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Infektiöse Darmerkrankungen
Divertikulitis
Medizinische Klinik Innenstadt │ Gastroenterologie│
XIV. Intensivkurs Innere Medizin
23.2.2010
Florian Lippl
Gastroenterologie
Medizinische Klinik Innenstadt
Infektiöse Darmerkrankungen
Definitionen
• Diarrhoe: Volumen, Frequenz, Wassergehalt 
„zu viel, zu oft, zu flüssig“
> 250g/d, > 80% H2O, > 3x/d
• Akute Diarrhoe:  14 Tage
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• Infektiöse Diarrhoe : (blutige) Diarrhoe + Übelkeit,
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• 10 – 100 Viruspartikel
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•
•
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•
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• Nosokomiale Diarrhoe :
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• Bei V.a. Bakterien 1x – bei Parasiten repetitiv
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• Dehydratation und Elektrolytverlust
• Erregerspezifisch:
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– HUS bei EHEC O157:H7 (9%), Shigellen
– Abszesse bei Amöben (m>w; rechter LL)
– Reaktive Arthritiden bei Yersinien, Salmonellen,
Shigella flexneri, Campylobacter jejuni,
Clostridium difficile
Erhöhte Inzidenz wenn HLA-B27 positiv
Rehydratation
• Oral gemäß WHO
– Elotrans©, Normolytoral©
in 1l gekochtem Wasser
– 1 TL Kochsalz
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• Intravenös
• Keine isotonischen Getränke
• Keine Colagetränke (Na ↓)
• „food should match stool“
}
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• Probiotika
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• Loperamid - Reduktion der Stuhlfrequenz
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Shigellen
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Ciprofloxacin 2x500mg 5-7d
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Asympt.
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Divertikulitis
Prävalenz der Divertikelkrankheit
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Parks 1975, Painter 1975
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Divertikulose
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1/3 Schmerzen
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Risikofaktoren
• Divertikelkrankheit :
– Verzehr von rotem Fleisch, NSAR, Paracetamol
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• Divertikulitis + Divertikelblutung:
– Adipositas ≥ I°, NSAR,
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Aldoori, Am J Clin Nutr 1994
Klinik
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Diagnose
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• Sonographie
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Konservative Therapie
• Ambulant:
– klare Flüssigkeit
– Breitspektrumantibiose (Amoxicillin + Metronidazol)
• Stationär:
– Peritonismus, hohes Fieber, Leukozytose, höheres
Lebensalter, Immunsuppression, signifikante
Komorbiditäten, Versagen der ambulanten Therapie
– Nahrungskarenz
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– Spasmolytika
Symptomfrei nach 7 Tagen
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– Versagen der medikamentösen Therapie
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Abszess (>5cm), Fistel, irreversible Stenose,
evtl. Blutung
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• Elektiv
– Komplizierte Divertikulitis nach erstem Schub
– Unkomplizierte Divertikulitis bei lang
andauernder Immunsuppression nach dem
ersten Schub
Rezidivrisiko nach konservativ
behandelter akuter Divertikulitis
• Rezidivrate nach konservativer Therapie ist
hoch (ca.13-34%)
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Rezidiven nicht schlechter
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des Rezidivs möglich?
Rifaximin (Xifaxan®)
•
•
•
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Schlecht resorbierbares Antibiotikum
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Erhöht Stuhlgewicht
verhindert bakterielle Fehlbesiedelung in
Divertikeln
• Reduziert Gasbildung (H2, CO2 und CH4)
4g/d + 2x400mg/7d/Monat
Latella 2003
968 Patienten
4g/d
Rifaximin verbessert die Symptome
bei unkomplizierter Divertikulose im
Vergleich zu ballaststoffreicher Kost
Symptomfreiheit
nach 12 Monaten:
▲ 29.2 %
■ 56.5 %
Komplikationen:
▲ 3.2 %
■ 1.3 %
Rezidivprophylaxe mit 5-ASA
Comparato 2007
268 Patienten
2x800mg / 10d / Monat
2x400mg / 10d / Monat
Zusammenfassung Divertikulose
• Akute Divertikulitis
– Ballaststoffentzug!
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• Divertikulose / Rezidivprophylaxe einer
Divertikulitis
– Ballaststoffreiche Kost, evtl. BS-Präparate
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15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.

