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akutes Koronarsyndrom
Das Dokument behandelt die präklinische Diagnostik und Therapie von Herzinfarkten, betont dabei die Dringlichkeit der Behandlung durch den Leitsatz "Time is muscle" und stellt verschiedene Reperforationsstrategien wie PCI und thrombolytische Therapie vor. Es werden Risikofaktoren, Empfehlungen für die Patienteneinweisung sowie spezielle Verfahren zur Risikostratifizierung hervorgehoben. Zudem werden relevante Therapieschemata und Notfallmaßnahmen für verschiedene Patientengruppen detailliert dargestellt.
akutes Koronarsyndrom
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- 3. Ziele: • Prävention Tod •Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des Myokardschadens Strategie: • Wiederherstellung einer Perfusion: – Mechanisch (PCI) – Pharmakologisch (Fibrinolyse) – Kombiniert Motto Time is Muscle
- 4. Herzinfarkt und Zeit NormalIschämie Nekrose 15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h
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- 11. 0,8 x RisikoPrähospitalzeit< 1 h 1,2 x RisikoVorderwandinfarkt 1,5 x RisikoFrüherer MCI 1,6 x RisikoDiabetes mellitus 2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min 2,9 x RisikoApoplex 3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre 5,7 x RisikoHerzinsuffizienz 10,3 x RisikoKardiogener Schock Koronarischämie
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- 13. AMI-PCI • (Transfer zur)primären PCI • rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse) • Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse) • Facilitated PCI (erleichterte PCI) – Lyse und unmittelbare PCI – GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI
- 14. pPCI vs. FacilitatedPCI (FPCI)
- 15. pPCI vs. FacilitatedPCI (FPCI)
- 16. Lancet 2003; 361:13-20 PCIvs Thrombolyse Metaanalyse von 23 randomisierten Studien
- 17. 1/3 Akut-PCI 5% 1/3Lyse 10% 1/3 Keine Reperfusion 18 – 25% Österreich – Infarktbehandlung STEMI – Stand 2006
- 18. Fibrinolyse 1° PTCA EKG IVLyticum EKG Katheterlabor Interventioneller Kardiologe Anderer Arzt Unterzeichnete Einwilligung Katheterlabor staff Spezielles Equipment Planänderung Überstunden
- 20. Notarzt • Stellt dieDiagnose Infarkt • Stellt Schweregrad fest • Startet Therapie • Festlegung der weiterbehandelnden Institution
- 21. STEMI Einschätzung der Prognose Auswahldes Reperfusionsverfahrens Risikostratifizierung 1
- 22. Wann soll Patientsofort ins PCI-Spital Wann primär Lyse Was soll nach präklinischer Lyse geschehen STEMIRisikostratifizierung 2
- 26. 1.4 MM Nicht-ST ElevationACS 0.6 MM ST-Elevation MI
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- 30. EKG – STEMIInfarktkriterien • ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) • ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6) • Neu aufgetretener Linksschenkelblock
- 31. Prähospitale Diagnose und Therapie NotarztPA Patient selbst Rettung Privater Transport MCI Verdacht auf PCI Spital Nicht-PCI Spital
- 32. Empfehlungen Klasse LOE AllePat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn I IIa IIb III A C B B
- 33. Empfehlungen Klasse LOE BevorzugteReperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse I I I B B B
- 34. Empfehlungen Klasse LOE KeineKIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann Fibrinspezifisches Agens Prähospitaler Beginn der Lyse I I IIa A B B
- 35. Zeit PCI -Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital primäre PCI rescue PCI Angiografie° PCI < 2h möglich* PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospital Lyse Versager Erfolg *Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen ^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nicht möglich, Beginn mit sofortiger Lyse °Nicht früher als 3 h nach Lysebeginn ª24/7 Service 2h 12h 24h
- 36. Was muss derNotarzt nicht wissen
- 37. 12-Kanal-EKG innerhalb 10min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Reperfusionstherapie Patient mit ACS
- 38. 12-Kanal-EKG innerhalb 10min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Keine ST-Steckenhebung Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin Risikomerkmale oder erneute Angina Reperfusionstherapie Keine Risikomerkmale Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD Patient mit ACS
- 39. 12-Kanal-EKG innerhalb 10min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Keine ST-Steckenhebung Risikomerkmale Troponinerhöhung ST-Streckensenkung >0,1 mV Hämodynamische Instabilität Rhythmusinstabilität Refraktäre Angina Diabetes mellitus Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin Risikomerkmale oder erneute Angina Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h) Reperfusionstherapie Keine Risikomerkmale Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD Patient mit ACS
- 40. > 70 Jahre >100/min VWI David Antoniucci Ab 1 Kriterium hohes Risiko Not low risk
- 41. David Antoniucci Kardiogener Schock •Feuchte Rasselgeräusche • Kalter Schweiß • Zyanose • RR <90 mmHG • HF >100/min • Einflussstauung
- 42. David Antoniucci Initialtherapie • Peripherevenöse Verweilkanüle • O2 3 -6 l/min • EKG-Monitor • Morphin i.v. (5 mg Vendal) • Aspirin i.v. (250-500 mg) • UFH i.v. (5000 I.E.) • Nitrate • KIND zur Lyse abfragen
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- 46. ASS 250-500 mgi.v. UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stunden oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre) 0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre) Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre) 75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre) Lyse – Zusatz-Therapie
- 47. ASS 250-500 mgi.v. UFH 5000 U i.v., 100U/kg/h oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. Clopidogrel 600 mg einmalig PCI – Zusatz-Therapie
- 49. Tenecteplase 1 2 3 4 5 1 Finger 2 GrowthFactor 3 Kringle 1 4 Kringle 2 5 Protease Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299 448 glycosylation sites Gln for Asn at 117 Asn for Thr at 103 disulphide bonds Active site at 478 “T” “N” “K” • Greater fibrin specificity than alteplase • Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes) • ±0.5 mg/kg single bolus • Resistance to PAI-1 NH2 COOH
- 51. Conversion: 1 ml= 5 mg = 1000 units 10,000 units pack 90 kg (>14 st 2 lbs) 10 ml 80–89kg (12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml 60–69 kg (9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs) 7 ml <60 kg (<9 st 6 lbs) 6 ml 8 ml 70–79 kg (11 st - 12 st 6 lbs) 8,000 units pack Metalyse - Gewichtsadaptiert
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- 59. 59 a, Mann,Raucher seit ~ 4 Stunden Thoraxschmerzen Keine Vorerkrankungen Notarzt 5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox