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Univer sit ät sklinikum
Mannheim, Chir ur gie
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Aktuelle
  Diagnostik und
   Therapie von
Pankreaskarzinomen
F.Willeke, M. Niedergethmann, S.Post

                                 Univer sit ät sklinikum
                                 Mannheim, Chir ur gie
Epidemiologie Pankreaskarzinom


•   5. häufigste Todesursache infolge Krebs (USA 4. häufigste)
•   Inzidenz ca. 10 / 100.000, m:w 1,5:1,0
•   Altersmaximum zwischen 50. LJ. und 60. LJ.
•   Karzinome des exokrines Pankreas machen 95% aus
•   Hereditäres Karzinom ca. 1%




                                                   Univer sit ät sklinikum
                                                   Mannheim, Chir ur gie
Pankreaskarzinom in Deutschland
                       Robert-Koch-Institut 3/2004
45000                                                       20


40000                                                       18

                                                            16
35000

                                                            14
30000
                                                            12
25000                                                                     Stat. Fälle
                                                            10            OP-Fälle
20000                                                                     % OP
                                                            8
15000
                                                            6

10000
                                                            4

 5000                                                       2

   0                                                        0
        1994    1995     1996     1997    1998       1999        Univer sit ät sklinikum
                                                                 Mannheim, Chir ur gie
Pankreaskarzinom in Deutschland
                         Robert-Koch-Institut 3/2004

~ 13.000 Neuerkr. p.a.


Sterblichkeit
  1980: 11,4
  1985: 12,2
  1990: 12,5
  1995: 13,2
  2000: 13,4
  2002: 13,7
  (Altersstandard. /100000 Einw.)
                                                       Univer sit ät sklinikum
                                                       Mannheim, Chir ur gie
Tumorentitäten Pankreaskarzinom
• Duktales Adenokarzinom (60-65%)
• Karzinome der Papilla Vateri (sog. „Papillenkarzinom“) (15%)
• Karzinome der extrahepatischen Gallenwege (15%)
• (Neuro-)Endokrine Karzinome (NET, 5%)
• Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN, 5%)

 Ursprung                Entität

 Duktal                  Duktales Adenokarzinom
                         Adenosquamöses Karzinom
                         Muzinöses Adenokarzinom
                         IPMN
 Azinär                  Azinuszellkarzinom
                         Azinäres Zystadenokarzinom
                         Pankreatoblastom
 Unbestimmt              Solid-zystischer Tumor
                                                                 Univer sit ät sklinikum
                                                                 Mannheim, Chir ur gie
PANKREASKARZINOM - TNM

Primärtumor (T)
Regionäre Lymphknoten (N) - immer in Bezug auf 10 und mehr LK


Tis    Carcinoma in situ
T1     Tumor auf Pankreas begrenzt, ≤ 2 cm
T2     Tumor auf Pankreas begrenzt, ≥ 2 cm
T3     Tumor infiltriert Duodenum, Gallengang, peripank. Fettgewebe
T4     Tumor infiltriert Magen, Milz, Kolon, u/od. benachbarte Gefäße
N0     keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1     Metastasen in regionären Lymphknoten

                                                         Univer sit ät sklinikum
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M1     Vorliegen von Fernmetastasen
PANKREASKARZINOM - Klinik


•   Schmerzen: typisch Rückenschmerzen, Oberbauchschmerzen
                (gürtelförmige Ausstrahlung)
•   Gewichtsverlust, Schwäche, dyspeptische Beschwerden,
    Diarrhoe (NET), Fettstühle, Erbrechen
•   30-50% aller Fälle: SCHMERZLOSER VERSCHLUSSIKTERUS,
    (50% „Courvoisier-Zeichen“), acholischer Stuhl, Pruritus
•   Thrombosen, Thrombophlebitis (saltans)
•   neu aufgetretener Diabetes / pathol. Glucosetoleranz
•   meist lange inapparent !


