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Atemwegsinfekte in
    der Praxis
  Dr. med. Alexander Turk
  Zürcher Höhenklinik Wald
   alexander.turk@zhw.ch
Inhalt
1. Was sind Atemwegsinfekte
2. Abklärungsgang
  1. Wann AB?
  2. Resistenzproblematik
3. Prävention
4. Spezial Situationen (COPD, Pflegeheim)
Akute Atemwegsinfekte

      Sinusitis
             Rhinitis
 Phayngitis/Tonsilitis

      Otitis media

Bronchitis
             Pneumonie
Für Kinder
www.pigs.ch
Akute Atemwegsinfekte
Häufigster Grund für eine Hausarztkonsultation !!

                        Anzahl Kosultationen (in Mio)
       180        161
       150
       120
        90                       73
                                               55
        60
                                                              35
                                                                    26
        30
         0




    IMS America NDTI (National Disease Therapeutics Index). 2001.
Atemwegsinfekt
                                                            Prävention?


                                         Wie
 Wo behandeln?
                                      behandeln?



                                       Welche
 Hospitalisation?
                                     Abklärungen?



Aufnahme auf IPS?                     AB indiziert?




                                     Welches AB?



                               Wie Ansprechen beurteilen?
                                 Falls Versagen welche
                                      Abklärungen?
Fall 1: Herr P. 48j
Anamnese:
Husten und verstopfte Nase seit 2d. Leichte
Temperatur Erhöhung? Schläft schlecht.
Wichtiger Termin in 2d.
„ich brauche unbedingt ein Antibiotikum“

Status:
Afebril, Af 15/min, Rachen o.B.
Nasenatmung behindert, Lunge frei.
Fall 1: Herr P. 48j
Nächster Schritt?

1. Sie erklären es ist ein viraler Infekt. Nasenabstrich
   auf Viren, Beginn mit Oseltamivir

1. Sie erklären, es handelt sich um einen viralen Infekt.
   Sie verschreiben Erkältungsmittel
   (Paracetamol, Xylometazolin-Spray) und machen
   eine Folgekonsultation in 2d ab.

2. Sie können es sich hier nicht erlauben kein AB
   zugeben und verschreiben Amoxicillin/Clavulansäure
Akute Bronchitis
Antibiotika vs. symptomatische Behandlung

                      • Patientenerwartung
                      • Angst vor
                        Behandlungsfehler
                      • meist viral >90%
                      • Resistenzentwicklung
                      • NW der AB
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
                Europa




               18.11.2011
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
                Europa
Antibiotikaresistenz nimmt weiterhin erheblich zu!




   Hauptgrund: hoher Verbrauch im ambulanten Bereich
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
                                Europa
         Flurochinolone                              Makrolide




Flurochinolon resistente E.coli bis 40%!   Makrolid resistente Pneumokokken
                                           bis 35%!
Effekt von Azithromycin und Clarithromycin auf die pharyngeale Besiedelung
     von Makrolid-resistenten Streptokokken bei gesunden Freiweiligen

                                       7d Clarithro, 3d Azithro oder Placebo

                                       Anstieg der Makrolidresistenz der
                                       Streptokokken von 20% auf 80%

                                       Nach 6 Monaten 50% noch resistent
                                       !

                                       Übertragung Resistenzgene von
                                       Kommensalen auf Pathogene




                                                        Lancet 2007; 369:482-490
Resistent auf Carbapeneme!!

14d Mortalität 9/19 bei
Bakteriämie!




            Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
Vancomycin-resistente Enterokokken
Antibiotikaresistenz CH

• „SEARCH“
  – Sentinel Surveillance of Antibiotic Resistance in
    Switzerland
• SNF-Projekt
• Uni Bern
• Resistenzdaten aus 22 Mikrobiologielaboratorien
Resistenzen S. pneumoniae (Hospitalisierte)
Akuter Husten beim HA in Europa:
Antibiotika und Dauer der Symptome




                            Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
Akuter Husten beim HA in Europa:
Antibiotika und Dauer der Symptome



                      Kein Unterschied
                      im Heilungsverlauf!!




                                Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
Fall 1: Herr P. 48j
Verlauf:
Ist nach 2d nicht erschienen (keine Zeit). Kommt nun eine Woche
später. Husten und laufende Nase ist seit 10d immer noch
vorhanden.
Sie untersuchen ihn gründlich und finden keine neuen Befunde.

