Pädiatrische Notfälle.Kindernotfälle Akutes Abdomen im Kindesalter. Die Appendicitis Meckel´sches Divertikel Die Invagination Ovarialpathologie Das stumpfe Bauchtrauma Volvulus und Darm - Verschlingungen Choledochuszysten im Kindesalter Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

1. Bauchschmerzen: Spezielle kinder- und jugendchirurgische Erkrankungen
Die Erkrankungen und Missbildungen, bzw. deren Erstmanifestation, die beim Kind starke Bauchschmerzen
auslösen können, haben in der Häufigkeitsverteilung unterschiedliche Altersgipfel. Die Unterteilung in 3
Lebensabschnitte erscheint sinnvoll und ist von differentialdiagnostischem Wert. Sie bedeutet aber nicht, dass
die Erkrankungen nicht auch in anderen Altersgruppen auftreten können.
Folgende Erkrankungen des Säuglings können starke Bauchschmerzen bzw. ein „akutes Abdomen“ auslösen:
Die nekrotisierende Enterocolitits (meist des Frühgeborenen), derMekoniumileus, die incarcerierte
Leistenhernie – vor allem in den ersten 6 Lebensmonaten, diverse angeborene
abdominelle Missbildungen (z.B. Anal-, Darmatresie, Choledochuspathologie, Rotationsanomalien, M.
Hirschsprung, etc.), Harnwegsinfekte beim männlichen Säugling und schließlich die Darminvagination, die
auch im frühen Kleinkindesalter gesehen wird. Der Volvulus, Probleme mit einem Meckel´schen
Divertikel(Blutung) und rasch wachsende Tumore, sowie das stumpfe Bauchtrauma sind beim Kleinkind
von differentialdiagnostischer Relevanz. Die Appendicitis, das stumpfe Bauchtrauma, pathologische
Befunde an den Adnexen, das „akute Scrotum“ mit ausstrahlenden Schmerzen in den Unterbauch
(Hodentorsion, Orchitis, Epidydimitis), selten ein Morbus Crohn, eineCholelithiasis, eine Colitis ulcerosa,
und schließlich die Pankreatitis (z.B. im Rahmen von Choledochus - bzw. Ductus pancreaticus-Anomalien)
sind eher Diagnosen im Kindes- und Jugendalter.

3. Untersuchung bei unklarem akutem Abdomen beim
Erwachsenen/Jugendlichen/Kind

4. Abdominelle Quadrantenuntersuchung
Erwachsener /Kind

5. Wiederholung Schockformen:

7. Auswahl einzelner Erkrankungen:
1) Die Appendicitis
2) Meckel´sches Divertikel
3) Die Invagination
4) Ovarpathologie
5) Das stumpfe Bauchtrauma
6) Volvulus
7) Choledochuszyste
8) Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen
Bsp. Appendizitis ,Sonographie bb Entzündungswerte

8. Untersuchung: Die Symptomatik einer akuten Appendicitis beginnt zunächst mit dem
periumbilicalen Schmerz, der nach einem gewissen Zeitintervall Übelkeit und Erbrechen zur Folge
hat. Erbrechen und Übelkeit vor dem Einsetzen der abdominellen Beschwerden sprechen eher für
das Vorliegen eines gastrointestinalen Infekts. Sobald die Entzündung der Appendix das Peritoneum
erreicht hat, verlagert sich der Schmerz in den rechten Unterbauch und es findet sich, in den
meisten Fällen, der typische Erschütterungsschmerz (sogen. Loslass-Schmerz, stechende
Schmerzen bei abd. Perkussion), wo die Patienten eine Schonhaltung einnehmen und z.B. das Gehen
oder Springen als unangenehm empfinden. Bei retrocoecaler Appendix, die womöglich im Rahmen
früherer „appendicitischer Schübe“ verwachsen und abgekapselt ist, kann der typische klinische
Eindruck einer Appendicitis völlig fehlen. Hier sollte eine Sonographie den nötigen Aufschluss
geben. Im Rahmen der Peritonitis kommt es zur vermehrten intraabdominellen
Flüssigkeitsansammlung und einer trockenen Zunge. Obwohl die Diarrhö für die Gastroenteritis
typisch ist, schließt sie eine akute Appendicits nicht 100%ig aus. Die klinische Untersuchung und
die Routinelabordiagnostik (Blutbild, CRP, Harnstatus) wird durch die Sonographie des
Abdomens ergänzt. Eine darstellbare, im Durchmesser mehr als 6 mm haltende, nicht
zusammendrückbare und mit der Schmerzlokalisation übereinstimmende Appendix, spricht für das
Vorliegen einer akuten Appendicitis.
Kontralateraler Loslaßschmerz
- Rektaler Tasrtbefund
- auf peritoneale Abwehrspannung
- Quadrantentastbefund ,Darmgeräusche
- Nierenlager bds DS Schmerz ?
- Epigastrischer Winkel Verschluckte Fremdkörper ?
- Harnblase DS klopfschmerz ?
- Weitere klinische Untersuchung – Lymphknotenstatus
- weitere klinische Untersuchung
Appendizitis:

