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Medikamentöse & elektrische
                       Notfalltherapie von
                     Herzrhythmusstörungen

                            Nach den ERC-Leitlinien von 2010


                                            Marcus Wetzler




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...
Diagnostik

             Kardiale Anamnese:
               – KHK?
                   – Paroxysmale Tachykardien?
             'On-off'-Phänomen: Reentry-Tachykardie
             Auskultation:
                   – Vitien?
                   – Lungenödem?
             EKG
             Evtl. Elektrolytbestimmung (Point-of-Care)




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   2
Diagnostik

               Medikamentenanamnese:
                Digitalispraparate, ß-Blocker
                Elektrolystörung (Diuretika, Aldosteron-AT)
                QT-Zeit verlängernde Medikamente




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   3
Diagnostik

               Medikamentenanamnese:
                Digitalispraparate, ß-Blocker
                Elektrolystörung (Diuretika, Aldosteron-AT)
                QT-Zeit verlängernde Medikamente


                                                              Auswahl ...

                    Antiarrhythmic drugs: Quinidine, disopyramide, procainamide,
                    Sotalol, amiodarone,ibutilide, dofetilide, almokalant;
                    Antibiotics: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin,
                    levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
                    clindamycin, pentamidine, amantadine, chloroquine;
                    Antipsychotics: Haloperidol, phenothiazines, thioridazine,
                    trifluoperazine, sertindole, zimeldine, ziprasidone
                    Tricyclic and tetracyclic antidepressants;
                    Diuretics: Indapamide, hydrochlorothiazide, Furosemid;
                    Lithium
                                                                                               http://www.qtdrugs.org


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                                               4
Generelles
                           Vorgehen im Notfall
 Bedrohliche Symptome?
 (hämodyn. stabil oder instabil?)
 EKG:
   Tachykardie oder
    Bradykardie?
   Regelmäßig oder
    unregelmäßg?
   Schmal- oder Breitkomplex?




   Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   5
Generelles
                           Vorgehen im Notfall
 Bedrohliche Symptome?
 (hämodyn. stabil oder instabil?)
 EKG:
   Tachykardie oder
    Bradykardie?
   Regelmäßig oder
    unregelmäßg?                                                                       Zeichen
                                                                               hämodynamischer Instabilität
   Schmal- oder Breitkomplex?
                                                                           systol. RR < 90 mmHg
                                                                           HF > 150/min
                                                                        
                                                                            Herzinsuffizienz-Zeichen
                                                                            (LÖ, Jugularvenen, Stauungsleber)
                                                                           Myokardischämie-Zeichen
                                                                           Synkopen



   Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                                  6
Behandlungsprinzipien
                         - allgemein -
                                                                            A - Airway
                                                                            B - Breathing
                                                                            C - Circulation
                                                                            D - Disability
                                                                            E - Exposure

 Vitalfunktionen!! -> ABCDE-Ansatz
 Venöser Zugang
 O2-Inhalation:
   – 2-6 l O2 (Sonde)
      – oder > 6 l O2 (Maske)
 Monitoring: (12-Kanal)-EKG, RR, SpO2
 Äthiologische Abklärung


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                     7
Behandlungsprinzipien
                          - speziell -

         Hämodynamisch Stabiler Patient:
           primär medikamentöse Therapie
           Nur Monotherapie, keine Kombination von
            Antiarrhythmika

         Hämodynamisch Instabiler Patient:
           elektrische Therapie (Schrittmacher,
            Kardioversion)

         Korrektur von Elektrolytstörungen


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   8
Therapieoptionen

     Merkhilfe “ABCDE” ...
       Adenosin, Amiodaron, Atropin,
        Adrenalin
       Betablocker
       Calcium-Antagonisten
       Digoxin, Dopamin
       Elektrischer Strom, Expertenrat




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   9
Therapieoptionen

     Merkhilfe “ABCDE” ...
       Adenosin, Amiodaron, Atropin,
        Adrenalin
       Betablocker
       Calcium-Antagonisten
       Digoxin, Dopamin
       Elektrischer Strom, Expertenrat


     ...      außerdem:
              Vagusmanöver                                                 Ajmalin:
                                                                            in ERC-Leitlinien 2010
              Isoprenalin, Theophyllin                                     nicht mehr erwähnt.
              Magnesium


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                            10
Adenosin (Adrekar®)
     Anwendung: initial 6 mg i.v. als schnelle
      Bolusinjektion (max. 2 Wiederholungen à 12 mg)




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   11
Adenosin (Adrekar®)
     Anwendung: initial 6 mg i.v. als schnelle
      Bolusinjektion (max. 2 Wiederholungen à 12 mg)
     Wirkmechanismus:
       Verlängerung des AV-Knoten-Intervalls ->
        transienter AV-Block
     Nebenwirkungen:
           ...
     Kontraindikationen:
       ...