Was machen Sie?

1. Thorax-Röntgen
2. Bestimmung des Procalcitonin, falls erhöht Beginn mit AB
3. Beginn mit AB
4. Pat. beruhigen: erklären, dass es noch normal ist nach 10d zu
   husten. Wenn man unnötigerweise AB verschreibt förtert man
   Resistenzen.
Akute Bronchitis: die Erreger
•   Influenza A und B Viren
•   Parainfluenzaviren
•   RSV
•   Coronaviren
•   Adenoviren                      95%
•   Rhinoviren
•   Humanes Metapneumovirus

• Bordetella pertussis
• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
                                       5%
• Mycoplasma pneumoniae
Symptomdauer oft länger als
          angenommen!
•   Erkältung: 10d
•   Akute Tonsillitis/Pharyngitis: 7d
•   Akute Otitis media: 4d
•   Akute Sinusitis: 2.5 Wochen
•   Akute Bronchitis: bis 3 Wochen
Wann muss eine Pneumonie bei AWI
       erwogen werden?

•   Auskultationsbefund
•   Dyspnoe
•   Tachypnoe
•   Puls >100/min
•   Fieber >4d         Thorax
                         indiziert
Cave ältere Patienten!




         Alle Pulsoxymetriescreening!!
CRP bei Pneumonieverdacht

Risikostratifizierung mittels CRP

CRP <20mg/L (Symptome >24h)                             Pneumonie sehr
                                                        unwahrscheinlich

CRP >100mg/L                                            Pneumonie
                                                        wahrscheinlich




                   Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
                                          Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Akute Bronchitis
Ausschluss einer Pneumonie

              • Begleitumstände!
                (COPD, Asthma, Immunsupp.
                etc.)
              • Vitalzeichen:
                – Puls <100, Temp<37.8°C
              • Thorax Untersuchung
                – Palpation, Perkussion, Ausk
                  ultation
Evidenz bei akuter Bronchitis
Diagnose                                   Evidenzlevel
keine Pneumonie wenn: keine
Begleiterkrankung, normale Vitalzeichen,        A
unauffällige Th-Untersuchung
Eitriges Sputum kein Nutzen für AB              A
Therapie

Geringer Nutzen der AB durch NW
                                                A
aufgehoben
Betamimetika Nutzen unklar                      A
Antitussiva keinen Nutzen                       A
Dampfinhalationen                               D
Meiden von Husten Triggern (Rauch, etc)         C
Fall 2: Herr C. 71j
Anamnese:
Seit 4 Tagen erkältet mit Schluckschmerzen, Husten und Fieber bis
38°C, Essigsocken helfen nichts mehr. Nicht nur Frau bemerkt, dass
seine Aussagen verwirrend sind.

PA:
Diabetes mellitus (OAD), Hypercholesterinämie

Status:
Leicht reduzierter AZ, 37.8°C, Puls 105/min, BD
138/95mmHg, SpO2 91%, Af 22/min, Rachen gerötet, keine
Stippchen, Lunge RG basal rechts
Fall 2: Herr C. 71j
Wie weiter?

1. Sputum auf Mikrobiologie, inkl. Tbc und Beginn mit
   Amoxicillin/Clavulansäure

2. Unmittelbare Hospitalisation wegen hohem V.a.
   Pneumonie, Blutkulturen und Beginn mit AB gegen
   Pneumokokken innerhalb von 1h

3. Beginn mit Amoxicillin und Re-evaluation in 24h

4. Weiter mit Essigsocken, Frau soll Brust mit VapoRub einreiben
   und Beginn mit Echinacea
Vopor Rub bei Kindern mit nächtlichem
                   Husten und Erkältung
Besserung




               Kind schläft besser   Elternteil schläft besser and N
                                                    Vapor Rub, Petrolatum,
                                                                           a
                                                        Ian M. Paul, Jessica S. Beiler, T
                                                                                       C
                                                            Pediatrics 2010;126;1092 ;
Risikofaktoren für
     Komplikationen bei UAWI
>65 Jahre
• COPD
• Diabetes
• Hospitalisation <1Jahr
• Steroide
• AB <1Monat
• Keine Obere AWI Symp.
• Verwirrtheit
• Puls
  >100, T>38°, Af>30, BD<
  90/60
                            Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Community Acquired Pneumonia
             Risikostratifizierung
Pneumonia Severity Index (PSI)


