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Wann ist beim GIST das Messer den
«Pillen» überlegen?
Prof. Dr. Markus Weber
Santiago Rajmon y Cajal
Geboren : 1852 in Navarra
Gestorben: 1934 in Madrid
Nobelpreis: 1906
Epidemiologie
• Inzidenz: 10-15 pro Million Einwohner/Jahr
• 90% der GIST in Patienten > 40 Jahre
(median 63 Jahre)
• Keine Risikofaktoren bekannt, meistens
sporadisch
• Mikro-GIST (< 1 cm)
Prävalenz in CH-Autopsiestudie: 2.9%
andere internationale Studien: 10 – 22.5 %
Muenst S. et al.; Hum Pathol. 2011
Joensuu H et al.; Lancet 2013
Keung Surg Clin N Am 2017;97:437-452
Lokalisation
• Oesophagus 3 %
• Magen 60 %
• Dünndarm 30 %
• Kolon < 5 %
• Rektum < 5 %
Fendrich Chirurg 2014;85:545-556
Symptomatik
• asymptomatisch:
25 % sind Zufallsbefunde
• symptomatisch:
- abdominelle Schmerzen: 40%
- palpable Tumormasse: 38%
- gastrointestinale Blutung: 30%
Bareck E. et al.; Wien Med Wochenschr 2013
Drei chirurgische Ausgangslagen:
1. Lokalisierter GIST
2. Lokal fortgeschrittenen oder primär
inoperable Situation
3. Metastasierte Situation
Ausgangslage 1:
Chirurgische Therapie des
lokalisierten GIST
Indikation für Chirurgie
• Tumoren > 2 cm
• Keine endoskopische Resektion bei
Tumoren > 2 cm
(auch nicht in Mastdarm oder Speiseröhre)
Joensuu H et al.; Lancet 2013
Keung Surg Clin N Am 2017;97:437-452
Chirurgische Prinzipien
• Komplette makroskopische Entfernung mit
mikroskopisch negativem Resektionsrand
R0 – Resektion
• makroskopischer Sicherheitsabstand von
1 – 2 cm
• Intakte Pseudokapsel
• Keine Lymphknotenentfernung (Auftreten
von Lymphknotenmetastasen 1%)
Wente MN et al.; Chirurg 2008
Resektionsstatus
Wente MN et al.; Chirurg 2008
R0 - mit dem Mikroskop kein Resttumor erkennbar
R1 - mit dem Mikroskop erkennbarer Resttumor
R2 - mit dem Auge erkennbarer Resttumor
RX - Resttumor nicht beurteilbar
Patientin S.M. 1972
• Seit 2 Jahren schwere
Eisenmangelanämie (Blutarmut)
• Unauffällige Magen- und
Dickdarmspiegelung 2017
• Hysterektomie 2018 (Entfernung der
Gebärmutter)
• Erneut unauffällige Magen- und
Dickdarmspiegelung Januar 2019
Computertomographie 23. Januar 2019
Patientin S.M. 1972
PET-CT 7.Februar 2019
Patientin S.M. 1972
Labaroskopie am 2.April 2019
Patientin S.M. 1972
unfixiertes Präparat 2.April 2019
Patientin S.M. 1972
Dünndarmnaht am 2.April 2019
Patientin S.M. 1972
• GIST des mittleren
Dünndarms
• neoplastischen Zellen positiv
für CD117
• max. Durchmesser: 4,5cm
• Tumorfreie Resektatränder
(R0)
• 1 Mitosefigur pro 50 HPF
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des Primärtumors
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Gastric Duodenum Jejunum/Ileum Rectum
< 2 cm < 5 None(0%) None(0%) None(0%) None(0%)
>2< 5 cm < 5 Verylow (2%) Low(4%) Low(8%) Low(9%)
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> 10 cm < 5 Moderate (12%) High(52%) High(34%) High(57%)
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>2< 5 cm > 5 Moderate (16%) High(73%) High(50%) High(52%)
>5< 10 cm > 5 High(55%) High(85%) No/fewcases No/fewcases
> 10 cm > 5 High(86%) High(90%) High(86%) High(71%)
Miettinen-Kriterien
Patient S.M. 1972
Faktor Chirurg
Laparoskopische Resektion
Ruptur – „chirurgische Katastrophe „
Joensuu H et al.; Lancet Oncology 2012
«aus prognostischer Sicht ist eine Ruptur
mit einer inkompletten R2 Resektion zu
vergleichen» Heinrich Surg Oncol 2005
Adjuvante Therapie nach Ruptur
Hohenberg BJS 2010;97:1854-1859
Patienten mit einer Ruptur im Abdomen
haben ein +/- 100% Risiko eines Rezidivs
• n = 23 (aus einer Serie von 554 Pat.)
