Management bei ACI und Stent-Patienten:
welche Plättchenhemmer und wann absetzen

1. Hubert Wallner
Kardinal Schwarzenberg´sches
Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-
6
5620 Schwarzach
Tel.: 06415/7101-0
Fax: 06415/6766-2066
Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at
www.igz-schwarzach.at
St. Johann, 22. Juni 2016

2. St. Johann, 22. Juni 2016

4. Management bei ACI und Stent-
Patienten:
welche Plättchenhemmer und wann absetzen
Hubert Wallner
Leiter IGZ | Interdisziplinäres Gefäß-Zentrum
Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach
hubert.wallner@kh-schwarzach.at
Ein VersuchEin Versuch

12. Ginko Ginseng
Baldrianwurzel
Kava Kava
Meerträubchen
Knoblauch
Johanniskraut
Sonnenhut

14. Moses Receiving The Tablets From
God

16. Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011. DOI:
10.1056/NEJMoa1007432
Avveroes Study
Averroës
*1126 in Córdoba; † 10. Dezember 1198 in
Marrakesch
Averroës sah in der Logik die einzige
Möglichkeit des Menschen, glücklich zu werden.
Die Logik (Aristoteles) lieferte für ihn die
Möglichkeit, aus den Daten der Sinne zur
Erkenntnis der Wahrheit zu kommen. Die Logik
war für ihn das Gesetz des Denkens und der
Wahrheit.

17. VKA vs. ASS
Risiko - Nutzen
Schwedische Kohorte n=182000, Dänische Kohorte n=132000
Blutung
VKA=ASS
Schlaganfallprävention
ASS=Placebo

20. Plättchenaktivierung
Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006
Thrombin
Thromboxane
A2
5HT
P2Y12
ADP ADPADP
5HT
PLATELET
ACTIVATION
P2Y1
5HT2A
PAR1
PAR4
Dense
granule
Thrombin
generation
Shape
change
αIIbβ3
αIIbβ3
Fibrinogen
αIIbβ3
Aggregation
AmplificationAmplification
Alpha
granule
Coagulation factors
Inflammatory mediators
TPα
Coagulation
GPVI
Collagen
ATPATP
P2X1
ASPIRIN
x CLOPIDOGREL
PRASUGREL
ACTIVE
METABOLITE
x Ticagrelor
CANGRELOR
GPIIB/IIIA ANTAGONISTS
x

21. Anaesthesist 2007 56:401–412

24. DAPT nach Stentimplantation
Therapiedauer
BMS - Bare Metal Stent: 4 Wochen
DES - Drug Eluting Stent: 12 Monate
ACS - akutes Koronarsyndrom: 12 Monate

25. MACE nach Absetzen von DAPT
major cardiac events
Anaestesiology 2008; 109: 596–604
Tage nach PCI MACE (%)
0 - 30 10,5
31 - 90 3,8
91 - 180 3,0
181 - 365 2,6

37. Stent Thrombose

38. Stent Thrombose
OutcomeStudy population (April 2003-November 2004): 2974 patients treated with DES
Overall incidence of ST: 38/2974 patients (1.3%)
Kuchulakanti et al. Circulation 2006; 113:1108-13

39. Stent Thrombose
Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7

40. BlutungsrisikoBlutungsrisiko
ThromboembolierisikoThromboembolierisiko

41. Blutungsrisiko
nach Art des Eingriffs
Kleiner EingriffKleiner Eingriff Großer EingriffGroßer Eingriff

42. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern

43. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern

44. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
GRACE CRUSADE
www.crusadebleedingscore.org
Global Registry of Acute Coronary Events
www.outcomes.org/grace
Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines
Risiko: ACS

45. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
GRACE CRUSADE
www.crusadebleedingscore.org
Global Registry of Acute Coronary Events
www.outcomes.org/grace
Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines
Risiko: ACS