                                                      Univer sit ät sklinikum
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Diagnostik - US/CT
Ultraschall
hochauflösender US
Power-Doppler / Duplex




Computertomographie
In den letzten Jahren
deutliche Verbesserung
durch Spiral-CT,
Mehrzeilenspiral-CT,
Angio-CT
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                                  Mannheim, Chir ur gie
Diagnostik - MRT (MRA / MRCP)
Organspezifische
Untersuchungsprotokolle

Ermöglicht Darstellung von
Pankreas- und Gallengang
ohne invasives Verfahren

MRCP
Darstellung von
Pankreas- und Gallengang

MR-Angio
Darstellung der Blutgefäße

„one-stop“

 Richter, Gaa, Niedergethmann, Post, Chirurg 2001
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                                                    Mannheim, Chir ur gie
Diagnostik - MRT (MRA / MRCP)




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                          Mannheim, Chir ur gie
Mannheimer Diagnostik - und Therapie - Schema
                 Anamnese, Klinik, CA 19.9, CEA
                               ⇓
                         Abdomen - Ultraschall
                               ⇓
            Kernspintomographie (MRT, MRA, MRCP)
           ⇓                                         ⇓
   resektabel                                nicht-resektabel
           ⇓                                         ⇓
    explorative Laparotomie           histologische Sicherung
                                   (sonographisch gesteuerte Biopsie)
           ⇓                                         ⇓
    Resektion (Traverso/Whipple)              Palliativtherapie
           ⇓                                         ⇓
adjuvante Therapie (Studie)                  operativer Bypass
                                   palliative Chemotherapie (Studie)
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Der ikterische Patient

• zeitnahe OP-Indikation
• präoperative endoskopische Gallengangsdrainage (TPCD)
   nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen
   (ausgeprägte entgleiste plasmatische Gerinnung,
   Lebersynthesestörung, Kachexie, reduzierte zelluläre Abwehr)
• in allen anderen Fällen keine präoperative TPCD
• erhöhte postoperative Morbidität (septische Komplikationen)
  Sturm, Niedergethmann, Post, 2001

• präoperativ induzierte Pankreatitis / Cholangitis /
  Fremdkörperreaktion Lillemoe 1999, Povoski 1999

                                                        Univer sit ät sklinikum
                                                        Mannheim, Chir ur gie
Der ältere Patient
•   Lebensalter über 70 Jahre ist keine Kontraindikation
•   über 70jährige Patienten heute 1/3 (1972-1989 unter 20%)
•   gleiche Komplikationsrate
•   gleiche Prognose Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002
•   seit 1998 auch über 80 Jahre (6% aller Patienten)

    100%
     80%
     60%      100.0%    86.0%   87.1%   89.3%    80.2%   69.7%         <70 yrs.
     40%                                                               ≥70 yrs.

     20%
               0%      14.0%    12.9%   10.7%    19.8%   30.3%

              72-75    76-80    80-85   86-90   91-95    96-00
                                                                 Univer sit ät sklinikum
                                                                 Mannheim, Chir ur gie
Der ältere Patient
Cumulative survival   1.0




                      0.8




                      0.6




                      0.4                                          ≥ 70 yrs.



                                                      < 70 yrs.
                      0.2




                       0
                            0            12          24           36           48        60                       72
                                                                                              Months
                                                                                        Univer sit ät sklinikum
                                Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002   Mannheim, Chir ur gie
Gefäßinfiltration
• Bei Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder
  Vena portae) sollte bei sonst resektablem Befund die Resektion angestrebt
  werden

• präoperative Diagnostik kann meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion
 und Tumorinfiltration differenzieren Harrison 1996, Trede 1998

• Kein statistisch unterschiedliches 5-J-Überleben zw. Patienten mit / ohne
 venöse Gefäßresektion Hartel, Niedergethmann, Sturm, Post, Eur J Surg 2002


• Vorteil für Patienten mit entzündlicher Adhäsion

• Infiltration von Oberbaucharterien (A. hepatica, A. mesenterica superior,
  Truncus coeliacus) = Kontraindikation
                                                                   Univer sit ät sklinikum
                                                                   Mannheim, Chir ur gie
Gefäßinfiltration




                    Univer sit ät sklinikum
                    Mannheim, Chir ur gie
Gefäßinfiltration
                      1,0
Cumulative Survival
                                                                          p<0.05
                       ,8




                       ,6

                                           extended / inflammation


                       ,4

                                                           extended / tumor infiltration

                       ,2
                                                              no extended resection

                      0,0
                            0   12    24   36   48    60    72       84   96    108      120

                                                       Survival Time (months)         Univer sit ät sklinikum
                                                                                      Mannheim, Chir ur gie
Entwicklungen der
             Pankreaschirurgie
Codvilla      1. Pankreaskopf - Resektion
Kausch        1. Kopfresektion bei Karzinom
Whipple       Standardisierte Kopfresektionen
Rockey        1. totale Pankreatektomie
Watson        Magenerhalt
Parsons       Operation mit Gefäßresektion
Fortner       Regionale Pankreatektomie
Traverso      Magenerhalt bei Karzinom (PPPD)
Klempnauer         komb. Pankreas- und Leberrese

