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Kompetenz in Medizin und Pflege
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Klinische Pharmakologie
- Arzneimittelinteraktionen -
Dr. med. Klaus Wild
Dr. rer. nat. Jürgen-Michael Sand
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Agenda
Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
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3
Multimorbidität und Polypharmakotherapie
Age Diseases
65 – 69 5.7
70 – 74 6.4
75 – 79 7.6
80 – 84 8.4
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Geriatrietypische Multimorbidität
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Pro-Kopf-Verordnungen und Ausgaben in Euro pro Daily Drug Dose (DDD) der Barmer GEK
nach Alter und Geschlecht in 2010 (© Bundeszentrale für politische Bildung 2012)
Problematik Polymedikation
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Arzneimitteleinnahme – die Fakten…
Ein 65-jähriger Patient nimmt durchschnittlich 5 Medikamente gleichzeitig
ein. (1)
Der Gipfel der Arzneiverordnungen liegt bei den 75- bis 84-Jährigen : 68%
nehmen mehr als 6 Medikamente gleichzeitig ein. (2)
Interaktionen sind mitverantwortlich für ein Viertel der ca. 7%
Hospitalisationen auf Grund von UAW. (3)
Interaktionen sind mitverantwortlich für die Hälfte der 7,5% UAW-bedingten
Intensivaufnahmen.
(1)Gallagher, PF et al. Age Aging 2008; 37; 96-101
(2)Fialova, D. et al. JAMA 2005; 293; 1348-58
(3)Kuhlmey, v. Renteln-Kruse, Praxiswissen Gerontologie und Geriatrie 2013
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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Falsche Verordnung
Falsche Applikation
Einnahmefehler
Übertragungsfehler
Inkompatibilitäten
Arzneimittelinteraktionen
Pharmakologische Besonderheiten
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Etwa 25% der selbstgekauften Präparate gehören zu den Schmerzmitteln,
klassischerweise den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
Polymedikation und Selbstmedikation
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Risikofaktoren für Nonadhärenz im Alter
(nach Kuhlmey, v. Renteln-Kruse 2013)
Polymedikation und Therapieadhärenz
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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren
vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines
hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber
bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
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Fazit
• 7% aller KH Einweisungen erfolgen aufgrund UAW
• Etwa 1/3 der bei chronischen Erkrankungen verordneten
Medikamente werden nicht adäquat eingenommen
• Nonadhärenz verdoppelt sich bei >4 Medikamenten
• Cave: Selbstmedikation!
• PIM bei ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation
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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
Agenda
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Definition
• Medikamenteninteraktionen
qualitative und quantitative Veränderungen der
Wirkung eines Medikamentes durch eine zweite Substanz
• Pharmakologische Effekte
ungleich der Summe der individuellen Wirkungen
• Wechselwirkungen
- erwünscht
- potentiell gefährlich
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Variabilität der Arzneimittelwirkung
Intrinsische Faktoren Extrinsische Faktoren
• Alter Ernährung
• Geschlecht Umwelteinflüsse
• Gesundheitszustand Arzneimittelinteraktionen
(z.B. Leber-, Nierenfunktion)
• Genetische Polymorphismen Compliance
• (metabolisierende Enzyme) Lebensgewohnheiten
Transporter, Rezeptoren, etc. Rauchen
Alkohol
Streß
Sport
Pharmakokinetik
Pharmakodynamik
Arzneimittelwirkung
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Pharmakodynamik
= Einflüsse eines Pharmakons auf den Organismus
• Pharmakodynamische Interaktionen
synergistisch oder antagonistisch
• Effektausmaß abhängig von
- Dosis bzw. Konzentration am Wirkort
- Rezeptorverhalten
- nicht rezeptorvermittelter Wirkung (Temperatur, pH-Wert, etc.)
