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UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Hauptvorlesung Innere Medizin
WS 2007
Exokrines Pankreas
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
III
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis & Pankreastumore
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Länge: ca. 14-18 cm
Dicke: ca. 2-3 cm
Gewicht ca. 65-80 g
Embryogenese:
Pankreas ist zusammengesetzt aus einer ventralen und
aus einer dorsalen Anlage des Vorderdarms.
ventrale Anlage wandert nach dorsal und kaudal und
verschmilzt mit der dorsalen Anlage
in der ventralen Anlage entsteht der D. pancreaticus
die dorsale Anlage macht den größten Teil aus
(hat initial eigenen Ausführungsgang, der später obliteriert)
Anatomie des Pankreas
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreaskopf (Caput pancreatis)
Pankreaskörper (Corpus pancreatis)
Mündung von Gallen- und Pankreasgang
Papilla duodeni major (80%)
Anatomie des Pankreas
aus Sobotta,
Atlas der Anatomie
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreas anulare
Vollständige Umgebung des Duodenums durch Pankreasgewebe
(Duodenalstenose)
Pancreas divisum
Fehlende Obliteration des proximalen Anteiles des dorsalen
Pankreasganges (zusätzlicher kleiner Ausführungsgang Ductus
pancreaticus accessorius Santorini)
Heterotopes Pankreasgewebe
Versprengtes Pankreasgewebe (zwischen distalem Oesophagus
und Anfang Jejunum)
Wichtige angeborene Mißbildungen des Pankreas
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Physiologie des Pankreas
Exokrine Funktion Endokrine Funktion
tgl. Produktion von ca. 1,5 Litern Pankreassekret
enthält ca. 6-20 g Verdauungsenzyme
Sezernierung als inaktive Vorstufen (Zymogene), die im Duodenum
aktiviert werden
Trypsinogen (Schlüsselenzym) wird im Dünndarm durch Enterokinasen
aktiviert
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Physiologie des Pankreas
Verdauungsenzyme
Proteolytische Enzyme
Proteaseinhibitoren
Amylase, Lipase
Trypsin
Chymotrypsin
Elastase
Carboxypeptidase
werden in inaktiver
Form sezerniert,
Aktivierung durch
Enterokinasen des
Duodenums
inaktivieren vorzeitig aktivierte Proteasen
Freisetzung in aktiver Form, können
eigenes Gewebe nicht destruieren
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Regulierung der exokrinen Funktion
Basale Phase:
Digestive Phase:
bei Nahrungskarenz (interdigestiv)
durch bzw. bei Nahrungsaufnahme
nerval:
hormonell:
Sekretin
N. vagus, stimuliert vorzugsw. Enzymsekretion
Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCL,
Gallensäuren und Nahrung
Sekretion von Hormonen der Duodenalschleimhaut
Pankreasstimulation, Produktion von Wasser
und HCO3-
Cholezystokinin (=Pankreozymin), Pankreasstimulation,
Produktion von Enzymen
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Magensäure:
Fett/Protein:
Stimulation der sekretinvermittelten Wasser- und
Bikarbonatsekretion
Stimulation der Enzymsekretion
Digestive Phase
I cephale Phase
Zentrale Verarbeitung von Anblick, Geruch, Geschmack und Kauen von
Nahrung (bis zu 50% der max. Sekretionsantwort des Pankreas sind durch
Scheinfütterung stimulierbar)
II gastrale Phase
Durch Dehnung der Magenwand, Vermittlung durch gastrale Reflexe (nach
Magen-OP Veränderung der Pankreassekretion mgl.)
III intestinale Phase
Beginn mit Entleerung der Nahrung in das Duodenum
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direkt: Sekretin-Pankreozymin-Test
indirekt: Elastase im Stuhl, Fluorescein-Dilaurat-Test
Bakteriologische / zytologische Diagnostik
Pankreasdiagnostik
Bildgebung
(Endo)Sonographie, CT, ERCP, MRCP
ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
MRCP: Magnet-Resonanz Cholangiopankreaticographie
Labordiagnostik
Lipase, Pankreasamylase i. S., Tumormarker CA 19-9,
Entzündungsparameter (Leukos, CRP, Procalcitonin), LDH
Pankreasfunktionstests
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Sonographie
Konventionelle abdominale Sonographie
gutes Verfahren zur Orientierung
Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege
Nachweis von RF
Nachweis von Pankreasverkalkungen
preiswert und mobil
häufig geringe Beurteilbarkeit durch „Gasüberlagerung“
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Pankreasdiagnostik - Sonographie
Konventionelle abdominale Sonographie
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - Endosonographie
Endosonographie
hervorragendes Verfahren in erfahrenen Händen
Sehr gute Beurteilung der intra- und extrahepatischen
Gallenwege
Sehr guter Nachweis von RF
Sehr gute Parenchymbeurteilbarkeit
Exzellent in der Beurteilung kleiner intraduktaler
(präpapillärer) Konkremente
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Pankreasdiagnostik - Endosonographie
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Pankreasdiagnostik - Endosonographie
Endosonographie
Gerät im Duodenum:
Nachweis einer 12x11
mm grossen RF
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Pankreasdiagnostik - ERCP
ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
Kombination aus endoskopischen und radiologischem Verfahren
Hohe diagnostische Aussagekraft
Therapeutisches Verfahren
Invasives Verfahren
Steinextraktion
Überbrückung „Stentung“
von Stenosen
Erfolgsrate (Gallengangs- und Pankreasgangdarstellung): 97%
Komplikationen: insgesamt:
Pankreatitis:
Cholangitis:
ca. 8-9%
ca. 5-6%
ca. 1,5-2%
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Pankreasdiagnostik - ERCP
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Pankreasdiagnostik - ERCP
Endoskopische Darstellung der Minor- und Majorpapille
ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
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Pankreasdiagnostik - ERCP
1 Endoskop
2 D. pancreaticus
3 Gallenblase
4 D. choledochus
Radiologisches CT-Bild
nach „Anspritzen“ mit KM
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Pankreasdiagnostik - ERCP
ERCP – Interventionen
ERCP-Katheter und Papillom „Dormia“-Körbchen und Ballon-Katheter
zur Steinextraktion
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Pankreasdiagnostik - ERCP
ERCP – Papillotomie
Papillotomie schematisch Papillotomie endoskopisch
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - ERCP
ERCP – Steinextraktion
Papillotomie Steinextraktion Stenteinlage
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Pankreasdiagnostik - MRCP
Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie
gute Diagnostik des Pankreas und der Gallenwege
„teures“ Verfahren
fehlende Interventionsmöglichkeit
Bei der Diagnostik von kleinen Gallensteinen der ERCP
unterlegen
Unterlegen in der Differenzierung von benignen und
malignen Stenosen
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Pankreasdiagnostik - MRCP
Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie
MRCP: Gallensteine
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Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Sekretin-Pankreozymin-Test
direkter Funktionstest, in der Praxis aufwendig
Anlage einer Duodenalsonde und fraktionierte
Gewinnung des Duodenalsaftes
I
II
Stimulation mit Sekretin i.v.
