Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen

Reutlinger Update - Innere Medizin 2014
Update Gastroenterologie
U. Schwaiger
Freitag, 28.11.2014

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis
Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein ‐ und
Viszeralchirurgie (DGAV)
Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“
2014
Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs‐ und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
CED – „Neue Medikamente“

• Kapitel 1: Einleitung und Methodik
• Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität,
Medikation
• Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf,
Komplikationen, Epidemiologie
• Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
• Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style
• Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/
chirurgische Behandlung
• Kapitel 7: Operationsverfahren

Kapitel 2: Anatomie, Pathologie, Pathogenese, Risikofaktoren, Komorbidität, Medikation
• Statement 2.1
Definition von Kolondivertikeln: Kolondivertikel sind erworbene Ausstülpungen der
Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken der Kolonwand.
Konsensusstärke: Starker Konsens
• Statement 2.2
Mikroskopische und makroskopische Pathologie: Pathologisch ist die Divertikulitis
durch einen Entzündungsprozess gekennzeichnet, der von Kolondivertikeln
(Peridivertikulitis) ausgeht, auf die Darmwand übergreifen (fokale Perikolitis) und
schwere Komplikationen (Abszess‐und/oder Fistelbildung, gedeckte Perforation,
offene Perforation mit Peritonitis, Stenosierung, divertikulitischer Tumor) zur Folge
haben kann. Weitere Komplikationen der Divertikelkrankheit sind
Kolondivertikelblutungen.

• Statement 2.4
Veränderungen des Bindegewebes: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der
Divertikelkrankheit Veränderungen des Gehalts, der Zusammensetzung und
Verknüpfung von Bindegewebsfasern sowie ein gestörter Metabolismus der
bindegewebigen Matrix vorliegen.
• Statement 2.5
Veränderungen der Darminnervation: Es gibt Hinweise darauf, dass bei der
Divertikelkrankheit eine enterische Neuropathie vorliegt, die durch strukturelle
Veränderungen des enterischen Nervensystems und Störungen im enterischen
Neurotransmittersystem gekennzeichnet ist.
• Statement 2.6
Veränderungen der Darmmotilität und – sensitivität: Passend zu den histopathologischen
Veränderungen der Darmwand finden sich zumindest bei einem Teil der Patienten mit
Divertikelkrankheit Störungen der Motilität und Sensitivität des Kolons.

• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren: Alter, Geschlecht und Genetik
Die Prävalenz der Divertikulose liegt zwischen 28 ‐ 45% in der Gesamtbevölkerung
und über 60% bei den über 70jährigen.
Die kumulative Wahrscheinlichkeit über 10.8 Jahre eine Divertikulitis zu entwickeln
betrug 4.3%, sie lag für 40 ‐ jährige mit 11% am höchsten und nahm mit steigendem
Lebensalter mit jeder zusätzlichen Dekade um 24% ab.
• Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel
• Risikofaktor Komorbidität
• Risikofaktor Medikamente

Beeinflussbare Risikofaktoren: Ernährung und Genussmittel

Risikofaktor Komorbidität

Risikofaktor Medikamente

Kapitel 3: Klinisches Erscheinungsbild (Definitionen), natürlicher Verlauf, Komplikationen,
Epidemiologie
• Statement 3.1
Eine „Divertikelkrankheit“ des Kolons liegt vor, wenn eine Divertikulose zu
Symptomen und/oder Komplikationen führt.
• Statement 3.2
Als ‚symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit ́werden persistierende oder
rezidivierende, einer Divertikulose zuzuschreibenden Symptome – ohne Vorliegen
einer apparenten Divertikulitis – bezeichnet.
Konsensusstärke: Konsens
• Statement 3.3
Zur akuten ‚Divertikulitis ́kommt es bei Entzündung der Pseudodivertikel und
angrenzender Strukturen. Eine akute ,komplizierte Divertikulitis‘ liegt bei
Perforation, Fistel oder Abszess vor.