                                                             Risikoklasse
                                                                   I




            Risikoklassen II-V

                                 Clinical Infectious Diseases 2007;44 S27-72
Pneumonia Severity Index




                 30 Tage Mortalität
Community Acquired Pneumonia
        Risikostratifizierung
CURB-65 Score oder CRB-65


•   Confusion
•   Urea >7mmol/l
•   Respir.rate >30/min
•   Blutdruck
    – Syst. <90mmHg oder
    – Diast. <60mmHg
• >65 Jahre
Pneumonie im Pflegeheim

                     Kanada:

                  Reduktion der
                 Hospitalisationen
                    um 50%!!




                   JAMA. 2006;295:2503-2510
Community Acquired Pneumonia
              Erreger
Outpatient                        S. pneumoniae           > 60%
                  M. pneumoniae
                                  H. influenzae
                                  C. pneumoniae
                                  Respiratory viruses     15%

Inpatient (non-ICU)               S. pneumoniae
                                  M. pneumoniae
                                  C. pneumoniae
                                  H. influenzae
                                  Legionella species
                                  Aspiration
                                  Respiratory viruses

Inpatient (ICU)                   S. pneumoniae
                                  Staphylococcus aureus
                                  Legionella species
                                  Gram-negative bacilli
                                  H. influenzae
Empirische Therapie der CAP führt in 90% zur Heilung
Sir William Osler, 1849-1919



Pneumonie als
„Fährmann des Menschen
zum Tode“




The principles and practice of medicine; 4. Auflage Appleton and Co, New York, 1901:108
Pneumonien Epidemiologie CH

• 10-50`000 Fälle/y in CH

• 2000-5000 Hospitalisationen
   – davon ca. 10% IPS

• 5. häufigste Todesursache in CH

• Häufigste infektbedingte Todursache

• Sentinella: 5-10 Pneumonien pro Allgemeinpraktiker pro
  Jahr
Pneumonien Epidemiologie CH
• Letalität stark altersabhängig
   – Zuwachs von 2-3%/Lebensdekade ab dem 30. LJ
   – Bei 20-30y             5/100`000
   – Bei >80y               2000/100`000

• Letalität bei Hospitalisierten          5-10%
   – Wenn auf IPS                         bis 50%
   – > 85y                                bis 20%

Mortalität in industrialisierten Ländern bis Mitte letztes JH
von >170 auf 30/100`000 abgenommen....
                                           seither stagnierend !
Invasive Pneumokokkenerkrankung
               CH

• Inzidenz Pneumokokkenpneumonie
  – 25/100`000 bei Jüngeren
  – 280/100`000 bei >70y



• Letalität der Pneumokokken-Sepsis
   – 15-20%, bzw. 40% bei Älteren
Risikofaktoren für invasive Pneumokokken


 •Asplenie x600
 • HIV            x200
 • Alter <2y, >65y
 • Chronische Erkrankungen
   – COPD, Bronchiektasen, Herzinsuffizienz, NI,
     D.m.
 • Immunsuppression
 • Influenzainfektion, Zigarettenrauchen,
   Malignome, Kachexie, Alkoholismus,
   Hämodialyse
Pneumokokken-Impfung: Führt zu weniger
                   Bakteriämien

Unkonjugiert, 23-valent, seit 1983       Konjugierter, PCV 7 (Prevenar®)
(Pneumovax®)                             • Kinder
   (Unkonj. Vakz. keine T-Zellantwort)   • Erzeugt ein immunologisches
• 90% aller Serotypen                      Gedächtnis
• Schutzwirkung 50-80% gegen             • Reduziert
  bakteriämische Pneumonie und             Schleimhautbesiedelung mit
  Sepsis                                   den enhalteten Serotypen
• Keine Reduktion der                    • Kann hierdurch Herdimmunität
  Pneumonierate                            erzielen
• Unklar
   – Impfantwort beim Älteren            Konjugierter, PCV 13 (2010)
   – Effektivität der                    • Für Erwachsene in klinischer
     Wiederholungsimpfung                  Prüfung
                                         • Würde altersübegreifend 80%
                                           der IPE abdecken (auch 19 A)
Community Acquired Pneumonia
        Therapiedauer

