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15.106 Pankreaserkrankungen. Diagnostik exokriner Pankreaserkrankungen.
- 1. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin WS 2007 Exokrines Pankreas
- 2. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II III Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis chronische Pankreatitis & Pankreastumore
- 3. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Länge: ca. 14-18 cm Dicke: ca. 2-3 cm Gewicht ca. 65-80 g Embryogenese: Pankreas ist zusammengesetzt aus einer ventralen und aus einer dorsalen Anlage des Vorderdarms. ventrale Anlage wandert nach dorsal und kaudal und verschmilzt mit der dorsalen Anlage in der ventralen Anlage entsteht der D. pancreaticus die dorsale Anlage macht den größten Teil aus (hat initial eigenen Ausführungsgang, der später obliteriert) Anatomie des Pankreas
- 4. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen
- 5. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreaskopf (Caput pancreatis) Pankreaskörper (Corpus pancreatis) Mündung von Gallen- und Pankreasgang Papilla duodeni major (80%) Anatomie des Pankreas aus Sobotta, Atlas der Anatomie
- 6. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreas anulare Vollständige Umgebung des Duodenums durch Pankreasgewebe (Duodenalstenose) Pancreas divisum Fehlende Obliteration des proximalen Anteiles des dorsalen Pankreasganges (zusätzlicher kleiner Ausführungsgang Ductus pancreaticus accessorius Santorini) Heterotopes Pankreasgewebe Versprengtes Pankreasgewebe (zwischen distalem Oesophagus und Anfang Jejunum) Wichtige angeborene Mißbildungen des Pankreas
- 7. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Physiologie des Pankreas Exokrine Funktion Endokrine Funktion tgl. Produktion von ca. 1,5 Litern Pankreassekret enthält ca. 6-20 g Verdauungsenzyme Sezernierung als inaktive Vorstufen (Zymogene), die im Duodenum aktiviert werden Trypsinogen (Schlüsselenzym) wird im Dünndarm durch Enterokinasen aktiviert
- 8. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Physiologie des Pankreas Verdauungsenzyme Proteolytische Enzyme Proteaseinhibitoren Amylase, Lipase Trypsin Chymotrypsin Elastase Carboxypeptidase werden in inaktiver Form sezerniert, Aktivierung durch Enterokinasen des Duodenums inaktivieren vorzeitig aktivierte Proteasen Freisetzung in aktiver Form, können eigenes Gewebe nicht destruieren
- 9. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Regulierung der exokrinen Funktion Basale Phase: Digestive Phase: bei Nahrungskarenz (interdigestiv) durch bzw. bei Nahrungsaufnahme nerval: hormonell: Sekretin N. vagus, stimuliert vorzugsw. Enzymsekretion Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCL, Gallensäuren und Nahrung Sekretion von Hormonen der Duodenalschleimhaut Pankreasstimulation, Produktion von Wasser und HCO3- Cholezystokinin (=Pankreozymin), Pankreasstimulation, Produktion von Enzymen
- 10. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Magensäure: Fett/Protein: Stimulation der sekretinvermittelten Wasser- und Bikarbonatsekretion Stimulation der Enzymsekretion Digestive Phase I cephale Phase Zentrale Verarbeitung von Anblick, Geruch, Geschmack und Kauen von Nahrung (bis zu 50% der max. Sekretionsantwort des Pankreas sind durch Scheinfütterung stimulierbar) II gastrale Phase Durch Dehnung der Magenwand, Vermittlung durch gastrale Reflexe (nach Magen-OP Veränderung der Pankreassekretion mgl.) III intestinale Phase Beginn mit Entleerung der Nahrung in das Duodenum
- 11. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen direkt: Sekretin-Pankreozymin-Test indirekt: Elastase im Stuhl, Fluorescein-Dilaurat-Test Bakteriologische / zytologische Diagnostik Pankreasdiagnostik Bildgebung (Endo)Sonographie, CT, ERCP, MRCP ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie MRCP: Magnet-Resonanz Cholangiopankreaticographie Labordiagnostik Lipase, Pankreasamylase i. S., Tumormarker CA 19-9, Entzündungsparameter (Leukos, CRP, Procalcitonin), LDH Pankreasfunktionstests
- 12. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Sonographie Konventionelle abdominale Sonographie gutes Verfahren zur Orientierung Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege Nachweis von RF Nachweis von Pankreasverkalkungen preiswert und mobil häufig geringe Beurteilbarkeit durch „Gasüberlagerung“
- 13. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Sonographie Konventionelle abdominale Sonographie