9. z.b. Leukos 10.000 oder gar 15.000/µl, CRP > 30 meist >
50,typischer Loslaßschmerz über Mac Burney.
Therapie Isotone Kochsalzinfusion, Paspertin
gegen Brechreiz, Novamin2ml in Infusion, ggf.
bei starkem Schmerz Diazepam supp für Kinder.

10. Differentialdiagnose:
Die ausgeprägte Koprostase bei Diätfehler, Stress, neurologischem Defizit
(Defäkationsproblem des Plegikers) oder psychopathologischer Ursache, fällt im
Abdomen leer und die Lymphadenitis mesenterialis bei der Ultraschalluntersuchung
des Abdomens auf. Das akut entzündlich veränderte Meckel´sche Divertikel ist
selten, allerdings in seiner Symptomatik meist nicht von der einer akuten Appendicitis
zu unterscheiden. Gerade beim Kleinkind steht bei Harnwegsinfekten oftmals die
abdominelle Symptomatik im Vordergrund. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz
einer pathologischen Veränderung im Bereich der Adnexe und damit auch die
Möglichkeit der sehr schmerzhaften Stieldrehung der Adnexe (auslösend ist oftmals
eine bestehende pathologische Vergrößerung des Ovars; z.B. eine Follikelzyste).
Chirurgie
Beobachtung/
Abklärung/OP

11. Im Allgemeinen verursacht es keine Beschwerden und nur 4% % der Meckel´schen Divertikel
führen zu gravierenden Symptomen. Asymptomatische Divertikel enthalten nur in etwa 5 %
ektopes Gewebe (z.B.Magenschleimhaut, Pankreasgewebe). Während symptomatische Divertikel
in etwa 60 % ektopes Gewebe zeigen. Symptome sind einerseits kolikartige
Schmerzen (Nabelkoliken?!) in der Nabelregion oder im re. Unterbauch, andererseits
schmerzlose, oft massive intestinale Blutungen (die hell-, mittelrot oder „teerschwarz“). Obwohl
eine Blutung in der Mehrzahl der Fälle spontan sistiert, ist der Blutverlust öfter so groß, dass
Transfusionen notwendig sind.
Meckel-Divertikel

12. Die Möglichkeit des Nachweises besteht mittels der Magen-Darm Passage, der Szintigraphie
(Markierung der ektopen Magenschleimhaut, bzw. Markierung der Erythrozyten bei aktiver Blutung)
und der Laparoskopie bzw. der Laparotomie. Die Diagnose ist nicht einfach und die meisten
Meckel´schen Divertikel werden erst bei der Laparotomie diagnostiziert.
Chirurgie Abklärung/
Beobachtung ggf OP.
Therapie: zunächst Ringerinfusion, Flüssigkeit, ggf Novamin-Gabe ,Beobachtung
Im Allgemeinen verursacht es keine Beschwerden und nur 4% % der Meckel´schen Divertikel führen zu
gravierenden Symptomen. Asymptomatische Divertikel enthalten nur in etwa 5 % ektopes Gewebe
(z.B.Magenschleimhaut, Pankreasgewebe). Während symptomatische Divertikel in etwa 60 % ektopes Gewebe zeigen.
Symptome sind einerseits kolikartige Schmerzen (Nabelkoliken?!) in der Nabelregion oder im re. Unterbauch,
andererseits schmerzlose, oft massive intestinale Blutungen (die hell-, mittelrot oder „teerschwarz“). Obwohl eine
Blutung in der Mehrzahl der Fälle spontan sistiert, ist der Blutverlust öfter so groß, dass Transfusionen notwendig sind.
Bei stärkerer Blutung Torquierung, Ileus -> Notfalllaparotomie und Detorquierung