                                          Univer sit ät sklinikum
                                          Mannheim, Chir ur gie
Komplikationen nach Whipple-OP
  in den 50er, 60er und 70er Jahren

                     Zeitraum      Pat.   Komplikat.
Sterblichkeit

Craighead, 1958      1945-1956      50       89%
51.2%
Nakase, 1977                1949-1974     308       78%
      25.0%
Gudjonsson (1987, 1995): Analyse der Whipple-OP 1972-
1982

„ Pancreatic resections have had minimal impact
on survival rates in patients with carcinoma and
                       are
             wasteful of resources.“      Univer sit ät sklinikum
                                          Mannheim, Chir ur gie
Ergebnisse großer Zentren der
          80er und 90er Jahre
Trede 1990:             118 Whipple ohne Sterblichkeit

Yeo 1997:               650 Whipple in 6 Jahren, Komplikationen 40%,
                              Sterblichkeit 2%

Richter 2003:           Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens >35%
                        Komplikationen 30%, Sterblichkeit 2%

Traverso 2003:          Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (55%)
                        mit intensiver Nachbehandlung (Strahlen-
                        Chemotherapie)

            standardisierte Operation / verbesserte Intensivmediz
            Zentren mit hoher Fallzahl
            Komplikationen < 50%
            Sterblichkeit < 5%
            5-J-Überleben 20-30%                     Univer sit ät sklinikum
                                                            Mannheim, Chir ur gie
Magenerhaltende Operation
    („Pyloruserhalt“)




                    Longmire




                     Traverso Chir ur gie
                         Univer sit ät sklinikum
                         Mannheim,
Neue OP-Methoden
erhaltende Operation vs. Whipple
Fazit

 Ernährung:     postoperative Gewichtszunahme
schneller       (4 vs. 6 Monate)
                höherer Anteil Körperfett (26 vs.
18%)
  Lebensqualität („normale“ Mahlzeiten)
  Psychologisch („Magenerhalt“)
  Kürzere OP-Zeit, früherer Kostaufbau
  weniger Magenentleerungsstörungen (6 vs. 12%)
  keine „Dumping“-Syndrome
 Onkologische Radikalität gleich!
                                         Univer sit ät sklinikum
                                         Mannheim, Chir ur gie
Pankreasresektionen
     Chirurgische Klinik - 01.05.1998 - 1.5.2002
                      (n=266)



           38
     8
                                        Whipple
14
                                        PPPD
                                        Linksresekt ion
                                        Frey
 43                      163
                                        Tot ale Pankr.

         Mortalität 3% (8/266), Morbidität 36%
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                                           Mannheim, Chir ur gie
Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion -
              operative Ergebnisse

                     Kausch-Whipple   PPPD
                         n=76         n=76

keine EK-Gabe            39,5%        50%

R0-Resektionen           70%          95,1%

OP-Dauer (MW)            354 min      310 min

Letalität                   0          2 (2,6%)

Verzög. Magenentl.       9 (11,8%)     2 (2,6%)
                                            Univer sit ät sklinikum
                                            Mannheim, Chir ur gie
OP-Technik: Exploration
OP-Technik Lymphadenektomie
OP-Technik zentrale Resektion
OP-Technik Rekonstruktion
Postoperative Überwachung

→ Protonenpumpeninhibitor (1x40mg/die),
→ Thromboseprophylaxe (grad.Kompressionsstrümpfe
   + niedermolekulares Heparin s.c.)
→ Pneumonieprophylaxe (KG, Atemübungen,Mob.)
→ PDK (periduralkath.) + Ibuprofen/Metamizol
→ Magensonde am 1. postoperativen Tag entfernen
→ Kostaufbau ab dem 2. postoperativen Tag (Tee,
später mit Yoghurt, Breikost)



                                        Univer sit ät sklinikum
                                        Mannheim, Chir ur gie
Komplikationen

→ Anastomoseninsuffizienz der Pankreatiko-
  Jejunostomie (4-10%)
→ Anastomoseninsuffizienz der Hepatiko-
  Jejunostomie (2-6%)
→ (Arrosions-) Blutung (8-10%)
→ Atonie und Magenentleerungsstörung (8-10%)
→ (Rest-) Pankreatitis und intraabdomineller
  Abszeß (2-6%)




                                       Univer sit ät sklinikum
                                       Mannheim, Chir ur gie
Anastomoseninsuffizienz
→   Pankreassekret über Drainagen
→   unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose
→   begleitende Pankreatitis und Atonie
→   CT Abdomen mit KM

lokale Begrenzung / kleine Leckage        konservativ
                                          Abszeßdrainage

ausgedehnter Befund                       Relaparotomie
                                          Übernähung