- 14. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie Endosonographie hervorragendes Verfahren in erfahrenen Händen Sehr gute Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege Sehr guter Nachweis von RF Sehr gute Parenchymbeurteilbarkeit Exzellent in der Beurteilung kleiner intraduktaler (präpapillärer) Konkremente
- 15. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie
- 16. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie Endosonographie Gerät im Duodenum: Nachweis einer 12x11 mm grossen RF
- 17. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie Kombination aus endoskopischen und radiologischem Verfahren Hohe diagnostische Aussagekraft Therapeutisches Verfahren Invasives Verfahren Steinextraktion Überbrückung „Stentung“ von Stenosen Erfolgsrate (Gallengangs- und Pankreasgangdarstellung): 97% Komplikationen: insgesamt: Pankreatitis: Cholangitis: ca. 8-9% ca. 5-6% ca. 1,5-2%
- 18. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP
- 19. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP Endoskopische Darstellung der Minor- und Majorpapille ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
- 20. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP 1 Endoskop 2 D. pancreaticus 3 Gallenblase 4 D. choledochus Radiologisches CT-Bild nach „Anspritzen“ mit KM
- 21. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Interventionen ERCP-Katheter und Papillom „Dormia“-Körbchen und Ballon-Katheter zur Steinextraktion
- 22. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Papillotomie Papillotomie schematisch Papillotomie endoskopisch
- 23. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Steinextraktion Papillotomie Steinextraktion Stenteinlage
- 24. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - MRCP Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie gute Diagnostik des Pankreas und der Gallenwege „teures“ Verfahren fehlende Interventionsmöglichkeit Bei der Diagnostik von kleinen Gallensteinen der ERCP unterlegen Unterlegen in der Differenzierung von benignen und malignen Stenosen
- 25. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - MRCP Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie MRCP: Gallensteine
- 26. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Sekretin-Pankreozymin-Test direkter Funktionstest, in der Praxis aufwendig Anlage einer Duodenalsonde und fraktionierte Gewinnung des Duodenalsaftes I II Stimulation mit Sekretin i.v. Bestimmung der HCO3--Konzentration Stimulation mit Cholezystokinin i.v. Bestimmung der Amylase, Lipase, Chymotrypsin, Trypsin nicht standardisiert, jedes Zentrum hat eigene Richtwerte
- 27. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Pancreolauryl-Test (Urin) Testsubstanz: Fluoreszein-Dilaurat (oral als Tablette) wird durch pankreasspezifische Arylesterasen des Pankreassekrets gespalten in: Laurinsäure und Fluoreszein Resorption, Konjugation in der Leber, renale Ausscheidung Im Urin (10h) ausgeschiedene Farbstoffmenge korreliert mit der exokrinen Pankreasfunktion
- 28. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Pancreolauryl-Test (Urin) Messung am Testtag (T) und erneut am Kontrolltag (K) Am Kontrolltag wird nur der Farbstoff Fluoreszein appliziert (zur Beurteilung der individuellen Resorption) Normwerte: T/K-Quotient > 30 normale exokrine Funktion T/K-Quotient < 20 exokrine Pankreasinsuffizienz Absetzen einer Pankreasenzymsubstitution 3 Tage vor Test, fehleranfällig
- 29. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Elastase im Stuhl erniedrigt bei exokriner Pankreasinsuffizienz Test ist unter Pankreasenzymsubstitution möglich (erfasst nur menschliche Elastase) Normwerte: > 200 µg/g Stuhl: normal 100-200µg/g Stuhl: leichte bis mäßge Insuffizienz < 100 µg/g Stuhl: schwere Insuffizienz
- 30. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Stuhlgewichts- und Stuhlfettbestimmung Sammeln des gesamten Stuhls unter einer tgl. Nahrungsfettaufnahme von 70g über 3x24h Normwerte: Stuhlgewicht < 200g/d Stuhlfett < 7g/d sensitives, aber sehr unbeliebtes Testverfahren
- 31. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis
- 32. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis 80% Interstitielle Pankreatitis (milde Form) Interstitielles Oedem, peripankreatische Fettgewebsnekrose, keine Parenchymnekrosen 20% Nekrotisierende Pankreatitis (schwere Form) Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, peri- und intra- pankreatische Fettgewebsnekrose, Organnekrosen, Perforationen