13. Die Invagination
Die Invagination, speziell die ileocolische, ist eine häufige Ursache des mechanischen
Säuglingsileus (Darmverschluss). Meist sind gut genährte Kinder in ihrem 2. Lebenshalbjahr
betroffen. Ursächlich findet sich oftmals eine Hypertrophie des lymphatischen Gewebes
(Peyer´sche Plaques), aber auch ein Meckel´sches Divertikel, Polypen, Duplikaturen,
Lymphome, Hämangiome oder submucöse Blutungen sind als auslösende Faktoren beschrieben.
Bei älteren Kindern (Schulkindern) müssen Dünndarminvaginationen im Rahmen einer
Purpura Schönlein-Henoch bzw. einer cystischen Fibrose (Mucoviscidose)
differentialdiagnostische Beachtung finden.
Typisch für die Invagination ist ein plötzlicher Erkrankungsbeginn aus voller Gesundheit, bei einem
gut genährten gesunden Kind. Der Schmerz hat kolikartigen Charakter in Intervallen von etwa 10
bis 15 Minuten. Mit zunehmender Ileussymptomatik erbricht der Säugling gallig. Typisch sind
kleinere Portionen von blutig-schleimigem Stuhl (auch so genannte „Himbeergelee-Stühle“).
Invagination:
Chirurgie / Beobachtung

14. Nachdem die Untersuchungsbedingungen erwartungsgemäß meist schwierig sind, lässt sich das
Invaginat in als walzenförmiger Tumor im Bereich des rechten Ober- bzw. Mittelbauchs meist nicht
tasten. Die wesentliche Untersuchung ist die abdominelle Sonographie, wo sich das Invaginat als
„Target- oder Pseudokidneyzeichen“ darstellt. Der weitere diagnostische, sowie auch therapeutische
Schritt ist die Irrigoskopie, mit dem Versuch der Devagination auf hydrostatischem oder
pneumatischem Weg. Diese Therapie ist umso erfolgreicher, je früher sie durchgeführt wird.
Der Kontrastmitteleinlauf erfolgt mit dem Irrigator mit einer Höhendifferenz von 1 m zwischen dem
Behälter und dem Patienten. In der Durchleuchtung zeigen sich dann die typischen radiologischen
Befunde (Becherform, Kokarde, Sprungfederform, etc.). Alternativ kann die Devagination auch
pneumatisch erfolgen, wobei Drücke von 80 bis 100 mmHg im Intervall (z.B. 3 x 3 min.) angewendet
werden. Falls diese Maßnahmen über einen Zeitraum von etwa 10 Minuten nicht erfolgreich sind,
kann nach einem Intervall von etwa 2h, ein weiterer konservativer Devaginationsversuch Erfolg
haben. Bleibt dieser frustran oder bestehen Zeichen einer stärkeren Blutung muss die operative
Devagination vorgenommen werden. Die wiederholte Invagination (Invaginationsrezidiv) findet sich
in bis zu 20% der Patienten, bei einem Drittel innerhalb der nächsten Tage, bei den meisten innerhalb
des ersten Halbjahres nach der Erstmanifestation. Nach dem dritten Rezidiv empfehlen wir die
operative Fixierung des terminalen Ileums an das Colon ascendens.