• Primärer GIST ohne Metastasen
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• Mediane Verlaufsbeobachtung von 52 Monaten
• 15 von 16 Patienten ohne adjuvante Therapie entwickelten ein
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► Ruptur ist eine klare Indikation für eine adjuvante Therapie
Laparoskopische Resektion
 Laparoskopische Resektion scheint sicher zu
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Novitsky YW et al., Ann Surg 2006
Huguet KL et al., Arch Surg 2008
Lai IR et al., J Gastrointest Surg 2006
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 n= 35; 2-5 cm; kein Rezidiv bei Tumoren < 4cm;
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 N= 40 vs 40 ; ähnliche Resultat
Otani Surgery 2006;139:484
Karakousis Ann Surg Oncol 2011;18:1599-1605
R0-Resektion
Keine «Cowboy»-Chirurgie
Ausgangslage 2:
Lokal fortgeschrittenen oder
primär inoperable Situation
Neoadjuvante Vorbehandlung bei lokal
fortgeschrittenen Tumoren
Indikation:
• Erhöhung der Rate an R0-Resektionen bei
grossen Tumoren
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Chirurgie
• Reduktion der Rupturgefahr durch
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Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013
Beispiel: Duodenaler GIST
Hoeppner et al.,; World J Surg 2013
Patient J.M. 1975
Januar 2012 Juni 2012
Pseudokapsel auf Cava
OP-Situs 19.6.2012
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unter neoadjuvanter Therapie
Blesius et al.; BMC Cancer 2011
Überlebensvorteil durch Resektion
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Blesius et al.; BMC Cancer 2011
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lokal fortgeschrittenen Tumoren
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Rutkowski P et al.,; Ann Surg Oncol 2013
Ausgangslage 3:
Chirurgische Therapie beim
metastasierten GIST
Chirurgie bei metastasiertem GIST
ESMO Guidelines
„Surgery of metastatic
disease remains
investigational“
Casali PG et al. Ann Oncol 2009; 20:iv64-iv67
Metastasierungsmuster
Wartenberg M, Reichardt P, et al. 2007.
Resitenzentwicklung
adjuvanter Therapie
metastasierter GIST
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ca. 2 Jahre
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Pfisters et al ;2010, J Surg Oncol, 102:530-538
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TKI TKI 1TKI 1
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• Diagnose GIST mit synchroner
Lebermetastasierung (Dünndarmresektion)
• Beginn mit Imatinib (Glivec®)
• 2 Jahre später Dosiserhöhung wegen
Wachstum der Lebermetastasen
Patientin H.W. 1958
4 Jahre später metabolisch aktive Metastase
Patientin H.W. 1958
• Umstellung auf Sunatinib (Sutent ®) wegen
metabolisch aktiver Lebermetastase
• Unverträglichkeit auf Sunatinib (Sutent ®):
Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall (!)
Patientin H.W. 1958
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Patientin H.W. 1958
CT Kontrolle 1 Jahr nache Leberoperation
Patientin unter Imatinib (800 mg)
Patientin H.W. 1958
Komplette Resektion von
medikamenten-resistenten Metastasen
Hasegawa J et al. Int J Clin Oncol 2007; 12: 212 - 2170
Zusammenfassung
• wenn immer möglich primäre R0-Resektion
• Rezidivrisiko abhängig von:
- Mitoserate
- Tumorgrösse
- Lokalisation
- Chirurg
• neoadjuvante Vorbehandlung bring Überlebensvorteil bei
lokal fortgeschrittenem GIST
• Metastasenresektion sinnvoll bei fokaler Resistenz
Literature
07.04.2019 C. Hess
52
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
markus.weber@.zuerich.ch

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