- 33. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Definition der schweren akuten Pankreatitis (Atlanta-Klassifikation) • lokale Komplikationen (peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Nekrose, Abszess, Pseudozyste) und / oder • systemische Komplikationen (Organdysfunktion / Multiorgandysfunktion mit oder ohne Sepsis) Mortalitätsrate von 15-50%
- 34. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Häufigste Ursachen: Gallenwegserkrankungen (vor allem Cholelithiasis): ca. 40% Alkoholabusus: ca. 35% Unbekannte Ursachen (ideopathische akute Pankreatitis): ca. 10-30%
- 35. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Andere seltenere Ursachen (Auswahl): Obstruktion des Pankreasganges (Tumor, Divertikel) Infektionen (z.B. Hepatitis, Mumps, Salmonellen, Campylobacter) Medikamente ca. 2% (z.B. Azathioprin, Sulfonamide, Tetracycline, Valproat, Furosemid, Östrogene, NSAR, Sulfasalazin, Virostatika) Hereditäre Pankreatitis (autosomal-dominant, Mutation im kationischen Trypsinogen), Mukoviszidose Vaskulitis (SLE, Periarteriitis nodosa) Trauma, medizinische Eingriffe (z.B. ERCP)
- 36. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Epidemiologie: Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen): ca. 16 : 100 000 Einwohner/Jahr Männer ca. 58% Frauen ca. 42%
- 37. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Übelkeit, Erbrechen Meteorismus, Darmparesen Aszites Fieber Hypotonie, Schock EKG-Veränderungen Pleuraerguss (links) 85% 80% 75% 60% 50% 30% 25% Akute Pankreatitis Leitsymptome: Oberbauchschmerzen und Anstieg von Pankreasenzymen (Lipase, Amylase) gürtelförmiger Schmerz, häufig akuter Beginn „Gummibauch“ }
- 38. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Diagnostik: Anamnese Klinische Untersuchung (Grey-Turner-, Cullen-Zeichen) Amylase / Lipase i. S. (keine Korrelation mit Schweregrad) LDH (insbesondere bei Nekrosen) Sonographie Computertomographie / FNP
- 39. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis
- 40. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis normales Pankreas akute nekrotisierende Pankreatitis
- 41. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen normales Pankreas akute Pankreatitis Akute Pankreatitis
- 42. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Schweregrade der akuten Pankreatitis Stadium Grad 1 Pathologie Ödem Letalität 1-5% Komplikationen Schmerz,Hypovolämie BZ erhöht, Motilität Leukozytose Grad 2 Nekrose <50% 10-20% Ileus, Acidose, Hypoxämie, Calcium erniedrigt Grad 3 Nekrose >50% 20-80% Nekroseinfektion Enzephalopathie Multiorganversagen
- 43. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen bildgebende Diagnostik • Sonographie / Endosonographie • CT-Abdomen mit oder ohne Kontrastmittel • MRT
- 44. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Sonographie Vorteil · gute Verfügbarkeit Nachteil · limitierte Anwendungsmöglichkeit in der Initialphase · geringe Sensitivität · geringe prognostische Aussage
- 45. Auffälligkeiten Prävalenz Peripankreatische Entzündung60% Inhomogenes Parenchym 56% Echoarmes Organ 44% Unscharfe ventrale Organabgrenzung 33% Organvergrößerung 27% Fokale Organveränderungen 23% Peripankreatische Flüssigkeitsansammlung 21% Fokale Masse 17% Perivaskuläre Entzündung 10% Pankreasgangverweiterung 4% Venenthrombose 4% UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Sonographische Befunde der akuten Pankreatitis (Finstad et al.)
- 46. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Normale Pankreassonographie Sonographie der akuten Pankreatitis: kolbig aufgetriebener inhomogener Pankreaskopf (P) mit peripankreatischer Nekrose (Pfeil)
- 47. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen CT-Abdomen bei der schweren akuten Pankreatitis • Bei klinischer Unsicherheit rasch und bei fehlenden Kontraindikationen mit Kontrastmittel (Ausschluss Perforation, Mesenterialischämie usw.) • Wenn möglich nach Volumentherapie und nach 48- 72 h wegen besserer Darstellung der Nekrosen
- 48. CT-Befund Grad Normales PankreasA Pankreasvergrößerung B Entzündliche Veränderungen des Pankreas und/oder des peripankreatischen Fetts C Eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung D Zwei oder mehr Flüssigkeitsansammlungen und/oder retroperitoneale Luft E UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-Kriterien der Pankreatitis (Baltazar et al.)