Epidemiologie
• Statement 3.4
Die chronische Divertikulitis ist gekennzeichnet durch rezidivierende oder
persistierende Entzündungsschübe, die zu Komplikationen (Stenose, Fisteln) führen
können.
• Statement 3.7
Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung der westlichen
Industrienationen ist hoch, vor allem bei älteren Menschen.
• Statement 3.8
Die Hospitalisierungsrate wegen Divertikulitis nimmt mit dem Lebensalter zu. In den
westlichen Industrienationen ist eine Zunahme der Hospitalisierungsrate in den
letzten Jahrzehnten zu beobachten.
(Demnach werden jährlich 44 bis 120 Patienten / 100.000 Einwohner wegen Divertikulitis
stationär behandelt. USA/England)

Epidemiologie
• Statement 3.9
Die Rezidivrate nach akuter Divertikulitis hängt von deren Schweregrad ab.
(In Abhängigkeit der analysierten Patientenpopulation werden Raten zwischen 2% für die
unkomplizierte Divertikulitis und 35% für Patienten mit schweren Verläufen berichtet)
• Statement 3.11
Die komplizierte akute Divertikulitis hat eine relevante Letalität. Ein besonders Risiko
besteht für Patienten unter immunsuppressiver Therapie.
(Die Letalität der stationär therapierten akuten Divertikulitis liegt zwischen 0% ‐13%. Sie ist bei
komplizierter Divertikulitis oder bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie deutlich
höher (8 ‐24,3%)
• Statement 3.12
Die Letalität der akuten Divertikelblutung ist abhängig von der Intensität und
Aktivität sowie der Komorbidität.
(Die Letalität der Divertikelblutung in einer größeren retrospektiven Serie 2.25%)

Epidemiologie
Assoziierte Erkrankungen
• Statement 3.13
Eine Divertikulose kann selten mit einer segmentalen Colitis assoziiert sein (SCAD).
• Statement 3.14
Eine Assoziation einer Divertikulose mit dem Auftreten chronisch entzündlicher
Darmerkrankungen kann nicht belegt werden.
• Statement 3.15
Eine erhöhte Prävalenz von kolorektalen Karzinomen bei Patienten mit Divertikulose
lässt sich nicht belegen.
• Statement 3.16
Die Symptomatik der symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit zeigt
eine Überlappung zum Reizdarmsyndrom.

Kapitel 4: Diagnostik und Stadieneinteilung
Basis ‐ Diagnostik
• Statement 4.3
Die Untersuchung von Patienten mit V.a. eine Divertikulitis soll die Palpation,
Perkussion und Auskultation des Abdomens, eine rektale Untersuchung, die
Temperaturmessung sowie die Bestimmung der Leukozyten, des CRP und eine
Urinanalyse beinhalten. Bei klinischem Bild einer akuten Divertikulitis soll eine
zeitnahe Befundkontrolle (Beschwerden, Abdominalbefund, Temperatur, CRP,
Leukozyten) erfolgen.
Konsensusstärke: Konsens/ Starker Konsens
• Statement 4.6
In der Akutdiagnostik und zur Verlaufsbeurteilung ist das CRP der am besten
etablierte und validierte Laborparameter. Bei V.a. eine Divertikulitis soll daher
grundsätzlich die Bestimmung des CRP zur Diagnosestellung und als
Verlaufsparameter erfolgen. Ein Urinstatus gehört zur Basisdiagnostik.

Bildgebung/Schnittbildverfahren
• Statement 4.7
Zur Diagnosesicherung einer Divertikulitis soll ein Schnittbildverfahren
durchgeführt werden.
• Statement 4.8
Die qualifizierte abdominelle Sonographie soll als aussagefähiges
Schnittbildverfahren in der Primär ‐ und Verlaufsdiagnostik der akuten Divertikulitis
eingesetzt werden.
• Statement 4.10
Bei besonderen Lokalisationen (Distanzabszesse weit mesenterial, tiefliegende
Divertikulitiden im unteren Sigma) hat die US ‐ Untersuchung Nachteile gegenüber
der CT ‐ immanenten Übersicht und Detektionsrate. Dies sollte insbesondere bei der
Einschätzung der Lokalsituation bei notfallmäßiger OP ‐ Indikation bedacht werden.