• Pharmakodynamische Interaktionen sind schwer zu
klassifizieren, aber meist vorhersehbar
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Pharmakodynamische Interaktionen
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Pharmakodynamische Interaktionen
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Beispiele
• Fluorchinolone + Makrolide QT-Zeit-Verlängerung
• ACE-Hemmer + kaliumsparende Diuretika Hyperkaliämie
• Ibuprofen + ASS TA-Hemmung vermindert
• Alkohol + Sedativa starke Sedierung, Benommenheit
• Aminoglycoside + Cyclosporin additive Nephrotoxizität
• Parkinsonmittel + Trizyklische AD vermehrte anticholinerge Effekte
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Pharmakokinetik
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Resorption - Beispiel
Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Metabolismus
• Funktion des Fremdstoffmetabolismus:
Entgiftung und Ausscheidung lipophiler Xenobiotika
Phase I: Funktionalisierung
Cytochrom P450- Systeme
FAD- Monooxygenasen
Oxidasen, Peroxidasen
Reduktasen
Hydrolasen
Phase II: Konjugation:
UPD-G-Transferasen
Glutathion-S-Transferasen
Methyltransferasen
Sulfotransferasen
N-Acetyltransferasen
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Metabolismus Phase 1
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Cytochrom-P450-System
Klinisch relevante Interaktionen
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Beispiel: Statine
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Relevante Interaktionen außerhalb
Cytochrom-P450-System
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Fazit
Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen erhöht sich mit
jedem eingenommenem Präparat. Ab einer Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen gilt das
Auftreten von Arzneimittelinteraktionen als kaum mehr vorhersehbar.
Es wird zwischen drug-drug interactions (Interaktionen von verordneten Arzneimitteln
untereinander) und drug-disease interactions (Interaktionen eines Arzneimittels mit
einer Komorbidität) unterschieden.
Arzneimittelinteraktionen werden über Komplexbildungen, Störungen der Resorption
und vor allem durch die Metabolisierung von Arzneimitteln über gleiche Abbausysteme,
wie z.B. das Cytochrom-P450-System, hervorgerufen.
Theoretisch-pharmakologisch gibt es eine Vielzahl von Arzneimittelinteraktionen.
aber:
nur etwa 10% aller pharmakologisch denkbaren Interaktionen sind
klinisch relevant!
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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
Agenda
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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren
vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines
hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber
bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
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PRISCUS-Liste
Ziel: Reduktion bzw. Vermeidung potenziell inadäquater Medikation
(PIM)
Wirkstoffklassen, bei denen am häufigsten ein Wirkstoff als potenziell
inadäquat genannt wurde, sind u.a.:
• Sedativa
• Antihypertensiva
• Neuroleptika
• Anticholinergika
• Analgetika
www.priscus.net
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FORTA-Klassifikation
http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf
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FORTA-Klassifikation
A B C D
Nutzen im Alter belegt,
vorzugsweise RCT
Nachgewiesene
Wirksamkeit,
aber z.B. erhöhte Risiken
im Alter
Ungünstiges Nutzen/Risiko-
Verhältnis;
bei Multimedikation am
ehesten verzichtbar
Arzneistoffe, die man fast
immer vermeiden sollte,
da Kategorie C
+ geeignete Alternativen
vorhanden
ACE-Hemmer +
langwirkende
Kalziumantago-nisten bei
Hypertonie; Statine
Diuretika oder
Betablocker bei
Hypertonie
Digoxin und Spironolacton
bei Herzinsuffizienz;
Amiodaron bei VHF
Langwirkende
Benzodiazepine; viele
Arzneistoffe der Priscus-
Liste
Nur die wenigsten Leitlinien
berücksichtigen Multimorbidität!
Nur 10- 20 % der Patienten in klinischen
Studien sind 70 Jahre oder älter!
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Monitoring von Antithrombotika, Antidiabetika und
Digitalisglykosiden
Komplikationen
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Anticholinergika vermeiden
Unerwünschte Wirkungen von Anticholinergika bei älteren Patienten
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„go goes“ „slow goes“ „no goes“
präventiv
kurativ
rehabilitativ
kurativ
palliativ
kurativ
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Mobilität und Kognition beachten
• Antihypertensiva
• bradykardisierende Medikamente
• trizyklische Antidepressiva
• Sedativa
• Anticholinergika
• zentralwirksame Antihypertensiva
• Opioide
• Antidementiva
• Neuroleptika
• Antipsychotika
• Sedativa
„FRIDs“
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Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
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Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis
Einmal jährlich Medikationscheck
Alles noch indiziert?
Verträglichkeit?
Wechselwirkungen?
OTC-Präparate
Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen
Gerinnungshemmer (ASS, DAPT, OAK, NOAK) –
Blutungsprobleme?
Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?
Neue Medikamente – Vorsicht!