Metaanalyse 7 vs >7 Tage (15 Studien)

                           Risiko (95%-CI)
Therapieversagen           0.89 (0.78-1.02)
Mortalität                 0.81 (0.46-1.43)
Eradikation                1.11 (0.76-1.62)

Kein Unterschied: 7 Tage genügen
                          Am J Med 2007 Sep;120(9):783-90
Stopp der i.v.-Antibiotika nach 3 Tagen vs. 8
                       Tage

3 Tage Amoxicillin i.v. dann Plazebo oder Amoxicillin p.o.

Heilungsrate identisch:

93%          nach 10 Tage
90-88%       nach 28 Tage




                                         BMJ 2006;332;1355
Procalcitonin und untere AWI




                    JAMA. 2009;302(10):1059-1066
Fall 3: Herr T. 36j
Anamnese:
Fieber, Husten und Auswurf seit 2 Wochen. Fühlt sich schlecht,
schwitzt in der Nacht.

PA:
Bland

Soz.A: Gipser, Schweizer, verheiratet

Reiseanamnese: vor 2 Jahren in Thailand in Ferien

Status:
reduzierter AZ, afebril, Puls 85/min, BD 145/90mmHg, SpO2 94%, Af
15/min, Lunge RG rechts
Fall 3: Herr T. 36j




             19.4.2011
Fall 3: Herr T. 36j
Beginn mit Avalox (Moxifloxacin für 7d)
Initilale Besserung

Nach 14d meldet er sich wieder, mit ähnlichen Symptomen




     Wieder Beginn mit Avalox, wieder Besserung...
Atemwegsinfekte in der Praxis
COPD Exazerbation
   Antibiotika?




             Lancet 2007; 370: 786–96
COPD Exazerbation Antibiotika?
Leichte/Mittelschwere Exazerbation
Antibiotics for mild/moderate exacerbations


Elmes 1957        0.97 (0.23-4.18)                                               0.97 (0.23-4.18), p=0.97

Berry 1960        0.08 (0.00-1.47)                                               0.61 (0.16-2.24), p=0.44

Anthonisen 1987   1.81 (0.85-3.83)                                               1.38 (0.72-2.64), p=0.34

Jorgensen 1992    0.27 (0.07-1.04)                                               1.16 (0.78-1.72), p=0.47

Sachs 1995        1.06 (0.18-6.30)                                               1.15 (0.78-1.70), p=0.47



                                       0.1                        1                     10
                                             Favours antibiotic       Favours placebo

Schwere Exazerbation
Antibiotics for severe exacerbations


Pines 1968        0.13 (0.02-0.66)                                               0.13 (0.02-0.66), p=0.01

Pines 1972        0.31 (0.18-0.52)                                               0.28 (0.17-0.47), p<0.01


Martinez 1992     1.05 (0.64-1.72)                                               0.28 (0.17-0.45), p<0.01


Nouira 2001       0.13 (0.03-0.48)                                               0.26 (0.16-0.40 ), p<0.01


                                       0.1                        1                     10

                                             Favours antibiotic       Favours placebo
                                                                       Puhan M Respir research 2007; 8: 30
Schweregrad der COPD
           Exazerbationen
Drei Kategorien:

1. mild: Zunahme der Symptome, welche vom
   Patienten noch kontrolliert werden können,
   durch Steigerung der Basismedikation
2. moderat: benötigt Therapie mit
   systemischen Steroiden und/oder Antibiotika
3. schwer: Eine Exazerbation welche zu einer
   Hospitalisation führt


                               Cazzola M et al. ERJ 2008 ;31:416-69
Anthonisen’s Einteilung der
     Exazerbationen

Alle 3 Kardinalsymptome                 Typ 1 (ANTIBIOTIKA)



2 der 3 Kardinalsymptome               Typ 2 (Antibiotika evt)




1 der 3 Kardinalsymptome                Typ 3 (keine Antibiotika)


