SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Vorlesung Innere Medizin
Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen (CED)
Reizdarmsyndrom
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
CED
•
•
•
•
•
•
•
•
•
schubweiser variabler Verlauf
gehäuft in Industrieländern, Nord-Süd-Gefälle
Altersgipfel MC ~15-35 Jahre, CU ~25-45 Jahre
Inzidenz (Neuerkrankungen/100.000) MC ~5,6 / CU ~3,5
ca. 320.000 Patienten in Deutschland (DCCV)
MC: Kosten ca. 20.000 Euro/Fall/Jahr
69% indirekte Kosten
USA-Gesamtkosten: 2,6 Milliarden Dollar/Jahr
Extraintestinale Manifestationen (PSC, Nieren-
/Gallensteine, Iritis, Arthritis, Hauterkrankungen,
Thrombophilie)
• erhöhtes Carcinom-Risiko
• Lebenserwartung durch verbesserte Therapie nur minimal
eingeschränkt
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Morbus Crohn
Definition:
diskontinuierliche segmentale transmurale Entzündung mit
potentiellem Befall des gesamten Gastrointestinaltraktes,
Tendenz zur Fistel-, Stenosen- und Abszessbildung
Histologie:
Epitheloidzellgranulome, mehrkernige Riesenzellen,
lymphofollikuläre Hyperplasie, Aphten, Fissuren, Fistel-
bildung
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Colitis ulcerosa
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Pathologie
Ösophagus 0-1%
Magen 2-3%
Duodenum 2-3%
Proximaler Dünndarm 5-10%
Terminales Ileum 25-40%
Ileum und Kolon 40-55%
Kolon 15-35%
nur Rektum 15-25%
Diskontinuierlicher Befall ca. 85%
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Morbus Crohn
Lokalisation:
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Befallsmuster-Morbus Crohn
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Komplikationen-Morbus Crohn
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Ileozoekalpolresektion-Morbus Crohn
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Gallensäureverlust-Syndrom
Pathogenese:
Ausfall der Gallensäureresorption im terminalen Ileum
Bakterielle Dekonjugation im Dünndarm
Komplikationen:
Chologene Diarrhoen
Steatorrhoe
Cholelithiasis
Oxalatnierensteine
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Gallensäureverlust-Syndrom
Diagnostik:
SeHCAT-Test
verminderte Retention von 75Se-markierter
Homotaurocholsäure
Therapie:
Cholestyramin, MCT-Fette
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Befallsmuster Colitis ulcerosa
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Toxisches Megacolon
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Toxisches Megakolon
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Toxisches Megakolon
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
J-Pouch-Anlage bei Colitis ulcerosa
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Karzinom-Prophylaxe
Pancolitis = 8 Jahre
Linksseitencolitis = 15 Jahre
Coloskopie/Jahr
40-50 Biopsien
1 Jahr
Coloskopie
40-50 Biopsien
negativ
3-6 Monate
Coloskopie
40-50 Biopsien
IEN? Low IEN High IEN
Referenz-
Pathologe
Intraepitheliale Neoplasie
high
Procto-
colektomie
Intraepitheliale Neoplasie
low
?
Therapie-Intensivierung?
Kontrolle in 3 Monaten?
?
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Endoskopische und radiologische
Aspekte der CED
Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Differentialdiagnose Colitis ulcerosa Morbus Crohn
Lokalisation Kolon gesamter GI-Trakt
Rektumbeteiligung obligat 20%
Ileumbeteiligung selten („backwash
ileitis“)
bis 80%
Ausbreitung Retikulär-kontinuierlich,
von distal (Rektum)
nach proximal
Diskontinuierlich von proximal nach
distal (Kolon)
Niveau Schleimhaut Transmural
Klinik Blutig-schleimige
Diarrhoen, Tenesmen
Adominalschmerzen und Diarrhoen
meist ohne Blut, ev. tastbare
Resistenz im rechten Unterbauch
Extraintestinale Symptome selten häufig
Typische Komplikationen Toxisches Megakolon,
Blutungen
Fisteln, Fissuren, Abszesse,
Stenosen, Konglomerattumoren
Röntgen Zähnelung,
Pseudopoliposis,
Haustrenschwund
(„Fahrradschlauch“)
Fissuren, Pflastersteinrelief,
segmentale kurze Darmstenosen
Endoskopie DiffuseRötung,
Vulnerabilität,
Kontaktblutung,
unscharf begrenzte
Ulzerationen,
Pseudopolypen
Aphtöse Läsionen, scharf begrenzte
landkartenartige Ulzerationen („snail
trails“), Stenosen, Fisteln,
Pflastersteinrelief
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Morbus Crohn
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Pathogenese der CED
•
•
•
Genese der CED ungeklärt
zentrale Rolle des intestinalen Immunsystems mit seinen Interaktionen
an der mukosalen Grenzfläche des Darmes mit der Nahrung
Komplexes Zusammenspiel von
- genetischen Faktoren (z. B. NOD2/CARD 15)
- Alterationen der Darmschleimhaut
- veränderte Zusammensetzung der Darmflora
- Fehlregulationen der intestinalen Immunantwort
- Umweltfaktoren
Immunvermittelte Gewebezerstörung des Darmes
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Pathogenese der chronischen Entzündung
bei Morbus Crohn
22
Ein Ungleichgewicht zwischen pro- und antiinflammatorischen
Zytokinen in der Darmmukosa verursacht chronische
Entzündungsreaktionen.
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
CED
Genetik
Drugs
Rauchen
Hygiene
Ernährung
Risikofaktoren
Darmflora
Infektionen
Appendix
Bakterien
Viren
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Risikofaktoren?
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Risikofaktoren?
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Risikofaktor (?)
+ Morbus Crohn
- Colitis ulcerosa
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
% Patienten mit flare-up
40
20
0
60
100
80
0 12 24 36 48
Non-smokers
Monate nach Remission
Morbus Crohn
Flare-up : CDAI > 150 + CDAI increase > 60
Quitters
Continuing smokers
P<0.001
6
14
17
22
35
37
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Inzidenz-Morbus Crohn
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
CARD15
NOD2 - 4 Nucleotide5 oligomerization domain-