     Standby-Medikamente:
       ...


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   12
Adenosin (Adrekar®)
     Anwendung: initial 6 mg i.v. als schnelle
      Bolusinjektion (max. 2 Wiederholungen à 12 mg)
     Wirkmechanismus:
       Verlängerung des AV-Knoten-Intervalls ->
        transienter AV-Block
     Nebenwirkungen:
           Temporärer Sinusarrest, Flush, Bronchospastik
     Kontraindikationen:
       Asthma bronchiale, AV-Blöcke II/III, Sick-Sinus-
        Syndrom
     Standby-Medikamente:
           Atropin, Adrenalin, Theophyllin


Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   13
Amiodaron (Cordarex®)
Indikationen (Notfall)
 Ventrikuläre Tachkardien ( VT)
 paroxysmale SVT (wenn therapieresistent)
 nach erfolgloser elektrischer Kardioversion




  Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   14
Amiodaron (Cordarex®)
Indikationen (Notfall)
 Ventrikuläre Tachkardien ( VT)
 paroxysmale SVT (wenn therapieresistent)
 nach erfolgloser elektrischer Kardioversion

                                   Anwendung
                                    300 mg Amiodaron i.v. über 10-60 min
                                     ("Loading Dose")
                                    dann 900 mg über 24 h, Tagesmaximaldosis:
                                     2000 mg
                                    großlumige periphere Vene (oder ZVK)




  Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   15
Amiodaron (Cordarex®)
Indikationen (Notfall)
 Ventrikuläre Tachkardien ( VT)
 paroxysmale SVT (wenn therapieresistent)
 nach erfolgloser elektrischer Kardioversion

                                   Anwendung
                                    300 mg Amiodaron i.v. über 10-60 min
                                     ("Loading Dose")
                                    dann 900 mg über 24 h, Tagesmaximaldosis:
                                     2000 mg
                                    großlumige periphere Vene (oder ZVK)

                                               Nebenwirkungen (Kurzzeit)
                                                Thrombophlebitis
                                                Hypotonie und Bradykardie
                                                       -> Verlangsamung der Infusionsrate!
  Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                  16
Elektrische Kardioversion 1


                           Indikation

 hämodynamisch instabile Störungen
   (supraventrikulär und ventrikulär)


                     Kontraindikation

 Vorhofflimmern > 48 h

                                                                            Video: TEE-1.avi



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                      17
Elektrische Kardioversion 2


                  Vorbereitungen

        (Nüchtern)
        Vorhofflimmern?
        Hypokaliämie?
        Reanimationsbereitschaft!




                                                                            Video: TEE-1.avi



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                      18
Elektrische Kardioversion 2


                  Vorbereitungen

        (Nüchtern)
        Vorhofflimmern?
        Hypokaliämie?
        Reanimationsbereitschaft!




                                                                            Video: TEE-1.avi



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                      19
Elektrische Kardioversion 3



                                                  Kurznarkose

                      (Benodiazepin, z.B. Midazolam 2-5 mg)

                      Piritramid (Dipidolor 5,0–7,5 mg)
                       + Etomidat lipuro (0,15–0,3 mg/kg)

                      Fentanyl (0,1-0,2 mg)
                        + Propofol (Disoprivan 2–3 mg/kg)




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   20
Elektrische Kardioversion 4


    Energiewahl
      200 Joule (monophasisch)
      120-150 Joule (biphasisch)
    R-Zacken synchronisiert
    max. 4 Versuche insgesamt




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   21
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen

    Tachykardien




     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   22
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
  Schmalkomplex-
   Tachykardien