                             Restpankreatektomie
                                                Univer sit ät sklinikum
                                                Mannheim, Chir ur gie
Probleme der Pankreasanastomose



1.        Pankreassaft „daut“ Nähte an



     2.     Je „gesünder“ das Pankreas, desto
            eher können die Nähte ausreissen




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                                           Mannheim, Chir ur gie
Anastomosen-
insuffizienz und
begleitender Abszeß
subhepatisch



interventionelle
Abszeßdrainage



            Univer sit ät sklinikum
            Mannheim, Chir ur gie
Anastomosen-
insuffizienz,
begleitender Abszeß,
klinisch beginnende
Sepsis



Relaparotomie



Restpankreat-
ektomie



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       Mannheim, Chir ur gie
Prävention von Anastomosenleckagen

1.   Totale Pankreatektomie
2.   E-S Pankreato-jejunostomie (mit Varianten)
3.   Pankreato-gastrostomie
4.   Verschluß des Restpankreas Gangligatur oder –
     okklusion (Ethibloc), Übernähung oder „Abbinden“


5.   Gangdrainage?
6.   Offene Pankreasdrainage?
7.   Octreotide?
8.   „Klebstoffe“?
                                              Univer sit ät sklinikum
                                              Mannheim, Chir ur gie
Pankreaskarzinom - Prognose
         National US Cancer Database 1985-95
                     Sener SF ; J Am Coll Surg 1999

n= 100.313                                 8% palliative OP
60 % aller Fälle in USA                    9% Resection
                                             nur 22% im Stadium I




                                                           Univer sit ät sklinikum
                                                           Mannheim, Chir ur gie
“ Frühkarzinome” (pT 1 N o M o /R 0 )
                          duration of
Pat.          age         symptoms Grading survival
                          (weeks)          (months)
____________________________________________________
H.S.          42          4           G3   137
W.B.          66          5           G1    51
P.M.          57          6           G2    63
R.H.          68          4           G1   115
M.H.          23          5           G3   116
G.S.          39          3           G1   142
E.B.          42          4           G2   112
E.K.          64          3           G1    78
K.J.          74          5           G1    67
____________________________________________________
9 out of 308 resectable cases = 2,9%

SURG.UNIV.CLINIC MANNHEIM 01.10.1972 - 1.5.1998
                                                  Univer sit ät sklinikum
                                                  Mannheim, Chir ur gie
Prognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-
                                                            Resektion
Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003
        Fig. 1

                                1,0


                                 ,9


                                 ,8


                                 ,7
          CUMULATIVE SURVIVAL




                                 ,6


                                 ,5


                                 ,4                                R0 (n=122)

                                 ,3


                                 ,2                 R1/2 (n=72)

                                 ,1

                                0,0
                                      0   12   24      36     48      60    72   84   96   108   120

                                                                   MONTHS
                                                                                                       Univer sit ät sklinikum
                                                                                                       Mannheim, Chir ur gie
ognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-Resekti
  Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003

           Fig. 2

                                   1,0


                                    ,9


                                    ,8


                                    ,7
             CUMULATIVE SURVIVAL




                                    ,6


                                    ,5

                                                                              node negative (n=59)
                                    ,4


                                    ,3


                                    ,2
                                                  node positive (n=63)
                                    ,1

                                   0,0
                                         0   12     24     36     48     60     72     84    96      108   120

                                                                       MONTHS
                                                                                                                 Univer sit ät sklinikum
                                                                                                                 Mannheim, Chir ur gie
Langzeitüberleben nach R0-Resektion
    Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003



UICC-         5-yr-surv.   6-yr-surv.   7-yr-surv.   8-yr-surv.   9-yr-surv.       10-yr-surv.

Stage            [n]          [n]          [n]          [n]          [n]                 [n]

I                11            7            3            3            3                    1

II                9            6            6            6            6                    5

III               8            5            5            5            4                    4

IVa a             3            2            1            0            0                    0

all Stages    31 (25.4%)   20 (16.4%)   15 (12.3%)   14 (11.5%)   13(10.7%)         10 (8.2%)




                                                                           Univer sit ät sklinikum
                                                                           Mannheim, Chir ur gie
Zukunft der Pankreaschirurgie
ZUKUNFT DER
PANKREASCHIRURGIE


                                   THE FUTURE OF
                                   PANCREATIC SURGERY

                Internationales Symposium
Chirurgische Universitätsklinik Mannheim, 1. November 2003