  • 1. xx Infektiöse Darmerkrankungen Divertikulitis Medizinische Klinik Innenstadt │ Gastroenterologie│ XIV. Intensivkurs Innere Medizin 23.2.2010 Florian Lippl Gastroenterologie Medizinische Klinik Innenstadt
  • 2. Infektiöse Darmerkrankungen Definitionen • Diarrhoe: Volumen, Frequenz, Wassergehalt  „zu viel, zu oft, zu flüssig“ > 250g/d, > 80% H2O, > 3x/d • Akute Diarrhoe:  14 Tage • Persistierende D.: >14 Tage • Chronische D.: > 30 Tage • Infektiöse Diarrhoe : (blutige) Diarrhoe + Übelkeit, Erbrechen, Fieber, krampfartige Bauchschmerzen • Dysenterie: blutig-schleimige Durchfälle
  • 3. Epidemiologie • Europa: Inzidenz 1x / Einwohner / Jahr • Risikogruppen: Kinder, Kindergartenangestellte, Eltern Alte, Immunsupprimierte • Bias: Ca. 10% gehen zum Arzt Stuhlkulturen werden selten durchgeführt
  • 4. Fälle im Jahr 2008 Campylobacter- Enteritis Salmonellose GiardiasisYersiniose EHEC-Erkrankung (außer HUS) Shigellose Typhus/Paraty Rotavirus- Erkrankung E. coli-Enteritis Norovirus- Gastroenteritis 77.490 64.731 42.909 7.004 4.763 4.352 835 575 155 100.000 50.000 Epidemiologie Deutschland 250.000 212.692 200.000 150.000 0 Robert-Koch-Institut: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten 2008
  • 5. Große Aufregung um kleinen Erreger - Norovirus macht auch den Münchnern zu schaffen • 10 – 100 Viruspartikel • Fäkal-oral, Aerosol, Gegenstände • Gemeinschaftseinrichtungen, Kreuzfahrtschiffe • 12 – 48 Stunden • Erbrechen, Diarrhoe • Stuhl, Erbrochenes: PCR, ELISA, Elektronenmikroskopie • 7 – 14 Tage symptomlose Virusausscheider!
  • 6. Erregerspektrum in % 5,8 2,0 53,5 0,0 0,9 3,5 5,8 6,1 16,4 0 10 20 40 50 Reisediarrhoe 60 Entamoeba histolytica Shigella spp. Campylobacter Giarda lamblia jejuni Pathogene E. coli Akute Diarrhoe Persistierende Diarrhoe 30 22,2 Birkenfeld 2007
  • 7. Diagnostik • Anamnese und körperliche Untersuchung • Labor: BB, CRP, Elektrolyte, Serologie Fäkale Leukozyten (Sensitivität 70%, Spezifität 50%; Erfahrung, frisch) • Stuhlkulturen (Sensitivität 60%) Akute Diarrhoe infektiöser Genese? Schwere der Erkrankung? Wahrscheinlichster Erreger?
  • 8. Stuhlkulturen – nie unkritisch! • Vorteile: – Ermöglichen spezifische antibiotische Therapie – Verhindern unnötige Antibiose, Resistenzentwicklung – Verhindern gefährdende weitere Therapie (EHEC, Salmonellen) – Erkennen von Epidemien, lokale Resistenzlage – Adäquater Follow-up • Nachteile: – Kosten – Nur in 1.5 – 5.6 % positiv
  • 9. Wann mikrobiologische Stuhluntersuchung? • > 1 Woche Dauer (> 6 ungeformte Stühle / Tag) • • Fieber > 38.5 °C Dehydratation, Apathie • • • • • • • • Dysenterie Schwere Tenesmen Kürzliche antibiotische Therapie Risikogruppen Tropenrückkehrer (Protozoen!) Immunsuppression (Tx, CTx, HIV) Unwirksame empirische Therapie Bekannte CED = schwere Diarrhoe
  • 10. Nativstuhl: Testen Sie selektiv! • Ambulant: Salmonellen/Shigellen/Yersinien/ Campylobacter • Nosokomiale Diarrhoe : immer C. difficile Toxin A/B andere Erreger immer mittesten bei: >65J, Begleiterkrankungen, Neutropenie, HIV • Bei V.a. Bakterien 1x – bei Parasiten repetitiv • Bei V.a. Viren – nur epidemiologischer Nutzen • Giardia lamblia: 1x ELISA-Test • Entamoeba histolytica : Biopsie, PCR, Ag, AK i.S.