    Breitkomplex-
    Tachykardien




     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   23
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige
  Schmalkomplex-
   Tachykardien

   unregelmäßige
  Schmalkomplex-
    Tachykardien

     regelmäßige
    Breitkomplex-
    Tachykardien

   unregelmäßige
   Breitkomplex-
    Tachykardien



     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   24
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige                     Sinustachykardie
  Schmalkomplex-                    AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie
   Tachykardien                     Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung

   unregelmäßige
  Schmalkomplex-
    Tachykardien

     regelmäßige
    Breitkomplex-
    Tachykardien

   unregelmäßige
   Breitkomplex-
    Tachykardien



     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...             25
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige                     Sinustachykardie
  Schmalkomplex-                    AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie
   Tachykardien                     Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung

   unregelmäßige
                                       TAA bei Vorhofflimmern
  Schmalkomplex-
                                       Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung
    Tachykardien
                                       (Multi)-fokale atriale Tachykardie
                                       SVES

     regelmäßige
    Breitkomplex-
    Tachykardien

   unregelmäßige
   Breitkomplex-
    Tachykardien



     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                26
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige                     Sinustachykardie
  Schmalkomplex-                    AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie
   Tachykardien                     Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung

   unregelmäßige
                                       TAA bei Vorhofflimmern
  Schmalkomplex-
                                       Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung
    Tachykardien
                                       (Multi)-fokale atriale Tachykardie
                                       SVES

     regelmäßige                    Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock
    Breitkomplex-                   (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie
    Tachykardien                    AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom


   unregelmäßige
   Breitkomplex-
    Tachykardien



     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                27
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige                     Sinustachykardie
  Schmalkomplex-                    AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie
   Tachykardien                     Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung

   unregelmäßige
                                       TAA bei Vorhofflimmern
  Schmalkomplex-
                                       Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung
    Tachykardien
                                       (Multi)-fokale atriale Tachykardie
                                       SVES

     regelmäßige                    Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock
    Breitkomplex-                   (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie
    Tachykardien                    AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom
                                    Vorhofflimmern mit Schenkelblock
   unregelmäßige                    Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom
   Breitkomplex-                    ventrikuläre Extrasystolie
    Tachykardien                    polymorphe ventrikuläre Tachykardie
                                    (= Torsade des pointes)


     Bradykardien

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                28
Systematik der
                 Herzrhythmusstörungen
    regelmäßige                     Sinustachykardie
  Schmalkomplex-                    AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie
   Tachykardien                     Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung

   unregelmäßige
                                       TAA bei Vorhofflimmern
  Schmalkomplex-
                                       Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung
    Tachykardien
                                       (Multi)-fokale atriale Tachykardie
                                       SVES

     regelmäßige                    Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock
    Breitkomplex-                   (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie
    Tachykardien                    AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom
                                    Vorhofflimmern mit Schenkelblock
   unregelmäßige                    Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom
   Breitkomplex-                    ventrikuläre Extrasystolie
    Tachykardien                    polymorphe ventrikuläre Tachykardie
                                    (= Torsade des pointes)

                                    Sinusbradykardie, Sinusarrest, Sick-Sinus-Syndrom
     Bradykardien                   AV-Blöcke: I, II, II, III
                                    akutes Koronarsyndrom (ACS)
Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                29
Schmalkomplex-
                          tachykardien



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   30
Schmalkomplextachykardien
                                       Sinustachykardie
                                        Sinustachykardie




                                                    Äthiologie
              Physiologisch:
               Angst, körperliche Anstrengung

              Pathologisch:
               Schmerz, Fieber, Anämie,
               Hypoxie, Hypovolämie, Schock,
               Infarkt,Hyperthyreose,
               Entzündliche Prozesse, Herzinsuffizienz

              Medikamentös:
               z.B. Adrenalin, Atropin, Theophyllin

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   31
Schmalkomplextachykardien
                                       Sinustachykardie
                                        Sinustachykardie




                                 kausale Therapie
                                 i.d.R. keine spezielle
                                 kardiologische Intervention




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   32
Schmalkomplextachykardien
                            AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT)
                             AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT)
                                 AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
                                  AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
                            Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung
                             Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung




                                                      Notfalltherapie

                       hämodynamisch stabiler Patient:
                        Vagusmanöver
                         (Karotis-Sinus-Massage oder Valsalva-Manöver)

                       instabiler Patient:
                        Adenosin i.v.
                          (6 mg, 12 mg, 12 mg)
                        elektrische Kardioversion
                          (mono-phasisch: 200 J, biphasisch: 120-150 J)

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   33
Schmalkomplextachykardien
                            AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT)
                             AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT)
                                 AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
                                  AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
                            Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung
                             Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung




                           auch:
                            ß-Blocker: z.B. Metoprolol (Beloc; 5 mg i.
                              v.)
                            Kalziumantagonisten: z. B. Verapamil
                              (Isoptin; 5 mg i. v.)