- 49. CT- Einteilung Punkte Nekrose- anteil in% Punkte Severity Index A 0 0 0 0 B 1 0 0 1 C 2 <30 2 4 D 3 30-50 4 7 E 4 >50 6 10 UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT Severity Index (mit KM-Gabe) (nach Baltazar et al.)
- 50. Index Morbidität Mortalität 0-38% 3% 4-6 35 % 6% 7-10 92 % 17 % UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-Severity Index (Baltazar et al.)
- 51. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis
- 52. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis
- 53. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis
- 54. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis
- 55. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Komplikationen: Bakterielle Infektion von Nekrosen septischer Schock ARDS, akutes Nierenversagen Arrosion von Gefäßen (schwere Blutung) Milzvenen- und Pfortaderthrombose Pankreasabszess postakute Pankreas-Pseudozysten (ca. 5%)
- 56. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Allgemeine Therapie: Stationäre / intensivmedizinische Therapie Schmerztherapie (Procain-Perfusor?, Pethidin, Pentazocin, Tramadol i.v., PD-Katheter) Flüssigkeitssubstitution (hoher Flüssigkeitsverlust in das Pankreasoedem-/Nekrose und in den paralytischen Darm) Elektrolytsubstitution
- 57. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Systemische Therapie (nach Schweregrad): Schock-Therapie (Volumen, Katecholamine) Maschinelle Beatmung Nierenersatzverfahren Antibiotikatherapie (bei nachgewiesener oder wahrscheinlicher Infektion von Nekrosen)
- 58. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Ungünstige Prognose bei der akuten Pankreatitis • • • • • • • • • • • • • • • Blutglucose > 200 mg/dl Hämatokritabfall um 10% Kreatinin > 1,7 mg/dl Kalzium < 2,0 mmol/l Basendefizit > 4 mmol/l Leukozyten > 16.000 /mm³ LDH > 600 U/l CRP > 150 mg/dl pO2 < 60 mmHg Alter > 55 J. Body Mass Index > 30 kg/m² Volumendefizit > 6 l Urinausscheidung < 50 ml/h klinische Schockzeichen (ohne rasche Besserung auf Volumen) erhebliche Schmerzsymptomatik
- 59. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Therapierefraktäre Pankreatitis in der Initialphase • Einzige prospektive randomisierte Studie (Mier et al. Am J Surg ´97) – OP innerhalb von 72 h versus nach mindestens 12 Tagen – Vorzeitig beendet bei Mortalitätsrate früh 56% vs spät 27 % • Allgemeiner Konsensus so spät wie möglich operieren (z. B. ab 3.-4. Woche) (Uhl et al. Pancreatology ´02, U.K. Guideline Gut ´98) - bessere Demarkierung der Nekrose Blutungen und Verlust an vitalem Gewebe (mit endokriner und exokriner Funktion) • nur bei Perforation, Blutung oder bewiesener therapierefraktärer Infektion frühe OP anstreben
- 60. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Infizierte Nekrose • sichere OP-Indikation • möglichst spät, ggf. initiale perkutane CT- gesteuerte Drainageanlage • Feinnadelpunktion ggf. direkt mit Drainageanlage Antibiotikagabe (Resistogramm) Evaluation nach klinischem Verlauf Drainageanlage, -wechsel, Laparatomie
- 61. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Post-Akutphase / Langzeitmaßnahmen: Übergang akute in chronische Pankreatitis möglich Pankreasfunktionsdiagnostik - Ausmaß der Pankreaszerstörung Exokrine Funktion Elastase im Stuhl, (Sekretin-Pankreozymin-Test) (3 Monate nach Abklingen der akuten Pankreatitis) Endokrine Funktion: BZ-Messung, ggfls. HbA1c absolute Alkoholkarenz
- 62. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Ernährung! aber wie?