Bestimmung der HCO3--Konzentration
Stimulation mit Cholezystokinin i.v.
Bestimmung der Amylase, Lipase, Chymotrypsin,
Trypsin
nicht standardisiert, jedes Zentrum hat eigene Richtwerte
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Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Pancreolauryl-Test (Urin)
Testsubstanz: Fluoreszein-Dilaurat (oral als Tablette)
wird durch pankreasspezifische Arylesterasen des
Pankreassekrets gespalten in:
Laurinsäure und Fluoreszein
Resorption, Konjugation in der Leber, renale Ausscheidung
Im Urin (10h) ausgeschiedene Farbstoffmenge korreliert
mit der exokrinen Pankreasfunktion
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Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Pancreolauryl-Test (Urin)
Messung am Testtag (T) und erneut am Kontrolltag (K)
Am Kontrolltag wird nur der Farbstoff Fluoreszein appliziert
(zur Beurteilung der individuellen Resorption)
Normwerte: T/K-Quotient > 30 normale exokrine Funktion
T/K-Quotient < 20 exokrine Pankreasinsuffizienz
Absetzen einer Pankreasenzymsubstitution 3 Tage vor
Test, fehleranfällig
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Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Elastase im Stuhl
erniedrigt bei exokriner Pankreasinsuffizienz
Test ist unter Pankreasenzymsubstitution möglich
(erfasst nur menschliche Elastase)
Normwerte: > 200 µg/g Stuhl: normal
100-200µg/g Stuhl: leichte bis mäßge Insuffizienz
< 100 µg/g Stuhl: schwere Insuffizienz
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Pankreasdiagnostik - Funktionstests
Stuhlgewichts- und Stuhlfettbestimmung
Sammeln des gesamten Stuhls unter einer tgl.
Nahrungsfettaufnahme von 70g über 3x24h
Normwerte: Stuhlgewicht < 200g/d
Stuhlfett < 7g/d
sensitives, aber sehr unbeliebtes Testverfahren
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Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
80% Interstitielle Pankreatitis (milde Form)
Interstitielles Oedem, peripankreatische
Fettgewebsnekrose, keine Parenchymnekrosen
20% Nekrotisierende Pankreatitis (schwere Form)
Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, peri- und intra-
pankreatische Fettgewebsnekrose, Organnekrosen,
Perforationen
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Definition der schweren akuten Pankreatitis
(Atlanta-Klassifikation)
• lokale Komplikationen
(peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Nekrose, Abszess,
Pseudozyste) und / oder
• systemische Komplikationen
(Organdysfunktion / Multiorgandysfunktion mit oder ohne Sepsis)
Mortalitätsrate von 15-50%
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Akute Pankreatitis
Häufigste Ursachen:
Gallenwegserkrankungen (vor allem Cholelithiasis): ca. 40%
Alkoholabusus: ca. 35%
Unbekannte Ursachen
(ideopathische akute Pankreatitis): ca. 10-30%
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Akute Pankreatitis
Andere seltenere Ursachen (Auswahl):
Obstruktion des Pankreasganges (Tumor, Divertikel)
Infektionen (z.B. Hepatitis, Mumps, Salmonellen, Campylobacter)
Medikamente ca. 2% (z.B. Azathioprin, Sulfonamide,
Tetracycline, Valproat, Furosemid,
Östrogene, NSAR, Sulfasalazin,
Virostatika)
Hereditäre Pankreatitis (autosomal-dominant, Mutation im
kationischen Trypsinogen), Mukoviszidose
Vaskulitis (SLE, Periarteriitis nodosa)
Trauma, medizinische Eingriffe (z.B. ERCP)
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Akute Pankreatitis
Epidemiologie:
Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen):
ca. 16 : 100 000 Einwohner/Jahr
Männer ca. 58%
Frauen ca. 42%
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Übelkeit, Erbrechen
Meteorismus, Darmparesen
Aszites
Fieber
Hypotonie, Schock
EKG-Veränderungen
Pleuraerguss (links)
85%
80%
75%
60%
50%
30%
25%
Akute Pankreatitis
Leitsymptome:
Oberbauchschmerzen und Anstieg von
Pankreasenzymen (Lipase, Amylase)
gürtelförmiger Schmerz, häufig akuter Beginn
„Gummibauch“
}
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Akute Pankreatitis
Diagnostik:
Anamnese
Klinische Untersuchung (Grey-Turner-, Cullen-Zeichen)
Amylase / Lipase i. S. (keine Korrelation mit Schweregrad)
LDH (insbesondere bei Nekrosen)
Sonographie
Computertomographie / FNP
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Akute Pankreatitis
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
normales Pankreas akute nekrotisierende
Pankreatitis
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normales Pankreas akute Pankreatitis
Akute Pankreatitis
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Schweregrade der akuten Pankreatitis
Stadium
Grad 1
Pathologie
Ödem
Letalität
1-5%
Komplikationen
Schmerz,Hypovolämie
BZ erhöht, Motilität
Leukozytose
Grad 2 Nekrose <50% 10-20% Ileus, Acidose,
Hypoxämie,
Calcium erniedrigt
Grad 3 Nekrose >50% 20-80% Nekroseinfektion
Enzephalopathie
Multiorganversagen
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bildgebende Diagnostik
• Sonographie / Endosonographie
• CT-Abdomen mit oder ohne Kontrastmittel
• MRT
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Sonographie
Vorteil
· gute Verfügbarkeit
Nachteil
· limitierte Anwendungsmöglichkeit in der
Initialphase
· geringe Sensitivität
· geringe prognostische Aussage
Auffälligkeiten Prävalenz
Peripankreatische Entzündung 60%
Inhomogenes Parenchym 56%
Echoarmes Organ 44%
Unscharfe ventrale Organabgrenzung 33%
Organvergrößerung 27%
Fokale Organveränderungen 23%
Peripankreatische
Flüssigkeitsansammlung
21%
Fokale Masse 17%
Perivaskuläre Entzündung 10%
Pankreasgangverweiterung 4%
Venenthrombose 4%
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Sonographische Befunde der akuten
Pankreatitis (Finstad et al.)