                  Professor em. Michael Trede, Mannheim

                       „Surgery is as good as it gets“

                                                  Univer sit ät sklinikum
                                                  Mannheim, Chir ur gie
Zukunft der Pankreaschirurgie




           L.W. Traverso, Seattle, USA
          „Surgery alone is not enough“

     Forschung der adjuvanten Therapie wichtig

 Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (>50%) mit
      intensiver adjuvanter Therapie möglich Univer sit ät sklinikum
                                                        Mannheim, Chir ur gie
Overall and
   Disease-Free Survival N=43

                          64% two-year




                           52% two-
                             year


                                             Univer sit ät sklinikum
Picozzi, Kozarek, Traverso, Am J Surg 2003   Mannheim, Chir ur gie
Therapiealgorithmus
                                 Duktales Pankreaskarzinom

                Resektabel                                    Irresektabel / metastasierend



      R0          R1/2            Stad.III/IV                       First-Line             Second-Line


  Chirurgie1      Chirurgie1         Chirurgie1             Onkologie2        II. Med. 3          II. Med. 3

  Gemcitabin      Gemcitabin       Palliativresek.         Cap+Hercep.       PROSPECT
    für 6           Mono-          vs. Gemcitabin                             Gem oder            Oxa/5-FU
   Monate          therapie                                  Histologie      Cis/5FU/Ge          vs.5-FU/FA
                                   ≤ 3 Leberfiliae             keine              m
                                       Tumor               Vorbehandl.            +/-            Histologie
                                     infil.<180°            HER2/neu+        Enoxaparin         Vorbehandl.
                                      AMS od.              Studie Phase                         Gemcitabin
                                      Truncus                    II           Histologie         Phase III
                                      Phase II                                  keine
                                                                             Vorbehandl.
1 Patienten der Chirurgie, Chemotherapie ambulant im Onkologischen Zentrum
                                                                               Phase II
2 Patientenvorstellung Onkologisches Zentrum (Hochhaus)                                     Univer sit ät sklinikum
3 Patientenvorstellung II. Medizinische Klinik (Löhr)                                       Mannheim, Chir ur gie
Chirurgische Strategie beim
        Pankreaskarzinom
Nur die Resektion eröffnet eine (kleine)
Chance auf Kuration
Bei geringem OP-Risiko sind auch
palliative Resektionen indiziert
Präoperativ Verzicht auf invasive
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„Die beste Pankreaskopfbiopsie ist der
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                                    Univer sit ät sklinikum
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Pankreaskarzinom prof.f.villeke