6
Linkage areas und potentielle Kandidatengene bei
CED
Non-replicated
‘'Suggestive’ Linkage*
Replicated
Non=replicated
10
16
IL-4 rec
CD10
CD11
E-cadherin
 1-integrin
12
VDR
NRAMP2
STAT6
MMP 18
 5-integrin
Interferon 
7-integrin
14
TCR a and d
Proteosome cluster
Leukotriene B4 rec
19
ICAM1
C3
TBXA2
LTB4H
IL 3-5,13
CSF 2
1
HLA Class I-III
MICA
NF B
IFN-R
7
‘Significant' Linkage*
Replicated
MUC 3
EGFR
HGF
CCR5
GNAI2
Cytokine
cluster
hMLH1 IL-2
gene
TGF-ß2
TGF-ß4
E2G
TNF-R
family
HSPG2
UBE1L
IL12A
*Significance levels defined by Lander and Kruglyak
3 Caspase activating recruitment domain
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Diagnostik
-
-
3.
-
-
-
-
-
-
-
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Resistenz (Walze)? Konglomerattumor, Fisteln, Aphten?
Labor:
Blutbild, CRP, BSG, Amylase, Lipase, (Eisenstatus, Vitamin B12,
Folsäure in Erythrozyten, Zink)
ANA, ANCA; AK gegen exokrines Pankreas, Becherzellen und
Saccharomyces cerevisiae (DD: Colitis ulcerosa)
Stuhlkulturen, Diarrhoe-Serologie, Ausschluß Sprue (Anti-
Transglutaminase-, Endomysium-, Gliadin-AK)
Abdomen-Sonographie und Doppler der A. mesenterica
superior
Wandverdickungen, Kokarden, freie Flüssigkeit, vermehrter
Fluss in A. mesenterica superior
Verlaufskontrolle
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Diagnostik
5. Ileokoloskopie mit Biopsie-Entnahme
bei gesicherter Diagnose eines Morbus Crohn:
6. Gastroduodenoskopie mit Biopsie-Entnahme
7. Dünndarmdarstellung mit Rö.-Sellink oder MR-Sellink
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Rö.-Dünndarm-Doppelkontrast nach
Sellink
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
CDAI-Kriterien
Anzahl sehr weicher oder flüssiger Stühle in den letzten 7
Tagen
abdominale Schmerzen in den letzten 7 Tagen
subjektives Allgemeinbefinden
extraintestinale Manifestationen (z.B. Fisteln, Arthralgie, Arthri
Uveitis, Hauterscheinungen, Fieber)
Einnahme von Antidiarrhoika
abdominaler Tastbefund
Hämatokrit
Körpergewicht
Best WR, et al. Gastroenterology. 1976;
70:439-44.
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
CDAI (Crohn's Disease Activity Index)
geeignetes Instrument zur Erfassung der Krankheitsaktivität
des Morbus Crohn
dient zur Aktivitäts- und Verlaufsbeurteilung
Einteilung der Morbus Crohn Aktivität anhand von
CDAI-Werten:
– CDAI  150 Punkte: Remission
– CDAI zwischen 150 und 220 Punkten:
leichte bis mittlere Aktivität
– CDAI zwischen 220 und 450 Punkten:
mittlere bis schwere Aktivität
– CDAI  450 Punkten: sehr schwere Aktivität
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Extraintestinale Manifestationen
Entzündliche Veränderungen außerhalb des
Gastrointestinaltraktes, bei denen aufgrund der
klinischen Assoziation und/oder pathogenetischer
Mechanismen ein Zusammenhang mit der
chronisch entzündlichen Darmerkrankung besteht
oder vermutet werden muß.
Hiervon müssen extraintestinale Komplikationen
(z.B. Cholezysto-, Nephrolithiasis) und nicht
krankheitsspezifische Komplikationen (z.B.
Osteoporose, Amyloidose) abgegrenzt werden.
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
PSC
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
ERCP
PSC
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
MRCP
PSC
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Nephrolithiasis
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Extraintestinale Manifestationen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Entzündliche Stenosierungen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Leitlinien
DGEM-Enterale Ernährung: Gastroenterologie
(Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1; S69-S86)
DGVS: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn
(Z Gastroenterol 2003; 41: 62-68)
DGVS: Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa
(Z Gastroenterol 2004; 42: 998-1002)
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
2. Glukokortikoide
a.) systemisch (Decortin®, Solu-Decortin®)
spezifische Rezeptoren, Translokation in den
Zellkern, u.a. Suppression von TNF-
b.) topisch = Budesonid (Entocort®, Budenofalk®)
hoher “first-pass-Effekt”, Freisetzung im terminalen
Ileum und Colon ascendens
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
3. Immunsuppressiva
a.) Azathioprin (z.B. Imurek®, Azafalk®)
Purinsynthesehemmung, Apoptoseinduktion von
mukosalen T-Zellen
cave:
Pankreatitis, TPMT-Defizienz, Allopurinol 
Dosisreduktion
b.) 6-Mercaptopurin (z.B. Puri-Nethol®)
Alternative bei unspezifischen NW von Azathioprin
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
intermittierend
48 %
36 % 31 %
Thioinosin-
säure
6-Thioharnsäure
Antimetabolit: Hemmung der DNA-Proliferation und Genaktivierung
Zytotoxizität gegenüber Immunzellen
Orale Bioverfügbarkeit: 27 – 83 %, HWZ: 1 h
Konversionsfaktor Azathioprin/6-Mercaptopurin: 2 : 1
Wirkungslatenz: 6 Wochen bis 4 Monate, spätestens 7 Monate
Verzeichnis
Azathioprin
Thiopurin-
S-Methyltransferase
TPMT
Xanthinoxidase
XO
Azathioprin/6-Mercaptopurin-
Metabolismus
6-Methyl-
mercaptopurin
Hypoxanthin-
Phosphoribosyl-
Transferase
HPRT
6-Mercaptopurin 6-Thioguanin-
nukleotide
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
3. Immunsuppressiva
e.) Tacrolimus (FK-506) (z.B. Prograf®)
Calcineurininhibitor
cave: Neuro-, Nephrotoxizität, Hypertonie, Diabetes
f.) Mycophenolatmofetil (MMF) (z.B. Cell-Cept®)
Hemmung der Purinsynthese in Lymphozyten
g.) Infliximab (Remicade®)
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Therapie
4. Probiotika
a.) E. coli Nissle 1917 (z.B. Mutaflor®)
Wiederherstellung der Darmflora, Bildung
protektiver Zytokine und Defensine
b.) VSL-3 (u.a. Lactobacillus, Bifidobakterien)
Pouchitis
• Leukozytenapharese (Adacolumn®)
Studie bei Colitis ulcerosa
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Experimentelle Therapie-Ansätze