Endoskopie
• Statement 4.14
Zur Diagnose einer akuten Divertikulitis sollte keine Koloskopie erfolgen.
• Statements 4.16
Die Indikation zur Koloskopie nach einer konservativ behandelten Divertikulitis sollte
großzügig gestellt werden. Vor einer elektiven Sigmaresektion soll eine Koloskopie
zum Ausschluss anderer relevanter Pathologien durchgeführt werden. Eine geplante
Koloskopie sollte nach Ausheilung der Index ‐ Divertikulitis (i.d.R. nach 4 – 6
Wochen) erfolgen.

Endoskopie
• Eine systematische Literaturrecherche zum Nutzen der Koloskopie unter dem Aspekt
des Kolonkarzinom ‐ Nachweises bis 24 Wochen nach CT ‐ Diagnose einer
Divertikulitis identifizierte nur 10 Studien mit 771 dokumentierten Patienten [274].
Dabei lag die Rate an kolorektalen Karzinomen bei 2,1% (95% CI 1,2 ‐3,2%), mithin
deutlich über der erwarteten Prävalenz (0,68%) bei US ‐Bürgern im Alter > 55 Jahre.
Eine Empfehlung zur vollständigen Koloskopie beim klinisch durch eine
Divertikelerkrankung auffälligen Patienten > 55 Jahre und ohne eine < 5 Jahre
zurückliegende Koloskopie erscheint daher grundsätzlich gerechtfertigt.
• Dass die Koloskopie zur weiteren diagnostischen Klärung einer im CT nachgewiesenen
Verdickung der Kolonwand essentiell beiträgt, ist unstrittig [75, 276]. Ebenso sollte
grundsätzlich im Falle einer Darmstenose, d.h. auch bei rezidivierender Divertikulitis
mit OP ‐ Indikation, eine Koloskopie zur Sicherung der Dignität der Stenose
durchgeführt werden

S2k Leitlinie Divertikelkrankheit /
Divertikulitis
Kapitel 5: Konservative Behandlung, Medikamente, Ernährung, Life‐style
Primärprophylaxe der Divertikulitis
• Statement 5.1
Regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht und ballaststoffreiche,
vegetarische Kost können zur Primärprophylaxe der Divertikulitis empfohlen
werden.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung

Divertikulitis
Therapie der akuten unkomplizierten Divertikelkrankheit/Divertikulitis (Typ 1a /Typ 1b)
• Statement 5.2
Bei akuter unkomplizierter linksseitiger Divertikulitis ohne Risikoindikatoren für
einen komplizierten Verlauf kann unter engmaschiger klinischer Kontrolle auf eine
Antibiotikatherapie verzichtet werden.
• Statement 5.3
Eine Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten linksseitigen Divertikulitis
sollte bei Patienten mit Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf
(Risikoindikatoren für einen komplizierten Verlauf sind arterielle Hypertonie, chronische
Nierenerkrankungen, Immunsuppression, allergische Disposition (siehe Kommentar zu
Statement 2.10)
Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung

Divertikulitis
Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a)
• Statement 5.4
Patienten mit einer komplizierten Divertikulitis sollen stationär behandelt werden.
• Statement 5.7
Bei der komplizierten Divertikulitis soll eine Antibiotikatherapie durchgeführt
werden.
(Gezielte klinische Studien für diese Patientengruppe existieren nicht. ... Es liegen derzeit keine
Daten vor, die die Überlegenheit einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie
belegen. Bei der Applikationsart (intravenös oder oral) gibt es ebenfalls keine Evidenz, die
eindeutige Präferenzen und Empfehlungen erlaubt. Die Auswahl und der
Administrationsmodus der Antibiotikatherapie bedürfen einer individuellen Entscheidung, die
den Allgemeinzustand und das Risikoprofil des Patienten sowie die lokale Resistenzlage
berücksichtigt. In der klinischen Routine verwendete Medikamente sind Cefuroxim oder
Ciprofloxacin, jeweils mit Metronidazol, Ampicillin/Sulbaktam, Piperacillin/Tazobaktam sowie
Moxifloxacin.)
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung

Divertikulitis
Chronische Divertikelkrankheit
Typ 3a Divertikelkrankheit mit persistierenden Symptome, Entzündungszeichen optional
Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
(Es wird die symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit(SUDD) von einer unkomplizierten
rezidivierenden Divertikelkrankheit/ Divertikulitisunterschieden. In der neuen Nomenklatur dieser
Leitlinie werden sie als Typ 3a und Typ 3b bezeichnet. Besonders der Typ 3a ist eine bisher
unzureichend charakterisierte Patientengruppe bei der typische Symptome einer Divertikulitis
persistieren, aber entzündliche Veränderungen nicht mehr nachweisbar sind. Es gibt jedoch Daten
über neuro‐peptiderge Veränderungen in der Schleimhaut sowie histologische Hinweise für
Entzündung und mäßig erhöhte Calprotectinwerte, so dass möglicherweise eine geringe chronisch‐
persistierende Entzündung vorliegt.)

Divertikulitis
Chronische Divertikelkrankheit
• Statement 5.9
Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit kann mit Mesalazin (oral)
behandelt werden.
Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung
• Statement 5.10
Eine generelle Empfehlung zur konservativen Sekundärprophylaxe der
rekurrierenden Divertikelkrankheit (Ernährung, Lebensstil, körperliche Aktivität,
Medikamente [Mesalazin, Probiotika, Rifaximin]) kann aufgrund unzureichender
Datenlage nicht gegeben werden.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung
(Zusammenfassend sind diese Studien jedoch so heterogen (...) so dass zum jetzigen Zeitpunkt
daraus keine valide Schlussfolgerung gezogen werden kann.)

Kapitel 6: Indikationen: ambulante / stationäre Behandlung, konservative/ chirurgische Behandlung
Voraussetzungen der ambulanten Behandlung
• Statement 6.1
Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne
Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis (Typ
Ia und Ib) in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP, kann bei
adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs‐und Flüssigkeitsaufnahme
und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis ambulant behandelt
werden.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung
(In einer Kohortenstudie von 247 Patienten war nur das CRP im Regressionsmodell signifikant
mit einer Perforation korreliert. Die beste Treffsicherheit wurde bei einem CRP von 150 mg/l
festgestellt mit einer Sensitivität von 44% und einer Spezifität von 81%. Bei einem
CRP <50 mg/l (Normwert: <5 mg/dl) betrug der negative prädiktive Wert 0,79 und bei einem
CRP >150 mg/l der positive prädiktive Wert 0,57)

Voraussetzungen der ambulanten Behandlung
Da die klinische Diagnose durch Anamnese, Untersuchungsbefund und Labor nicht mit
hinreichender Sensitivität und Spezifität zwischen unkomplizierter und komplizierter
Divertikulitis differenzieren können, sind bildgebende Verfahren (Sonographie oder CT)
vor Entscheidung zur ambulanten Therapie unerlässlich.

