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![Kausale Therapie: Basics
• Standard: i.v. Lyse mit rtPA im 3 [– 4 ½] h Fenster
=>Wahrscheinlichkeit für keine / minimale
Behinderung 30% höher
=> 16% Verbesserung d. 3-Monatsprognose (NINDS)
=> symptomatische Blutungen 7,3%
Verschlechterung um >3 Pkt. NIHSS: 1,7% (SITS)
=> NNT für gutes Outcome 10
um schlechtes Outcome zu verhindern 8
• Weitere Optionen (evtl. in bridging Technik)
=> lokale i.a. Lyse
=> mechanische Rekanalisation](https://image.slidesharecdn.com/3401schlaganfall-220201194453/85/34-01-Der-Apoplex-Der-Schlaganfall-Teil-1-16-320.jpg)
34.01 Der Apoplex. Der Schlaganfall, Teil 1
- 1. Schlaganfall S.Förderreuther Neurologische Klinik undPoliklinik der LMU Konsiliardienst Innenstadtklinikum Epidemiologie Klassifikation Klinik Diagnostik Kausale Therapie Begleitende Therapiemaßnahmen Sekundärprophylaxe
- 2. Epidemiologie • Inzidenz (Deutschland):200 000-250 000 / Jahr • Oxford vascular study (Lancet 05): 45% zerebro-vaskulär 42% coronar-vaskulär 9% peripher-vaskulär • Rund 800 000 bis 1 Mio. Menschen in Deutschland leben mit Schlaganfall-bedingten Behinderungen • Häufigste Ursache von Behinderung • Dritthäufigste Todesursache • 80% Ischämien
- 3.
- 4. Differentialdiagnosen • • • • • • • • • • Hypoglykämie Todd‘sche Parese nachepilept. Anfall Migräne mit Aura Intoxikation Psychogen / Konversionssymptomatik Hyperkapnie Hirntumor Enzephalitis Schädelhirntrauma (Konusionsherd, Hämatom) ...
- 5. Neurologisches Syndrom Vordere Strombahn KontralateraleHemisymptomatik Evtl. Anfälle A.cerebri media brachiofaziale Betonung Aphasie (Media links) Neglekt (Media rechts) Deviation conjugee Carotisstenose Amaurosis fugax A. cerebri anterior beinbetonte Hemiparese Wesensänderung Hintere Strombahn A. cerebri posterior homonyme Hemianopsie Selten Vigilanz (große Läsionen) Lakunäre Hirnstamminfarkte z.B. Wallenberg Syndrom Kleinhirnarterien Zerebelläres Syndrom A. basilaris Vigilanzstörung Okulomotorikstörung Gekreuzte Symptomatik Bilaterale Paresen / Babinski Zerebelläre Zeichen
- 6.
- 7.
- 8. KLASSIFIKATION der Blutung •Hypertensive Blutung (Basalganglien, Pons) • Blutung unter Antikoagulation • Parenchymblutung bei Gefäßmalformation • Subarachnoidalblutung bei Aneurysma • Sekundär hämorrhagischer Infarkt • Einblutung in Tumor Weitere Diagnostik / Therapie in Absprache mit => Neurologen, Neurochirurgen, (Neuro-)Radiologen
- 9. Blutung: Kriterien fürsofortige Kontaktaufnahme mit NCH Klinische Kriterien: Vigilanz-Minderung Hirndruckzeichen CT Kriterien: Raumfordernde Blutung Mittellinien-Verlagerung Ventrikeleinbruch / beginnender Hydrocephalus Blutung in der hinteren Schädelgrube Subarachnoidalblutung
- 10. V.a. Ischämie bei akuten neurologischen Symptomen (noch) normales cCT beginnende Demarkierung der Ischämie nach 2-3 h
- 11. KLASSIFIKATION der Ischämie Kardioembolisch Vorhofflimmern Künstl.Herzklappen Herzwandaneurysma Vorhofseptumaneurysma ..... Große Arterien Arteriosklerose Dissektion Fibromusk. Dyspl. Arteriitis ..... Kleine Arterien Hypertonus-assoziiert Amyloidangiopathie CADASIL .....