•
•
•
•
•
•
•
•
Etanercept (TNF- -Antagonist)
CDP-571 (TNF- -Antagonist)
Thalidomid (TNF- -Antagonist)
Natalizumab (Anti-Integrin)
Somatotropin (Wachstumshormon)
Cyclophosphamid (DNA-Alkylierung)
Trichuis suis (Schweinebandwurm)
…
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Verlaufsformen bei Morbus Crohn
Verzeichnis
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
issio
Rem
ine
Remittierender Verlauf des
Morbus Crohn
Schub mit leichter bis
mittlerer Aktivität
1. 5-ASA
2. Budesonid
keine Remission
Remission
Remission
Schub mit schwerer
Aktivität
Steroide p.o./i.v.
Rezidiv bei keine
Steroidreduktion
Steroidrefraktärer/
-abhängiger Verlauf
1. Azathioprin
2. Methotrexat
zusätzlich
Infliximab
Rezidiv
n
ke
keine Remission
Erhaltungstherapie
(s. Algorhythmus
Remissionserhaltung)
Chirurgie
(falls Option)
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Remissionserhaltung des
Morbus Crohn
Remittierender Verlauf
Medikamentös induzierte
Remission
keine Therapie (NNT 21)
Rezidiv
Operativ induzierte
Remission
5-ASA 3-4g p.o. (NNT 7)
Rezidiv
Schubtherapie
(Remissionsinduktion)
häufige Rezidive
- chronisch
aktiver Verlauf
Azathioprin
6-MP
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Remittierender Verlauf der
distalen Colitis ulcerosa
Schub mit leichter bis
mittlerer Aktivität
5-ASA topisch:
Supp. bei Proctitis
Klysmen/Schaum bei
Linksseitencolitis
evtl. + 5-ASA p.o.
bei Nichtansprechen
zusätzlich Steroide
als Klysma oder
Schaum bei Nichtansprechen
Schub mit schwerer
Aktivität
Steroide oral/i.v.
+ 5-ASA Klysmen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Proinflammatorische Zytokine bei Morbus
Crohn
Entzündung und
Gewebszerstörung
der intestinalen
Submucosa
IL-8
B-Zelle
Plasma-Zelle
Humorale
Immun-
antwort
IL-6
GM-CSF
Leukotriene,
Superoxide,
Stickoxide und
Prostaglandine
Akivierung
IL-1
Antigen-
präsentierende
Zelle
Antigen
Adhäsion der
Entzündungs-
zellen
Sands BE. Inflammatory Bowel Diseases. 1997; 3:95-113.
Feldman M, et al. Advances in Immunology. 1997; 64:283-350.
von T-Zellen
TNF 
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Schlüsselfunktionen von TNF
Makrophagen
Endothel
(Blutgefäße)
Fibroblasten
Darm-Epithel
proinflammatorische Zytokine
Chemokine
Adhäsionsmoleküle
akute-Phase-Reaktion
Synthese von Metalloproteinasen
Ionentransport
Permeabilität
verstärkte
Entzündungs-
reaktion
vermehrte
Zellinfiltration
CRP-Anstieg
im Serum
Kollagenproduktion
Gewebeumbau
gestörte
Barriere-
funktion
TNF
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Aufbau von Infliximab
Knight JM, et al. Molecular Immunology. 1993;
16:1443-53.
monoklonaler chimärer
(Maus/Mensch) IgG1-Antikörper
bindet mit hoher Affinität
und Spezifität an TNF
Murine variable
Regionen
(Bindung an TNF  )
Humane konstante
Regionen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Infliximab bei Morbus Crohn mit Fistelbildung
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
TBC
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Synonyme:
„irritable bowel syndrome“
[Reizkolon, spastisches Kolon, Colon irritabile]
Klinik:
-
-
-
-
-
-
-
-
abdominelle Schmerzen (brennend, stechend, krampfartig)
Druckgefühl im Unter- oder Oberbauch
Völlegefühl, Borborygmi
Meteorismus
Obstipation
Diarrhoe (nicht nachts!)
Schleimbeimengungen
längere Anamnese
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Definition:
•
•
-
-
-
3.
Abdominelle Schmerzen, oft in Beziehung zur Defäkation
(meist Erleichterung durch Defäkation)
Veränderung der Defäkation in mind. 2 der folgenden
Aspekte:
Frequenz
Konsistenz (hart, breiig, wässrig, konstant oder wechselnd)
Passage mühsam, gesteigerter Stuhldrang, Gefühl der
inkompletten Stuhlentleerung, Schleimabgang
Häufig assoziiert sind ein Gefühl der abdominellen Distension
und/oder Blähungen
Konsensusbericht DGVS 1999
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
ROM II-Kriterien (1998):
Abdominelle Schmerzen innerhalb der letzten 12 Monate,
mind. 12 Wochen, mind. 2 von 3 der folgenden Merkmale:
-
-
-
Defäkation führt zur Besserung der Beschwerden
Änderung der Stuhlfrequenz mit Beginn der Beschwerden
Änderung der Stuhlbeschaffenheit mit Beginn der
Beschwerden
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Fakultativ:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
< 3 Stuhlgänge/Woche
> 3 Stuhlgänge/Tag
harter oder schafskotartiger Stuhl
breiiger oder flüssiger Stuhl
Anstrengung während des Stuhlganges
Stuhldrang
Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung
weißlicher Schleim
abdominelles Völlegefühl, distendiertes Abdomen
evtl. funktionelle Dyspepsie
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Diagnostik:
-
-
-
-
-
-
-
Anamnese, insbesondere psychosomatische Aspekte
körperliche Untersuchung
Labor
(BB, BSG oder CRP, U-Status, Hämokult; Pankreas-,
Leberwerte, Elektrolyte, TSH, Glukose, Stuhlkulturen,
Calprotectin im Stuhl)
Abdomen-Sonographie
Koloskopie (> 40 Jahre, Familienanamnese für Colon-NPL,
Krebsangst) keine Wiederholungen bei negativem Befund!
Gastroduodenoskopie nur bei Oberbauchschmerzen
Ausschluß Laktose-Intoleranz
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Therapie:
-
-
-
-
-
-
-
2.
-
-
-
-
-
-
Allgemeinmaßnahmen
klare Diagnosemitteilung („Reassurance“)
Aufklärung
Vermeidung wiederholter Diagnostik
Ernährungsberatung, -umstellung
Entspannungsübungen
Abbau von Stressfaktoren
Medikamentöse Therapie (Auswahl)
Loperamid
Muskelrelaxantien (z.B. Pfefferminzöl, Mebeverin)
Anticholinergika (z.B. Butylscopolamin)
Phytotherapeutika (z.B. Iberogast®)
Probiotika, z.B. E. coli Nissle 1917
Psychopharmaka
UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
Reizdarm-Syndrom
Therapie:
3. Psychotherapeutische Betreuung
-
-
-
-
Verhaltenstherapie
Psychoanalytische Kurzzeittherapie
Progressive Muskelentspannung
Hypnotherapie (?)