  • 1. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 2. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 3. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 4. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 5. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 6. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
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  • 8. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 9. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 10. Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 11. Aktuelle Diagnostik und Therapie von Pankreaskarzinomen F.Willeke, M. Niedergethmann, S.Post Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 12. Epidemiologie Pankreaskarzinom • 5. häufigste Todesursache infolge Krebs (USA 4. häufigste) • Inzidenz ca. 10 / 100.000, m:w 1,5:1,0 • Altersmaximum zwischen 50. LJ. und 60. LJ. • Karzinome des exokrines Pankreas machen 95% aus • Hereditäres Karzinom ca. 1% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 13. Pankreaskarzinom in Deutschland Robert-Koch-Institut 3/2004 45000 20 40000 18 16 35000 14 30000 12 25000 Stat. Fälle 10 OP-Fälle 20000 % OP 8 15000 6 10000 4 5000 2 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 14. Pankreaskarzinom in Deutschland Robert-Koch-Institut 3/2004 ~ 13.000 Neuerkr. p.a. Sterblichkeit 1980: 11,4 1985: 12,2 1990: 12,5 1995: 13,2 2000: 13,4 2002: 13,7 (Altersstandard. /100000 Einw.) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 15. Tumorentitäten Pankreaskarzinom • Duktales Adenokarzinom (60-65%) • Karzinome der Papilla Vateri (sog. „Papillenkarzinom“) (15%) • Karzinome der extrahepatischen Gallenwege (15%) • (Neuro-)Endokrine Karzinome (NET, 5%) • Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN, 5%) Ursprung Entität Duktal Duktales Adenokarzinom Adenosquamöses Karzinom Muzinöses Adenokarzinom IPMN Azinär Azinuszellkarzinom Azinäres Zystadenokarzinom Pankreatoblastom Unbestimmt Solid-zystischer Tumor Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 16. PANKREASKARZINOM - TNM Primärtumor (T) Regionäre Lymphknoten (N) - immer in Bezug auf 10 und mehr LK Tis Carcinoma in situ T1 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≤ 2 cm T2 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≥ 2 cm T3 Tumor infiltriert Duodenum, Gallengang, peripank. Fettgewebe T4 Tumor infiltriert Magen, Milz, Kolon, u/od. benachbarte Gefäße N0 keine regionalen Lymphknotenmetastasen N1 Metastasen in regionären Lymphknoten Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie M1 Vorliegen von Fernmetastasen
  • 17. PANKREASKARZINOM - Klinik • Schmerzen: typisch Rückenschmerzen, Oberbauchschmerzen (gürtelförmige Ausstrahlung) • Gewichtsverlust, Schwäche, dyspeptische Beschwerden, Diarrhoe (NET), Fettstühle, Erbrechen • 30-50% aller Fälle: SCHMERZLOSER VERSCHLUSSIKTERUS, (50% „Courvoisier-Zeichen“), acholischer Stuhl, Pruritus • Thrombosen, Thrombophlebitis (saltans) • neu aufgetretener Diabetes / pathol. Glucosetoleranz • meist lange inapparent ! Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 18. Diagnostik - US/CT Ultraschall hochauflösender US Power-Doppler / Duplex Computertomographie In den letzten Jahren deutliche Verbesserung durch Spiral-CT, Mehrzeilenspiral-CT, Angio-CT Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 19. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP) Organspezifische Untersuchungsprotokolle Ermöglicht Darstellung von Pankreas- und Gallengang ohne invasives Verfahren MRCP Darstellung von Pankreas- und Gallengang MR-Angio Darstellung der Blutgefäße „one-stop“ Richter, Gaa, Niedergethmann, Post, Chirurg 2001 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 20. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 21. Mannheimer Diagnostik - und Therapie - Schema Anamnese, Klinik, CA 19.9, CEA ⇓ Abdomen - Ultraschall ⇓ Kernspintomographie (MRT, MRA, MRCP) ⇓ ⇓ resektabel nicht-resektabel ⇓ ⇓ explorative Laparotomie histologische Sicherung (sonographisch gesteuerte Biopsie) ⇓ ⇓ Resektion (Traverso/Whipple) Palliativtherapie ⇓ ⇓ adjuvante Therapie (Studie) operativer Bypass palliative Chemotherapie (Studie) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 22. Der ikterische Patient • zeitnahe OP-Indikation • präoperative endoskopische Gallengangsdrainage (TPCD) nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen (ausgeprägte entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, Kachexie, reduzierte zelluläre Abwehr) • in allen anderen Fällen keine präoperative TPCD • erhöhte postoperative Morbidität (septische Komplikationen) Sturm, Niedergethmann, Post, 2001 • präoperativ induzierte Pankreatitis / Cholangitis / Fremdkörperreaktion Lillemoe 1999, Povoski 1999 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 23. Der ältere Patient • Lebensalter über 70 Jahre ist keine Kontraindikation • über 70jährige Patienten heute 1/3 (1972-1989 unter 20%) • gleiche Komplikationsrate • gleiche Prognose Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002 • seit 1998 auch über 80 Jahre (6% aller Patienten) 100% 80% 60% 100.0% 86.0% 87.1% 89.3% 80.2% 69.7% <70 yrs. 40% ≥70 yrs. 20% 0% 14.0% 12.9% 10.7% 19.8% 30.3% 72-75 76-80 80-85 86-90 91-95 96-00 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 24. Der ältere Patient Cumulative survival 1.0 0.8 0.6 0.4 ≥ 70 yrs. < 70 yrs. 0.2 0 0 12 24 36 48 60 72 Months Univer sit ät sklinikum Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002 Mannheim, Chir ur gie
