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Gallengangs- und Pankreaserkrankungen
Bruno Neu
II. Medizinische Klinik
Klinikum rechts der Isar
Weiterbildungskurs Facharzt Innere Medizin
23.02.2010
Übersicht
Erkrankungen der ableitenden Gallenwege
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Cholezystolithiasis/Cholezystitis
Choledocholithiasis/Cholangitis
extrahepatische Cholestase
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Pankreaserkrankungen
• akute Pankreatitis
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• Pankreaskarzinom
Cholezystolithiasis
Prävalenz Cholezystolithiasis
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• Bilirubin- (Pigment-) steine
verkalkte Steine (Entzündung)
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• symptomatische Gallensteine
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23,5%
80%
20%
20%
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25%
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Choledocholithiasis
Prävalenz Choledocholithiasis
• Primäre Gangsteine (Pigmentsteine)
• Sekundäre Gangsteine
(Cholesterinsteine aus der GaBla)
• Komplikationen
(Ikterus, Cholangitis, Pankreatitis)
0,2%
50%
Klinik
Cholezystitis/Choledocholithiasis
• Koliken: Steineinklemmung/Passage D. cystikus, D.
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Palpation der druckschmerzhaften Gallenblase)
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Gabla und schmerzloser Ikterus)
Choledocholithiasis-
Fallbeispiel
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JR; männl. 63 Jahre
Klinik: seit ca. 10 Tage rezidivierend Koliken
OBS (4 Tage vor Aufnahme): Hydrops der
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Choledocholithiasis-
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Choledocholithiasis-
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Methode Sensitivit ät Spezifiti ät
ERCP 90-95% > 95%
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Choledocholithiasis
MRCP: schlecht in der Darstellung kleiner Steine (< 5 mm) und papillennaher Steine!
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Choledocholithiasis
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ERCP - Choledocholithiasis
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Papilla minor
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Öffnung
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Cholangitis Inkarzerierter Stein Papillenkarzinom
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Choledocholithiasis...?
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Stenting von Choledochusstenosen bei
chronischer Pankreatitis
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Patienten mit Kalkablagerung im Pankreaskopf
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Kahl, AJG 2004
ERCP - Pankreaskarzinom
Prognose > 3 Monate -> Metallstent
AC Moss et al. Cochrane Database Syst Rev CD004200 2006
S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ der DGVS 2007
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Stenttherapie
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20
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16
n
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Ortner et. al.,
Gastroenterology
2003
Zoepf et al.
AJG 2005
Kommentar
alleinige
Stenttherapie
alleinige
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Prim är Sklerosierende Cholangitis
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Talwalkar et al, 2004 Hepatology
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Ä tiologie der akuten Pankreatitis
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trypsin
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H Rinderknecht, in: The Exocrine Pancreas, 1986
Akute Pankreatitis
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hematocrit
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rehydration
presentation
0h 47,7%
24h 12
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4,2 l
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46,4%
0
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n.s.
p=0.009
n.s.
n.s.
p=0.005
Brown et al. Pancreatology 2002; 2: 104-107
Volumengabe verhindert schweren
Verlauf der aP
n=39; hematocrit >44%
Pseudozysten
Chronic pancreatitis (CP) is a continuing
inflammatory disease of the pancreas
characterized by irreversible morphologic changes
that typically cause pain and permanent loss of
exocrine and/or endocrine function.
Sarles et al., Gastroenterology 1989
Definition der chronischen
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Endoskopiebilder.de
grade of injury
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pancreatitis
Verlauf der chronischen
Pankreatitis
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Ä tiologie der chronischen
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70-75%
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•
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•
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Früher erster Schub
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autosomal dominant
Hohe Penetranz (80 %) bei Zwillingen
Erhöhtes Risko für Pancreaskarzinom
Comfort & Steinberg 1952
Heredit äre Pankreatitis
pancreas divisum
Santorini
duct fusion
Wirsungianus
normal pancreas
mod. from Soehendra et al 1997
Pankreas divisum
duct fusion
drainage via
Santorini & minor papille
mod. from Soehendra et al 1997
Inkomplettes Pankreas divisum
• Frühdiagnose des DADC ist selten
• bei Diagnosestellung: 10 - 20 % resektabel,
< 1 % heilbar
• großflächige Resekton unmöglich
• Perineural Infiltration, frühe Metastasierung in
Lymphknoten, Peritoneum und Leber
• Kaum Ansprechen auf CTX oder RTX
Pankreaskarzinom
CDKN2 (p16)
STK11 (LKB1)
APC
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BRCA1/2
TP53 (p53)
VHL (pVHL)
FANCC, FANCG
PRSS1
• FAMMM-Syndrom
• Peutz-Jeghers Syndrom
• FAP
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• BRCA1/2-assoziierte Karz.
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• Von Hippel-Lindau
• Fanoconi-Anämie
• Hereditäre Pankreatitis
• Familiäres Pankreaskarzinom
Pankreaskarzinom – Genetische
Disposition
• Sonographie = „Screeningmethode“
• Endosonographie = Goldstandard bei der Detektion,
T-Staging und Vorhersage der Resektabilität
• Schnittbildgebung
– qualitativ hochwertiges Mehrzeilen CT:
N-Staging, Metastasierung, Resektabilität
– MRT zur Detektion des Pankreaskarzinoms?
Pankreaskarzinom - Diagnostik
Pankreaskarzinom:
medianes Überleben
• Resektabel:
• Lokal fortgeschritten:
• Metastasiert:
• 5-Jahres ÜLR
15 - 19 Monate
6 - 10 Monate
3 - 6 Monate
< 5%
• Von 4.922 Patienten lebten nach 5 Jahre noch 26.
• Davon lag nur bei 10 ein gesichertes Pankreas-
karzinom vor.
• 9 dieser 10 Patienten starben zwischen 5,08 und 13,4
Jahren (Median 5,4 Jahre), 7 davon an einem Rezidiv.
• 1 Patient lebte noch nach 13,4 Jahren
(Stadium IB, Grading 1).
O,02 % Heilung
Ist das Pankreaskarzinom heilbar?
Carpelan-Holmström M et al, 2005, Gut, 54: 385-387
Medikament ö se Therapie des
Pankreaskarzinoms
 Standard: adjuvante Therapie mit Gemcitabine
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 2nd line Therapie ist auch beim
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