Stürze und Kognition beachten
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Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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Anhang
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Übersicht klinisch relevanter AM-Interaktionen
• NSAR und Antihypertonika 
• NSAR und orale Antikoagulantien
• NSAR und Glucocorticoide , SSRI
• Makrolid‐ Antibiotika und Statine
• Makrolid‐ Antibiotika und Ca‐Antagonisten
• ACE‐Hemmer und Allopurinol
• ACE Hemmer und kaliumretinierende Diuretika 
• Kaliumsalze und kaliumretinierende Diuretika
• Bisphosphonate und polyvalente Kationen (Al, Fe, Ca, Mg)
• Chinolone und polyvalente Kationen 
• Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen
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Cytochrom P 450 Gen-Familie
Substrate
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Cytochrom P 450 Genfamilie
Inhibitoren und Induktoren
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
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Einzelkomponenten erfolgreicher
Interventionsmaßnahmen
Identifikation der individuellen Probleme und individualisierte Maßnahmen
lnformationen/Instruktionen des Patienten: mündlich, schriftlich und visuell
Beratung des Patienten hinsichtlich Behandlungszweck, Therapie, Nebenwirkungen und Notwendigkeit von
Compliance
Vorteile durch vereinfachtes Dosierungsschema nutzen
Geeignete Applikationsform wählen
Erinnerungshilfen nutzen, z.B. spez. Kalenderpackungen
Technische Hilfen nutzen, z.B. Dosette
Tägliche Gewohnheiten („Ritualisierung“) bilden
Möglichkeiten zum Feedback nutzen, z.B. Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung (ggf. direkte Beobachtung der
Einnahme)
Kontinuität der Versorgung sichern
Wiederholungseffekt nutzen
Regelmäßige Überprüfung des Behandlungsergebnisses
Engmaschigere Wiedervorstellung nach Therapiebeginn
Ei b i h d d V B t ili t ( B A hö i b Pfl di t)
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Übersicht über Instrumente des geriatrischen Assessments
Problembereich Mögliche Screeningtools
Empfohlener
Erhebungsrhythmus
Selbständigkeit im Alltag,
Pflegebedürftigkeit
z.B. IADL (instrumentelle
Alltagsaktivitäten) nach Lawton,
Bartel-Index
Bei Verdacht auf
Einschränkungen, nach
Anamnese
Soziales Umfeld z.B. Sozialfragebogen nach
Nikolaus
Nach Anamnese
Kognition z.B. Mini Mental State
Examination (MMSE), Dementia-
Detection-Test (DemTect),
Uhrentest, Geldzähltest nach
Nikolaus, Confusion Assessment
Method (CAM)
Nach Anamnese, einmal jährlich
Mobilität z.B. Timed-up-and-go-Test,
Tinetti-Test, Semitandemstand
Anamnese, bei Verdacht
Malnutrition z.B. Mini Nutritional Assessment
(MNA), Ernährungsprotokoll
Nach Klinik und Anamnese
Weitere Bereiche Gebrechlichkeit (Frailty),
Depression, Vulnerabilität
Anamnese, bei Verdacht, ggf.
fester Rhythmus je nach Setting
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Physiologische Altersveränderungen
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (1)
Vollständige Medikamentenanamnese einschließlich rezeptfrei erhältlicher
Medikamente („brown bag“)
Prüfung auf Angemessenheit mit weiteren Instrumenten, z.B. PRISCUS- oder
FORTA-Liste
Überprüfung wichtiger Interaktionen (Arzneimittel untereinander sowie
Arzneimittel und Erkrankungen)
Regelmäßige Medikamentenvisite
„start low, go slow, but do not necessarily stay low“.