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Akute Pankreatitis
Normale Pankreassonographie Sonographie der akuten
Pankreatitis: kolbig aufgetriebener
inhomogener Pankreaskopf (P) mit
peripankreatischer Nekrose (Pfeil)
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CT-Abdomen bei der schweren akuten Pankreatitis
• Bei klinischer Unsicherheit rasch und bei
fehlenden Kontraindikationen mit Kontrastmittel
(Ausschluss Perforation, Mesenterialischämie usw.)
• Wenn möglich nach Volumentherapie und nach 48-
72 h wegen besserer Darstellung der Nekrosen
CT-Befund Grad
Normales Pankreas A
Pankreasvergrößerung B
Entzündliche Veränderungen des
Pankreas und/oder des
peripankreatischen Fetts
C
Eine peripankreatische
Flüssigkeitsansammlung
D
Zwei oder mehr
Flüssigkeitsansammlungen
und/oder retroperitoneale Luft
E
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CT-Kriterien der Pankreatitis
(Baltazar et al.)
CT-
Einteilung
Punkte Nekrose-
anteil in %
Punkte Severity
Index
A 0 0 0 0
B 1 0 0 1
C 2 <30 2 4
D 3 30-50 4 7
E 4 >50 6 10
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CT Severity Index (mit KM-Gabe)
(nach Baltazar et al.)
Index Morbidität Mortalität
0-3 8% 3%
4-6 35 % 6%
7-10 92 % 17 %
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CT-Severity Index
(Baltazar et al.)
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Akute Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
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Akute Pankreatitis
Komplikationen:
Bakterielle Infektion von Nekrosen septischer
Schock
ARDS, akutes Nierenversagen
Arrosion von Gefäßen (schwere Blutung)
Milzvenen- und Pfortaderthrombose
Pankreasabszess
postakute Pankreas-Pseudozysten (ca. 5%)
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Akute Pankreatitis
Allgemeine Therapie:
Stationäre / intensivmedizinische Therapie
Schmerztherapie (Procain-Perfusor?, Pethidin,
Pentazocin, Tramadol i.v., PD-Katheter)
Flüssigkeitssubstitution (hoher Flüssigkeitsverlust
in das Pankreasoedem-/Nekrose und in den
paralytischen Darm)
Elektrolytsubstitution
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Akute Pankreatitis
Systemische Therapie (nach Schweregrad):
Schock-Therapie (Volumen, Katecholamine)
Maschinelle Beatmung
Nierenersatzverfahren
Antibiotikatherapie (bei nachgewiesener oder
wahrscheinlicher Infektion von Nekrosen)
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Ungünstige Prognose bei der
akuten Pankreatitis
•
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•
Blutglucose > 200 mg/dl
Hämatokritabfall um 10%
Kreatinin > 1,7 mg/dl
Kalzium < 2,0 mmol/l
Basendefizit > 4 mmol/l
Leukozyten > 16.000 /mm³
LDH > 600 U/l
CRP > 150 mg/dl
pO2 < 60 mmHg
Alter > 55 J.
Body Mass Index > 30 kg/m²
Volumendefizit > 6 l
Urinausscheidung < 50 ml/h
klinische Schockzeichen (ohne rasche Besserung auf Volumen)
erhebliche Schmerzsymptomatik
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Therapierefraktäre Pankreatitis in der Initialphase
• Einzige prospektive randomisierte Studie (Mier et al. Am J Surg ´97)
– OP innerhalb von 72 h versus nach mindestens 12 Tagen
– Vorzeitig beendet bei Mortalitätsrate früh 56% vs spät 27 %
• Allgemeiner Konsensus
so spät wie möglich operieren (z. B. ab 3.-4. Woche)
(Uhl et al. Pancreatology ´02, U.K. Guideline Gut ´98)
- bessere Demarkierung der Nekrose
Blutungen und Verlust an vitalem Gewebe
(mit endokriner und exokriner Funktion)
• nur bei Perforation, Blutung oder bewiesener
therapierefraktärer Infektion frühe OP anstreben
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Infizierte Nekrose
• sichere OP-Indikation
• möglichst spät, ggf. initiale perkutane CT-
gesteuerte Drainageanlage
• Feinnadelpunktion ggf. direkt mit Drainageanlage
Antibiotikagabe (Resistogramm)
Evaluation nach klinischem Verlauf
Drainageanlage, -wechsel, Laparatomie
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Akute Pankreatitis
Post-Akutphase / Langzeitmaßnahmen:
Übergang akute in chronische Pankreatitis möglich
Pankreasfunktionsdiagnostik
- Ausmaß der Pankreaszerstörung
Exokrine Funktion
Elastase im Stuhl, (Sekretin-Pankreozymin-Test)
(3 Monate nach Abklingen der akuten Pankreatitis)
Endokrine Funktion: BZ-Messung, ggfls. HbA1c
absolute Alkoholkarenz
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Akute Pankreatitis
Ernährung!
aber wie?
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Akute Pankreatitis
Dogma (?)