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
Wolfgang Geiler
 
15.309 Gastrointestinale Blutungen
15.309 Gastrointestinale Blutungen15.309 Gastrointestinale Blutungen
15.309 Gastrointestinale Blutungen
Wolfgang Geiler
 
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
Wolfgang Geiler
 
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
Wolfgang Geiler
 
15.308 Ösophaguserkrankungen
15.308 Ösophaguserkrankungen15.308 Ösophaguserkrankungen
15.308 Ösophaguserkrankungen
Wolfgang Geiler
 
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...
03  Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in  der Pädiatrie. Koagulopath...03  Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in  der Pädiatrie. Koagulopath...
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...
Wolfgang Geiler
 
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
Wolfgang Geiler
 
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
Wolfgang Geiler
 

Was ist angesagt? (9)

15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
 
15.309 Gastrointestinale Blutungen
15.309 Gastrointestinale Blutungen15.309 Gastrointestinale Blutungen
15.309 Gastrointestinale Blutungen
 
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
15.101 Akutes Leberversagen bei Leberschäden und Vergiftung.
 
Ced schule
Ced schuleCed schule
Ced schule
 
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
15.102 Leberzirrhose. Ursachen und Entwicklung der Leberzirrhose.
 
15.308 Ösophaguserkrankungen
15.308 Ösophaguserkrankungen15.308 Ösophaguserkrankungen
15.308 Ösophaguserkrankungen
 
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...
03  Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in  der Pädiatrie. Koagulopath...03  Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in  der Pädiatrie. Koagulopath...
03 Pädiatrische Notfälle. Gerinnungsstörungen in der Pädiatrie. Koagulopath...
 
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
15.113 Oesophagus. Erkrankungen der Speiseröhre.Ösophaguserkrankungen
 
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
41.06b Leukämie. Chronisch lymphatische Leukämie_vorlesung_hallek
 

Ähnlich wie 15.109 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Reizdarms. Morbus Crohn. Colitis ulcerosa

08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
Wolfgang Geiler
 
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
Wolfgang Geiler
 
44a Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
44a  Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.44a  Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
44a Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
Wolfgang Geiler
 
Diagnostik
DiagnostikDiagnostik
Diagnostikeenvs
 
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CASt 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
Wolfgang Geiler
 
St 25 Gyn-Tu Bestrahlung
St 25 Gyn-Tu BestrahlungSt 25 Gyn-Tu Bestrahlung
St 25 Gyn-Tu Bestrahlung
Wolfgang Geiler
 
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
Wolfgang Geiler
 
Septische Arthritis
Septische ArthritisSeptische Arthritis
Septische Arthritis
Artur Medwedowsky
 
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
Wolfgang Geiler
 
Chirurgie der benignen Struma
Chirurgie der benignen StrumaChirurgie der benignen Struma
Chirurgie der benignen StrumaGerhard Wolf
 
Leicht rpe 20151204_nqk
Leicht rpe 20151204_nqkLeicht rpe 20151204_nqk
Leicht rpe 20151204_nqk
WIdO_Berlin
 
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der LeberGIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
Vito Mediavilla
 
Patientenschulung
PatientenschulungPatientenschulung
Patientenschulung
Hubert Wallner
 
Nephrologie-Schwarting
Nephrologie-SchwartingNephrologie-Schwarting
Nephrologie-Schwarting
Wolfgang Geiler
 
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
patvocates
 
Endokrinchirurgie Update
Endokrinchirurgie UpdateEndokrinchirurgie Update
Endokrinchirurgie UpdateGerhard Wolf
 
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
Wolfgang Geiler
 
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & PatientenmanagementLebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
SAINT Kongress
 
15.115 Immunologische Aspekte bei CED. Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
15.115 Immunologische Aspekte bei CED.  Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...15.115 Immunologische Aspekte bei CED.  Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
15.115 Immunologische Aspekte bei CED. Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
Wolfgang Geiler
 
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
Wolfgang Geiler
 

Ähnlich wie 15.109 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Reizdarms. Morbus Crohn. Colitis ulcerosa (20)

08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
08.15 Vaskulitis. Die Wegnersche Granulomatose.Gefäßerkrankungen.Differential...
 
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
15.114 Entzündliche Darmerkrankungen allgemein.Chronisch entzündliche Darm- e...
 
44a Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
44a  Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.44a  Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
44a Leukämie. Lymphome. schmidmaier_ lymphome. Lymphome und multiples Myelom.
 
Diagnostik
DiagnostikDiagnostik
Diagnostik
 
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CASt 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
St 11 Strahlentherapie und Bronchial CA
 
St 25 Gyn-Tu Bestrahlung
St 25 Gyn-Tu BestrahlungSt 25 Gyn-Tu Bestrahlung
St 25 Gyn-Tu Bestrahlung
 
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
15.205 Die Ulcuskrankheit, Lippl. Das Magengeschwür. Ursachen eines Magen - g...
 