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   34
Schmalkomplextachykardien
                              TAA mit Vorhofflimmern
                               TAA mit Vorhofflimmern
                    Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block
                     Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block




                                                        Generell

                       Frequenzkontrolle > Rhythumsukontrolle !




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   35
Schmalkomplextachykardien
                              TAA mit Vorhofflimmern
                               TAA mit Vorhofflimmern
                    Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block
                     Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block




                                     Hämodynamisch stabiler Patient

                            Vagusmanöver (Karotis-Sinus-Massage oder
                             Valsalva-Manöver)




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   36
Schmalkomplextachykardien
                              TAA mit Vorhofflimmern
                               TAA mit Vorhofflimmern
                    Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block
                     Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block




                                   Hämodynamisch instabiler Patient

            Dauer < 48 h: elektr. Kardioversion mit 200/150 Joule
            Dauer > 48 h: Frequenzkontrolle mit:
              Betablocker, z.B. Metoprolol (Beloc; 5 mg i. v.)
              Verapamil (Isoptin; 5-10 mg i. v.), Diltiazem
              Digoxin
              Amiodaron




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   37
Breitkomplex-
                                  tachykardien




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   38
Breitkomplextachykardien
                        Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom
                         Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   39
Breitkomplextachykardien
                        Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom
                         Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom




                                                     Notfalltherapie

                    elektrische Kardioversion

                    Cave: Adenosin, Digitalis und
                        Kalziumantagonisten kontraindiziert!
                          -> beschleunigte Überleitung
                            -> hyperdynamer KL-Stillstand



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   40
Breitkomplextachykardien
                               Vorhofflimmern mit Schenkelblock
                                Vorhofflimmern mit Schenkelblock




                                                                                    Notfalltherapie

                                                                                    wie
                                                                                     Vorhofflimmern




Bildnachweis: www.Rippenspreizer.deNotfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...
      Medikamentöse & elektrische                                                                     41
Breitkomplextachykardien
                                  Ventrikuläre Extrasystolie
                                   Ventrikuläre Extrasystolie




                                                 multifokale VES




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   42
Breitkomplextachykardien
                                  Ventrikuläre Extrasystolie
                                   Ventrikuläre Extrasystolie




                                                 multifokale VES




                monofokale VES



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   43
Breitkomplextachykardien
                                  Ventrikuläre Extrasystolie
                                   Ventrikuläre Extrasystolie




                                                    Stabiler Patient
                                                 multifokale VES
                                                  Stabiler Patient
                                  300 mg Amiodaron i.v. über 20–60 min
                                   300 mg Amiodaron i.v. über 20–60 min
                                   + 900 mg über 24 h
                                    + 900 mg über 24 h
                                  Spezialistenmeinung zu:
                                   Spezialistenmeinung zu:
                                   Procainamid, Nifekalant oder Soltalol
                                    Procainamid, Nifekalant oder Soltalol
                                            Instabiler Patient
                                             Instabiler Patient
                                  elektr. Kardioversion
                                   elektr. Kardioversion
                monofokale VES



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   44
Breitkomplextachykardien
                                      Torsades-de-pointes
                                       Torsades-de-pointes




                                       ERC 2010
              alle QT-Intervall verlängernde Medikamente absetzen
              2 g Magnesium (Cormagnesin) i.v. über 10-20 min
              Hypokalämie? -> K+-Ausgleich

                               nicht vom ERC erwähnt:
              Mexiletin (Mexitil) 250 mg i.v.
              Adrenalin (Suprarenin) zur QT-Zeit-Verkürzung




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   45
Breitkomplextachykardien
                                         Torsades-de-pointes
                                         Auswahl ...
                                          Torsades-de-pointes
Antiarrhythmic drugs: Quinidine, disopyramide, procainamide,
Sotalol, amiodarone,ibutilide, dofetilide, almokalant;
Antibiotics: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin,
levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole,
clindamycin, pentamidine, amantadine, chloroquine;
Antipsychotics: Haloperidol, phenothiazines, thioridazine,
trifluoperazine, sertindole, zimeldine, ziprasidone
Tricyclic and tetracyclic antidepressants;
Diuretics: Indapamide, hydrochlorothiazide, Furosemid;
Lithium
                                                                           http://www.qtdrugs.org


