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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenblasen und Gallenwegserkrankungen
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Anatomie
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Cholezystolithiasis
Choledocholithiasis
Steinbildung Entzündungen Malignome
Abflussstörungen
Cholezystitis
Cholangitis
Intrahepatisch
Gallenblase
Extrahepatisch
Gallenwege
Spektrum der Gallenerkrankungen
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Patientenvorstellung
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert
CT, NMR, Szintigraphie,
Immunserologie
ERCP / PTC
AMA
ANCA
Cholangiographie
Ultraschall gezielt
Leberbiopsie
Laparoskopie
Klinischer Untersuchungsgang
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Ultraschall
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Sonographie
Cholezystolithiasis
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Cholelithiasis
• Das Gallensteinleiden ist eines der
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„schweben“
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Risikofaktoren - „Die 6 F“
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Multifaktorielle Pathogenese
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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Druck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit fetter und gebratener
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Murphy-Zeichen: plötzliches schmerzbedingtes Stoppen der
tiefen Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Differentialdiagnose der Schmerzen
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Komplikationen
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Komplikationen
Entzündungsreaktion Gallenblasenhydrops
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Behandlung der akuten Cholezystitis
Primär chirurgisch
(innerhalb 24 bis max. 72 h)
oder
Primär konservativ
(OP im symptomfreien Intervall)
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Komplikationen
Choledocholithiasis
• Nachweis von Gallensteinen im
Ductus hepatocholedochus mit
cholestatischem Ikterus
• Gefahr der ascendierenden
bakteriellen Cholangitis, Sepsis
• Gefahr der biliären Pankreatitis
• Steinentfernung schnell anstreben, bei
Sepsis sofort
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie
ERCP
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Therapie
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Inhibitor)
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gerechtfertigt
• Cholezystektomie
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Laparoskopische Cholezystektomie
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Offene Cholezystektomie
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(20-47%, in 5% Schmerzpersistenz)
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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(Blähungen, Aufstoßen,Übelkeit, Erbrechen,
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Fettunverträglichkeit)
Nichtorganische (Funktionelle Ursachen)
mit und ohne psychische Störungen: > 50%
Nicht biliäre Ursachen: ca. 25%
„Postcholezystektomiesyndrom“
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert
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Immunserologie
ERCP / PTC
AMA
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Primär cholestatische Lebererkrankungen
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Primär biliäre Zirrhose (PBC)
• nichteitrige destruierende Entzündung der intrahepatischen
Gallengänge
• Inzidenz ca. 5/100.000/Jahr, > 90% Frauen über 40 Jahre
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Primär biliäre Zirrhose (PBC)
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Klinik der PBC
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Diagnostik und Therapie der PBC
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
• Erkrankung der größeren Gallengänge mit chronisch
entzündlichen (sklerosierenden) Veränderungen
• Inzidenz 1-5/100.000/Jahr, m : w ca. 3:1, meist > 30.LJ
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Labor und Klinik der PSC
Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen
Stufentherapie der PSC
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UDCA (10-15 mg/kg KG/d)
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15.105 Gallenwegserkrankungen.Gallenwegserkrankungen und Leberstoffwechsel.

  • 1. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenblasen und Gallenwegserkrankungen
  • 2. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Anatomie
  • 3. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Cholezystolithiasis Choledocholithiasis Steinbildung Entzündungen Malignome Abflussstörungen Cholezystitis Cholangitis Intrahepatisch Gallenblase Extrahepatisch Gallenwege Spektrum der Gallenerkrankungen
  • 4. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Patientenvorstellung
  • 5. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert CT, NMR, Szintigraphie, Immunserologie ERCP / PTC AMA ANCA Cholangiographie Ultraschall gezielt Leberbiopsie Laparoskopie Klinischer Untersuchungsgang Anamnese Körperliche Untersuchung Ultraschall
  • 6. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Sonographie Cholezystolithiasis
  • 7. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Cholelithiasis • Das Gallensteinleiden ist eines der häufigsten gastroenterologischen Krankheitsbilder • Prävalenz bei Frauen ca. 15%, bei Männern ca. 8%, Zunahme mit dem Alter • Überwiegend (ca. 80%) handelt es sich um Cholesteringallensteine, ca. 20% Bilirubin-(Pigment) Steine bei chronischen Hämolysen, Leberzirrhose, Gallensäureverlust • Pigmentsteine sedimentieren in der Gallenblase, während Cholesterinstein „schweben“
  • 8. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Risikofaktoren - „Die 6 F“