Septische Arthritis
Septische ArthritisSeptische Arthritis
Septische Arthritis
 
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
41 00 Hämatologie und Onkologie. Einteilung der Anämien.
 
Chirurgie der benignen Struma
Chirurgie der benignen StrumaChirurgie der benignen Struma
Chirurgie der benignen Struma
 
Leicht rpe 20151204_nqk
Leicht rpe 20151204_nqkLeicht rpe 20151204_nqk
Leicht rpe 20151204_nqk
 
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der LeberGIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
GIST-Chirurgie: Chirurgie Behandlungsmöglichkeiten an der Leber
 
Patientenschulung
PatientenschulungPatientenschulung
Patientenschulung
 
Nephrologie-Schwarting
Nephrologie-SchwartingNephrologie-Schwarting
Nephrologie-Schwarting
 
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
Dr Peschel LebensMUT Krebsinformationstag 23.07.2011
 
Endokrinchirurgie Update
Endokrinchirurgie UpdateEndokrinchirurgie Update
Endokrinchirurgie Update
 
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
05.2 Endokrine metabolische Krisen. Ketoazidoseneigung. Stoffwechselerkrankun...
 
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & PatientenmanagementLebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
Lebermetastasen und lebereigene Tumoren – Diagnostik & Patientenmanagement
 
15.115 Immunologische Aspekte bei CED. Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
15.115 Immunologische Aspekte bei CED.  Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...15.115 Immunologische Aspekte bei CED.  Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
15.115 Immunologische Aspekte bei CED. Chronisch entzündliche Darmerkran- ku...
 
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
Transfusionsmedizin, Teil 3 ,Transfusion von Blutkonserven. Transfusion von B...
 

Mehr von Wolfgang Geiler

Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
Wolfgang Geiler
 
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
Wolfgang Geiler
 
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen. Pneumonien, Teil 3.
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen.   Pneumonien, Teil 3.19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen.   Pneumonien, Teil 3.
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen. Pneumonien, Teil 3.
Wolfgang Geiler
 
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
Wolfgang Geiler
 
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
Wolfgang Geiler
 
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
Wolfgang Geiler
 
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
Wolfgang Geiler
 
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
Wolfgang Geiler
 
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
Wolfgang Geiler
 
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
Wolfgang Geiler
 
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
Wolfgang Geiler
 
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
Wolfgang Geiler
 
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
Wolfgang Geiler
 
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
Wolfgang Geiler
 
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
Wolfgang Geiler
 
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
Wolfgang Geiler
 
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
Wolfgang Geiler
 
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
Wolfgang Geiler
 
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
Wolfgang Geiler
 
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
Wolfgang Geiler
 

Mehr von Wolfgang Geiler (20)

Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
Das moderne Atmosphärenmodell. Das Ideale Atmosphärenmodell. Ionisationseinss...
 
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
39_12 Gerinnungssystem und Gerinnungstests.Hämostasiologie, Teil 12. Gerinnun...
 
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen. Pneumonien, Teil 3.
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen.   Pneumonien, Teil 3.19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen.   Pneumonien, Teil 3.
19_13 Pneumonie v.s. Pneumonitis, Lungenerkrankungen. Pneumonien, Teil 3.
 
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
39_09 Gerinnung und Lyse, Hämostasiologie, Teil 9, Gerinnung. Blutgerinnung.G...
 
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
39_08- Blutungsrisiken, Hämostasiologie, Teil 8, Gerinnung , Blutgerinnung, M...
 
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
39_07- Blutung-Gerinnung. Hämostasiologie, Teil 7. Gerinnung. Blutgerinnung
 
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
39_06 + Hämost. Erlangen. Hämostasiologie, Teil 6. Medikamente bei akuter Blu...
 
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
39_05 Kompendium Hämostasiologie, Hämostasiologie. Düsseldorf, Teil 5,Gerinnu...
 
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
39_03 Heparininduzierte Thrombozytopenie. Hit I und Hit II. Hämostasiologie, ...
 
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
39_04 Physiologie der Gerinnung. Hämostaseologie, Teil 4. Gerinnung . Blutger...
 
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
39_02 & Gerinnung Stuttgart, Hämostasiologie, Teil 2.Gerinnungskomplikationen
 
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
39_01 & Blutungskomplikationen. Hämostasiologie, Teil 1. Gerinnung. Blutgerin...
 
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
39.10 Hämostasiologie, Teil 10. Antikoagulanzien richtig dosieren. Vitamin K ...
 
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
Astronomie, Einführung in die Astronomie Teil 1, Sonnensystem und innere Plan...
 
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
09d Therapie der sekundären Hämochromatose, Hämosiderose
 
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
09c Hämosiderose nach Beta Thalassämie. Hämosiderose
 
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
09b Hämosiderose des ZNS. Hämosiderose. Hämosiderose und Hämochromatose
 
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
09a Hämosiderose der Lunge. Hämosiderose
 
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
09 Ursachen der einfachen Hämosiderose.
 
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
Einführung in die Astronomie und Astrophysik , Teil 2, Elektromagnetische Str...
 

15.109 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Reizdarms. Morbus Crohn. Colitis ulcerosa