                   Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
Atemwegsinfekte in der Praxis
Atemwegsinfekte in der Praxis
400-1000 Grippetodesfälle/y in CH
Influenza und Pneumonie
Dynamik der Progression bis zum Tod
• Schlechte Prognose
• Foudroyanter Verlauf
• 1/5 der Todesfälle vor Hospitalisation
• 1/3 der Todesfälle <48h Hospitalisation
• Tod im Median 6 Tage nach
  Hospitalisation
• Sterblichkeit unverändert in letzten 60
  Jahre
Grippe-Impfung empfohlen bei
• >65y                    • Bewohner in Alters-
• Chron. Erkrankungen       und Pflegeheimen
  –   COPD                • Medizinal- und
  –   Asthma                Pflegepersonal
  –   Herzinsuffizienz    • Enger Kontakt mit
  –   CF                    Risikopersonen
  –   Diabetes mellitus   • Neu: Schwangere ab
  –   Immunschwäche         2. trimester und
  –   NI                    postpartal
Atemwegsinfekte in der Praxis
Schweiz
1-1,5 Mio Erkrankte
564 Hospitalisierte
      111 IPS
       16 -
Grippe
Grippe
Prevention of Upper Respiratory
Tract Infections by Gargling




                         Am J Prev Med 2005;29(4)
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Atemwegsinfekte in der Praxis