- 63. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Dogma (?) Akute Pankreatitis = absolute Nahrungskarenz und TPE* ((Sub)Ileus, Bauchschmerz, Stimulation des Pankreas durch enterale Ernährung) Vorteile einer enteralen Ernährung Vermeidung von ZVK-Komplikationen Aufrechterhalten der intestinalen Mukosabarriere Verminderung der Zahl an bakteriellen Translokationen aus dem Darm
- 64. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Marik et. al., Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral Enterale Ernährung führt zu: geringerer Zahl an Infektionen geringerer Zahl an chirurgischen Interventionen verkürztem Krankenhausaufenthalt (im Mittel um 2,9 Tage) kein Unterschied bezüglich der Mortalität im Vergleich von enteraler zu parenteraler Ernährung
- 65. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis kontinuierliche Applikation von enteraler Ernährung in das Jejunum stimuliert nicht die exokrine Pankreassekretion nasojejunale Sonde kann schwierig sein · Anlage gastroskopisch · dünne Lumina (Verstopfung) nasogastrale Sonde scheint möglich, sichere Evidenz fehlt* *Eatock et. al, A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
- 66. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Anlage einer jejunalen Sonde Radiologische Lagekontrolle Dünne Silikon-Sonde
- 67. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Akute Pankreatitis Enterale Ernährung sicher und durchführbar bei vielen Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis (Endoskopische) Anlage einer jejunalen Ernährungssonde sollte erfolgen langsamer Aufbau der enteralen Ernährung Kombination mit parenteraler Ernährung sinnvoll tägliche Evaluation der Ernährungssituation Versuch einer enteralen Ernährung ab dem Tag der Aufnahme
- 68. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II III Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis chronische Pankreatitis & Pankreastumore
- 69. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Ursachen: Chronischer Alkoholmißbrauch 80% Ideopathische chron. Pankreatitis 1-5% Selten: Chronisch obstruktive Pankreatitis Heriditäre Pankreatitis Primärer Hyperparathyreoidismus
- 70. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Inzidenz: ca. 4 : 100 000 Einwohner pro Jahr Männer > Frauen assoziierte Erkrankungen Leberzirrhose (5%) Cholezystolithiasis (6%)
- 71. UKA Medizinische KlinikIII, RWTH Aachen Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Klinische Charakteristika: Heftige oft postprandiale Schmerzen, meist in der Mitte des Oberbauches, Erleichterung durch Hocken und Sitzen in leicht gebückter Haltung Häufig schubweiser Verlauf, dann Klinik und Therapie wie bei akuter Pankreatitis Nahrungsintoleranz (Fett): dyspeptische Beschwerden
- 72. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Diagnostik: Nachweis des pankreatitischen Schubes (Amylase, Lipase, können normwertig sein) Bildgebung Sonographie, CT (charakteristische Verkalkungen), ERCP Funktionstests Elastase im Stuhl Sekretin-Pankreozymin-Test Pankreolauryl-Test
- 73. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis CT: aufgetriebener D. pancreatitcus mit Verkalkungen CT: Pseudozyste und Verkalkungen
- 74. UKA Medizinische KlinikIII, RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Sono: Pankreasverkalkungen Röntgen (Abdomen-Übersicht): Verkalkungen
- 75. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Schweregrade chronische Pankreatitis Chronische Pankreatitis: ERCP
- 76. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Frühstadium - keine exokrine oder endokrine Insuffizienz - keine Kalzifikationen unkomplizierter Verlauf rezidiv. Schmerzen längere schmerzfreie Intervalle komplizierter Verlauf Dauerschmerzen Komplikationen (z.B.Pseudozysten) Spätstadium - irreversible exokrine/endokrine Insuffizienz - Kalzifikationen - Schmerzen durch Komplikationen Chronische Pankreatitis
- 77. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Behandlungsziele: Schmerztherapie Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz Management von Komplikationen Sicherung der Diagnose „chronische Pankreatitis“ DD: Ulcuskrankheit, Pseudozysten, Pankreaskarzinom, Pankreasgangsteine-/stenosen
- 78. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen CT-gesteuerte Plexusblockade zur Schmerztherapie Chronische Pankreatitis