                                           ERC 2010
                  alle QT-Intervall verlängernde Medikamente absetzen
                  2 g Magnesium (Cormagnesin) i.v. über 10-20 min
                  Hypokalämie? -> K+-Ausgleich

                                   nicht vom ERC erwähnt:
                  Mexiletin (Mexitil) 250 mg i.v.
                  Adrenalin (Suprarenin) zur QT-Zeit-Verkürzung




   Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                        46
Breitkomplextachykardien
             Unklar, ob ventrikulär oder supraventrikulär
              Unklar, ob ventrikulär oder supraventrikulär



                                                                       

                                Beurteilung des Patienten:
                             Hämodynamisch stabil oder instabil?

                        Stabil
                         Adenosin → “Demaskierung” supraventrikulärer
                           Störungen
                         Falls keine Wirkung: von ventrikulärer Genese
                           ausgehen

                        Instabil
                         Immer von ventrikulärer Genese ausgehen, da ↑
                           Gefahr eines Kreislaufstillstandes

Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...            47
Bradykardien




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   48
Bradykardien


                                                                            Sinusarrest




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                 49
Bradykardien




                                                                            AV-Block II°, Mobitz I




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Bradykardien




                                                                            AV-Block II°, Mobitz II




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                             51
Bradykardien




                                                                            AV-Block III°



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                   52
Bradykardien


                                                                                 Sinusarrest




                                                                            AV-Block II°, Mobitz I




                                                                            AV-Block II°, Mobitz II




                                                                                 AV-Block III°



Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                             53
Bradykardien - Therapie

1. Reversible
  Ursachen beheben!


2. Atropin


3. Isoprenalin /
  Katecholamine


4. Transkuatener
  Schrittmacher

 Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   54
Bradykardien - Therapie

1. Reversible
  Ursachen beheben!

                                                            max 6 Wdh. alle 3-5 min
2. Atropin                                                  Cave: Atropin kann kardiale
                                                             Ischämie verstärken


3. Isoprenalin /
  Katecholamine


4. Transkuatener
  Schrittmacher

 Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                 55
Bradykardien - Therapie

1. Reversible
  Ursachen beheben!

                                                            max 6 Wdh. alle 3-5 min
2. Atropin                                                  Cave: Atropin kann kardiale
                                                             Ischämie verstärken
                                                            Isoprenalin (5 µg/min Startdosis)
3. Isoprenalin /                                            Dopamin (2–10 µg/kg/min)
  Katecholamine                                             Adrenalin (2–10 µg/min)


4. Transkuatener
  Schrittmacher

 Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                       56
Bradykardien - Therapie

1. Reversible
  Ursachen beheben!

                                                            max 6 Wdh. alle 3-5 min
2. Atropin                                                  Cave: Atropin kann kardiale
                                                             Ischämie verstärken
                                                            Isoprenalin (5 µg/min Startdosis)
3. Isoprenalin /                                            Dopamin (2–10 µg/kg/min)
  Katecholamine                                             Adrenalin (2–10 µg/min)


4. Transkuatener                                             Sedierung, Analgesie
  Schrittmacher                                              transkutaner Pacemaker

 Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...                       57
Bradykardien
                                                 reversible Ursachen beheben!


1. Atropin:           1. Atropin 0,5 mg i.v.
                         max 6 Wdh alle 3-5 min
                         Cave: Atropin kann kardiale Ischämie 
2. Isoprenalin /Nicht (mehr) vom ERC erwähnt:
                      2. Wahl:
                 Nicht (mehr) vom ERC erwähnt:
Katecholamine:           Isoprenalin (5 µg/min Startdosis)
           Orciprenalin (Alupent): 0,25–0,5 mg i.v. Bolus
            Orciprenalin (Alupent): 0,25–0,5 mg i.v. Bolus
           Ipratropiumbromid (Itrop): 0,5 µg/kg/min)
                         Dopamin (2–10
            Ipratropiumbromid (Itrop): 0,5mg i.v. langsam
                                             mg i.v. langsam
3. transkuatener         Adrenalin (2–10 µg/min)
Schrittmacher:                              3. Schrittmachertherapie:
                                              Sedierung, Analgesie
                                              transkutaner Pacemaker


 Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...      58
Zusammenfassung der Therapieoptionen
                                                 (etwas vereinfacht)




                                                Stabil                                    Instabil



Schmalkomplex-                                                                 Adenosin (Cave: WPW)
 Tachykardien                      Vagusmanöver                               Elektr. Kardioversion
                                                                                  (Cave: TAA mit VHF)


                                                                               Amiodaron
 Breitkomplex-                                                                 Elektr. Kardioversion
 Tachykardien                      Adenosin (Cave: WPW)
                                                                                (Cave: TAA mit VHF)
                                                                               Mg2+

                                                    Kausale Therapie
 Bradykardien                                       Atropin
                                                    Katecholamine, Isoprenalin
                                                    Schrittmacher


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Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   60
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       USA.




Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ...   61

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  • 27. Systematik der Herzrhythmusstörungen regelmäßige  Sinustachykardie Schmalkomplex-  AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie Tachykardien  Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung unregelmäßige  TAA bei Vorhofflimmern Schmalkomplex-  Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung Tachykardien  (Multi)-fokale atriale Tachykardie  SVES regelmäßige  Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Breitkomplex-  (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie Tachykardien  AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom unregelmäßige Breitkomplex- Tachykardien Bradykardien Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 27
  • 28. Systematik der Herzrhythmusstörungen regelmäßige  Sinustachykardie Schmalkomplex-  AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie Tachykardien  Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung unregelmäßige  TAA bei Vorhofflimmern Schmalkomplex-  Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung Tachykardien  (Multi)-fokale atriale Tachykardie  SVES regelmäßige  Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Breitkomplex-  (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie Tachykardien  AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom  Vorhofflimmern mit Schenkelblock unregelmäßige  Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Breitkomplex-  ventrikuläre Extrasystolie Tachykardien  polymorphe ventrikuläre Tachykardie (= Torsade des pointes) Bradykardien Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 28
  • 29. Systematik der Herzrhythmusstörungen regelmäßige  Sinustachykardie Schmalkomplex-  AV-(Knoten)-Reentry-Tachykardie Tachykardien  Vorhofflattern mit regelmäßiger AV-Überleitung unregelmäßige  TAA bei Vorhofflimmern Schmalkomplex-  Vorhofflattern mit inkonstanter AV-Uberleitung Tachykardien  (Multi)-fokale atriale Tachykardie  SVES regelmäßige  Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock Breitkomplex-  (monomorphe) ventrikuläre Tachykardie Tachykardien  AV-Knoten-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom  Vorhofflimmern mit Schenkelblock unregelmäßige  Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Breitkomplex-  ventrikuläre Extrasystolie Tachykardien  polymorphe ventrikuläre Tachykardie (= Torsade des pointes)  Sinusbradykardie, Sinusarrest, Sick-Sinus-Syndrom Bradykardien  AV-Blöcke: I, II, II, III  akutes Koronarsyndrom (ACS) Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 29
  • 30. Schmalkomplex- tachykardien Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 30
  • 31. Schmalkomplextachykardien Sinustachykardie Sinustachykardie Äthiologie Physiologisch:  Angst, körperliche Anstrengung Pathologisch:  Schmerz, Fieber, Anämie,  Hypoxie, Hypovolämie, Schock,  Infarkt,Hyperthyreose,  Entzündliche Prozesse, Herzinsuffizienz Medikamentös:  z.B. Adrenalin, Atropin, Theophyllin Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 31