  • 25. Gefäßinfiltration • Bei Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte bei sonst resektablem Befund die Resektion angestrebt werden • präoperative Diagnostik kann meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren Harrison 1996, Trede 1998 • Kein statistisch unterschiedliches 5-J-Überleben zw. Patienten mit / ohne venöse Gefäßresektion Hartel, Niedergethmann, Sturm, Post, Eur J Surg 2002 • Vorteil für Patienten mit entzündlicher Adhäsion • Infiltration von Oberbaucharterien (A. hepatica, A. mesenterica superior, Truncus coeliacus) = Kontraindikation Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 26. Gefäßinfiltration Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 27. Gefäßinfiltration 1,0 Cumulative Survival p<0.05 ,8 ,6 extended / inflammation ,4 extended / tumor infiltration ,2 no extended resection 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Survival Time (months) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 28. Entwicklungen der Pankreaschirurgie Codvilla 1. Pankreaskopf - Resektion Kausch 1. Kopfresektion bei Karzinom Whipple Standardisierte Kopfresektionen Rockey 1. totale Pankreatektomie Watson Magenerhalt Parsons Operation mit Gefäßresektion Fortner Regionale Pankreatektomie Traverso Magenerhalt bei Karzinom (PPPD) Klempnauer komb. Pankreas- und Leberrese Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 29. Komplikationen nach Whipple-OP in den 50er, 60er und 70er Jahren Zeitraum Pat. Komplikat. Sterblichkeit Craighead, 1958 1945-1956 50 89% 51.2% Nakase, 1977 1949-1974 308 78% 25.0% Gudjonsson (1987, 1995): Analyse der Whipple-OP 1972- 1982 „ Pancreatic resections have had minimal impact on survival rates in patients with carcinoma and are wasteful of resources.“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 30. Ergebnisse großer Zentren der 80er und 90er Jahre Trede 1990: 118 Whipple ohne Sterblichkeit Yeo 1997: 650 Whipple in 6 Jahren, Komplikationen 40%, Sterblichkeit 2% Richter 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens >35% Komplikationen 30%, Sterblichkeit 2% Traverso 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (55%) mit intensiver Nachbehandlung (Strahlen- Chemotherapie) standardisierte Operation / verbesserte Intensivmediz Zentren mit hoher Fallzahl Komplikationen < 50% Sterblichkeit < 5% 5-J-Überleben 20-30% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 31. Magenerhaltende Operation („Pyloruserhalt“) Longmire Traverso Chir ur gie Univer sit ät sklinikum Mannheim,
  • 32. Neue OP-Methoden erhaltende Operation vs. Whipple Fazit Ernährung: postoperative Gewichtszunahme schneller (4 vs. 6 Monate) höherer Anteil Körperfett (26 vs. 18%) Lebensqualität („normale“ Mahlzeiten) Psychologisch („Magenerhalt“) Kürzere OP-Zeit, früherer Kostaufbau weniger Magenentleerungsstörungen (6 vs. 12%) keine „Dumping“-Syndrome Onkologische Radikalität gleich! Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 33. Pankreasresektionen Chirurgische Klinik - 01.05.1998 - 1.5.2002 (n=266) 38 8 Whipple 14 PPPD Linksresekt ion Frey 43 163 Tot ale Pankr. Mortalität 3% (8/266), Morbidität 36% Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 34. Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion - operative Ergebnisse Kausch-Whipple PPPD n=76 n=76 keine EK-Gabe 39,5% 50% R0-Resektionen 70% 95,1% OP-Dauer (MW) 354 min 310 min Letalität 0 2 (2,6%) Verzög. Magenentl. 9 (11,8%) 2 (2,6%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 39. Postoperative Überwachung → Protonenpumpeninhibitor (1x40mg/die), → Thromboseprophylaxe (grad.Kompressionsstrümpfe + niedermolekulares Heparin s.c.) → Pneumonieprophylaxe (KG, Atemübungen,Mob.) → PDK (periduralkath.) + Ibuprofen/Metamizol → Magensonde am 1. postoperativen Tag entfernen → Kostaufbau ab dem 2. postoperativen Tag (Tee, später mit Yoghurt, Breikost) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 40. Komplikationen → Anastomoseninsuffizienz der Pankreatiko- Jejunostomie (4-10%) → Anastomoseninsuffizienz der Hepatiko- Jejunostomie (2-6%) → (Arrosions-) Blutung (8-10%) → Atonie und Magenentleerungsstörung (8-10%) → (Rest-) Pankreatitis und intraabdomineller Abszeß (2-6%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 