  • 11. Testen Sie selektiv! • E. coli O157: blutige Diarrhoe, HUS, PCR auf Virulenzfaktoren • Persistierende Diarrhoe (v.a. bei Immunsupprimierten) Parasiten: Giardia, Kryptosporidien Cyclospora, Isospora belli Wenn HIV positiv:+ Microsporidien, M. avium
  • 12. Komplikationen • Dehydratation und Elektrolytverlust • Erregerspezifisch: – Guillain-Barré-Syndrom bei Campylobacter jej. – HUS bei EHEC O157:H7 (9%), Shigellen – Abszesse bei Amöben (m>w; rechter LL) – Reaktive Arthritiden bei Yersinien, Salmonellen, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile Erhöhte Inzidenz wenn HLA-B27 positiv
  • 13. Rehydratation • Oral gemäß WHO – Elotrans©, Normolytoral© in 1l gekochtem Wasser – 1 TL Kochsalz 8 TL Zucker ½ TL Backpulver • Intravenös • Keine isotonischen Getränke • Keine Colagetränke (Na ↓) • „food should match stool“ }
  • 14. Antidiarrhoika • Probiotika – Wirksamkeit nicht erwiesen bei Reisediarrhoe – bei C.diff. in Kombination mit AB • Loperamid - Reduktion der Stuhlfrequenz - In Kombination mit AB Verkürzung des Krankheitsverlaufes - Begünstigung der Toxineinschwemmung und Enteroinvasivität - Kontraindikation : Fieberhafte od. blutige Diarrhoe - Absetzen: verstärkte abdominelle Schmerzen Anhalten der Diarrhoe > 2 Tage
  • 15. Reisediarhoe: Indikationen für Antibiose • Komplizierter Verlauf: - Anhaltendes und/oder hohes Fieber - Blutige Diarrhoe (möglichst nach Ausschluß einer Amöbenruhr) - Profuse wäßrige Diarrhoe mit Kreislaufdysregulation • Bekannte Immunsuppression • Ausschluß Malaria! Empirische Therapie: Gyrasehemmer, Makrolid
  • 16. Gezielte Antibiose • Schwere Diarrhoe • Schwere Begleiterkrankungen • Persistenz der Symptome
  • 17. Keim Medikament Salmonellen Campylobakter Shigellen V. cholerae C. difficile Giardia lamblia Entamoeba histolytica Ciprofloxacin 2x500mg 5-7d Alternativ: Ceftriaxon 1x2g Nicht routinemäßig! Erythromycin 2x500mg 5d Ciprofloxacin 2x500mg 3d Alternativ: TMP-SMZ 160/800 2x1 3d Doxycyclin 2x100mg 3d Metronidazol 3x500mg 10-14d p.o./i.v. Metronidazol 3x500mg 7-10d Metronidazol 3x500mg Paromomycin 30mg/kg/d je 7-10d Herzklappenprothese,- fehler, Schwere Arterosklerose Ggf. Cholezystektomie Hohe Chinolonresistenz! Vancomycin 4x125mg p.o. Leberabszess, symptom. Asympt. Darmbesiedelung
  • 18. Nachteile der Antibiose • Kosten • Resistenzen (Campylobacter, Salmonellen) • Zweitinfektionen / Komplikationen – Pseudomembranöse Kolitis – Candida-Vaginitis – Hämolytisch-urämisches Syndrom
  • 19. Follow-up • Epidemiologische Stuhltests bei Diarrhoe bei: – Arbeitern in lebensmittelverarbeitenden Industrie – Pflegepersonal mit direktem Patientenkontakt – Angestellte und Bewohner von Heimen (Altersheim, Gefängnis) • 2 konsekutive Stuhlproben im Abstand von 24 h negativ! (mind. 48 h nach Beendigung der Symptome / Antibiose) • Meldepflicht
  • 23. Natürlicher Verlauf der Divertikulose Asymptomatisch (Divertikulose) 70 % Divertikelblutung 5-15 % unkompliziert 75 % Divertikulitis 15 – 25 % kompliziert 25 % Abszess Perforation Fistel Stenosen Symptomatisch (Divertikelkrankheit) 30 % Symptomatische unkomplizierte Divertikulose ?? % 1/3 symptomfrei 1/3 Schmerzen 1/3 Rezidiv