46. Akutes Koronarsyndrom (ACS)
L.AT.01.2015.1585

47. Akutes Koronarsyndrom (ACS)
L.AT.01.2015.1585

48. Definition des ACS
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
STEMI NSTE-ACS
NSTEMI Instabile Angina
pectoris (UA)
 Schweregrad abhängig vom Ausmaß und der Dauer der Okklusion der Koronararterien
STEMI NSTEMI Instabile Angina pectoris
= ST-Hebungsinfarkt, akuter Myokardinfarkt
•Massive, anhaltende Störung der
myokardialen Perfusion
•Kennzeichen: ST-Hebung, Anstieg kardialer
Enzymmarker
= nicht-ST-Hebungsinfarkt
•Geringergradige Störung der myokardialen
Perfusion als bei STEMI
•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere EKG
Veränderungen möglich, Erhöhung kardialer
Enzymmarker
•Geringgradigste Form des ACS, meist
kurzzeitige, selbstlimitierende Störung des
myokardialen Blutflusses
•Kennzeichen: Keine ST-Hebung, andere
EKG-Veränderungen möglich, keine
Erhöhung kardialer Enzymmarker
STEMI (ST-elevation myocardial infarction ) = ST-Streckenhebung-Infarkt; NSTEMI = (non ST-elevation myocardial infarction ) = Nicht ST-Streckenhebung-Infarkt
L.AT.01.2015.1585

58. Xience™ DAPT
4 DAPT
Publication
s in 20152
23,000+
DAPT
Patients
Studied1
1-Month
DAPT
CE Label
Update
1
SPIRIT II (n=223), SPIRIT III (n=669), SPIRIT IV (n=2,458), SPIRIT V (n=1,662), SPIRIT Women (n=1,506), Xience V USA (n=6,516), Xience V India (n=931), COMPARE
(n=897), STOPDAPT (n=1,525), PRODIGY (n=495), EXCELLENT (n=1,079), ITALIC (n=1,850), DAPT (n=4’703)
2
Italic, Gilard, M, et al., 6-Versus 24-Month Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Drug-Eluting Stents in Patients Nonresistant to Aspirin - The Randomized,
Multicenter ITALIC Trial, JACC Vol. 65, No. 8, 2015; Genereux, P, et al., Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001362. DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001362; Hermiller
JB, et al., on behalf of the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators, Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy after Everolimus-Eluting Stents,
JACC: Cardiovascular Interventions (2015), doi: 10.1016/j.jcin.2015.10.001; Natsuaki, M, One-year outcome of a prospective trial stopping dual antiplatelet therapy at 3 months
after everolimus-eluting cobalt-chromium stent implantation: ShortT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent
(STOPDAPT) trial, Cardiovascular Intervention and Therapeutics, 2015.

59. DAPT-Empfehlungen für Xience™ & Absorb™
• Über das DAPT-Regime entscheidet grundsätzlich der behandelnde Kardiologe.
Wir empfehlen die Orientierung an den gültigen ESC-Leitlinien:
o Stabile KHK: Mindestens 6 Monate; bei erhöhtem Thromboserisiko ggf. auch länger
o ACS-Patienten: Mindestens 12 Monate
Exklusiv für Xience™:
• Die klinische Evidenz zum Xience™ legt nahe, dass nach Ablauf von 3
Monaten post-PCI von keinem erhöhten Thromboserisiko auszugehen ist,
falls es nötig sein sollte, die DAPT zu unterbrechen oder ganz abzusetzen.
• Zum CE-Zeichen für die DAPT-Unterbrechung/Absetzung nach 1 Monat:
Im Notfall kann ohne signifikante Erhöhung des ST-Risikos auf
die DAPT verzichtet werden
Das heißt nicht: 1 Monat DAPT ist generell ausreichend!

60. How Do We Test for Thrombogenicity?
• Insert Images of shunt testing

61. Xience™ Outperforms Modern DES Competitors in
Thrombogenicity Tests
Source: M. Joner, R. Virmani et al., EuroPCR 2014
Synergy
BioMatrix
Flex
Orsiro Nobori
Xience
Xpedition
Number of Total Platelet Aggregation Clots/Stent
• Pre-clinical study using an Ex Vivo Porcine Shunt model
• Stent exposed to circulating blood for 1 hour to evaluate thrombus formation
• Comparison with 4 biodegradable polymer coated DES: BioMatrix Flex, Synergy, Orsiro and Nobori (n=6
each; Xience Xpedition n=24)
”Xience™-EES showed the least percentage of thrombus-occupied area as
compared with the biodegradable polymer-coated DES, with a significant
difference compared with BioMatrix Flex and Synergy.”