41. Anastomoseninsuffizienz → Pankreassekret über Drainagen → unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose → begleitende Pankreatitis und Atonie → CT Abdomen mit KM lokale Begrenzung / kleine Leckage konservativ Abszeßdrainage ausgedehnter Befund Relaparotomie Übernähung Restpankreatektomie Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 42. Probleme der Pankreasanastomose 1. Pankreassaft „daut“ Nähte an 2. Je „gesünder“ das Pankreas, desto eher können die Nähte ausreissen Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 45. Prävention von Anastomosenleckagen 1. Totale Pankreatektomie 2. E-S Pankreato-jejunostomie (mit Varianten) 3. Pankreato-gastrostomie 4. Verschluß des Restpankreas Gangligatur oder – okklusion (Ethibloc), Übernähung oder „Abbinden“ 5. Gangdrainage? 6. Offene Pankreasdrainage? 7. Octreotide? 8. „Klebstoffe“? Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 46. Pankreaskarzinom - Prognose National US Cancer Database 1985-95 Sener SF ; J Am Coll Surg 1999 n= 100.313 8% palliative OP 60 % aller Fälle in USA 9% Resection nur 22% im Stadium I Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 47. “ Frühkarzinome” (pT 1 N o M o /R 0 ) duration of Pat. age symptoms Grading survival (weeks) (months) ____________________________________________________ H.S. 42 4 G3 137 W.B. 66 5 G1 51 P.M. 57 6 G2 63 R.H. 68 4 G1 115 M.H. 23 5 G3 116 G.S. 39 3 G1 142 E.B. 42 4 G2 112 E.K. 64 3 G1 78 K.J. 74 5 G1 67 ____________________________________________________ 9 out of 308 resectable cases = 2,9% SURG.UNIV.CLINIC MANNHEIM 01.10.1972 - 1.5.1998 Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 48. Prognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0- Resektion Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003 Fig. 1 1,0 ,9 ,8 ,7 CUMULATIVE SURVIVAL ,6 ,5 ,4 R0 (n=122) ,3 ,2 R1/2 (n=72) ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 MONTHS Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 49. ognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-Resekti Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003 Fig. 2 1,0 ,9 ,8 ,7 CUMULATIVE SURVIVAL ,6 ,5 node negative (n=59) ,4 ,3 ,2 node positive (n=63) ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 MONTHS Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 50. Langzeitüberleben nach R0-Resektion Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003 UICC- 5-yr-surv. 6-yr-surv. 7-yr-surv. 8-yr-surv. 9-yr-surv. 10-yr-surv. Stage [n] [n] [n] [n] [n] [n] I 11 7 3 3 3 1 II 9 6 6 6 6 5 III 8 5 5 5 4 4 IVa a 3 2 1 0 0 0 all Stages 31 (25.4%) 20 (16.4%) 15 (12.3%) 14 (11.5%) 13(10.7%) 10 (8.2%) Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 51. Zukunft der Pankreaschirurgie ZUKUNFT DER PANKREASCHIRURGIE THE FUTURE OF PANCREATIC SURGERY Internationales Symposium Chirurgische Universitätsklinik Mannheim, 1. November 2003 Professor em. Michael Trede, Mannheim „Surgery is as good as it gets“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 52. Zukunft der Pankreaschirurgie L.W. Traverso, Seattle, USA „Surgery alone is not enough“ Forschung der adjuvanten Therapie wichtig Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (>50%) mit intensiver adjuvanter Therapie möglich Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie
  • 53. Overall and Disease-Free Survival N=43 64% two-year 52% two- year Univer sit ät sklinikum Picozzi, Kozarek, Traverso, Am J Surg 2003 Mannheim, Chir ur gie
  • 54. Therapiealgorithmus Duktales Pankreaskarzinom Resektabel Irresektabel / metastasierend R0 R1/2 Stad.III/IV First-Line Second-Line Chirurgie1 Chirurgie1 Chirurgie1 Onkologie2 II. Med. 3 II. Med. 3 Gemcitabin Gemcitabin Palliativresek. Cap+Hercep. PROSPECT für 6 Mono- vs. Gemcitabin Gem oder Oxa/5-FU Monate therapie Histologie Cis/5FU/Ge vs.5-FU/FA ≤ 3 Leberfiliae keine m Tumor Vorbehandl. +/- Histologie infil.<180° HER2/neu+ Enoxaparin Vorbehandl. AMS od. Studie Phase Gemcitabin Truncus II Histologie Phase III Phase II keine Vorbehandl. 1 Patienten der Chirurgie, Chemotherapie ambulant im Onkologischen Zentrum Phase II 2 Patientenvorstellung Onkologisches Zentrum (Hochhaus) Univer sit ät sklinikum 3 Patientenvorstellung II. Medizinische Klinik (Löhr) Mannheim, Chir ur gie
  • 55. Chirurgische Strategie beim Pankreaskarzinom Nur die Resektion eröffnet eine (kleine) Chance auf Kuration Bei geringem OP-Risiko sind auch palliative Resektionen indiziert Präoperativ Verzicht auf invasive diagnostische Maßnahmen „Die beste Pankreaskopfbiopsie ist der Whipple“ Univer sit ät sklinikum Mannheim, Chir ur gie

Hinweis der Redaktion

  1. Nicht auf Dia: LE-Minderung: Pankreas 0,17 Jahre (Colon-Ca 0,253 Rektum 0,12 Prostata 0,278 Mamma 0,57 Lunge 0,84) Alterstandard. Sterbefälle im Verlaf: 1980: 11,4 1985: 12,2 1990:12,5 1991:13,0, 1995:13,2 2000:13,4 2002:13,7