 (?>2)
  • 57. Triple Therapie •  Wie gross ist das Blutungsrisiko/Jahr unter Triple Therapie? a)  b)  c)  d)  2,6% 3,7% 5,1% 12%
  • 58. Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und Antikoagulation nach Myokardinfarkt Sorensen R et al. Lancet 2009;374:1967-74 - Dänisches Infarktregister mit fast 41000 Patient - 2000-2005 - Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert Drug/combination Bleeding-Incidence/year Aspirin 2.6% Clopidogrel 4.6% OAK 4.3% Aspirin/Clopidogrel 3.7% Aspirin/OAK 5.1% Clopidogrel/OAK 12.3% Clopidogrel/Aspirin/OAK 12.0%
  • 59. Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen Efficacy and Safety of Antithrombotic Regiments in AF Patients Following MI and PCI Triple Aspirin Lamberts M et al. Circulation 2012;126:1185-1193
  • 60. WOEST Trial: Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr MACCE als Zweiertherapie (Clopidogrel + OAK) Blutungen MACCE Triple therapy n=284, Double therapy n=279 Dewide W for WOEST Investigators: ESC-Kongress 2012, München
  • 61. ESC-Guideline Lip GY et al Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
  • 62. Thrombozytenaggregationshemmung nach PCI bei Patienten unter oraler Antikoagulation Elektive PCI: -  Nicht beschichtete Stents (BMS) •  1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) -  Medikamentös beschichtete Stents (DES) •  3-6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) •  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Nach akutem Koronarsyndrom (ACS): -  BMS oder DES •  6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) •  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Bei hohem Blutungsrisiko: -  Halbieren der Dauer der Dreiertherapie Langzeitbehandlung: -  Orale OAK alleine Adaptiert nach Lip et al. Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
  • 63. Blutungen mit neuen Antikoagulantien in Kombination mit Plättchenhemmung •  Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut wie Vit K abhängige OAK, verursachen aber weniger Blutungskomplikationen •  Gilt dies auch in Kombination mit Plättchenhemmer? •  Rivaroxaban: In Studien Einsatz von Plättchenhemmer ein Ausschlusskriterium. •  Dabigatran: Plättchenhemmer erlaubt
  • 64. Dabigatran ist sicherer als Warfarin in Kombination mit Plättchenhemmer Dans AL. Circulation 2013;127:634-40
  • 65. Triple Therapie mit den NOAK •  Die Kombination doppelte Plättchenhemmung plus Vit K abhängige Antikoagulantien (VKA) oder NOAKs erhöht die Blutrungsrate.1) •  Es gibt keine Vergleichsstudie um zu sagen, ob die VKA oder die NOAKs sicherer sind in Kombination mit doppelter Plättchenhemmung. •  Bei Kombination Senken der NOAK-Dosis empfohlen. •  Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen dieser Medikamente gibt.1, 2) 1) Dans AL. Circulation 2013;127:634-40 2) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15:625-51
  • 67. Wie gross ist die Blutungsrate unter OAK oder NOAC pro Jahr? •  Blutungen a)  2-3,5% b)  3-3,5% •  Intrakranielle Blutungen a)  0,1-0,26% b)  0,38-0,46%
  • 68. Vergleich Blutungskomplikationen Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin Rate/Jahr HR ITT p-value 2.71 % 3.1 % 3.36 % 0.8 0.93 0.003 0.31 3.6 % 3.45 % 0.92 0.58 2.13 % 3.09 % 0.69 0.001 RE-LY1) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin ROCKET-AF2) Rivaroxaban 20 mg Warfarin ARISTOTLE3) Apixaban 5 mg Warfarin 1)Conolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891. C et al. NEJM 2011;365:981-992. 3)Granger
  • 69. Intrakranielle Blutungen unter Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin Rate/Jahr HR ITT p-value 0.12 % 0.10 % 0.38 % 0.3 0.26 <0.001 <0.001 0.26 % 0.44 % 0.59 0.012 0.24 % 0.47 % 0.51 <0.001 RE-LY1) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin ROCKET-AF2) Rivaroxaban 20 mg Warfarin ARISTOTLE3) Apixaban 5 mg Warfarin 1)Conolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891. 3)Granger C et al. NEJM 2011;365:981-992.
  • 70. Hämorrhagische Schlaganfälle in verschiedenen Vorhoflimmerstudien Reddy V. TCT 2013
  • 71. 76 j. Patient •  •  •  •  Hypertonie St.n. CVI 2008, vollständig erholt Chronisches normokardes Vorhoflimmern Unter OAK mit Marcoumar •  JL: –  Erneuter CVI mit leichter residueller Parese des linken Arms –  MRI zeigt intrazerebrale Blutung
  • 72. 76 j. Patient mit HTN, St.n. CVI und intrazerebraler Blutung unter OAK •  Wie weiter: a)  Keine OAK mehr, keine antithrombotische Therapie b)  OAK Stopp, neu Aspirin 100 mg/Tag c)  Wechsel auf neues Antikoagulantium (Xarelto, Eliquis oder Pradaxa) d)  Vorhofsohrverschluss
  • 73. Ort der Thrombusbildung bei VHFli Manning et al. JACC 1995 •  230 Patienten mit Vorhofflimmern •  Alle Patienten transösophageales Echo •  34 Patienten hatten Thrombus •  33/34 (97%) Thromben in Kontakt mit linkem oder rechtem Vorhofsohr
  • 77. PROTECT-AF-Studie: Watchman vs orale Antikoagulation Frage: Kann der Verschluss des Vorhofsohrs die orale Antikoagulation ersetzen? Randomisation: 2:1 n=463:244 Wirksamkeitsendpunkt: Schlaganfall, kardiovaskulärer/unklarer Tod, systemische Embolie Sicherheitsendpunkt: Interventionskomplikationen: Perikarderguss, Implantatembolisation, Schlaganfall. Blutungen
  • 79. PROTECT-AF: Komplikationen der Intervention vermindern Wert des Verschlusses mit WATCHMAN Occluder Holmes Dr et al. Lancet 2009;374:534-542 Primärer Sicherheitsendpunkt: Grosse Blutungen, Perikarderguss, Embolisation des Verschlusssystems Intervention Group: 27/49 Safety events on day of intervention
  • 80. PROTECT-AF: Reduktion der thromboembolischen Ereignisse gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf Reddy V. TCT 2013
  • 81. PROTECT-AF: Vorhofsohrverschluss reduziert die Mortalität gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf Reddy V. TCT 2013
  • 82. PREVAIL Studie: Niedrige Rate an Perikardtamponade D. Holmes, ACC 2013
  • 83. Vorhofsohrverschluss Praktisches Vorgehen •  Vorabklärung: –  TEE zum Ausschluss eines vorbestehenden Thrombus im Vorhofsohr (meist am Vortag des Eingriffs). •  Nachbehandlung: –  Drei Monate Plavix und Aspirin, gefolgt von Aspirin für weitere drei Monate. –  Kann individuell angepasst werden.
  • 84. Vorhofsohrverschluss: Zusammenfassung •  LAA Verschluss äquivalent zur OAK. •  Im Langzeitverlauf Hinweis auf Reduktion von Gesamtmortalität und thromboembolischen Ereignissen. •  Interventionsrisiko muss gegen Langzeitrisiko abgewogen werden. •  Einsatz soll erwogen werden bei Patienten, die –  Blutung unter OAK hatten, –  nicht einstellbar sind. •  Wert des Verschlusses gegenüber den neuen Antikoagulantien noch nicht untersucht.