  • 1. Atemwegsinfekte in der Praxis Dr. med. Alexander Turk Zürcher Höhenklinik Wald alexander.turk@zhw.ch
  • 2. Inhalt 1. Was sind Atemwegsinfekte 2. Abklärungsgang 1. Wann AB? 2. Resistenzproblematik 3. Prävention 4. Spezial Situationen (COPD, Pflegeheim)
  • 3. Akute Atemwegsinfekte Sinusitis Rhinitis Phayngitis/Tonsilitis Otitis media Bronchitis Pneumonie
  • 5. Akute Atemwegsinfekte Häufigster Grund für eine Hausarztkonsultation !! Anzahl Kosultationen (in Mio) 180 161 150 120 90 73 55 60 35 26 30 0 IMS America NDTI (National Disease Therapeutics Index). 2001.
  • 6. Atemwegsinfekt Prävention? Wie Wo behandeln? behandeln? Welche Hospitalisation? Abklärungen? Aufnahme auf IPS? AB indiziert? Welches AB? Wie Ansprechen beurteilen? Falls Versagen welche Abklärungen?
  • 7. Fall 1: Herr P. 48j Anamnese: Husten und verstopfte Nase seit 2d. Leichte Temperatur Erhöhung? Schläft schlecht. Wichtiger Termin in 2d. „ich brauche unbedingt ein Antibiotikum“ Status: Afebril, Af 15/min, Rachen o.B. Nasenatmung behindert, Lunge frei.
  • 8. Fall 1: Herr P. 48j Nächster Schritt? 1. Sie erklären es ist ein viraler Infekt. Nasenabstrich auf Viren, Beginn mit Oseltamivir 1. Sie erklären, es handelt sich um einen viralen Infekt. Sie verschreiben Erkältungsmittel (Paracetamol, Xylometazolin-Spray) und machen eine Folgekonsultation in 2d ab. 2. Sie können es sich hier nicht erlauben kein AB zugeben und verschreiben Amoxicillin/Clavulansäure
  • 9. Akute Bronchitis Antibiotika vs. symptomatische Behandlung • Patientenerwartung • Angst vor Behandlungsfehler • meist viral >90% • Resistenzentwicklung • NW der AB
  • 10. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa 18.11.2011
  • 11. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa
  • 12. Antibiotikaresistenz nimmt weiterhin erheblich zu! Hauptgrund: hoher Verbrauch im ambulanten Bereich
  • 13. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa Flurochinolone Makrolide Flurochinolon resistente E.coli bis 40%! Makrolid resistente Pneumokokken bis 35%!
  • 14. Effekt von Azithromycin und Clarithromycin auf die pharyngeale Besiedelung von Makrolid-resistenten Streptokokken bei gesunden Freiweiligen 7d Clarithro, 3d Azithro oder Placebo Anstieg der Makrolidresistenz der Streptokokken von 20% auf 80% Nach 6 Monaten 50% noch resistent ! Übertragung Resistenzgene von Kommensalen auf Pathogene Lancet 2007; 369:482-490
  • 15. Resistent auf Carbapeneme!! 14d Mortalität 9/19 bei Bakteriämie! Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
  • 17. Antibiotikaresistenz CH • „SEARCH“ – Sentinel Surveillance of Antibiotic Resistance in Switzerland • SNF-Projekt • Uni Bern • Resistenzdaten aus 22 Mikrobiologielaboratorien
  • 18. Resistenzen S. pneumoniae (Hospitalisierte)
  • 19. Akuter Husten beim HA in Europa: Antibiotika und Dauer der Symptome Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
  • 20. Akuter Husten beim HA in Europa: Antibiotika und Dauer der Symptome Kein Unterschied im Heilungsverlauf!! Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
  • 21. Fall 1: Herr P. 48j Verlauf: Ist nach 2d nicht erschienen (keine Zeit). Kommt nun eine Woche später. Husten und laufende Nase ist seit 10d immer noch vorhanden. Sie untersuchen ihn gründlich und finden keine neuen Befunde. Was machen Sie? 1. Thorax-Röntgen 2. Bestimmung des Procalcitonin, falls erhöht Beginn mit AB 3. Beginn mit AB 4. Pat. beruhigen: erklären, dass es noch normal ist nach 10d zu husten. Wenn man unnötigerweise AB verschreibt förtert man Resistenzen.
  • 22. Akute Bronchitis: die Erreger • Influenza A und B Viren • Parainfluenzaviren • RSV • Coronaviren • Adenoviren 95% • Rhinoviren • Humanes Metapneumovirus • Bordetella pertussis • Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae 5% • Mycoplasma pneumoniae
  • 23. Symptomdauer oft länger als angenommen! • Erkältung: 10d • Akute Tonsillitis/Pharyngitis: 7d • Akute Otitis media: 4d • Akute Sinusitis: 2.5 Wochen • Akute Bronchitis: bis 3 Wochen
  • 24. Wann muss eine Pneumonie bei AWI erwogen werden? • Auskultationsbefund • Dyspnoe • Tachypnoe • Puls >100/min • Fieber >4d Thorax indiziert Cave ältere Patienten! Alle Pulsoxymetriescreening!!