Akute Pankreatitis = absolute Nahrungskarenz und TPE*
((Sub)Ileus, Bauchschmerz, Stimulation des Pankreas
durch enterale Ernährung)
Vorteile einer enteralen Ernährung
Vermeidung von ZVK-Komplikationen
Aufrechterhalten der intestinalen Mukosabarriere
Verminderung der Zahl an bakteriellen
Translokationen aus dem Darm
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Akute Pankreatitis
Marik et. al., Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral
Enterale Ernährung führt zu:
geringerer Zahl an Infektionen
geringerer Zahl an chirurgischen Interventionen
verkürztem Krankenhausaufenthalt (im Mittel um 2,9 Tage)
kein Unterschied bezüglich der Mortalität im Vergleich
von enteraler zu parenteraler Ernährung
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Akute Pankreatitis
kontinuierliche Applikation von enteraler Ernährung in das
Jejunum stimuliert nicht die exokrine Pankreassekretion
nasojejunale Sonde kann schwierig sein
· Anlage gastroskopisch
· dünne Lumina (Verstopfung)
nasogastrale Sonde scheint möglich, sichere Evidenz fehlt*
*Eatock et. al, A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
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Akute Pankreatitis
Anlage einer jejunalen
Sonde
Radiologische Lagekontrolle Dünne Silikon-Sonde
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Akute Pankreatitis
Enterale Ernährung sicher und durchführbar bei
vielen Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis
(Endoskopische) Anlage einer jejunalen
Ernährungssonde sollte erfolgen
langsamer Aufbau der enteralen Ernährung
Kombination mit parenteraler Ernährung
sinnvoll
tägliche Evaluation der Ernährungssituation
Versuch einer enteralen Ernährung ab dem Tag
der Aufnahme
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Hauptvorlesung Innere Medizin
Exokrines Pankreas
I
II
III
Anatomie des Pankreas
Physiologie des Pankreas
bildgebende Diagnostik
endoskopische Interventionen
Funktionsdiagnostik
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis & Pankreastumore
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Chronische Pankreatitis
Ursachen:
Chronischer Alkoholmißbrauch 80%
Ideopathische chron. Pankreatitis 1-5%
Selten:
Chronisch obstruktive Pankreatitis
Heriditäre Pankreatitis
Primärer Hyperparathyreoidismus
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Chronische Pankreatitis
Inzidenz:
ca. 4 : 100 000 Einwohner pro Jahr
Männer > Frauen
assoziierte Erkrankungen
Leberzirrhose (5%)
Cholezystolithiasis (6%)
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Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Klinische Charakteristika:
Heftige oft postprandiale Schmerzen, meist in der Mitte des
Oberbauches, Erleichterung durch Hocken und Sitzen in
leicht gebückter Haltung
Häufig schubweiser Verlauf, dann Klinik und Therapie wie
bei akuter Pankreatitis
Nahrungsintoleranz (Fett): dyspeptische Beschwerden
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Diagnostik:
Nachweis des pankreatitischen Schubes
(Amylase, Lipase, können normwertig sein)
Bildgebung
Sonographie, CT (charakteristische Verkalkungen), ERCP
Funktionstests
Elastase im Stuhl
Sekretin-Pankreozymin-Test
Pankreolauryl-Test
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Chronische Pankreatitis
CT: aufgetriebener D. pancreatitcus
mit Verkalkungen
CT: Pseudozyste und Verkalkungen
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Chronische Pankreatitis
Sono: Pankreasverkalkungen Röntgen (Abdomen-Übersicht): Verkalkungen
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Chronische Pankreatitis
Schweregrade chronische Pankreatitis Chronische Pankreatitis: ERCP
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Frühstadium
- keine exokrine oder endokrine Insuffizienz
- keine Kalzifikationen
unkomplizierter Verlauf
rezidiv. Schmerzen
längere schmerzfreie Intervalle
komplizierter Verlauf
Dauerschmerzen
Komplikationen (z.B.Pseudozysten)
Spätstadium
- irreversible exokrine/endokrine Insuffizienz
- Kalzifikationen
- Schmerzen durch Komplikationen
Chronische Pankreatitis
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Chronische Pankreatitis
Behandlungsziele:
Schmerztherapie
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz
Management von Komplikationen
Sicherung der Diagnose „chronische Pankreatitis“
DD: Ulcuskrankheit, Pseudozysten,
Pankreaskarzinom, Pankreasgangsteine-/stenosen
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
CT-gesteuerte Plexusblockade zur Schmerztherapie
Chronische Pankreatitis
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Komplikationen
Pankreasgangstenose
Pankreasgangsteine
Pseudozysten (Infektion, Kompression)
Gefäßarrosion
Ascites
Cholestase (Choledochusobstruktion)
Duodenalstenose
Abszessbildung
Milzvenenthrombose
Chronische Pankreatitis
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Chronische Pankreatitis
Operationssitus mit großer Pankreaspseudozyste
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Exokrine Pankreasinsuffizienz mit klinisch signifikatem
Eiweiß- und Fett-Maldigestionssyndrom erst bei mehr als 90%-
iger Pankreasfunktionseinschränkung
Steatorrhoe vor Eiweissmangel
Fettstühle: weissliche glänzend, übel riechend, schmierig
Goldstandard zur Diagnose Steatorrhoe:
quantitative Stuhlfettbestimmung (> 15 g/d)
Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K
30-50% der Patienten haben einen erhöhten Ruheenergieumsatz
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Chronische Pankreatitis
Fettstühle: Originalbild aus IMPP-Prüfungsfrage
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Indikation für den Einsatz von Pankreasenzymen
Pankreatogene Steatorrhoe (i.d.R. > 15 g pro Tag)
Gewichtsverlust
Gewichtsverlust ohne Steatorrhoe ist keine Indikation
Stuhlvisite, Stuhlfettbestimmung
ggfls. probatorische Therapie bis zu 8 Wochen
Ziel: Besserung der Symptome
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Enzympräparate
überwiegend Schweinepankreatinpräparate
Galenik: Schutz vor Magensäure
Enzymfreisetzung innerhalb von 30 min im
Duodenum
ggfls. Kombination mit Säureblockern falls eine
Hauptmahlzeitdosis von bis 100 000 IU Lipase ineffektiv
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Notwendige Tagesdosis
Dosierung eines Pankreasenzympräparates ist individuell
sinnvolle Anfangsdosis 25 000 bis 50 000 IU Lipase pro
Hauptmahlzeit (enspricht ca. 5-10% der Pankreasfunktion)
Dosierung der Nebenmahlzeiten nach deren Umfang
Überprüfung der Medikamenteneinnahme durch
Chymotrypsinmessung im Stuhl möglich
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
Zusatztherapie
es gibt keine Pankreasdiät, Alkoholkarenz obligat
kleinere häufigere Mahlzeiten
Keine Fettrestriktion, wenn exokrine Pankreasinsuffizienz durch
Enzymgabe kompensiert (hypokalorische Ernährung)
Wirkung von MCT nicht gesichert (Versuch?)
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Chronische Pankreatitis
Resumee
80% der Patienten können mit Pankreasenzymsubstitution adäquat
behandelt werden
10-15% der Patienten benötigen orale Supplemente
(Vitamine A, D, E, K, Magnesium, Zink, Thiamin, Folsäure)
Ein pankreatogener Diabetes mellitus wird mit Insulin therapiert
Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Gewichtsverlust
Schmerzen
Bauch
Rücken
Ikterus
Übelkeit/Erbrechen
Durchfall
Meteorismus
Steatorrhoe
67%
89%
80%
50%
42%
62%
25%
34%
11%
Pankreaskarzinom
Inzidenz 10 : 100.000 Einwohner / Jahr
Symptome (nach Braganza 1979)
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
meist Adenokarzinome des Pankreaskopf (70%)
Ursprung:
90% Epithel der kleinen Pankreasgänge
duktales Karzinom
10% Azinusepithel
azinäres Karzinom
Seltene Pankreastumoren
Muzinöses Zystadenom
IPMT (intraduklater-papillär muzinöser Tumor)
Seröses Zystadenom
Seröses Zystadenokarzinom
Pankreaskarzinom
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
keine Fernmetastasen
keine Peritonealkarzinose
Fernmetastasen
Konservative Behandlung
Pankreaskarzinom
diagnostisches & therapeutisches Vorgehen
Schmerzen / Gewichtsverlust
schmerzloser Ikterus
CA19-9
V.a. Pankreas-Ca
Diagnosesicherung
Spiral-Kontrast-CT
Sonographie / Endosono
ERCP
UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
Invasive Therapeutische Optionen
Kurativ (Letalität < 5%)
Partielle Duodeno-Pankreatektomie
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UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
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R0 Resektion
5-Jahres-Überleben: 15 (-25) %
sonst mediane Überlebenszeit: 5-8 Monate
Prognose

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15.106 Pankreaserkrankungen. Diagnostik exokriner Pankreaserkrankungen.