62. DES on Endothelialisation - “stent-coverage”
“At pathology, CoCr-EES revealed less inflammation and greater strut coverage when
compared to 1st Gen DES, while maintaining similar efficacy in reducing neointimal growth.
Specifically, in small vessel disease, CoCr-EES have been shown to be less thrombogenic
compared to 1st Gen DES.”

63. Xience™ Outperforms Resolute on Inflammation
• In the rabbit atherosclerotic iliac artery model, Xience
demonstrates statistically significantly lower inflammation
scores at 28 days post-implantation

64. Stent Safety Results From its Unique Design
Fluoropassivation
Thrombogenicity
Uniform Cell Expansion
Scaffolding
Most Proven Drug
“A drug-eluting stent consists of 3 components … a metallic platform, a polymer and a drug,
all influencing acute and long term results both in safety and efficacy.”
“A drug-eluting stent consists of 3 components … a metallic platform, a polymer and a drug,
all influencing acute and long term results both in safety and efficacy.”
COATING
TECHNOLOGY
STENT
DESIGN
DRUG

65. Xience™ Is Safer Than a BMS
Source: M. Valgimigli, EuroPCR 2014, Effects of cobalt-chromium everolimus eluting or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events. A collaborative
patient-level meta-analysis, including 4,896 individuals with a median 2-year follow-up duration
ARCDefiniteStent
Thrombosis

66. DES DAPT Evidence
Xience
Endeavor
Resolute
Promus Element
BioFreedom

67. Risiko Ranking
nach Koronarstent
• OP Aufnahmegrund: elektiv, Notfall
• MCI in den letzten 6 Monaten
• Revised cardiac index (stroke, CHF, MI, DM)
• Art der OP
• Zeit zwischen OP und Stent
• PCI in den letzten 2 Jahren
• Alter
• Chronische Niereninsuffizienz
• Stenttyp

68. Patient mit Koronarstent
Warum
Wann
Was
Wo
Wieoft
Wem

69. Warum ACS SCAD
Wann 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo
Was BMS DES DES alt DES
neu
(ab 2014)
Wo LM nahe Komplex Peripher
Wie-oft 1x 2x 3x 4x
Wem Erfahrung
Patient mit Koronarstent

73. Nur eine Minderheit der Patienten wird ein spezifisches Antidot benötigen
Lebensbedrohliche Blutung Akut-Eingriff
Anforderungen an ein ideales Antidot
Wirksamkeit
– Sofortige, vollständige und anhaltende Reversierung
Sicherheit
– Keine prothrombotischen Eigenschaften
– Spezifischer Angriffspunkt
Einfach in der Anwendung
Für wen wird ein Antidot notwendig sein?

74. Idarucizumab - Eigenschaften
Glund S et al. AHA 2013; abstr 17765; van Ryn J. AHA 2012; presentation 9928; van Ryn J et al. Circulation 2012;126:A9928
Wiederherstellung der Gerinnung
Hohe Bindungsaffinität: ~350 Mal höher als von
Dabigatran zu Thrombin
Keinen pro- oder antithrombotischen Effekt
Kurze Halbwertszeit
Einfache und rasche Applikation
IV Gabe, sofortiges Eintreten der Wirkung
Geringes Risiko für Nebenwirkungen
Elimination
vorwiegend renaler Katabolismus
Fully humanized
antibody fragment (Fab)

75. Die Anwendung von Praxbind®
(Idarucizumab)
Intravenöse Kurzinfusion oder Bolus
Zusammensetzung
• Eine Ampulle (50 ml)
enthält 2,5 g Idarucizumab*
• Ampullen enthalten fertige
Infusionslösung; → einfache
und schnelle Anwendung
• Zwei Ampullen
(je 50 ml; 2×2,5 g)
entsprechen einer
kompletten Dosis
Empfohlene Dosierung ist 5 g (i.V.)
Die komplette Dosis (5g)
sollte in zwei
aufeinander folgenden
Infusionen über je 5-10
Min. verabreicht werden
Kurzinfusion (i.V.)
Empfohlene Anwendung von Praxbind®
Verabreichung der
Komplett-Dosis (5 g) in
2 separaten i.V.
Bolus-Injektionen
i.V. Bolus
Fachinformation Praxbind

77. Wir sind alle der Gnade
eines herabfallenden Dachziegels ausgeliefert