Generell: Überprüfung der Dosis anhand der aktuellen Nierenfunktion
Monitoring wichtiger Arzneimittel, z.B. orale Antikoagulanzien, Antidiabetika und –
falls angewendet – Digitalisglykoside
Vermeidung anticholinerg wirksamer Arzneimittel
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (2)
Erhebung des funktionellen Status mit geriatrischem Assessment:
– zur Bewertung von Ressourcen/Defiziten hinsichtlich
Priorisierung von Therapiezielen
– zur Beurteilung der Fähigkeit zur Therapieadhärenz
– als Basis zur Beurteilung potenzieller funktioneller UAWs
Überprüfung funktioneller Auswirkungen der Medikation, z.B. auf
Kognition oder Sturzgefährdung mit geriatrischem Assessment

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Update 2014: Klinische Pharmakologie – Arzneimittelinteraktionen - K. Wild, Bad Urach

  • 1. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Klinische Pharmakologie - Arzneimittelinteraktionen - Dr. med. Klaus Wild Dr. rer. nat. Jürgen-Michael Sand
  • 2. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Agenda Bedeutung des Themas AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht Empfehlungen für die Praxis
  • 3. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN 3 Multimorbidität und Polypharmakotherapie Age Diseases 65 – 69 5.7 70 – 74 6.4 75 – 79 7.6 80 – 84 8.4
  • 4. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Geriatrietypische Multimorbidität
  • 5. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pro-Kopf-Verordnungen und Ausgaben in Euro pro Daily Drug Dose (DDD) der Barmer GEK nach Alter und Geschlecht in 2010 (© Bundeszentrale für politische Bildung 2012) Problematik Polymedikation
  • 6. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Arzneimitteleinnahme – die Fakten… Ein 65-jähriger Patient nimmt durchschnittlich 5 Medikamente gleichzeitig ein. (1) Der Gipfel der Arzneiverordnungen liegt bei den 75- bis 84-Jährigen : 68% nehmen mehr als 6 Medikamente gleichzeitig ein. (2) Interaktionen sind mitverantwortlich für ein Viertel der ca. 7% Hospitalisationen auf Grund von UAW. (3) Interaktionen sind mitverantwortlich für die Hälfte der 7,5% UAW-bedingten Intensivaufnahmen. (1)Gallagher, PF et al. Age Aging 2008; 37; 96-101 (2)Fialova, D. et al. JAMA 2005; 293; 1348-58 (3)Kuhlmey, v. Renteln-Kruse, Praxiswissen Gerontologie und Geriatrie 2013
  • 7. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Falsche Verordnung Falsche Applikation Einnahmefehler Übertragungsfehler Inkompatibilitäten Arzneimittelinteraktionen Pharmakologische Besonderheiten
  • 8. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Etwa 25% der selbstgekauften Präparate gehören zu den Schmerzmitteln, klassischerweise den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Polymedikation und Selbstmedikation
  • 9. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Risikofaktoren für Nonadhärenz im Alter (nach Kuhlmey, v. Renteln-Kruse 2013) Polymedikation und Therapieadhärenz
  • 10. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Potenziell inadäquate Medikation (PIM) Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
  • 11. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Fazit • 7% aller KH Einweisungen erfolgen aufgrund UAW • Etwa 1/3 der bei chronischen Erkrankungen verordneten Medikamente werden nicht adäquat eingenommen • Nonadhärenz verdoppelt sich bei >4 Medikamenten • Cave: Selbstmedikation! • PIM bei ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation
  • 12. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Bedeutung des Themas AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht Empfehlungen für die Praxis Agenda
  • 13. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Definition • Medikamenteninteraktionen qualitative und quantitative Veränderungen der Wirkung eines Medikamentes durch eine zweite Substanz • Pharmakologische Effekte ungleich der Summe der individuellen Wirkungen • Wechselwirkungen - erwünscht - potentiell gefährlich
  • 14. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Variabilität der Arzneimittelwirkung Intrinsische Faktoren Extrinsische Faktoren • Alter Ernährung • Geschlecht Umwelteinflüsse • Gesundheitszustand Arzneimittelinteraktionen (z.B. Leber-, Nierenfunktion) • Genetische Polymorphismen Compliance • (metabolisierende Enzyme) Lebensgewohnheiten Transporter, Rezeptoren, etc. Rauchen Alkohol Streß Sport Pharmakokinetik Pharmakodynamik Arzneimittelwirkung
  • 15. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  • 16. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakodynamik = Einflüsse eines Pharmakons auf den Organismus • Pharmakodynamische Interaktionen synergistisch oder antagonistisch • Effektausmaß abhängig von - Dosis bzw. Konzentration am Wirkort - Rezeptorverhalten - nicht rezeptorvermittelter Wirkung (Temperatur, pH-Wert, etc.) • Pharmakodynamische Interaktionen sind schwer zu klassifizieren, aber meist vorhersehbar