  • 1. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin WS 2007 Exokrines Pankreas
  • 2. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II III Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis chronische Pankreatitis & Pankreastumore
  • 3. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Länge: ca. 14-18 cm Dicke: ca. 2-3 cm Gewicht ca. 65-80 g Embryogenese: Pankreas ist zusammengesetzt aus einer ventralen und aus einer dorsalen Anlage des Vorderdarms. ventrale Anlage wandert nach dorsal und kaudal und verschmilzt mit der dorsalen Anlage in der ventralen Anlage entsteht der D. pancreaticus die dorsale Anlage macht den größten Teil aus (hat initial eigenen Ausführungsgang, der später obliteriert) Anatomie des Pankreas
  • 4. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen
  • 5. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreaskopf (Caput pancreatis) Pankreaskörper (Corpus pancreatis) Mündung von Gallen- und Pankreasgang Papilla duodeni major (80%) Anatomie des Pankreas aus Sobotta, Atlas der Anatomie
  • 6. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreas anulare Vollständige Umgebung des Duodenums durch Pankreasgewebe (Duodenalstenose) Pancreas divisum Fehlende Obliteration des proximalen Anteiles des dorsalen Pankreasganges (zusätzlicher kleiner Ausführungsgang Ductus pancreaticus accessorius Santorini) Heterotopes Pankreasgewebe Versprengtes Pankreasgewebe (zwischen distalem Oesophagus und Anfang Jejunum) Wichtige angeborene Mißbildungen des Pankreas
  • 7. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Physiologie des Pankreas Exokrine Funktion Endokrine Funktion tgl. Produktion von ca. 1,5 Litern Pankreassekret enthält ca. 6-20 g Verdauungsenzyme Sezernierung als inaktive Vorstufen (Zymogene), die im Duodenum aktiviert werden Trypsinogen (Schlüsselenzym) wird im Dünndarm durch Enterokinasen aktiviert
  • 8. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Physiologie des Pankreas Verdauungsenzyme Proteolytische Enzyme Proteaseinhibitoren Amylase, Lipase Trypsin Chymotrypsin Elastase Carboxypeptidase werden in inaktiver Form sezerniert, Aktivierung durch Enterokinasen des Duodenums inaktivieren vorzeitig aktivierte Proteasen Freisetzung in aktiver Form, können eigenes Gewebe nicht destruieren
  • 9. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Regulierung der exokrinen Funktion Basale Phase: Digestive Phase: bei Nahrungskarenz (interdigestiv) durch bzw. bei Nahrungsaufnahme nerval: hormonell: Sekretin N. vagus, stimuliert vorzugsw. Enzymsekretion Reizung der Duodenalschleimhaut durch HCL, Gallensäuren und Nahrung Sekretion von Hormonen der Duodenalschleimhaut Pankreasstimulation, Produktion von Wasser und HCO3- Cholezystokinin (=Pankreozymin), Pankreasstimulation, Produktion von Enzymen
  • 10. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Magensäure: Fett/Protein: Stimulation der sekretinvermittelten Wasser- und Bikarbonatsekretion Stimulation der Enzymsekretion Digestive Phase I cephale Phase Zentrale Verarbeitung von Anblick, Geruch, Geschmack und Kauen von Nahrung (bis zu 50% der max. Sekretionsantwort des Pankreas sind durch Scheinfütterung stimulierbar) II gastrale Phase Durch Dehnung der Magenwand, Vermittlung durch gastrale Reflexe (nach Magen-OP Veränderung der Pankreassekretion mgl.) III intestinale Phase Beginn mit Entleerung der Nahrung in das Duodenum
  • 11. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen direkt: Sekretin-Pankreozymin-Test indirekt: Elastase im Stuhl, Fluorescein-Dilaurat-Test Bakteriologische / zytologische Diagnostik Pankreasdiagnostik Bildgebung (Endo)Sonographie, CT, ERCP, MRCP ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie MRCP: Magnet-Resonanz Cholangiopankreaticographie Labordiagnostik Lipase, Pankreasamylase i. S., Tumormarker CA 19-9, Entzündungsparameter (Leukos, CRP, Procalcitonin), LDH Pankreasfunktionstests
  • 12. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Sonographie Konventionelle abdominale Sonographie gutes Verfahren zur Orientierung Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege Nachweis von RF Nachweis von Pankreasverkalkungen preiswert und mobil häufig geringe Beurteilbarkeit durch „Gasüberlagerung“
  • 13. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Sonographie Konventionelle abdominale Sonographie
  • 14. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie Endosonographie hervorragendes Verfahren in erfahrenen Händen Sehr gute Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallenwege Sehr guter Nachweis von RF Sehr gute Parenchymbeurteilbarkeit Exzellent in der Beurteilung kleiner intraduktaler (präpapillärer) Konkremente
  • 15. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie
  • 16. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Endosonographie Endosonographie Gerät im Duodenum: Nachweis einer 12x11 mm grossen RF
  • 17. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie Kombination aus endoskopischen und radiologischem Verfahren Hohe diagnostische Aussagekraft Therapeutisches Verfahren Invasives Verfahren Steinextraktion Überbrückung „Stentung“ von Stenosen Erfolgsrate (Gallengangs- und Pankreasgangdarstellung): 97% Komplikationen: insgesamt: Pankreatitis: Cholangitis: ca. 8-9% ca. 5-6% ca. 1,5-2%
  • 18. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP
  • 19. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP Endoskopische Darstellung der Minor- und Majorpapille ERCP – Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie
  • 20. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP 1 Endoskop 2 D. pancreaticus 3 Gallenblase 4 D. choledochus Radiologisches CT-Bild nach „Anspritzen“ mit KM
  • 21. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Interventionen ERCP-Katheter und Papillom „Dormia“-Körbchen und Ballon-Katheter zur Steinextraktion
  • 22. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Papillotomie Papillotomie schematisch Papillotomie endoskopisch
  • 23. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - ERCP ERCP – Steinextraktion Papillotomie Steinextraktion Stenteinlage