  • 32. Schmalkomplextachykardien Sinustachykardie Sinustachykardie  kausale Therapie  i.d.R. keine spezielle kardiologische Intervention Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 32
  • 33. Schmalkomplextachykardien AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) AV-Reentry-Tachykardien (AVRT) AV-Reentry-Tachykardien (AVRT) Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung Notfalltherapie hämodynamisch stabiler Patient:  Vagusmanöver (Karotis-Sinus-Massage oder Valsalva-Manöver) instabiler Patient:  Adenosin i.v. (6 mg, 12 mg, 12 mg)  elektrische Kardioversion (mono-phasisch: 200 J, biphasisch: 120-150 J) Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 33
  • 34. Schmalkomplextachykardien AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) AV-Reentry-Tachykardien (AVRT) AV-Reentry-Tachykardien (AVRT) Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung Vorhofflattern mit regulärer AV-Überleitung auch:  ß-Blocker: z.B. Metoprolol (Beloc; 5 mg i. v.)  Kalziumantagonisten: z. B. Verapamil (Isoptin; 5 mg i. v.) Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 34
  • 35. Schmalkomplextachykardien TAA mit Vorhofflimmern TAA mit Vorhofflimmern Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Generell Frequenzkontrolle > Rhythumsukontrolle ! Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 35
  • 36. Schmalkomplextachykardien TAA mit Vorhofflimmern TAA mit Vorhofflimmern Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Hämodynamisch stabiler Patient  Vagusmanöver (Karotis-Sinus-Massage oder Valsalva-Manöver) Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 36
  • 37. Schmalkomplextachykardien TAA mit Vorhofflimmern TAA mit Vorhofflimmern Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Vorhofflattern mit/ohne variablem AV-Block Hämodynamisch instabiler Patient  Dauer < 48 h: elektr. Kardioversion mit 200/150 Joule  Dauer > 48 h: Frequenzkontrolle mit:  Betablocker, z.B. Metoprolol (Beloc; 5 mg i. v.)  Verapamil (Isoptin; 5-10 mg i. v.), Diltiazem  Digoxin  Amiodaron Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 37
  • 38. Breitkomplex- tachykardien Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 38
  • 39. Breitkomplextachykardien Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 39
  • 40. Breitkomplextachykardien Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom Vorhofflimmern mit WPW-Syndrom Notfalltherapie  elektrische Kardioversion  Cave: Adenosin, Digitalis und Kalziumantagonisten kontraindiziert! -> beschleunigte Überleitung -> hyperdynamer KL-Stillstand Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 40
  • 41. Breitkomplextachykardien Vorhofflimmern mit Schenkelblock Vorhofflimmern mit Schenkelblock Notfalltherapie  wie Vorhofflimmern Bildnachweis: www.Rippenspreizer.deNotfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... Medikamentöse & elektrische 41
  • 42. Breitkomplextachykardien Ventrikuläre Extrasystolie Ventrikuläre Extrasystolie multifokale VES Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 42
  • 43. Breitkomplextachykardien Ventrikuläre Extrasystolie Ventrikuläre Extrasystolie multifokale VES monofokale VES Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 43
  • 44. Breitkomplextachykardien Ventrikuläre Extrasystolie Ventrikuläre Extrasystolie Stabiler Patient multifokale VES Stabiler Patient  300 mg Amiodaron i.v. über 20–60 min  300 mg Amiodaron i.v. über 20–60 min + 900 mg über 24 h + 900 mg über 24 h  Spezialistenmeinung zu:  Spezialistenmeinung zu: Procainamid, Nifekalant oder Soltalol Procainamid, Nifekalant oder Soltalol Instabiler Patient Instabiler Patient  elektr. Kardioversion  elektr. Kardioversion monofokale VES Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 44
  • 45. Breitkomplextachykardien Torsades-de-pointes Torsades-de-pointes ERC 2010  alle QT-Intervall verlängernde Medikamente absetzen  2 g Magnesium (Cormagnesin) i.v. über 10-20 min  Hypokalämie? -> K+-Ausgleich nicht vom ERC erwähnt:  Mexiletin (Mexitil) 250 mg i.v.  Adrenalin (Suprarenin) zur QT-Zeit-Verkürzung Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 45