  • 17. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakodynamische Interaktionen
  • 18. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakodynamische Interaktionen
  • 19. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Beispiele • Fluorchinolone + Makrolide QT-Zeit-Verlängerung • ACE-Hemmer + kaliumsparende Diuretika Hyperkaliämie • Ibuprofen + ASS TA-Hemmung vermindert • Alkohol + Sedativa starke Sedierung, Benommenheit • Aminoglycoside + Cyclosporin additive Nephrotoxizität • Parkinsonmittel + Trizyklische AD vermehrte anticholinerge Effekte
  • 20. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetik
  • 21. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 22. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 23. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 24. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Resorption - Beispiel Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 25. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 26. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Metabolismus • Funktion des Fremdstoffmetabolismus: Entgiftung und Ausscheidung lipophiler Xenobiotika Phase I: Funktionalisierung Cytochrom P450- Systeme FAD- Monooxygenasen Oxidasen, Peroxidasen Reduktasen Hydrolasen Phase II: Konjugation: UPD-G-Transferasen Glutathion-S-Transferasen Methyltransferasen Sulfotransferasen N-Acetyltransferasen
  • 27. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Metabolismus Phase 1
  • 28. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Cytochrom-P450-System Klinisch relevante Interaktionen
  • 29. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  • 30. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Beispiel: Statine
  • 31. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  • 32. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 33. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Pharmakokinetische Wechselwirkungen
  • 34. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Relevante Interaktionen außerhalb Cytochrom-P450-System
  • 35. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Fazit Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen erhöht sich mit jedem eingenommenem Präparat. Ab einer Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen gilt das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen als kaum mehr vorhersehbar. Es wird zwischen drug-drug interactions (Interaktionen von verordneten Arzneimitteln untereinander) und drug-disease interactions (Interaktionen eines Arzneimittels mit einer Komorbidität) unterschieden. Arzneimittelinteraktionen werden über Komplexbildungen, Störungen der Resorption und vor allem durch die Metabolisierung von Arzneimitteln über gleiche Abbausysteme, wie z.B. das Cytochrom-P450-System, hervorgerufen. Theoretisch-pharmakologisch gibt es eine Vielzahl von Arzneimittelinteraktionen. aber: nur etwa 10% aller pharmakologisch denkbaren Interaktionen sind klinisch relevant!
  • 36. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Bedeutung des Themas AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht Empfehlungen für die Praxis Agenda
  • 37. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN
  • 38. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Potenziell inadäquate Medikation (PIM) Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
  • 39. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN PRISCUS-Liste Ziel: Reduktion bzw. Vermeidung potenziell inadäquater Medikation (PIM) Wirkstoffklassen, bei denen am häufigsten ein Wirkstoff als potenziell inadäquat genannt wurde, sind u.a.: • Sedativa • Antihypertensiva • Neuroleptika • Anticholinergika • Analgetika www.priscus.net
  • 40. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN FORTA-Klassifikation http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf
  • 41. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN FORTA-Klassifikation A B C D Nutzen im Alter belegt, vorzugsweise RCT Nachgewiesene Wirksamkeit, aber z.B. erhöhte Risiken im Alter Ungünstiges Nutzen/Risiko- Verhältnis; bei Multimedikation am ehesten verzichtbar Arzneistoffe, die man fast immer vermeiden sollte, da Kategorie C + geeignete Alternativen vorhanden ACE-Hemmer + langwirkende Kalziumantago-nisten bei Hypertonie; Statine Diuretika oder Betablocker bei Hypertonie Digoxin und Spironolacton bei Herzinsuffizienz; Amiodaron bei VHF Langwirkende Benzodiazepine; viele Arzneistoffe der Priscus- Liste Nur die wenigsten Leitlinien berücksichtigen Multimorbidität! Nur 10- 20 % der Patienten in klinischen Studien sind 70 Jahre oder älter!