  • 24. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - MRCP Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie gute Diagnostik des Pankreas und der Gallenwege „teures“ Verfahren fehlende Interventionsmöglichkeit Bei der Diagnostik von kleinen Gallensteinen der ERCP unterlegen Unterlegen in der Differenzierung von benignen und malignen Stenosen
  • 25. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - MRCP Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreaticographie MRCP: Gallensteine
  • 26. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Sekretin-Pankreozymin-Test direkter Funktionstest, in der Praxis aufwendig Anlage einer Duodenalsonde und fraktionierte Gewinnung des Duodenalsaftes I II Stimulation mit Sekretin i.v. Bestimmung der HCO3--Konzentration Stimulation mit Cholezystokinin i.v. Bestimmung der Amylase, Lipase, Chymotrypsin, Trypsin nicht standardisiert, jedes Zentrum hat eigene Richtwerte
  • 27. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Pancreolauryl-Test (Urin) Testsubstanz: Fluoreszein-Dilaurat (oral als Tablette) wird durch pankreasspezifische Arylesterasen des Pankreassekrets gespalten in: Laurinsäure und Fluoreszein Resorption, Konjugation in der Leber, renale Ausscheidung Im Urin (10h) ausgeschiedene Farbstoffmenge korreliert mit der exokrinen Pankreasfunktion
  • 28. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Pancreolauryl-Test (Urin) Messung am Testtag (T) und erneut am Kontrolltag (K) Am Kontrolltag wird nur der Farbstoff Fluoreszein appliziert (zur Beurteilung der individuellen Resorption) Normwerte: T/K-Quotient > 30 normale exokrine Funktion T/K-Quotient < 20 exokrine Pankreasinsuffizienz Absetzen einer Pankreasenzymsubstitution 3 Tage vor Test, fehleranfällig
  • 29. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Elastase im Stuhl erniedrigt bei exokriner Pankreasinsuffizienz Test ist unter Pankreasenzymsubstitution möglich (erfasst nur menschliche Elastase) Normwerte: > 200 µg/g Stuhl: normal 100-200µg/g Stuhl: leichte bis mäßge Insuffizienz < 100 µg/g Stuhl: schwere Insuffizienz
  • 30. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreasdiagnostik - Funktionstests Stuhlgewichts- und Stuhlfettbestimmung Sammeln des gesamten Stuhls unter einer tgl. Nahrungsfettaufnahme von 70g über 3x24h Normwerte: Stuhlgewicht < 200g/d Stuhlfett < 7g/d sensitives, aber sehr unbeliebtes Testverfahren
  • 31. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis
  • 32. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis 80% Interstitielle Pankreatitis (milde Form) Interstitielles Oedem, peripankreatische Fettgewebsnekrose, keine Parenchymnekrosen 20% Nekrotisierende Pankreatitis (schwere Form) Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, peri- und intra- pankreatische Fettgewebsnekrose, Organnekrosen, Perforationen
  • 33. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Definition der schweren akuten Pankreatitis (Atlanta-Klassifikation) • lokale Komplikationen (peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, Nekrose, Abszess, Pseudozyste) und / oder • systemische Komplikationen (Organdysfunktion / Multiorgandysfunktion mit oder ohne Sepsis) Mortalitätsrate von 15-50%
  • 34. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Häufigste Ursachen: Gallenwegserkrankungen (vor allem Cholelithiasis): ca. 40% Alkoholabusus: ca. 35% Unbekannte Ursachen (ideopathische akute Pankreatitis): ca. 10-30%
  • 35. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Andere seltenere Ursachen (Auswahl): Obstruktion des Pankreasganges (Tumor, Divertikel) Infektionen (z.B. Hepatitis, Mumps, Salmonellen, Campylobacter) Medikamente ca. 2% (z.B. Azathioprin, Sulfonamide, Tetracycline, Valproat, Furosemid, Östrogene, NSAR, Sulfasalazin, Virostatika) Hereditäre Pankreatitis (autosomal-dominant, Mutation im kationischen Trypsinogen), Mukoviszidose Vaskulitis (SLE, Periarteriitis nodosa) Trauma, medizinische Eingriffe (z.B. ERCP)
  • 36. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Epidemiologie: Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen): ca. 16 : 100 000 Einwohner/Jahr Männer ca. 58% Frauen ca. 42%
  • 37. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Übelkeit, Erbrechen Meteorismus, Darmparesen Aszites Fieber Hypotonie, Schock EKG-Veränderungen Pleuraerguss (links) 85% 80% 75% 60% 50% 30% 25% Akute Pankreatitis Leitsymptome: Oberbauchschmerzen und Anstieg von Pankreasenzymen (Lipase, Amylase) gürtelförmiger Schmerz, häufig akuter Beginn „Gummibauch“ }
  • 38. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Diagnostik: Anamnese Klinische Untersuchung (Grey-Turner-, Cullen-Zeichen) Amylase / Lipase i. S. (keine Korrelation mit Schweregrad) LDH (insbesondere bei Nekrosen) Sonographie Computertomographie / FNP
  • 39. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis
  • 40. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis normales Pankreas akute nekrotisierende Pankreatitis
  • 41. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen normales Pankreas akute Pankreatitis Akute Pankreatitis
  • 42. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Schweregrade der akuten Pankreatitis Stadium Grad 1 Pathologie Ödem Letalität 1-5% Komplikationen Schmerz,Hypovolämie BZ erhöht, Motilität Leukozytose Grad 2 Nekrose <50% 10-20% Ileus, Acidose, Hypoxämie, Calcium erniedrigt Grad 3 Nekrose >50% 20-80% Nekroseinfektion Enzephalopathie Multiorganversagen
  • 43. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen bildgebende Diagnostik • Sonographie / Endosonographie • CT-Abdomen mit oder ohne Kontrastmittel • MRT
  • 44. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Sonographie Vorteil · gute Verfügbarkeit Nachteil · limitierte Anwendungsmöglichkeit in der Initialphase · geringe Sensitivität · geringe prognostische Aussage
  • 45. Auffälligkeiten Prävalenz Peripankreatische Entzündung 60% Inhomogenes Parenchym 56% Echoarmes Organ 44% Unscharfe ventrale Organabgrenzung 33% Organvergrößerung 27% Fokale Organveränderungen 23% Peripankreatische Flüssigkeitsansammlung 21% Fokale Masse 17% Perivaskuläre Entzündung 10% Pankreasgangverweiterung 4% Venenthrombose 4% UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Sonographische Befunde der akuten Pankreatitis (Finstad et al.)