15. Therapie:

16. Ovarialtumor im Kindesalter
Eine andere Ursache, die ein akutes Abdomen auslösen kann, ist die Stieldrehung der Adnexe. Vergrößerungen des
Ovars sind prädisponierend.
Cystische und tumoröse Veränderungen des Ovars sind im Kindesalter sehr selten. Die Inzidenz steigt mit dem Alter
an, so dass mehr als die Hälfte der Ovarialtumoren in der Altersgruppe zwischen 15 und 19 Jahren gesehen
werden. Besonders wichtig ist die Tatsache, dass sich das Risiko eines malignen Ovarialtumors invers zum Alter
des Kindes verhält. Das heißt, dass etwa die Hälfte der neoplastischen Ovarialtumoren im Kindesalter malign sind.
Das rechte Ovar scheint häufiger betroffen zu sein als das linke Ovar. In den meisten Fällen, das heißt etwa 2/3 der
Mädchen, bereitet der Ovarialtumor abdominelle Beschwerden, die in der Hälfte der Fälle akut durch
Ovarialtorsion, Blutung oder Tumorperforation als „akutes Abdomen“ zur Vorstellung kommen. Daher ist immer,
besonders bei Mädchen in der Altersgruppe zwischen dem 14. und dem 19. Lebensjahr, bei akuten
Unterbauchbeschwerden differentialdiagnostisch an eine pathologische Vergrößerung des Ovars, unter Umständen
gefolgt von einer Stieldrehung der Adnexe, zu denken. Vor allem bei den relativ selten vorkommenden (weniger als 20
%) Stromatumoren, wie z.B. die Granulosa-Theca-Zellneoplasien, sieht man hormonelle Nebeneffekte, wie z. B. eine
Vergrößerung der Brust, vaginale Blutungen, die Entwicklung einer Schambehaarung, etc. Viel seltener kommt es im
Rahmen eines Androblastoms, das ebenfalls zur Gruppe der Stroma-Tumoren gehört, zu einer Virilisierung. Die
Symptomatik wird fallweise ergänzt durch rezidivierende Harnwegsinfekte, die durch Tumorkompression des Ureters
verursacht sind. Fallweise kommt es zu einer augenscheinlichen Vergrößerung des Abdomens.
v.a. Ovarialtumor im Kindesalter

17. Neben der klinischen Untersuchung, das heißt der Palpation des Abdomens, ist primär die
sonographische Untersuchung von größter Relevanz. Während der letzten Jahre hat die
Laparoskopie, die auch zusätzlich die Entnahme von Biopsien ermöglicht an Bedeutung
gewonnen. Sie kann auch beim Kleinkind angewandt werden. In der Neugeborenenperiode hat
die explorative Laparotomie großen Stellenwert. Die CT bzw. NMR-Untersuchung wird
routinemäßig empfohlen und hat auch, besonders bei malignen Tumoren, ihren Stellenwert
(Lokalsitus, Verdrängung von Organstrukturen, Lagebeziehung zu umgebenden Strukturen,
Metastasierung, etc.). Es muss trotzdem in diesem Zusammenhang betont werden, dass auch der
Einsatz dieser modernen bildgebenden Verfahren, besonders beim Kleinkind, oftmals die
Zuordnung eines intraabdominellen Tumors zum Ovar nicht ermöglicht. Die Diagnostik wird neben
den Standard-Laboruntersuchungen durch die HCG- bzw. Alpha1-Fetoprotein-Bestimmung ergänzt.
Nachdem besonders bei Kleinkindern die Wahrscheinlichkeit einer malignen neoplastischen
Vergrößerung des Ovars groß ist, soll rasch diagnostisch und therapeutisch vorgegangen werden.
Das heißt, es empfiehlt sich nach den klinischen Routineuntersuchungen ergänzt durch den
Ultraschall eine Laparoskopie bzw. Laparotomie durchzuführen. Nach der Menarche kann bei
dünnwandigen Cysten von einem DM von weniger als 5 cm (z.B. Follikelzyste) für einen Zeitraum
von etwa 2 bis 3 Monaten klinisch beobachtet werden
Pädiatrisch/Gynäkologische
Abklärung
Therapie: Kreislaufstabilisierung, Flüssigkeits und Elektrolytausgleich.
Schmerztherapie, Buscopam supp für Kinder, ggf. Diazepam supp.