  • 25. CRP bei Pneumonieverdacht Risikostratifizierung mittels CRP CRP <20mg/L (Symptome >24h) Pneumonie sehr unwahrscheinlich CRP >100mg/L Pneumonie wahrscheinlich Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
  • 26. Akute Bronchitis Ausschluss einer Pneumonie • Begleitumstände! (COPD, Asthma, Immunsupp. etc.) • Vitalzeichen: – Puls <100, Temp<37.8°C • Thorax Untersuchung – Palpation, Perkussion, Ausk ultation
  • 27. Evidenz bei akuter Bronchitis Diagnose Evidenzlevel keine Pneumonie wenn: keine Begleiterkrankung, normale Vitalzeichen, A unauffällige Th-Untersuchung Eitriges Sputum kein Nutzen für AB A Therapie Geringer Nutzen der AB durch NW A aufgehoben Betamimetika Nutzen unklar A Antitussiva keinen Nutzen A Dampfinhalationen D Meiden von Husten Triggern (Rauch, etc) C
  • 28. Fall 2: Herr C. 71j Anamnese: Seit 4 Tagen erkältet mit Schluckschmerzen, Husten und Fieber bis 38°C, Essigsocken helfen nichts mehr. Nicht nur Frau bemerkt, dass seine Aussagen verwirrend sind. PA: Diabetes mellitus (OAD), Hypercholesterinämie Status: Leicht reduzierter AZ, 37.8°C, Puls 105/min, BD 138/95mmHg, SpO2 91%, Af 22/min, Rachen gerötet, keine Stippchen, Lunge RG basal rechts
  • 29. Fall 2: Herr C. 71j Wie weiter? 1. Sputum auf Mikrobiologie, inkl. Tbc und Beginn mit Amoxicillin/Clavulansäure 2. Unmittelbare Hospitalisation wegen hohem V.a. Pneumonie, Blutkulturen und Beginn mit AB gegen Pneumokokken innerhalb von 1h 3. Beginn mit Amoxicillin und Re-evaluation in 24h 4. Weiter mit Essigsocken, Frau soll Brust mit VapoRub einreiben und Beginn mit Echinacea
  • 30. Vopor Rub bei Kindern mit nächtlichem Husten und Erkältung Besserung Kind schläft besser Elternteil schläft besser and N Vapor Rub, Petrolatum, a Ian M. Paul, Jessica S. Beiler, T C Pediatrics 2010;126;1092 ;
  • 31. Risikofaktoren für Komplikationen bei UAWI >65 Jahre • COPD • Diabetes • Hospitalisation <1Jahr • Steroide • AB <1Monat • Keine Obere AWI Symp. • Verwirrtheit • Puls >100, T>38°, Af>30, BD< 90/60 Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
  • 32. Community Acquired Pneumonia Risikostratifizierung Pneumonia Severity Index (PSI) Risikoklasse I Risikoklassen II-V Clinical Infectious Diseases 2007;44 S27-72
  • 33. Pneumonia Severity Index 30 Tage Mortalität
  • 34. Community Acquired Pneumonia Risikostratifizierung CURB-65 Score oder CRB-65 • Confusion • Urea >7mmol/l • Respir.rate >30/min • Blutdruck – Syst. <90mmHg oder – Diast. <60mmHg • >65 Jahre
  • 35. Pneumonie im Pflegeheim Kanada: Reduktion der Hospitalisationen um 50%!! JAMA. 2006;295:2503-2510
  • 36. Community Acquired Pneumonia Erreger Outpatient S. pneumoniae > 60% M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Respiratory viruses 15% Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiration Respiratory viruses Inpatient (ICU) S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae
  • 37. Empirische Therapie der CAP führt in 90% zur Heilung
  • 38. Sir William Osler, 1849-1919 Pneumonie als „Fährmann des Menschen zum Tode“ The principles and practice of medicine; 4. Auflage Appleton and Co, New York, 1901:108
  • 39. Pneumonien Epidemiologie CH • 10-50`000 Fälle/y in CH • 2000-5000 Hospitalisationen – davon ca. 10% IPS • 5. häufigste Todesursache in CH • Häufigste infektbedingte Todursache • Sentinella: 5-10 Pneumonien pro Allgemeinpraktiker pro Jahr
  • 40. Pneumonien Epidemiologie CH • Letalität stark altersabhängig – Zuwachs von 2-3%/Lebensdekade ab dem 30. LJ – Bei 20-30y 5/100`000 – Bei >80y 2000/100`000 • Letalität bei Hospitalisierten 5-10% – Wenn auf IPS bis 50% – > 85y bis 20% Mortalität in industrialisierten Ländern bis Mitte letztes JH von >170 auf 30/100`000 abgenommen.... seither stagnierend !
  • 41. Invasive Pneumokokkenerkrankung CH • Inzidenz Pneumokokkenpneumonie – 25/100`000 bei Jüngeren – 280/100`000 bei >70y • Letalität der Pneumokokken-Sepsis – 15-20%, bzw. 40% bei Älteren
  • 42. Risikofaktoren für invasive Pneumokokken •Asplenie x600 • HIV x200 • Alter <2y, >65y • Chronische Erkrankungen – COPD, Bronchiektasen, Herzinsuffizienz, NI, D.m. • Immunsuppression • Influenzainfektion, Zigarettenrauchen, Malignome, Kachexie, Alkoholismus, Hämodialyse