  • 46. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Normale Pankreassonographie Sonographie der akuten Pankreatitis: kolbig aufgetriebener inhomogener Pankreaskopf (P) mit peripankreatischer Nekrose (Pfeil)
  • 47. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-Abdomen bei der schweren akuten Pankreatitis • Bei klinischer Unsicherheit rasch und bei fehlenden Kontraindikationen mit Kontrastmittel (Ausschluss Perforation, Mesenterialischämie usw.) • Wenn möglich nach Volumentherapie und nach 48- 72 h wegen besserer Darstellung der Nekrosen
  • 48. CT-Befund Grad Normales Pankreas A Pankreasvergrößerung B Entzündliche Veränderungen des Pankreas und/oder des peripankreatischen Fetts C Eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung D Zwei oder mehr Flüssigkeitsansammlungen und/oder retroperitoneale Luft E UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-Kriterien der Pankreatitis (Baltazar et al.)
  • 49. CT- Einteilung Punkte Nekrose- anteil in % Punkte Severity Index A 0 0 0 0 B 1 0 0 1 C 2 <30 2 4 D 3 30-50 4 7 E 4 >50 6 10 UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT Severity Index (mit KM-Gabe) (nach Baltazar et al.)
  • 50. Index Morbidität Mortalität 0-3 8% 3% 4-6 35 % 6% 7-10 92 % 17 % UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-Severity Index (Baltazar et al.)
  • 51. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis
  • 52. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis
  • 53. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis
  • 54. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis
  • 55. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Komplikationen: Bakterielle Infektion von Nekrosen septischer Schock ARDS, akutes Nierenversagen Arrosion von Gefäßen (schwere Blutung) Milzvenen- und Pfortaderthrombose Pankreasabszess postakute Pankreas-Pseudozysten (ca. 5%)
  • 56. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Allgemeine Therapie: Stationäre / intensivmedizinische Therapie Schmerztherapie (Procain-Perfusor?, Pethidin, Pentazocin, Tramadol i.v., PD-Katheter) Flüssigkeitssubstitution (hoher Flüssigkeitsverlust in das Pankreasoedem-/Nekrose und in den paralytischen Darm) Elektrolytsubstitution
  • 57. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Systemische Therapie (nach Schweregrad): Schock-Therapie (Volumen, Katecholamine) Maschinelle Beatmung Nierenersatzverfahren Antibiotikatherapie (bei nachgewiesener oder wahrscheinlicher Infektion von Nekrosen)
  • 58. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Ungünstige Prognose bei der akuten Pankreatitis • • • • • • • • • • • • • • • Blutglucose > 200 mg/dl Hämatokritabfall um 10% Kreatinin > 1,7 mg/dl Kalzium < 2,0 mmol/l Basendefizit > 4 mmol/l Leukozyten > 16.000 /mm³ LDH > 600 U/l CRP > 150 mg/dl pO2 < 60 mmHg Alter > 55 J. Body Mass Index > 30 kg/m² Volumendefizit > 6 l Urinausscheidung < 50 ml/h klinische Schockzeichen (ohne rasche Besserung auf Volumen) erhebliche Schmerzsymptomatik
  • 59. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Therapierefraktäre Pankreatitis in der Initialphase • Einzige prospektive randomisierte Studie (Mier et al. Am J Surg ´97) – OP innerhalb von 72 h versus nach mindestens 12 Tagen – Vorzeitig beendet bei Mortalitätsrate früh 56% vs spät 27 % • Allgemeiner Konsensus so spät wie möglich operieren (z. B. ab 3.-4. Woche) (Uhl et al. Pancreatology ´02, U.K. Guideline Gut ´98) - bessere Demarkierung der Nekrose Blutungen und Verlust an vitalem Gewebe (mit endokriner und exokriner Funktion) • nur bei Perforation, Blutung oder bewiesener therapierefraktärer Infektion frühe OP anstreben
  • 60. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Infizierte Nekrose • sichere OP-Indikation • möglichst spät, ggf. initiale perkutane CT- gesteuerte Drainageanlage • Feinnadelpunktion ggf. direkt mit Drainageanlage Antibiotikagabe (Resistogramm) Evaluation nach klinischem Verlauf Drainageanlage, -wechsel, Laparatomie
  • 61. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Post-Akutphase / Langzeitmaßnahmen: Übergang akute in chronische Pankreatitis möglich Pankreasfunktionsdiagnostik - Ausmaß der Pankreaszerstörung Exokrine Funktion Elastase im Stuhl, (Sekretin-Pankreozymin-Test) (3 Monate nach Abklingen der akuten Pankreatitis) Endokrine Funktion: BZ-Messung, ggfls. HbA1c absolute Alkoholkarenz
  • 62. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Ernährung! aber wie?
  • 63. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Dogma (?) Akute Pankreatitis = absolute Nahrungskarenz und TPE* ((Sub)Ileus, Bauchschmerz, Stimulation des Pankreas durch enterale Ernährung) Vorteile einer enteralen Ernährung Vermeidung von ZVK-Komplikationen Aufrechterhalten der intestinalen Mukosabarriere Verminderung der Zahl an bakteriellen Translokationen aus dem Darm
  • 64. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Marik et. al., Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral Enterale Ernährung führt zu: geringerer Zahl an Infektionen geringerer Zahl an chirurgischen Interventionen verkürztem Krankenhausaufenthalt (im Mittel um 2,9 Tage) kein Unterschied bezüglich der Mortalität im Vergleich von enteraler zu parenteraler Ernährung
  • 65. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis kontinuierliche Applikation von enteraler Ernährung in das Jejunum stimuliert nicht die exokrine Pankreassekretion nasojejunale Sonde kann schwierig sein · Anlage gastroskopisch · dünne Lumina (Verstopfung) nasogastrale Sonde scheint möglich, sichere Evidenz fehlt* *Eatock et. al, A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
  • 66. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Anlage einer jejunalen Sonde Radiologische Lagekontrolle Dünne Silikon-Sonde
  • 67. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Akute Pankreatitis Enterale Ernährung sicher und durchführbar bei vielen Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis (Endoskopische) Anlage einer jejunalen Ernährungssonde sollte erfolgen langsamer Aufbau der enteralen Ernährung Kombination mit parenteraler Ernährung sinnvoll tägliche Evaluation der Ernährungssituation Versuch einer enteralen Ernährung ab dem Tag der Aufnahme
  • 68. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Hauptvorlesung Innere Medizin Exokrines Pankreas I II III Anatomie des Pankreas Physiologie des Pankreas bildgebende Diagnostik endoskopische Interventionen Funktionsdiagnostik akute Pankreatitis chronische Pankreatitis & Pankreastumore
  • 69. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Ursachen: Chronischer Alkoholmißbrauch 80% Ideopathische chron. Pankreatitis 1-5% Selten: Chronisch obstruktive Pankreatitis Heriditäre Pankreatitis Primärer Hyperparathyreoidismus