- 79. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Komplikationen Pankreasgangstenose Pankreasgangsteine Pseudozysten (Infektion, Kompression) Gefäßarrosion Ascites Cholestase (Choledochusobstruktion) Duodenalstenose Abszessbildung Milzvenenthrombose Chronische Pankreatitis
- 80. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Operationssitus mit großer Pankreaspseudozyste
- 81. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz mit klinisch signifikatem Eiweiß- und Fett-Maldigestionssyndrom erst bei mehr als 90%- iger Pankreasfunktionseinschränkung Steatorrhoe vor Eiweissmangel Fettstühle: weissliche glänzend, übel riechend, schmierig Goldstandard zur Diagnose Steatorrhoe: quantitative Stuhlfettbestimmung (> 15 g/d) Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K 30-50% der Patienten haben einen erhöhten Ruheenergieumsatz
- 82. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Fettstühle: Originalbild aus IMPP-Prüfungsfrage
- 83. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Indikation für den Einsatz von Pankreasenzymen Pankreatogene Steatorrhoe (i.d.R. > 15 g pro Tag) Gewichtsverlust Gewichtsverlust ohne Steatorrhoe ist keine Indikation Stuhlvisite, Stuhlfettbestimmung ggfls. probatorische Therapie bis zu 8 Wochen Ziel: Besserung der Symptome
- 84. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Enzympräparate überwiegend Schweinepankreatinpräparate Galenik: Schutz vor Magensäure Enzymfreisetzung innerhalb von 30 min im Duodenum ggfls. Kombination mit Säureblockern falls eine Hauptmahlzeitdosis von bis 100 000 IU Lipase ineffektiv
- 85. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Notwendige Tagesdosis Dosierung eines Pankreasenzympräparates ist individuell sinnvolle Anfangsdosis 25 000 bis 50 000 IU Lipase pro Hauptmahlzeit (enspricht ca. 5-10% der Pankreasfunktion) Dosierung der Nebenmahlzeiten nach deren Umfang Überprüfung der Medikamenteneinnahme durch Chymotrypsinmessung im Stuhl möglich
- 86. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Zusatztherapie es gibt keine Pankreasdiät, Alkoholkarenz obligat kleinere häufigere Mahlzeiten Keine Fettrestriktion, wenn exokrine Pankreasinsuffizienz durch Enzymgabe kompensiert (hypokalorische Ernährung) Wirkung von MCT nicht gesichert (Versuch?)
- 87. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Resumee 80% der Patienten können mit Pankreasenzymsubstitution adäquat behandelt werden 10-15% der Patienten benötigen orale Supplemente (Vitamine A, D, E, K, Magnesium, Zink, Thiamin, Folsäure) Ein pankreatogener Diabetes mellitus wird mit Insulin therapiert Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
- 88. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Gewichtsverlust Schmerzen Bauch Rücken Ikterus Übelkeit/Erbrechen Durchfall Meteorismus Steatorrhoe 67% 89% 80% 50% 42% 62% 25% 34% 11% Pankreaskarzinom Inzidenz 10 : 100.000 Einwohner / Jahr Symptome (nach Braganza 1979)
- 89. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen meist Adenokarzinome des Pankreaskopf (70%) Ursprung: 90% Epithel der kleinen Pankreasgänge duktales Karzinom 10% Azinusepithel azinäres Karzinom Seltene Pankreastumoren Muzinöses Zystadenom IPMT (intraduklater-papillär muzinöser Tumor) Seröses Zystadenom Seröses Zystadenokarzinom Pankreaskarzinom
- 90. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen keine Fernmetastasen keine Peritonealkarzinose Fernmetastasen Konservative Behandlung Pankreaskarzinom diagnostisches & therapeutisches Vorgehen Schmerzen / Gewichtsverlust schmerzloser Ikterus CA19-9 V.a. Pankreas-Ca Diagnosesicherung Spiral-Kontrast-CT Sonographie / Endosono ERCP
- 91. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Invasive Therapeutische Optionen Kurativ (Letalität < 5%) Partielle Duodeno-Pankreatektomie Duodenum erhaltende partielle Pankreatektomie Teilpankreatektomie Komplette Pankreatektomie Palliativ Duodenale Bypass Operation Hepatico-Jejunostomie Gallengangsstent Yamakawa-Gallengangsprothese Pankreaskarzinom
- 92. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen „Stentung“ einer Gallengangsstenose bei Pankreaskopfkarzinom Pankreaskarzinomresektate Pankreaskarzinom Kurative und palliative Intervention
- 93. UKA Medizinische KlinikIII RWTH Aachen Pankreaskarzinom R0 Resektion 5-Jahres-Überleben: 15 (-25) % sonst mediane Überlebenszeit: 5-8 Monate Prognose