  • 1. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Vorlesung Innere Medizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Reizdarmsyndrom
  • 2. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen CED • • • • • • • • • schubweiser variabler Verlauf gehäuft in Industrieländern, Nord-Süd-Gefälle Altersgipfel MC ~15-35 Jahre, CU ~25-45 Jahre Inzidenz (Neuerkrankungen/100.000) MC ~5,6 / CU ~3,5 ca. 320.000 Patienten in Deutschland (DCCV) MC: Kosten ca. 20.000 Euro/Fall/Jahr 69% indirekte Kosten USA-Gesamtkosten: 2,6 Milliarden Dollar/Jahr Extraintestinale Manifestationen (PSC, Nieren- /Gallensteine, Iritis, Arthritis, Hauterkrankungen, Thrombophilie) • erhöhtes Carcinom-Risiko • Lebenserwartung durch verbesserte Therapie nur minimal eingeschränkt
  • 3. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Morbus Crohn Definition: diskontinuierliche segmentale transmurale Entzündung mit potentiellem Befall des gesamten Gastrointestinaltraktes, Tendenz zur Fistel-, Stenosen- und Abszessbildung Histologie: Epitheloidzellgranulome, mehrkernige Riesenzellen, lymphofollikuläre Hyperplasie, Aphten, Fissuren, Fistel- bildung
  • 4. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Colitis ulcerosa
  • 5. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Pathologie
  • 6. Ösophagus 0-1% Magen 2-3% Duodenum 2-3% Proximaler Dünndarm 5-10% Terminales Ileum 25-40% Ileum und Kolon 40-55% Kolon 15-35% nur Rektum 15-25% Diskontinuierlicher Befall ca. 85% UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Morbus Crohn Lokalisation:
  • 7. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Befallsmuster-Morbus Crohn
  • 8. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Komplikationen-Morbus Crohn
  • 9. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Ileozoekalpolresektion-Morbus Crohn
  • 10. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Gallensäureverlust-Syndrom Pathogenese: Ausfall der Gallensäureresorption im terminalen Ileum Bakterielle Dekonjugation im Dünndarm Komplikationen: Chologene Diarrhoen Steatorrhoe Cholelithiasis Oxalatnierensteine
  • 11. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Gallensäureverlust-Syndrom Diagnostik: SeHCAT-Test verminderte Retention von 75Se-markierter Homotaurocholsäure Therapie: Cholestyramin, MCT-Fette
  • 12. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Befallsmuster Colitis ulcerosa
  • 13. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Toxisches Megacolon
  • 14. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Toxisches Megakolon
  • 15. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Toxisches Megakolon
  • 16. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen J-Pouch-Anlage bei Colitis ulcerosa
  • 17. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Karzinom-Prophylaxe Pancolitis = 8 Jahre Linksseitencolitis = 15 Jahre Coloskopie/Jahr 40-50 Biopsien 1 Jahr Coloskopie 40-50 Biopsien negativ 3-6 Monate Coloskopie 40-50 Biopsien IEN? Low IEN High IEN Referenz- Pathologe Intraepitheliale Neoplasie high Procto- colektomie Intraepitheliale Neoplasie low ? Therapie-Intensivierung? Kontrolle in 3 Monaten? ?
  • 18. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Endoskopische und radiologische Aspekte der CED Morbus Crohn Colitis ulcerosa
  • 19. Differentialdiagnose Colitis ulcerosa Morbus Crohn Lokalisation Kolon gesamter GI-Trakt Rektumbeteiligung obligat 20% Ileumbeteiligung selten („backwash ileitis“) bis 80% Ausbreitung Retikulär-kontinuierlich, von distal (Rektum) nach proximal Diskontinuierlich von proximal nach distal (Kolon) Niveau Schleimhaut Transmural Klinik Blutig-schleimige Diarrhoen, Tenesmen Adominalschmerzen und Diarrhoen meist ohne Blut, ev. tastbare Resistenz im rechten Unterbauch Extraintestinale Symptome selten häufig Typische Komplikationen Toxisches Megakolon, Blutungen Fisteln, Fissuren, Abszesse, Stenosen, Konglomerattumoren Röntgen Zähnelung, Pseudopoliposis, Haustrenschwund („Fahrradschlauch“) Fissuren, Pflastersteinrelief, segmentale kurze Darmstenosen Endoskopie DiffuseRötung, Vulnerabilität, Kontaktblutung, unscharf begrenzte Ulzerationen, Pseudopolypen Aphtöse Läsionen, scharf begrenzte landkartenartige Ulzerationen („snail trails“), Stenosen, Fisteln, Pflastersteinrelief UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
  • 20. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Morbus Crohn
  • 21. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Pathogenese der CED • • • Genese der CED ungeklärt zentrale Rolle des intestinalen Immunsystems mit seinen Interaktionen an der mukosalen Grenzfläche des Darmes mit der Nahrung Komplexes Zusammenspiel von - genetischen Faktoren (z. B. NOD2/CARD 15) - Alterationen der Darmschleimhaut - veränderte Zusammensetzung der Darmflora - Fehlregulationen der intestinalen Immunantwort - Umweltfaktoren Immunvermittelte Gewebezerstörung des Darmes
  • 22. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Pathogenese der chronischen Entzündung bei Morbus Crohn 22 Ein Ungleichgewicht zwischen pro- und antiinflammatorischen Zytokinen in der Darmmukosa verursacht chronische Entzündungsreaktionen.
  • 23. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen CED Genetik Drugs Rauchen Hygiene Ernährung Risikofaktoren Darmflora Infektionen Appendix Bakterien Viren
  • 24. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Risikofaktoren?
  • 25. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Risikofaktoren?
  • 26. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Risikofaktor (?) + Morbus Crohn - Colitis ulcerosa
  • 27. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen % Patienten mit flare-up 40 20 0 60 100 80 0 12 24 36 48 Non-smokers Monate nach Remission Morbus Crohn Flare-up : CDAI > 150 + CDAI increase > 60 Quitters Continuing smokers P<0.001 6 14 17 22 35 37
  • 28. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Inzidenz-Morbus Crohn