  • 70. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Inzidenz: ca. 4 : 100 000 Einwohner pro Jahr Männer > Frauen assoziierte Erkrankungen Leberzirrhose (5%) Cholezystolithiasis (6%)
  • 71. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Klinische Charakteristika: Heftige oft postprandiale Schmerzen, meist in der Mitte des Oberbauches, Erleichterung durch Hocken und Sitzen in leicht gebückter Haltung Häufig schubweiser Verlauf, dann Klinik und Therapie wie bei akuter Pankreatitis Nahrungsintoleranz (Fett): dyspeptische Beschwerden
  • 72. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Diagnostik: Nachweis des pankreatitischen Schubes (Amylase, Lipase, können normwertig sein) Bildgebung Sonographie, CT (charakteristische Verkalkungen), ERCP Funktionstests Elastase im Stuhl Sekretin-Pankreozymin-Test Pankreolauryl-Test
  • 73. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis CT: aufgetriebener D. pancreatitcus mit Verkalkungen CT: Pseudozyste und Verkalkungen
  • 74. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Sono: Pankreasverkalkungen Röntgen (Abdomen-Übersicht): Verkalkungen
  • 75. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Schweregrade chronische Pankreatitis Chronische Pankreatitis: ERCP
  • 76. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Frühstadium - keine exokrine oder endokrine Insuffizienz - keine Kalzifikationen unkomplizierter Verlauf rezidiv. Schmerzen längere schmerzfreie Intervalle komplizierter Verlauf Dauerschmerzen Komplikationen (z.B.Pseudozysten) Spätstadium - irreversible exokrine/endokrine Insuffizienz - Kalzifikationen - Schmerzen durch Komplikationen Chronische Pankreatitis
  • 77. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Behandlungsziele: Schmerztherapie Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz Management von Komplikationen Sicherung der Diagnose „chronische Pankreatitis“ DD: Ulcuskrankheit, Pseudozysten, Pankreaskarzinom, Pankreasgangsteine-/stenosen
  • 78. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen CT-gesteuerte Plexusblockade zur Schmerztherapie Chronische Pankreatitis
  • 79. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Komplikationen Pankreasgangstenose Pankreasgangsteine Pseudozysten (Infektion, Kompression) Gefäßarrosion Ascites Cholestase (Choledochusobstruktion) Duodenalstenose Abszessbildung Milzvenenthrombose Chronische Pankreatitis
  • 80. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Operationssitus mit großer Pankreaspseudozyste
  • 81. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz mit klinisch signifikatem Eiweiß- und Fett-Maldigestionssyndrom erst bei mehr als 90%- iger Pankreasfunktionseinschränkung Steatorrhoe vor Eiweissmangel Fettstühle: weissliche glänzend, übel riechend, schmierig Goldstandard zur Diagnose Steatorrhoe: quantitative Stuhlfettbestimmung (> 15 g/d) Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K 30-50% der Patienten haben einen erhöhten Ruheenergieumsatz
  • 82. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Fettstühle: Originalbild aus IMPP-Prüfungsfrage
  • 83. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Indikation für den Einsatz von Pankreasenzymen Pankreatogene Steatorrhoe (i.d.R. > 15 g pro Tag) Gewichtsverlust Gewichtsverlust ohne Steatorrhoe ist keine Indikation Stuhlvisite, Stuhlfettbestimmung ggfls. probatorische Therapie bis zu 8 Wochen Ziel: Besserung der Symptome
  • 84. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Enzympräparate überwiegend Schweinepankreatinpräparate Galenik: Schutz vor Magensäure Enzymfreisetzung innerhalb von 30 min im Duodenum ggfls. Kombination mit Säureblockern falls eine Hauptmahlzeitdosis von bis 100 000 IU Lipase ineffektiv
  • 85. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Notwendige Tagesdosis Dosierung eines Pankreasenzympräparates ist individuell sinnvolle Anfangsdosis 25 000 bis 50 000 IU Lipase pro Hauptmahlzeit (enspricht ca. 5-10% der Pankreasfunktion) Dosierung der Nebenmahlzeiten nach deren Umfang Überprüfung der Medikamenteneinnahme durch Chymotrypsinmessung im Stuhl möglich
  • 86. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz Zusatztherapie es gibt keine Pankreasdiät, Alkoholkarenz obligat kleinere häufigere Mahlzeiten Keine Fettrestriktion, wenn exokrine Pankreasinsuffizienz durch Enzymgabe kompensiert (hypokalorische Ernährung) Wirkung von MCT nicht gesichert (Versuch?)
  • 87. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Chronische Pankreatitis Resumee 80% der Patienten können mit Pankreasenzymsubstitution adäquat behandelt werden 10-15% der Patienten benötigen orale Supplemente (Vitamine A, D, E, K, Magnesium, Zink, Thiamin, Folsäure) Ein pankreatogener Diabetes mellitus wird mit Insulin therapiert Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz
  • 88. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Gewichtsverlust Schmerzen Bauch Rücken Ikterus Übelkeit/Erbrechen Durchfall Meteorismus Steatorrhoe 67% 89% 80% 50% 42% 62% 25% 34% 11% Pankreaskarzinom Inzidenz 10 : 100.000 Einwohner / Jahr Symptome (nach Braganza 1979)
  • 89. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen meist Adenokarzinome des Pankreaskopf (70%) Ursprung: 90% Epithel der kleinen Pankreasgänge duktales Karzinom 10% Azinusepithel azinäres Karzinom Seltene Pankreastumoren Muzinöses Zystadenom IPMT (intraduklater-papillär muzinöser Tumor) Seröses Zystadenom Seröses Zystadenokarzinom Pankreaskarzinom
  • 90. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen keine Fernmetastasen keine Peritonealkarzinose Fernmetastasen Konservative Behandlung Pankreaskarzinom diagnostisches & therapeutisches Vorgehen Schmerzen / Gewichtsverlust schmerzloser Ikterus CA19-9 V.a. Pankreas-Ca Diagnosesicherung Spiral-Kontrast-CT Sonographie / Endosono ERCP
  • 91. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Invasive Therapeutische Optionen Kurativ (Letalität < 5%) Partielle Duodeno-Pankreatektomie Duodenum erhaltende partielle Pankreatektomie Teilpankreatektomie Komplette Pankreatektomie Palliativ Duodenale Bypass Operation Hepatico-Jejunostomie Gallengangsstent Yamakawa-Gallengangsprothese Pankreaskarzinom
  • 92. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen „Stentung“ einer Gallengangsstenose bei Pankreaskopfkarzinom Pankreaskarzinomresektate Pankreaskarzinom Kurative und palliative Intervention
  • 93. UKA Medizinische Klinik III RWTH Aachen Pankreaskarzinom R0 Resektion 5-Jahres-Überleben: 15 (-25) % sonst mediane Überlebenszeit: 5-8 Monate Prognose