Konservatives versus operatives Procedere
• Statement 6.2
Eine akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) soll primär konservativ
behandelt werden.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung
• Statement 6.4
Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Typ Ib)
stellt keine Operationsindikation dar.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Negativempfehlung
• Statement 6.5
Nach erfolgreich behandelter akuter unkomplizierter Divertikulitis (Typ Ia und Ib) bei
Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (z.B.
Transplantation, Immunsuppression, chronisch‐systemische Glucokorticoide; siehe
Tabellen 6 ‐9) kann eine OP‐Indikation bestehen.
Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: Offene Empfehlung

Konservatives versus operatives Procedere
• Statement 6.6
Bei Nichtansprechen einer adäquaten konservativen Therapie der komplizierten
Divertikulitis (Typ II a‐b) sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung
• Statement 6.7
Bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis
(Makroperforation, Abszess) (Typ IIb) sollte die Operation im entzündungsfreien
Intervall empfohlen werden.
Konsensusstärke: Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung
(... bei gedeckter Perforation trotz antibiotischer Therapie gravierende histologische
Strukturanomalien verbleiben ... im weiteren Verlauf sekundär in 47% der Fälle Divertikulitis
bedingte Komplikationen entwickeln ... eine Rezidivrate von 41,2% ...)

• Chronisch‐rezidivierende Divertikulitis
• Statement 6.13
Die chronisch‐rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ IIIb) sollte nur nach
sorgfältiger Nutzen‐Risiko‐Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen
Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert
werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive
Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen
entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt.
Konsensusstärke: Starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung/ Negativempfehlung
(... In dieser Arbeit wurde kein steigendes, sondern im Gegenteil ein sinkendes
Perforationsrisiko in zunehmender Anzahl der vorangegangenen Sigmadivertikulitisschübe
festgestellt ...)

Fazit
• Die Prävalenz der Divertikulose in der Gesamtbevölkerung beträgt 28-45%, sie steigt mit dem
Lebensalter, >60% bei über 70 jährigen.
• Kumulative Wahrscheinlichkeit für eine Divertikulitis beträgt ca. 4-5% über 10 Jahre
• Risikofaktoren: Genetik, Life-Style, Komorbidität, Medikamente
• Neue CDD-Klassifikation: Problem: Stad. 3a, symptomatisch unkomplizierte Divertikelkrankheit
Trennung zwischen Stad. 1b und 2a
• Primärprophylaxe: Bewegung, Normalgewicht, ballaststoffreiche-fleischarme Ernährung, kein Alkohol,
kein Nikotin

Fazit
• Diagnostik: Anamnese, Klinik, Labor (CRP), Sono (CT)
• Endoskopie im entzündungsfreien Intervall, immer vor OP
• Rezidivrate ist abhängig vom Schweregrad, 2a/b
• Chron. Divertikelkrankheit: keine generelle Empfehlung zur Sekundärprophylaxe
• Operationsindikation: nach akuter komplizierter Divertikulitis
• Bei chronisch rezidivierender Divertikulitis ist Indikation zur OP eine Individualentscheidung, keine
generelle elektive Operation in Abhängigkeit der Anzahl der Schübe

Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des
M. Crohn“ 2014
Erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für
Gastroenterologie, Verdauungs‐ und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Kapitel 8: Fertilität und Schwangerschaft

Aktualisierte S3 ‐ Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M.
Crohn“ 2014
Einleitung
MC und CU haben ihren Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Somit
ist für die Mehrzahl der Patientinnen die Familienplanung ein relevantes Thema.
• Krankheitsrisiko der Kinder?
• Einschränkung der Fertilität durch die Krankheit?
• Einfluss der Krankheit auf den Schwangerschaftsverlauf?
• Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf?
• Therapie in der Schwangerschaft?
• Vaginale Entbindung oder Kaiserschnitt
• Stillen möglich?