  • 42. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Monitoring von Antithrombotika, Antidiabetika und Digitalisglykosiden Komplikationen
  • 43. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Anticholinergika vermeiden Unerwünschte Wirkungen von Anticholinergika bei älteren Patienten
  • 44. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN „go goes“ „slow goes“ „no goes“ präventiv kurativ rehabilitativ kurativ palliativ kurativ
  • 45. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Mobilität und Kognition beachten • Antihypertensiva • bradykardisierende Medikamente • trizyklische Antidepressiva • Sedativa • Anticholinergika • zentralwirksame Antihypertensiva • Opioide • Antidementiva • Neuroleptika • Antipsychotika • Sedativa „FRIDs“
  • 46. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
  • 47. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
  • 48. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis Einmal jährlich Medikationscheck Alles noch indiziert? Verträglichkeit? Wechselwirkungen? OTC-Präparate Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen Gerinnungshemmer (ASS, DAPT, OAK, NOAK) – Blutungsprobleme? Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung? Neue Medikamente – Vorsicht! Stürze und Kognition beachten
  • 49. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
  • 50. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Anhang
  • 51. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Übersicht klinisch relevanter AM-Interaktionen • NSAR und Antihypertonika  • NSAR und orale Antikoagulantien • NSAR und Glucocorticoide , SSRI • Makrolid‐ Antibiotika und Statine • Makrolid‐ Antibiotika und Ca‐Antagonisten • ACE‐Hemmer und Allopurinol • ACE Hemmer und kaliumretinierende Diuretika  • Kaliumsalze und kaliumretinierende Diuretika • Bisphosphonate und polyvalente Kationen (Al, Fe, Ca, Mg) • Chinolone und polyvalente Kationen  • Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen
  • 52. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Cytochrom P 450 Gen-Familie Substrate
  • 53. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Cytochrom P 450 Genfamilie Inhibitoren und Induktoren
  • 54. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
  • 55. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
  • 56. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Einzelkomponenten erfolgreicher Interventionsmaßnahmen Identifikation der individuellen Probleme und individualisierte Maßnahmen lnformationen/Instruktionen des Patienten: mündlich, schriftlich und visuell Beratung des Patienten hinsichtlich Behandlungszweck, Therapie, Nebenwirkungen und Notwendigkeit von Compliance Vorteile durch vereinfachtes Dosierungsschema nutzen Geeignete Applikationsform wählen Erinnerungshilfen nutzen, z.B. spez. Kalenderpackungen Technische Hilfen nutzen, z.B. Dosette Tägliche Gewohnheiten („Ritualisierung“) bilden Möglichkeiten zum Feedback nutzen, z.B. Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung (ggf. direkte Beobachtung der Einnahme) Kontinuität der Versorgung sichern Wiederholungseffekt nutzen Regelmäßige Überprüfung des Behandlungsergebnisses Engmaschigere Wiedervorstellung nach Therapiebeginn Ei b i h d d V B t ili t ( B A hö i b Pfl di t)
  • 57. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Übersicht über Instrumente des geriatrischen Assessments Problembereich Mögliche Screeningtools Empfohlener Erhebungsrhythmus Selbständigkeit im Alltag, Pflegebedürftigkeit z.B. IADL (instrumentelle Alltagsaktivitäten) nach Lawton, Bartel-Index Bei Verdacht auf Einschränkungen, nach Anamnese Soziales Umfeld z.B. Sozialfragebogen nach Nikolaus Nach Anamnese Kognition z.B. Mini Mental State Examination (MMSE), Dementia- Detection-Test (DemTect), Uhrentest, Geldzähltest nach Nikolaus, Confusion Assessment Method (CAM) Nach Anamnese, einmal jährlich Mobilität z.B. Timed-up-and-go-Test, Tinetti-Test, Semitandemstand Anamnese, bei Verdacht Malnutrition z.B. Mini Nutritional Assessment (MNA), Ernährungsprotokoll Nach Klinik und Anamnese Weitere Bereiche Gebrechlichkeit (Frailty), Depression, Vulnerabilität Anamnese, bei Verdacht, ggf. fester Rhythmus je nach Setting
  • 58. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Physiologische Altersveränderungen
  • 59. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (1) Vollständige Medikamentenanamnese einschließlich rezeptfrei erhältlicher Medikamente („brown bag“) Prüfung auf Angemessenheit mit weiteren Instrumenten, z.B. PRISCUS- oder FORTA-Liste Überprüfung wichtiger Interaktionen (Arzneimittel untereinander sowie Arzneimittel und Erkrankungen) Regelmäßige Medikamentenvisite „start low, go slow, but do not necessarily stay low“. Generell: Überprüfung der Dosis anhand der aktuellen Nierenfunktion Monitoring wichtiger Arzneimittel, z.B. orale Antikoagulanzien, Antidiabetika und – falls angewendet – Digitalisglykoside Vermeidung anticholinerg wirksamer Arzneimittel
  • 60. Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG REUTLINGEN ERMSTALKLINIK BAD URACH ALBKLINIK MÜNSINGEN Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (2) Erhebung des funktionellen Status mit geriatrischem Assessment: – zur Bewertung von Ressourcen/Defiziten hinsichtlich Priorisierung von Therapiezielen – zur Beurteilung der Fähigkeit zur Therapieadhärenz – als Basis zur Beurteilung potenzieller funktioneller UAWs Überprüfung funktioneller Auswirkungen der Medikation, z.B. auf Kognition oder Sturzgefährdung mit geriatrischem Assessment