  • 9. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Multifaktorielle Pathogenese a) Sekretion des Cholesterins erhöht / Sekretion von Gallensäuren oder Phospholipiden erniedrigt b) Abwesenheit von antinukleierenden Faktoren (Glykoproteine) c) Anwesenheit pronukleierender Faktoren (Calcium, Muzin) d) Gestörte Gallenblasenmotilität
  • 10. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinik Gallensteinträger ohne Beschwerden (ca. 75%) Gallensteinkranke mit Beschwerden (ca. 25%) • • • Gallenkoliken (dauert 15 Minuten bis 5 Stunden!), Schmerzlokalisation im rechten und mittleren Oberbauch, Rücken (Pankreatitis?) und rechter Schulter (Head`sche Zone) Unspezifische Oberbauchbeschwerden mit postprandialem Druck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit fetter und gebratener Speisen Murphy-Zeichen: plötzliches schmerzbedingtes Stoppen der tiefen Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion
  • 11. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Differentialdiagnose der Schmerzen
  • 12. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen
  • 13. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen Entzündungsreaktion Gallenblasenhydrops
  • 14. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Behandlung der akuten Cholezystitis Primär chirurgisch (innerhalb 24 bis max. 72 h) oder Primär konservativ (OP im symptomfreien Intervall)
  • 15. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen Choledocholithiasis • Nachweis von Gallensteinen im Ductus hepatocholedochus mit cholestatischem Ikterus • Gefahr der ascendierenden bakteriellen Cholangitis, Sepsis • Gefahr der biliären Pankreatitis • Steinentfernung schnell anstreben, bei Sepsis sofort
  • 16. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie ERCP
  • 17. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie ERCP ERCP
  • 18. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen ERCP Weitere Untersuchungsmethoden Cholangioskopie ERCP „i.v.-Galle“
  • 19. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Therapie • „Stumme“ Gallensteine bedürfen keiner Therapie ! • Behandlung der akuten Gallenkolik mit Analgetikum (z.B. Metamizol/Pethidinund) und krampflösendem Mittel (z.B. N-Butylscopolamin) • Nahrungskarenz häufig zu Beginn sinnvoll • Bei Verdacht auf bakterielle Infektion Antibiotika (z.B. Chinolone, Aminopenicillin/ -Lactamase- Inhibitor) • UDCA oder ESWL nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt • Cholezystektomie
  • 20. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Laparoskopische Cholezystektomie
  • 21. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Offene Cholezystektomie Indikation: beim komplizierten Steinleiden Komplikationen: 0,1-0,4% Letalität, im höheren Alter und bei Komplikationen bis 5% Gallengangsverletzung 0,5-1,5% Galleleckagen Gefäßverletzungen Pankreatitis, Peritonitis Postcholezystektomiesyndrom (20-47%, in 5% Schmerzpersistenz)
  • 22. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinik: Rechtsseitiger postprandialer Oberbauchschmerz oder Dyspepsie-Syndrom (Blähungen, Aufstoßen,Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen, Fettunverträglichkeit) Nichtorganische (Funktionelle Ursachen) mit und ohne psychische Störungen: > 50% Nicht biliäre Ursachen: ca. 25% „Postcholezystektomiesyndrom“
  • 23. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert CT, NMR, Szintigraphie, Immunserologie ERCP / PTC AMA ANCA Cholangiographie Ultraschall gezielt Leberbiopsie Laparoskopie Klinischer Untersuchungsgang Anamnese Körperliche Untersuchung Ultraschall
  • 24. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär cholestatische Lebererkrankungen
  • 25. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär biliäre Zirrhose (PBC) • nichteitrige destruierende Entzündung der intrahepatischen Gallengänge • Inzidenz ca. 5/100.000/Jahr, > 90% Frauen über 40 Jahre • Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt (verschiedene infektiologische und immunologische Hypothesen) • Vier histologische Stadien, wobei erst das Endstadium (Stadium 4) der (namensgebenden) Leberzirrhose entspricht !
  • 26. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär biliäre Zirrhose (PBC) Histologie der granulomatösen Entzündung der Gallenwege
  • 27. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinik der PBC • Pruritus als Frühsymptom • Müdigkeit und Leistungsknick • Hepatosplenomegalie • Maldigestion bei verminderter Gallensäureexkretion • Extrahepatische Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis, rheumatoide Arthritis, Kollagenosen) sind mit der PBC assoziiert • Autoimmunhepatitis in 10% mit PBC assoziiert
  • 28. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Diagnostik und Therapie der PBC
  • 29. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) • Erkrankung der größeren Gallengänge mit chronisch entzündlichen (sklerosierenden) Veränderungen • Inzidenz 1-5/100.000/Jahr, m : w ca. 3:1, meist > 30.LJ • Ätiologie (autoimmun?) und Pathogenese unbekannt • 80% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa, 5% der Patienten mit Colitis ulcerosa haben einer PSC
  • 30. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Leberpathologie bei PSC
  • 31. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenwegsveränderungen der PSC
  • 32. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Labor und Klinik der PSC
  • 33. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Therapie der PSC Ballondilatation dominanter Stenosen in der ERC(P)
  • 34. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Stufentherapie der PSC Unkomplizierte PSC Komplikationen Dominante Stenosen Cholangitis Cholestase Zirrhose UDCA (10-15 mg/kg KG/d) Endoskopische Dilatation Mezlocillin (3 x 2 g) + Metronidazol (3 x 500 mg) ADEK Substitution, Osteopenie Prophylaxe Lebertransplantation
  • 35. Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Einen schönen Tag noch …