Crohn“ 2014
• Präambel:
... Die Fertilität scheint bei Patienten mit M. Crohn in Remission nicht beeinträchtigt zu
sein (II), allerdings führen die aktive Erkrankung und Operationen im kleinen Becken
zu einer verminderten Fertilität (II). Wenn die Empfängnis in der Remissionsphase der
Erkrankung eintritt, ist das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem
nicht‐schwangerer Patientinnen (IV). Eine erhöhte Krankheitsaktivität in der
Schwangerschaft ist der größte Risikofaktor für eine Frühgeburt oder einen
intrauterinen Kindstod (II). Wenn zum Zeitpunkt der Empfängnis eine aktive
Erkrankung vorliegt, wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität
persistieren und sich bei einem Teil dieser Patientinnen sogar verschlechtern (II).
(Konsens)
• Empfehlung 8‐1
Vor der Konzeption bei M. Crohn‐Patientinnen soll eine klinische Remission
angestrebt werden.(II, ↑↑, starker Konsens)

Crohn“ 2014
Ein Aussetzen der remissionserhaltenden Therapie mit Ausnahme von Methotrexat
sollte in der Schwangerschaft nicht vorgenommen werden. (II, ↓, starker Konsens)
Eine Schub‐und/oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender
Indikation auch bei Kinderwunsch mit Ausnahme von Methotrexat durchgeführt
werden.(II, ↑,Konsens)
... Die Daten zum Einfluss einer immunsuppressiven Therapie mit Thiopurinen oder anti‐TNF‐α‐
Antikörpern auf den Verlauf einer Schwangerschaft sind nicht eindeutig. Ein kleines Risiko kann
in den nicht sehr großen Studien nicht ausgeschlossen werden [574]. Aufgrund der Risiken, die
ein Rezidiv eines M. Crohn für die Schwangerschaft und die fötale Entwicklung mit sich bringt,
sollte eine erfolgreiche remissionserhaltende Therapie nicht beendet, sondern während der
Schwangerschaft fortgesetzt werden.

Crohn“ 2014
Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité (www.embryotox.de)

Crohn“ 2014
Steroide:
Im ersten Trimenon Dosis <15 mg, Risiko Lippen-Kiefer-Gaumenspalt.
Budesonid gilt als sicher (B), nur kleine Fallzahlen.
Azathioprin:
Daten widersprüchlich, dänische Kohortenstudie (2,9 fach erhöhtes Risiko), größere
CESAME-Studie zeigte kein erhöhtes Risiko für Anomalien.
Salazosulfapyridin:
Folsäuresubstitution 2mg pro Tag
Anti-TNF:
Gelten als sicher (B), werden ab dem zweiten Trimenon transplazentar auf Kind Übertragen.
Therapie sollte ab 20.(spätestens 30.) Woche unterbrochen werden. Wiederbeginn direkt
nach der Geburt, kein Übertritt in die Muttermilch

Crohn“ 2014
Eine Sulfasalazin‐Therapie sollte bei Männern mit Kinderwunsch umgestellt werden
(II, ↑, Konsens)
... Eine Therapie mit Sulfasalazin kann bei männlichen Patienten eine (reversible) Infertilität durch
eine Beeinträchtigung der Samenqualität bewirken. Ein Sulfasalazin‐Therapie sollte deshalb bei
Männern mit Kinderwunsch abgesetzt werden[578‐582].
• Entbindung
− Erkrankung in Remission, vaginale Entbindung möglich
− Kontraindikation: perianale Krankheitsaktivität
− Relative Kontaindikation: Patientinnen mit Pouch (erhöhte Inkontinenzrate)

Crohn“ 2014
Stillen
Mesalazin und Kortikosteroide können während der Stillzeit unter gründlicher
Überprüfung der Indikation fortgeführt werden.(IV, ↑, Konsens)

Crohn“ 2014
Fazit
• Erhöhte Krankheitsaktivität ist der größte Risikofaktor für Frühgeburt und intrauterinen
Fruchttod. Ziel: Remission bei Schwangerschaft/Schwangerschaftswunsch
• Bei stabiler Remission bleiben ca. 80% der Patientinnen in Remission
• Medikamente:
− „Alles geht“ außer MTX, während der Schwangerschaft und beim Stillen
− Steroide im ersten Trimenon nicht hochdosiert
− Anti-TNF nicht ab Mitte Schwangerschaft
• Vaginale Entbindung prinzipiell möglich