  • 43. Pneumokokken-Impfung: Führt zu weniger Bakteriämien Unkonjugiert, 23-valent, seit 1983 Konjugierter, PCV 7 (Prevenar®) (Pneumovax®) • Kinder (Unkonj. Vakz. keine T-Zellantwort) • Erzeugt ein immunologisches • 90% aller Serotypen Gedächtnis • Schutzwirkung 50-80% gegen • Reduziert bakteriämische Pneumonie und Schleimhautbesiedelung mit Sepsis den enhalteten Serotypen • Keine Reduktion der • Kann hierdurch Herdimmunität Pneumonierate erzielen • Unklar – Impfantwort beim Älteren Konjugierter, PCV 13 (2010) – Effektivität der • Für Erwachsene in klinischer Wiederholungsimpfung Prüfung • Würde altersübegreifend 80% der IPE abdecken (auch 19 A)
  • 44. Community Acquired Pneumonia Therapiedauer Metaanalyse 7 vs >7 Tage (15 Studien) Risiko (95%-CI) Therapieversagen 0.89 (0.78-1.02) Mortalität 0.81 (0.46-1.43) Eradikation 1.11 (0.76-1.62) Kein Unterschied: 7 Tage genügen Am J Med 2007 Sep;120(9):783-90
  • 45. Stopp der i.v.-Antibiotika nach 3 Tagen vs. 8 Tage 3 Tage Amoxicillin i.v. dann Plazebo oder Amoxicillin p.o. Heilungsrate identisch: 93% nach 10 Tage 90-88% nach 28 Tage BMJ 2006;332;1355
  • 46. Procalcitonin und untere AWI JAMA. 2009;302(10):1059-1066
  • 47. Fall 3: Herr T. 36j Anamnese: Fieber, Husten und Auswurf seit 2 Wochen. Fühlt sich schlecht, schwitzt in der Nacht. PA: Bland Soz.A: Gipser, Schweizer, verheiratet Reiseanamnese: vor 2 Jahren in Thailand in Ferien Status: reduzierter AZ, afebril, Puls 85/min, BD 145/90mmHg, SpO2 94%, Af 15/min, Lunge RG rechts
  • 48. Fall 3: Herr T. 36j 19.4.2011
  • 49. Fall 3: Herr T. 36j Beginn mit Avalox (Moxifloxacin für 7d) Initilale Besserung Nach 14d meldet er sich wieder, mit ähnlichen Symptomen Wieder Beginn mit Avalox, wieder Besserung...
  • 51. COPD Exazerbation Antibiotika? Lancet 2007; 370: 786–96
  • 52. COPD Exazerbation Antibiotika? Leichte/Mittelschwere Exazerbation Antibiotics for mild/moderate exacerbations Elmes 1957 0.97 (0.23-4.18) 0.97 (0.23-4.18), p=0.97 Berry 1960 0.08 (0.00-1.47) 0.61 (0.16-2.24), p=0.44 Anthonisen 1987 1.81 (0.85-3.83) 1.38 (0.72-2.64), p=0.34 Jorgensen 1992 0.27 (0.07-1.04) 1.16 (0.78-1.72), p=0.47 Sachs 1995 1.06 (0.18-6.30) 1.15 (0.78-1.70), p=0.47 0.1 1 10 Favours antibiotic Favours placebo Schwere Exazerbation Antibiotics for severe exacerbations Pines 1968 0.13 (0.02-0.66) 0.13 (0.02-0.66), p=0.01 Pines 1972 0.31 (0.18-0.52) 0.28 (0.17-0.47), p<0.01 Martinez 1992 1.05 (0.64-1.72) 0.28 (0.17-0.45), p<0.01 Nouira 2001 0.13 (0.03-0.48) 0.26 (0.16-0.40 ), p<0.01 0.1 1 10 Favours antibiotic Favours placebo Puhan M Respir research 2007; 8: 30
  • 53. Schweregrad der COPD Exazerbationen Drei Kategorien: 1. mild: Zunahme der Symptome, welche vom Patienten noch kontrolliert werden können, durch Steigerung der Basismedikation 2. moderat: benötigt Therapie mit systemischen Steroiden und/oder Antibiotika 3. schwer: Eine Exazerbation welche zu einer Hospitalisation führt Cazzola M et al. ERJ 2008 ;31:416-69
  • 54. Anthonisen’s Einteilung der Exazerbationen Alle 3 Kardinalsymptome Typ 1 (ANTIBIOTIKA) 2 der 3 Kardinalsymptome Typ 2 (Antibiotika evt) 1 der 3 Kardinalsymptome Typ 3 (keine Antibiotika) Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
  • 58. Influenza und Pneumonie Dynamik der Progression bis zum Tod • Schlechte Prognose • Foudroyanter Verlauf • 1/5 der Todesfälle vor Hospitalisation • 1/3 der Todesfälle <48h Hospitalisation • Tod im Median 6 Tage nach Hospitalisation • Sterblichkeit unverändert in letzten 60 Jahre
  • 59. Grippe-Impfung empfohlen bei • >65y • Bewohner in Alters- • Chron. Erkrankungen und Pflegeheimen – COPD • Medizinal- und – Asthma Pflegepersonal – Herzinsuffizienz • Enger Kontakt mit – CF Risikopersonen – Diabetes mellitus • Neu: Schwangere ab – Immunschwäche 2. trimester und – NI postpartal
  • 61. Schweiz 1-1,5 Mio Erkrankte 564 Hospitalisierte 111 IPS 16 -
  • 64. Prevention of Upper Respiratory Tract Infections by Gargling Am J Prev Med 2005;29(4)
  • 65. Vielen dank für die Aufmerksamkeit