  • 46. Breitkomplextachykardien Torsades-de-pointes Auswahl ... Torsades-de-pointes Antiarrhythmic drugs: Quinidine, disopyramide, procainamide, Sotalol, amiodarone,ibutilide, dofetilide, almokalant; Antibiotics: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, pentamidine, amantadine, chloroquine; Antipsychotics: Haloperidol, phenothiazines, thioridazine, trifluoperazine, sertindole, zimeldine, ziprasidone Tricyclic and tetracyclic antidepressants; Diuretics: Indapamide, hydrochlorothiazide, Furosemid; Lithium http://www.qtdrugs.org ERC 2010  alle QT-Intervall verlängernde Medikamente absetzen  2 g Magnesium (Cormagnesin) i.v. über 10-20 min  Hypokalämie? -> K+-Ausgleich nicht vom ERC erwähnt:  Mexiletin (Mexitil) 250 mg i.v.  Adrenalin (Suprarenin) zur QT-Zeit-Verkürzung Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 46
  • 47. Breitkomplextachykardien Unklar, ob ventrikulär oder supraventrikulär Unklar, ob ventrikulär oder supraventrikulär     Beurteilung des Patienten: Hämodynamisch stabil oder instabil? Stabil  Adenosin → “Demaskierung” supraventrikulärer Störungen  Falls keine Wirkung: von ventrikulärer Genese ausgehen Instabil  Immer von ventrikulärer Genese ausgehen, da ↑ Gefahr eines Kreislaufstillstandes Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 47
  • 48. Bradykardien Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 48
  • 49. Bradykardien Sinusarrest Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 49
  • 50. Bradykardien AV-Block II°, Mobitz I Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 50
  • 51. Bradykardien AV-Block II°, Mobitz II Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 51
  • 52. Bradykardien AV-Block III° Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 52
  • 53. Bradykardien Sinusarrest AV-Block II°, Mobitz I AV-Block II°, Mobitz II AV-Block III° Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 53
  • 54. Bradykardien - Therapie 1. Reversible Ursachen beheben! 2. Atropin 3. Isoprenalin / Katecholamine 4. Transkuatener Schrittmacher Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 54
  • 55. Bradykardien - Therapie 1. Reversible Ursachen beheben!  max 6 Wdh. alle 3-5 min 2. Atropin  Cave: Atropin kann kardiale Ischämie verstärken 3. Isoprenalin / Katecholamine 4. Transkuatener Schrittmacher Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 55
  • 56. Bradykardien - Therapie 1. Reversible Ursachen beheben!  max 6 Wdh. alle 3-5 min 2. Atropin  Cave: Atropin kann kardiale Ischämie verstärken  Isoprenalin (5 µg/min Startdosis) 3. Isoprenalin /  Dopamin (2–10 µg/kg/min) Katecholamine  Adrenalin (2–10 µg/min) 4. Transkuatener Schrittmacher Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 56
  • 57. Bradykardien - Therapie 1. Reversible Ursachen beheben!  max 6 Wdh. alle 3-5 min 2. Atropin  Cave: Atropin kann kardiale Ischämie verstärken  Isoprenalin (5 µg/min Startdosis) 3. Isoprenalin /  Dopamin (2–10 µg/kg/min) Katecholamine  Adrenalin (2–10 µg/min) 4. Transkuatener  Sedierung, Analgesie Schrittmacher  transkutaner Pacemaker Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 57
  • 58. Bradykardien reversible Ursachen beheben! 1. Atropin:  1. Atropin 0,5 mg i.v.  max 6 Wdh alle 3-5 min  Cave: Atropin kann kardiale Ischämie  2. Isoprenalin /Nicht (mehr) vom ERC erwähnt:  2. Wahl: Nicht (mehr) vom ERC erwähnt: Katecholamine:  Isoprenalin (5 µg/min Startdosis)  Orciprenalin (Alupent): 0,25–0,5 mg i.v. Bolus  Orciprenalin (Alupent): 0,25–0,5 mg i.v. Bolus  Ipratropiumbromid (Itrop): 0,5 µg/kg/min)  Dopamin (2–10  Ipratropiumbromid (Itrop): 0,5mg i.v. langsam mg i.v. langsam 3. transkuatener  Adrenalin (2–10 µg/min) Schrittmacher:  3. Schrittmachertherapie:  Sedierung, Analgesie  transkutaner Pacemaker Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 58
  • 59. Zusammenfassung der Therapieoptionen (etwas vereinfacht) Stabil Instabil Schmalkomplex-  Adenosin (Cave: WPW) Tachykardien  Vagusmanöver  Elektr. Kardioversion (Cave: TAA mit VHF)  Amiodaron Breitkomplex-  Elektr. Kardioversion Tachykardien  Adenosin (Cave: WPW) (Cave: TAA mit VHF)  Mg2+  Kausale Therapie Bradykardien  Atropin  Katecholamine, Isoprenalin  Schrittmacher Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 59
  • 60. Kontakt www.mindfulmess.com/contact twitter.com/@MarcusWetzler . Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 60
  • 61. License This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/ or send a letter to Creative Commons, 444 Castro Street, Suite 900, Mountain View, California, 94041, USA. Medikamentöse & elektrische Notfalltherapie von Herzrhythmusstörungen ... 61