- 12. Akutphase: Praktisches Vorgehen Kurzanamnese Neurolog./ internistische Untersuchung Blutabnahme, Oxymetrie, EKG Stabil ? CCT nativ + CTA bei V.a. Basilaristhrombose (Verdachts-) Diagnose Therapieentscheidung 15 Min. Max. 30 Min.
- 13. Akuter Schlaganfall: Anamnese Exakter Beginn der Symptome Welche Symptome Verlauf: - TIA‘s ? - fluktuierende Neurologie ? - Begleitsymptome ? Risikofaktoren / Begleiterkrankungen Aktuelle Medikation
- 16. Kausale Therapie: Basics •Standard: i.v. Lyse mit rtPA im 3 [– 4 ½] h Fenster =>Wahrscheinlichkeit für keine / minimale Behinderung 30% höher => 16% Verbesserung d. 3-Monatsprognose (NINDS) => symptomatische Blutungen 7,3% Verschlechterung um >3 Pkt. NIHSS: 1,7% (SITS) => NNT für gutes Outcome 10 um schlechtes Outcome zu verhindern 8 • Weitere Optionen (evtl. in bridging Technik) => lokale i.a. Lyse => mechanische Rekanalisation
- 17. Lyse: Einschlusskriterien • Klarerzeitlicher Beginn der Symptomatik • 3 (– 4 ½) h Zeitfenster • Alter 18 Jahre 80 Jahre (biol. Alter) • Blutungsausschluss im CCT • keine frühen Infarktzeichen >1/3 des Media- Stromgebietes • Substanzielles Defizit • NIHSS >5 <25 Dosierung: rt-PA:0.9mg/kg KG über 1 h i.v. (davon 10% als Bolus über 1-2 Min.) Maximal: 90 mg (NINDS 1995)
- 18. National Institute ofHealth Stroke Scale (NIHSS)
- 19. Systemische Lyse Ausschlusskriterien •Gerinnung: Thrombozyten < 100 000 Quick / PTT außer der Norm bekannte Gerinnungsstörung Antikoagulation INR 1,5 • • • • • • ↑ Blutungsrisiko: Aneurysma, GI Blutung, OP, ... Schlaganfall / SHT 3Monate BZ <50 mg/dl oder >400 mg/dl Epileptischer Anfall Endokarditis, Perikarditis, Pankreatitis Symptomatik in rascher Rückbildung
- 20.
- 21. Akuter Schlaganfall: AllgemeinesMonitoring - kontinuierlich: EKG O2-Sättigung - Dis-kontinuierlich: RR NRO-Befund (Schutzreflexe) Atmung: Aspiration Hypoventilation BZ Körpertemperatur
- 22. Akuter Schlaganfall: Fakten Fieber BZ RR -neg. Einfluss auf Outcome - experimentell: Infarktgröße - häufig Entgleisungen - BZ : Infarktgröße , Outcome - BZ : Outcome - Perfusion in Penumbra abhängig vom Mitteldruck - suffizienter post-stenotischer Fluss erfordert hohen RR
- 23. Blutdruck-Management (Ischämie) 1. EmpfohlenerZiel RR (keine kontrollierten Studien) bei vorbestehend Hypertonie: vorbestehend Normotonie: RR Senkung bei 180/100-105 mmHg 160-180/90-100 mmHg systol. 220 mmHg diastol. 120 mmHg 2. Hypotonie u. drastische RR-Abfälle müssen behandelt werden !
- 24. Vermeiden von Komplikationen •Thromboseprophylaxe (Heparin!) • Pneumonieprophylaxe • Krankengymnastik • Logopädie • Schlucktraining • REHA früh avisieren
- 25.