Therapiestrategien

Vedolizumab
• Humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters
• Bindet an das humane α4β7-Integrin, darmselektive Wirkung
• Durch die hochselektive Blockierung von α4β7-Integrin (Adhäsionsmolekül auf der
Oberfläche von aktivierten Lymphozyten) wird verhindert, dass diese sich an die dazu
gehörigen MAdCAM-Rezeptoren binden. Ohne dieses Andocken können die aktivierten
Lymphozyten nicht ins Gewebe einwandern, und die weitere Entzündung wird
unterdrückt. Laut Hersteller ist die Wirkung von Vedolizumab darmspezifisch, da die
MAdCAM-Rezeptoren überwiegend im Darm vorhanden sind. Die Abwehrzellen werden
also am Übertritt in das Darmgewebe gehindert.

Vedolizumab
• Indikation:
Behandlung von Erwachsenen Pat. mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Erkrankung
(CU und MC), die auf konventionelle Therapien oder einen TNF –Antagonisten
unzureichend ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegen eine entsprechende
Behandlung aufweisen.
• Anwendung:
300mg Vedolizumab als Infusion über 30 Minuten
Woche 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen
• Zulassung beruht auf den Ergebnissen der GEMINI I (CU, 895 Patienten)
und GEMINI II Studie (MC, 1115 Patienten)

Vedolizumab
GEMINI I Studie, CU (NEJM 2013; 369: 699-710)

Vedolizumab
GEMINI II Studie, MC (NEJM 2013; 369: 711-721)

Vedolizumab
Nebenwirkungen

Vedolizumab
Besonderer Warnhinweis
• Bei der Anwendung von Natalizumab, ein α4β7- und α4β1-Integrinantagonist, wurde das
Auftreten der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) beobachtet (letal)
• Im Gegensatz zu Natalizumab, ein Integrin-Inhibitor, der für Multiple Sklerose entwickelt
wurde, und nur in den USA bei Morbus Crohn zugelassen ist, sollte durch die
Darmspezifität die Nebenwirkung der Immunsuppression des Gehirns und der damit in
Verbindung stehenden Reaktivierung des JC-Virus mit möglicherweise tödlicher
progressiver multifokaler Leukenzelopathie (PML) ausfallen. Zumindest traten keine Fälle
im GEMINI-Programm auf, die Post-Surveillance bleibt noch abzuwarten.
• Gegenüber α4β1-Integrin, das an das vaskuläre Zelladhäsionsmolekül-1 (VCAM-1) bindet,
zeigt Vedolizumab keine Wirkung. Dadurch wird die von VCAM-1 Lymphozyten-
vermittelte Immunantwort nicht beeinträchtigt.

Ustekinumab
Antizytokin
• Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper gegen den Oberflächenmarker
P40 auf Lymphozyten und inhibiert damit die proinflammatorischen Zytokine Interleukin-
12 (IL-12) und Interleukin-23 (IL-23) und ist seit Januar 2009 zur Behandlung der
Psoriasis zugelassen.

Fazit
• Neue Biologika stehen (bald) zur Therapie bei CED zur Verfügung
• Integrininhibitor Vedolizumab ist zugelassen
− Wirkung soll darmselektiv sein
− Nach bisherigen Daten ist die Wirksamkeit begrenzt, „Baustein in der CED Therapie“
− Risikoaufklärung: PML
− Keine Daten zum Langzeitverlauf
− Keine Daten und Empfehlungen zur Kombinationsbehandlung mit anderen Therapien
• Problem der CED-Therapie
Es gibt im Moment keine geeigneten Marker (biologisch, genetisch) welche eine gezielte individuelle
Therapie ermöglichen würde, „personalisierte Therapie“

Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen

Weitere ähnliche Inhalte

Andere mochten auch

Mehr von Klin-RT

Update 2014: Gastroenterologie - U. Schwaiger, Reutlingen