18. Volvulus (Darmverschlingung)
Folgende Befunde begünstigen das Auftrteten eines Volvulus: Alle Formen
der Malrotation, die Mukoviszidose (auch intrauterin), Briden (besonders nach perforierter
Appendicitis, Peritonitis), ein Mesenterium commune (auch isoliert), Ladd-Bänder und
fallweise ein Sigma oder Colon elongatum. Pathogenetisch wesentlich ist z.B. ein schmaler
Mesenterialstiel.
Die Symptome bestehen aus plötzlich auftretenden krampfartigen abdominellen
Schmerzen, galligem Erbrechen (grünlich), einem druckempfindlichen Oberbauch
(Epigastrium) bei eher eingefallenem Unterbauch und ev. durchfallartigen z.T. blutigen
Stühlen. Säuglinge im ersten Lebensjahr sind am häufigsten betroffen. Die Diagnose
gestaltet sich auch unter Zuhilfenahme von Sonographie, Abdomen leer, Magen – Darm
Passage oder Irrigoskopie schwierig. Der Zeitverlust bei den bildgebenden Verfahren mit
Kontrastmittelgabe relativiert wohl deren Wertigkeit. Aus dem Ultraschallbefund sollte
sich bei dilatiertem Magen, gleichzeitig dilatiertem Duodenum und atonen
Darmschlingen bereits die Verdachtsdiagnose ergeben und den Weg zur Akutlaparotomie
weisen.
Volvulus und Darmverschlingung:

19. Chirurgie/OP
bei Neugeborenen und Säuglingen:
Plötzliche heftige Bauchschmerzen, die im weiteren Stadium wieder abklingen können.
Wiederholtes Erbrechen oftmals gallig.
meist rasche Infarzierung (Absterben) des Dünndarmes mit Schocksymptomatik (im
Zusammenhang mit Ladd Syndrom bei meist noch ausreichender Zirkulation der
Dünndarmschlingen).
Diagnostik: Abdomen leer Röntgen (auffällige Gasverteilung)
Ultraschalluntersuchung mit Dopplermessung der Durchblutung.
Laktatazidose.
Therapie:
Bei Verdacht keine Zeit verlieren! Intensivtherapie-
Die Therapie der Wahl ist die Operation:
- Zurückdrehen der Darmschlingen.
- Entfernung abgestorbener Darmanteile
- Eventuell bei ausgedehnter Infarzierung: Detorsion, antibiotische Abschirmung,
Heparinisierung und Relaparotomie (neuerliche Eröffnung des Abdomens) nach 36 Stunden,
um zu prüfen, ob sich die betroffenen Darmabschnitte erholt haben.

20. Choledochuszyste
Die kongenitale cystische Erweiterung des Ductus choledochus wurde erstmals 1852 von
Douglas beschrieben. In der Weltliteratur sind etwa 1500 Fälle beschrieben, wobei 2/3 in
Japan gesehen wurden. Mädchen sind etwa 3mal häufiger betroffen als Knaben. Die
Choledochuscyste entwickelt sich am ehesten bereits intrauterin und kann als cystisches
Gebilde bereits vor der 20. Schwangerschaftswoche festgestellt werden. Basierend auf den
anatomischen Beschreibungen von Alonzo-Lej und von weiteren Formen, die bei
Cholangiographien gefunden wurden, unterscheidet man 5 Typen. Über 90 % der
Choledochuscysten entsprechen dem Typ 1. Es findet sich eine fusiforme Dilatation des
Ductus choledochus, wobei meist ein dilatierter Ductus cysticus und dilatierte Ducti hepatici
münden.