- 26. Sekundärprävention: wirksame Thrombozytenfunktionshemmer • ASS50-150 mg/d • ASS (25 mg) + Dipyridamol (200mg) (2x/d) • Clopidogrel 75 mg /d Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 27. • <65 Jahre0 • 65-75 Jahre 1 • > 75 Jahre 2 • Hypertonus 1 • Nikotinabusus 1 • Myokardinfarkt 1 • pAVK 1 • Zusätzliche TIA / Insult 1 • Andere kardiovask. 1 Alter RF Begleit- Erkrank ungen Modell zur Risikoabschätzung (CAPRIE Studie) Ereignisse 0-2 Pkt < 4% 3-8 Pkt > 4%
- 28. Sekundärprävention: wirksame Thrombozytenfunktionshemmer • Rezidivrisiko< 4% / Jahr =>ASS 50-150 mg/d • Rezidivrisiko > 4% / Jahr =>ASS (25 mg) + Dipyridamol (200mg) (2x/d) =>Clopidogrel 75 mg /d Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 29. Thrombozytenfunktionshemmer: Häufige Fehler • ASS-Dosis> 150 mg => Blutungskomplikationen () • ASS + Clopidogrel => Blutungskomplikationen () Ausnahme: zusätzlich akutes Koronarsyndrom • Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten () => Blutungsrisiko erhöht • Bei Rezidiv: kein automatisches Umsetzen ! Re-Evaluation Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 30. Sekundärprävention: kardiale Embolie Vorhofflimmern:orale Antikoagulation INR 3 (70% Risikoreduktion) Mech. Klappe: Bioklappe: orale Antikoagulation INR 2,0-3,5 orale Antikoagulation für 3 Monate Problem: Zeitpunkt ! Bei TIA / minor stroke => nach 3-5 Tagen Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 31. Wann überhaupt nochHeparinisieren ? • • • • • • Koagulopathie Kardialer Thrombus Flottierender Thrombus (Aortenbogen, ACI, VA) Dissektion Mechan. Herzklappen Rezidiv-TIAs trotz Thrombozytenfunktionshemmer
- 32. Statine in derSekundärprävenion Statin-Metaanalysen: Rel. Risikoreduktion für Schlaganfälle 21% (Amarenco et al Lancet Neurology 2004) Fokale Ischämie + KHK Fokale Ischämie ohne KHK => Statine: Ziel LDL 70-100mg/dl (unabhängig vom LDL-Ausgangswert) => Senken des LDL auf <100 mg/dl (z.B. 80 mg Atorvastatin, Substanz wahrscheinlich unbedeutend, bester Effekt bei des LDL um >50%)
- 33. Sekundärprävention: Carotisstenose Allgemein: OPist die Standardtherapie obligat: Komplikationsrate der OP <6% Zwischen Insult u. OP: ASS / Clopidogrel Clopidogrel 5d vor OP absetzen Stent bei -Rezidivstenosen nach OP, -hoch sitzender Stenose, -radiogenen Stenosen OP: Möglichst innerhalb von 2 Wo. bei Stenosegrad > 70 % => rel. Risikoreduktion 60-80% Stenosegrad 50-69% => geringe Risikoreduktion bei ♂ Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 34. Sekundärprävention: PFO (Schlechte Datenlage) •PFO ohne ASA: • PFO mit ASA: ASS 100-300 mg (Mas et al NEJM 2001) Antikoagulation INR 2-3 nur bei Rezidiv unter ASS Antikoagulation INR 2-3 Schirmverschluss derzeit nur als ultima ratio Aktuelle Leitlinie der DGN u. DSG
- 35. Selten realisiert: Zusammenfassung • JederSchlaganfall ist ein Notfall • Rezidivrisiko in den ersten Tagen am höchsten • Differenzierte Therapiestrategien Kausale Therapie Allgemeine Maßnahmen Sekundärprävention Weit unterschätzt: Mehr als nur Medikamente ...