  • 29. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen CARD15 NOD2 - 4 Nucleotide5 oligomerization domain- 6 Linkage areas und potentielle Kandidatengene bei CED Non-replicated ‘'Suggestive’ Linkage* Replicated Non=replicated 10 16 IL-4 rec CD10 CD11 E-cadherin  1-integrin 12 VDR NRAMP2 STAT6 MMP 18  5-integrin Interferon  7-integrin 14 TCR a and d Proteosome cluster Leukotriene B4 rec 19 ICAM1 C3 TBXA2 LTB4H IL 3-5,13 CSF 2 1 HLA Class I-III MICA NF B IFN-R 7 ‘Significant' Linkage* Replicated MUC 3 EGFR HGF CCR5 GNAI2 Cytokine cluster hMLH1 IL-2 gene TGF-ß2 TGF-ß4 E2G TNF-R family HSPG2 UBE1L IL12A *Significance levels defined by Lander and Kruglyak 3 Caspase activating recruitment domain
  • 30. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Diagnostik - - 3. - - - - - - - Anamnese Körperliche Untersuchung Resistenz (Walze)? Konglomerattumor, Fisteln, Aphten? Labor: Blutbild, CRP, BSG, Amylase, Lipase, (Eisenstatus, Vitamin B12, Folsäure in Erythrozyten, Zink) ANA, ANCA; AK gegen exokrines Pankreas, Becherzellen und Saccharomyces cerevisiae (DD: Colitis ulcerosa) Stuhlkulturen, Diarrhoe-Serologie, Ausschluß Sprue (Anti- Transglutaminase-, Endomysium-, Gliadin-AK) Abdomen-Sonographie und Doppler der A. mesenterica superior Wandverdickungen, Kokarden, freie Flüssigkeit, vermehrter Fluss in A. mesenterica superior Verlaufskontrolle
  • 31. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Diagnostik 5. Ileokoloskopie mit Biopsie-Entnahme bei gesicherter Diagnose eines Morbus Crohn: 6. Gastroduodenoskopie mit Biopsie-Entnahme 7. Dünndarmdarstellung mit Rö.-Sellink oder MR-Sellink
  • 32. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Rö.-Dünndarm-Doppelkontrast nach Sellink
  • 33. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen CDAI-Kriterien Anzahl sehr weicher oder flüssiger Stühle in den letzten 7 Tagen abdominale Schmerzen in den letzten 7 Tagen subjektives Allgemeinbefinden extraintestinale Manifestationen (z.B. Fisteln, Arthralgie, Arthri Uveitis, Hauterscheinungen, Fieber) Einnahme von Antidiarrhoika abdominaler Tastbefund Hämatokrit Körpergewicht Best WR, et al. Gastroenterology. 1976; 70:439-44.
  • 34. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen CDAI (Crohn's Disease Activity Index) geeignetes Instrument zur Erfassung der Krankheitsaktivität des Morbus Crohn dient zur Aktivitäts- und Verlaufsbeurteilung Einteilung der Morbus Crohn Aktivität anhand von CDAI-Werten: – CDAI  150 Punkte: Remission – CDAI zwischen 150 und 220 Punkten: leichte bis mittlere Aktivität – CDAI zwischen 220 und 450 Punkten: mittlere bis schwere Aktivität – CDAI  450 Punkten: sehr schwere Aktivität
  • 35. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Extraintestinale Manifestationen Entzündliche Veränderungen außerhalb des Gastrointestinaltraktes, bei denen aufgrund der klinischen Assoziation und/oder pathogenetischer Mechanismen ein Zusammenhang mit der chronisch entzündlichen Darmerkrankung besteht oder vermutet werden muß. Hiervon müssen extraintestinale Komplikationen (z.B. Cholezysto-, Nephrolithiasis) und nicht krankheitsspezifische Komplikationen (z.B. Osteoporose, Amyloidose) abgegrenzt werden.
  • 36. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen
  • 37. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen PSC
  • 38. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen ERCP PSC
  • 39. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen MRCP PSC
  • 40. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Nephrolithiasis
  • 41. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Extraintestinale Manifestationen
  • 42. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Entzündliche Stenosierungen
  • 43. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Leitlinien DGEM-Enterale Ernährung: Gastroenterologie (Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1; S69-S86) DGVS: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn (Z Gastroenterol 2003; 41: 62-68) DGVS: Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa (Z Gastroenterol 2004; 42: 998-1002)
  • 44. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie
  • 45. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie 2. Glukokortikoide a.) systemisch (Decortin®, Solu-Decortin®) spezifische Rezeptoren, Translokation in den Zellkern, u.a. Suppression von TNF- b.) topisch = Budesonid (Entocort®, Budenofalk®) hoher “first-pass-Effekt”, Freisetzung im terminalen Ileum und Colon ascendens
  • 46. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie 3. Immunsuppressiva a.) Azathioprin (z.B. Imurek®, Azafalk®) Purinsynthesehemmung, Apoptoseinduktion von mukosalen T-Zellen cave: Pankreatitis, TPMT-Defizienz, Allopurinol  Dosisreduktion b.) 6-Mercaptopurin (z.B. Puri-Nethol®) Alternative bei unspezifischen NW von Azathioprin
  • 47. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen intermittierend 48 % 36 % 31 % Thioinosin- säure 6-Thioharnsäure Antimetabolit: Hemmung der DNA-Proliferation und Genaktivierung Zytotoxizität gegenüber Immunzellen Orale Bioverfügbarkeit: 27 – 83 %, HWZ: 1 h Konversionsfaktor Azathioprin/6-Mercaptopurin: 2 : 1 Wirkungslatenz: 6 Wochen bis 4 Monate, spätestens 7 Monate Verzeichnis Azathioprin Thiopurin- S-Methyltransferase TPMT Xanthinoxidase XO Azathioprin/6-Mercaptopurin- Metabolismus 6-Methyl- mercaptopurin Hypoxanthin- Phosphoribosyl- Transferase HPRT 6-Mercaptopurin 6-Thioguanin- nukleotide
  • 48. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie
  • 49. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie 3. Immunsuppressiva e.) Tacrolimus (FK-506) (z.B. Prograf®) Calcineurininhibitor cave: Neuro-, Nephrotoxizität, Hypertonie, Diabetes f.) Mycophenolatmofetil (MMF) (z.B. Cell-Cept®) Hemmung der Purinsynthese in Lymphozyten g.) Infliximab (Remicade®)
  • 50. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Therapie 4. Probiotika a.) E. coli Nissle 1917 (z.B. Mutaflor®) Wiederherstellung der Darmflora, Bildung protektiver Zytokine und Defensine b.) VSL-3 (u.a. Lactobacillus, Bifidobakterien) Pouchitis • Leukozytenapharese (Adacolumn®) Studie bei Colitis ulcerosa