21. Diagnostik:
Die Symptomatik der Choledochuscyste ist intermittierend und besteht aus der Trias: Ikterus,
eventuell kombiniert mit acholen Stühlen, Oberbauchtumor und Oberbauchschmerzen. In
Anbetracht, dass 50 % der Fälle in der Kindheit, also in den ersten 10 Lebensjahren
diagnostiziert werden und das die so genannte typische Symptomtrias häufig nicht angetroffen
wird, sind die zystischen Choledochuserkrankungen als differentialdiagnostischer Aspekt bei
chronisch rezidivierenden Oberbauchbeschwerden, aber auch im weiteren Sinn bei
Symptomen, die unter anderen als „Nabelkolik“ subsumiert werden, in der pädiatrischen Praxis
in Betracht zu ziehen. Natürlich kann auch eine Pankreatitis der erste Hinweis auf eine
zystische Gallenwegserkrankung sein.
Für eine suffiziente Diagnostik stehen heute die Sonographie an erster Stelle, die
Gallenwegsszintigraphie, die CT bzw. MR-Untersuchung und die ERCP, speziell bei größeren
Kindern, zur Verfügung. Die MR-Cholangiographie ist heute die diagnostische Vorgangsweise
der ersten Wahl.
Komplikation:Die Komplikationen der Choledochuszysten
bestehen aus der Ruptur, der akuten
Pakcreatitis, Leberabszessen, Leberfibrose , biliärer Zirrhose und
schließlich der karzinomatösen Entartung. Die genannten
Komplikationen sind von Bedeutung, wenn man bedenkt, dass
eine Ruptur in 20 %, eine Pankreatitis in 30 % und eine maligne
Entartung als Spätfolge bei 20 - 30 % der Patienten auftritt. Das
Gallengangskarzinom entsteht aus dem Epithel der Cystenwand
und tritt bei operierten Patienten, bei denen die Zyste nicht
reseziert wurde, früher auf, als bei nicht operierten Patienten.
Obwohl die meisten Choledochuszystenkarzinome im Alter von
30 - 35 Jahren beschrieben sind, gibt es auch Fälle, wo bereits
Kinder (z.B. 12 Jahre altes Mädchen) betroffen sind. Das ist ein
wesentlicher Aspekt, der den Wert einer frühzeitigen
Zysteresektion unterstreicht.

22. Therapie: Ringer , Antibiose,Beobachtung,Buscopam
Chirurgie, Beobachtung
Kinder Dosis

23. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M.Crohn/Colitis ulcerosa.)
Die Häufigkeit chronisch entzündlicher Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, ergänzt
durch die nicht klassifizierbaren chronisch entzündlichen Darmerkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen ist steigend. 20-30 % der Patienten erkranken vor dem 20.Lebensjahr; 4-8% schätzungsweise
vor dem 5.Lebensjahr (keine Grenze nach unten). Genaue epidemiologische Daten liegen nicht vor. Derzeit
läuft für den deutschsprachigen Raum eine entsprechende Erhebungsstudie - die CEDATA.
In der Symptomatik dominiert beim M.Crohn die Symptomentrias Bauchschmerzen (84%),
Gewichtsstillstand/-verlust (80%) und chronische Diarrhoe (79%) und bei der Colitis ulcerosa blutige tag-
und nachts auftretende Durchfälle. Gerade beim M.Crohn kommen gehäufter maskierte Verläufe vor
(Wachstumsstillstand und verzögerte Pubertät in 65%), sodass beim M.Crohn oft längere Intervalle bis zur
definitiven Diagnose vergehen als bei der Colitis ulcerosa.
Die Diagnostik setzt sich aus einem Zusammenspiel von klinischen, laborchemischen,
mikrobiologischen, radiologischen, sonographischen, endoskopischen und histologischen
Untersuchungen zusammen. Wegweisend ist aber die hohe Koloskopie mit multiplen Biopsien
und anschließender Histologie. Bei Verdacht auf M.Crohn sollte immer auch eine Gastroskopie
mit Biopsien durchgeführt werden. Für die nicht einsehbaren Dünndarmabschnitte stehen derzeit
routinemäßig MR-Enteroklysmen zur Verfügung. Wegen der hohen Strahlenbelastung, sollte auf
radiologische Dünndarm Doppelkontrast Enteroklysmen (Sellink) verzichtet werden.
Quelle: https://www.kidsdoc.at/bauchschmerzen.html

24. Colitis ulcerosa Entzün-
dung mit Belägen
Morbus Crohn/
Pflastersteinrelief

25. Chirurgie/Innere
, Beobachtung
Akuttherapie: Kreislaufstabilisierung, Flüssigkeits und Elektrolytausgleich, Ringer
und Schmerztherapie, Novamin, Aspisol iv. Langzeittherapie: Steroide, Azulfidine.
Vielen Dank für Ihr Interesse !
W.Geiler,Internist