  • 24. Risikofaktoren • Divertikelkrankheit : – Verzehr von rotem Fleisch, NSAR, Paracetamol – protektiv: körperliche Aktivität, Ballaststoffe – ohne Einfluss: Alkohol, Koffein, Nikotin • Divertikulitis + Divertikelblutung: – Adipositas ≥ I°, NSAR, Opioide,Immunsuppression – ohne Einfluss: Anzahl, Größe, Verteilungsmuster der Divertikel
  • 25. Ernährungsfaktoren beeinflussen das Risiko der Divertikulose Aldoori, Am J Clin Nutr 1994
  • 26. Klinik • Bauchschmerzen (>80% > 24h) • 50% frühere Episode • Stuhlunregelmäßigkeiten • Fieber • Differentialdiagnose: ischämische Kolitis, CED, Reizdarm, Lebensmittelintoxikation • Cave: kolovesikale Fisteln bei - Dys-, Pneumato-, Fäkalurie - rezidivierenden Harnwegsinfekten
  • 27. Diagnose • Nur Klinik: 33% Fehldiagnosen • Leukozytose, CRP; cave: 45% normale Leukozyten • Sonographie • CT-Abdomen • Endoskopie 2-6 Wochen nach Akutphase (Tumorausschluß, Statuserhebung)
  • 28. Konservative Therapie • Ambulant: – klare Flüssigkeit – Breitspektrumantibiose (Amoxicillin + Metronidazol) • Stationär: – Peritonismus, hohes Fieber, Leukozytose, höheres Lebensalter, Immunsuppression, signifikante Komorbiditäten, Versagen der ambulanten Therapie – Nahrungskarenz – iv Antibiose (B. fragilis, E. coli, Enterokokken) – Spasmolytika Symptomfrei nach 7 Tagen
  • 29. Operationsindikation • Absolut – Versagen der medikamentösen Therapie – Komplikationen der Divertikulitis Abszess (>5cm), Fistel, irreversible Stenose, evtl. Blutung – Carcinomverdacht • Elektiv – Komplizierte Divertikulitis nach erstem Schub – Unkomplizierte Divertikulitis bei lang andauernder Immunsuppression nach dem ersten Schub
  • 30. Rezidivrisiko nach konservativ behandelter akuter Divertikulitis • Rezidivrate nach konservativer Therapie ist hoch (ca.13-34%) • Risikofaktoren: Comorbitäten, jüngeres Alter • Rezidive in der Regel konservativ behandeln • Operationsergebnisse nach mehreren Rezidiven nicht schlechter • Mortalität der Rezidive sehr niedrig
  • 32. Rifaximin (Xifaxan®) • • • • • Schlecht resorbierbares Antibiotikum Semisynthetisches Derivat von Rifamycin Reduziert Fermentation der Ballaststoffe Erhöht Stuhlgewicht verhindert bakterielle Fehlbesiedelung in Divertikeln • Reduziert Gasbildung (H2, CO2 und CH4)
  • 33. 4g/d + 2x400mg/7d/Monat Latella 2003 968 Patienten 4g/d Rifaximin verbessert die Symptome bei unkomplizierter Divertikulose im Vergleich zu ballaststoffreicher Kost Symptomfreiheit nach 12 Monaten: ▲ 29.2 % ■ 56.5 % Komplikationen: ▲ 3.2 % ■ 1.3 %
  • 34. Rezidivprophylaxe mit 5-ASA Comparato 2007 268 Patienten 2x800mg / 10d / Monat 2x400mg / 10d / Monat
  • 35. Zusammenfassung Divertikulose • Akute Divertikulitis – Ballaststoffentzug! – Antibiose, Formeldiät, parenterale Ernährung – Ggf. Operation • Divertikulose / Rezidivprophylaxe einer Divertikulitis – Ballaststoffreiche Kost, evtl. BS-Präparate – Wert einer medikamentösen Rezidivprophylaxe nicht gesichert • Initiales Vorgehen beim Rezidiv wie bei 1. Episode
  • 36. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!