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Gastrointestinale Blutung
M. Götzberger
Medizinische Klinik, Campus Innenstadt
Klinikum der Universität München
23.02.2010
Patienten-Fall
Notaufnahme - 20 Uhr
• 81-jähriger Patient aus der Dermatologischen Klinik
• wegen Erysipel antibiotisch behandelt
• aktuell: Hb-Abfall um 3 g/dl (von 11 g/dl auf 8 g/dl)
• seit dem Vortag Teerstuhl
• keine abdominellen Schmerzen, kein Erbrechen von Blut oder Kaffeesatz
Patienten-Fall
Notaufnahme - 20 Uhr
Vorerkrankungen
• Chronisches Vorhofflimmern
• COPD bei Nikotinkonsum (1 Schachtel/Tag)
• Kein Alkoholabusus
• Z.n. nach tiefer Beinvenenthrombose rechts 2001
• KHE, Z.n. Myokardinfarkt 1982 und 1999
• Kein Hinweis auf Lebererkrankung
• Keine gastrointestinale Blutung in der Vorgeschichte
Patienten-Fall
- Weitere anamnestische Fragen?
- Welche Verdachtsdiagnose ist am wahrscheinlichsten?
Gastrointestinale Blutung
Inzidenz:
• 100 /100 000 Krankenhausaufnahmen
• Männer zu Frauen = 2 : 1
• Altersabhängig zunehmend
Letalität:
• Varizenblutung
• Nichtvariköse Blutung
15 - 30%
6 - 14%
Letaler Verlauf:
• Selten akut
• Meistens im Intervall (Schockfolgen)
 Wahrnehmung unrealistisch
Gastrointestinale Blutung
Definition/Häufigkeit
• obere GI-Blutung: bis Treitz´sches Band
80 - 85 %
• mittlere GI-Blutung: Treitz bis Valvula Bauhini
3-5%
• untere GI-Blutung: Colon incl. Anorektal
10 – 15 %
Blutungsquellen
 Nichtvariköse Blutung
 Variköse Blutung
Patienten-Fall
- Weitere anamnestische Fragen?
ASS 100, Metoprolol 100 mg
- Welche Verdachtsdiagnose ist am wahrscheinlichsten?
Obere GI-Blutung
- Wie gehen Sie weiter vor?
Notfallendoskopie/Therapie
GI-Blutung - Vorgehen
Notaufnahme (vor Endoskopie)
Nach Notfallendoskopie
• Anamnese/Blutungszeichen
• Kreislaufbeurteilung
• Erstmaßnahmen
• Risikobeurteilung – Überwachung
• Medikamentöse Maßnahmen
Anamnese
•
•
•
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•
Ulkusanamnese (Blutung)
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Alkoholanamnese
Operationen am GI-Trakt
Medikamente
 gerinnungswirksam (NSAR, Antikoagulation)
 rhythmuswirksam (-Blocker, Digitalis)
• Blutungszeichen
Blutungszeichen
(bei 95% aller GI-Blutungen)
Obere GI-Blutung
Untere GI-Blutung
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Meläna
Haematochezie
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Patienten-Fall
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 Volumenersatz
 Kreuzblut
 Blutbild
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 Elektrolyte
 Gerinnung
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GI-Blutung - Erstmaßnahmen
Patienten-Fall
103/µl
106/µl
g/dl
%
103/µl
mmol/l
mmol/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
%
sec
4.0 - 11.3
4.5 - 5.9
14.0 - 17.5
36.0 - 48.0
150.0 - 350.0
135 - 148
3.5 - 5.4
50 - 110
0.7 - 1.2
6.0 - 8.5
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5.5
3.0
8.0
32.0
473
140
4.3
136
1.1
5.8
73
41.0
Leukozyten
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Alter > 65 J
Blutung während des stationären Aufenthaltes
hämodynamische Instabilität
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Jensen DM et al. Gastroenterology 2002; 123:407
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 250 mg i.v., 20 min vor Endoskopie
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• Zeitpunkt/Ziele/Probleme
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Lee JG et al. Gastrointest Endosc 1999; 50:755
Schwierigkeiten
• Zustand des Patienten
Überwachung
• mangelnde Übersicht
Erythromycin
breitlumiger Absaugkanal
Umlagerung
Wiederholung
• Aspirationsgefahr
Blutfüllung
Vigilanz
 ggf. Schutzintubation!
Notfallendoskopie II
Endoskopische
Intervention
Forrest-Klassifikation
Risikobeurteilung – endoskopisch
Unabhängige Risikofaktoren für frühe Rezidivblutung
•
•
•
•
arterielle aktive Blutung (F Ia)
nichtblutender sichtbarer Gefäßstumpf (F IIa + IIb)
Ulkusgrösse >2cm
Ulkuslokalisation (Corpus-Minorseite, Bulbus-HW)

Ulkusblutung - Letalität
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Rezidivblutungsrate und Mortalität
Forrest-Klassifikation
nach Endo
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15%
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Cook, Gastroenterology 1992
Forrest Ia
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Forrest IIc
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Endoskopische Therapie Ulkusblutung
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Charakteristika:
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Untere GI-Blutung
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CED
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ASGE Guidelines 2005
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11 %
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20 %
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Notfall-Koloskopie
•
•
•
•
Ziel: Lokalisation, auch unabhängig von der
aktuellen Blutungsaktivität
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•
•
•
Frequenz der Hämatochezie = guter Indikator
für Stärke und Dauer der Blutung
bei ständiger Hämatochezie und drohender
hämodynamischer Instabilität
Darmreinigung:
4-6 l Polyethylenglykol über 2-3 h
p.o.oder über Magensonde
u.U. mit Metoclopramid 10 mg iv.
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Mittlere GI-Blutung
• negative ÖGD und Koloskopie
• frühere Definition: obskur-okkult oder obskur-overt
• Blutungsquellen:
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Ulcera/Erosionen (NSAR)
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Meckel-Divertikel
Divertikulose des Dünndarms
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Mittlere GI-Blutung
Endoskopische Techniken
• Push-Enteroskopie
• Kapsel-Endoskopie
• Doppel-Ballon- oder Singel-Ballon-Endoskopie
• intraoperative Enteroskopie
Kapsel-Endoskopie
Wichtigste Indikation:
Chron. Dünndarmblutung
Ell et al Endoscopy 2002;34:685
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Doppelballon • Lokalisation, auch unabhängig von der Blutungsaktivität
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Kapsel-
endoskopie
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•
•
Therapiemöglichkeiten, Biopsieentnahme
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•
Blutung
Zeitverlust, unklare Lokalisation, unklare Konsequenz
Detektionsrate bei beiden Techniken ca. 70%
Tc-Pertechnetat-
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Erythrocyten
Szintigraphie • Vorteil: geringe Blutungsstärke 0.1 – 0.3 ml/min
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Angiographie •
Aa. mesentericae. sup.
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Vorteil: exakte anatomische Lokalisation
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Möglichkeit der Therapie
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Diagnostik GI-Blutung
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relevant
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relevant
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therapierbar
Angiographie/
intraoperative
Endoskopie
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endoskopie
positiv
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negativ
erneute
Second-look
Endoskopie abwarten
GS Raju, Gastroenterology 2007 (AGA)
Blutung
nein
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ja
Zusammenfassung GI-Blutung
• am häufigsten obere GI-Blutung
• 95% sichtbare Blutungszeichen
• Risikostratifizierung (nicht endoskopische/
endoskopische Risikofaktoren)
• Letalität steigt beiRezidivblutung
• endoskopische Therapie vermindert die Letalität
• untere GI-Blutung: meist selbstlimitierend,
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