  • 51. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Experimentelle Therapie-Ansätze • • • • • • • • Etanercept (TNF- -Antagonist) CDP-571 (TNF- -Antagonist) Thalidomid (TNF- -Antagonist) Natalizumab (Anti-Integrin) Somatotropin (Wachstumshormon) Cyclophosphamid (DNA-Alkylierung) Trichuis suis (Schweinebandwurm) …
  • 52. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Verlaufsformen bei Morbus Crohn Verzeichnis
  • 53. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen issio Rem ine Remittierender Verlauf des Morbus Crohn Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität 1. 5-ASA 2. Budesonid keine Remission Remission Remission Schub mit schwerer Aktivität Steroide p.o./i.v. Rezidiv bei keine Steroidreduktion Steroidrefraktärer/ -abhängiger Verlauf 1. Azathioprin 2. Methotrexat zusätzlich Infliximab Rezidiv n ke keine Remission Erhaltungstherapie (s. Algorhythmus Remissionserhaltung) Chirurgie (falls Option)
  • 54. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Remissionserhaltung des Morbus Crohn Remittierender Verlauf Medikamentös induzierte Remission keine Therapie (NNT 21) Rezidiv Operativ induzierte Remission 5-ASA 3-4g p.o. (NNT 7) Rezidiv Schubtherapie (Remissionsinduktion) häufige Rezidive - chronisch aktiver Verlauf Azathioprin 6-MP
  • 55. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Remittierender Verlauf der distalen Colitis ulcerosa Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität 5-ASA topisch: Supp. bei Proctitis Klysmen/Schaum bei Linksseitencolitis evtl. + 5-ASA p.o. bei Nichtansprechen zusätzlich Steroide als Klysma oder Schaum bei Nichtansprechen Schub mit schwerer Aktivität Steroide oral/i.v. + 5-ASA Klysmen
  • 56. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Proinflammatorische Zytokine bei Morbus Crohn Entzündung und Gewebszerstörung der intestinalen Submucosa IL-8 B-Zelle Plasma-Zelle Humorale Immun- antwort IL-6 GM-CSF Leukotriene, Superoxide, Stickoxide und Prostaglandine Akivierung IL-1 Antigen- präsentierende Zelle Antigen Adhäsion der Entzündungs- zellen Sands BE. Inflammatory Bowel Diseases. 1997; 3:95-113. Feldman M, et al. Advances in Immunology. 1997; 64:283-350. von T-Zellen TNF 
  • 57. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Schlüsselfunktionen von TNF Makrophagen Endothel (Blutgefäße) Fibroblasten Darm-Epithel proinflammatorische Zytokine Chemokine Adhäsionsmoleküle akute-Phase-Reaktion Synthese von Metalloproteinasen Ionentransport Permeabilität verstärkte Entzündungs- reaktion vermehrte Zellinfiltration CRP-Anstieg im Serum Kollagenproduktion Gewebeumbau gestörte Barriere- funktion TNF
  • 58. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Aufbau von Infliximab Knight JM, et al. Molecular Immunology. 1993; 16:1443-53. monoklonaler chimärer (Maus/Mensch) IgG1-Antikörper bindet mit hoher Affinität und Spezifität an TNF Murine variable Regionen (Bindung an TNF  ) Humane konstante Regionen
  • 59. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Infliximab bei Morbus Crohn mit Fistelbildung
  • 60. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen TBC
  • 61. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom
  • 62. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Synonyme: „irritable bowel syndrome“ [Reizkolon, spastisches Kolon, Colon irritabile] Klinik: - - - - - - - - abdominelle Schmerzen (brennend, stechend, krampfartig) Druckgefühl im Unter- oder Oberbauch Völlegefühl, Borborygmi Meteorismus Obstipation Diarrhoe (nicht nachts!) Schleimbeimengungen längere Anamnese
  • 63. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom
  • 64. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Definition: • • - - - 3. Abdominelle Schmerzen, oft in Beziehung zur Defäkation (meist Erleichterung durch Defäkation) Veränderung der Defäkation in mind. 2 der folgenden Aspekte: Frequenz Konsistenz (hart, breiig, wässrig, konstant oder wechselnd) Passage mühsam, gesteigerter Stuhldrang, Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung, Schleimabgang Häufig assoziiert sind ein Gefühl der abdominellen Distension und/oder Blähungen Konsensusbericht DGVS 1999
  • 65. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom ROM II-Kriterien (1998): Abdominelle Schmerzen innerhalb der letzten 12 Monate, mind. 12 Wochen, mind. 2 von 3 der folgenden Merkmale: - - - Defäkation führt zur Besserung der Beschwerden Änderung der Stuhlfrequenz mit Beginn der Beschwerden Änderung der Stuhlbeschaffenheit mit Beginn der Beschwerden
  • 66. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Fakultativ: - - - - - - - - - - < 3 Stuhlgänge/Woche > 3 Stuhlgänge/Tag harter oder schafskotartiger Stuhl breiiger oder flüssiger Stuhl Anstrengung während des Stuhlganges Stuhldrang Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung weißlicher Schleim abdominelles Völlegefühl, distendiertes Abdomen evtl. funktionelle Dyspepsie
  • 67. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom
  • 68. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Diagnostik: - - - - - - - Anamnese, insbesondere psychosomatische Aspekte körperliche Untersuchung Labor (BB, BSG oder CRP, U-Status, Hämokult; Pankreas-, Leberwerte, Elektrolyte, TSH, Glukose, Stuhlkulturen, Calprotectin im Stuhl) Abdomen-Sonographie Koloskopie (> 40 Jahre, Familienanamnese für Colon-NPL, Krebsangst) keine Wiederholungen bei negativem Befund! Gastroduodenoskopie nur bei Oberbauchschmerzen Ausschluß Laktose-Intoleranz
  • 69. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Therapie: - - - - - - - 2. - - - - - - Allgemeinmaßnahmen klare Diagnosemitteilung („Reassurance“) Aufklärung Vermeidung wiederholter Diagnostik Ernährungsberatung, -umstellung Entspannungsübungen Abbau von Stressfaktoren Medikamentöse Therapie (Auswahl) Loperamid Muskelrelaxantien (z.B. Pfefferminzöl, Mebeverin) Anticholinergika (z.B. Butylscopolamin) Phytotherapeutika (z.B. Iberogast®) Probiotika, z.B. E. coli Nissle 1917 Psychopharmaka
  • 70. UKA Medizinische Klinik III, RWTH Aachen Reizdarm-Syndrom Therapie: 3. Psychotherapeutische Betreuung - - - - Verhaltenstherapie Psychoanalytische Kurzzeittherapie Progressive Muskelentspannung Hypnotherapie (?)