Strahlentherapie des Oesophagus CA 2009

1. Stand 9.1.2009
T. G. Wendt
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Strahlentherapie bei malignen Tumoren
des oberen Gastrointestinaltraktes

2. Indikationen zur Strahlentherapie bei
yÖsophaguskarzinom
yAdenokarzinome des esophago - gastralen
Übergangs (AEG I-III)
yMagenkarzinom

3. Ösophaguskarzinom - Therapiemethoden
Universitätsklinikum Jena 2009
yOperation
yRadiotherapie +/- simultane Chemotherapie
y(alleinige Chemotherapie bei M1)
ySymptomatische Maßnahmen (Bougierung, Stent, PEG)
Aber: nicht alle Tumoren werden gleich behandelt !

4. Ösophaguskarzinom - Therapiekonzepte
Universitätsklinikum Jena 2009
ySymptomatische Maßnahmen (Bougierung, Stent, PEG)
Bei Tumorremission
Risiko der Dislocierung
des Stents!

5. Definition der Therapiekonzepte über Tumorlage und Histologie
Ösophagus, alle Abschnitte: Plattenepithel CA
Ösophagus, distales Drittel : auch Adeno CA (Barrett-Ösophagus)
Magen: Adeno CA
Proximales Plattenepithel CA:
Îprimäre RChT T3-4
Îprimäre Operation T1-2
Distales Adeno CA:
ÎMultimodal wie Magen CA
einschließlich kurativer OP

6. Ösophaguskarzinom - Metastasierung
Universitätsklinikum Jena 2009
yLymphknoten: 73%
yLunge: 52%
yLeber: 47%
yNebenniere: 20%
ySkelett: 14%
yHirn: 1%

7. Ösophaguskarzinom – Staginguntersuchungen
Ausbreitungsdiagnostik
Universitätsklinikum Jena 2009
yPrimärtumor: Endosonographie
yLymphknoten: Endosonographie
yParenchymatöse Fernmetastasen:
Skelettszintgraphie,
Ultaschall der Leber, CT Thorax

8. Perigastrische Lymphknotenmetastasen
Oesophagus CA:
N 1

9. Zöliakale Lymphknotenmetastasen bei
Ösophagus CA:
M 1 lym
Truncus celiacus

10. Universitätsklinikum Jena 2009
yInfiltration der Schleimhaut des
Trachelbaums
(Trachea und Hauptbronchus)
makroskopisch in der
Bronchoskopie, keine Trachelafistel
Ösophaguskarzinom – Ausbreitungsdiagnostik
bei suprabifurkalen Tumoren
ist Kontraindikation für Radiotherapie !

11. Ösophaguskarzinom - Therapiekonzepte
Universitätsklinikum Jena 2009
yM 0:
ySuprabifurkales Karzinom:
T1-2: OP
T3-4: primäre Radiochemotherapie
yInfrabifurkales Karzinom:
T1-4: OP, (+präoperative Radiochemotherapie)
yM 1: individuelle palliative Therapie
(Ziel: Passage erhalten!)

12. Dosisverteilung bei Bestrahlung eines
CA in Ösophagusmitte
3D- konformale Radiotherapie
Gute Schonung von Myocard, Lunge

13. Fiorica F et al. Gut 2004; 53: 925-30
Metaanalyse 768 Patienten aus 6 Studien, 3-Jahres-Überleben
Präoperative RCT beim operablen Ösophagus CA
OP vs. RCT + OP
Î Bei operablen PlattenepithelCA (T3,4) im M 0 – Stadium
verbessert die präoperative simultane RChT das Überleben

14. Präoperative Radiochemotherapie verbessert das
Überleben im Vergleich zur alleinigen OP
Verbessert die Operation das Überleben im
Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie?

15. Radiochemotherapie (40 Gy) + Op vs. Boost (25 Gy) beim Ösophagus CA
Überleben
n.s. HR 0.81-1.84
Lokale Kontrolle
p = 0.03
RCT+OP(n=86)
RCT (n=86)
RCT
RCT+OP
Î
Bei operablen Plattenepithel CA (T3,4) im M 0 – Stadium verbessert
die Operation insbesondere bei Pat , die nicht auf die
Radio-chemotherapie ansprechen (Non-Responder) die lokale Tumorkontrolle
Stahl M et al. J Clin Oncol 2005; 23: 2310-2317

16. inoperables T3- CA in Bifurkationshöhe
Welche Therapie?

17. Studienergebnisse Radio-Chemotherapie ÖsophagusCA
Î Bei inoperablen PlattenepithelCA im M 0 – Stadium ist die
simultane RChT heute die Standardtherapie

18. Indikationen zur Strahlentherapie bei
yÖsophaguskarzinom
yAdenokarzinome des esophago - gastralen
Übergangs (AEG Typ I-III)
yMagenkarzinom
yPankreaskarzinom
Strahlentherapie bei malignen Tumoren
des oberen Gastrointestinaltraktes

19. AEG I-III
Wikipedia
Therapie
Tumore der Speiseröhre unterhalb der Aufzweigung der Luftröhre
sind in der Regel chirurgisch radikal resezierbar. Um die Tumormasse
zu verkleinern, wird vor der Operation häufig eine Radiochemotherapie,
also eine Chemotherapie mit unterstützender Bestrahlung, durchgeführt.
AEG des Typs I werden einer sublokalen Ösophagektomie zugeführt,
das heißt, dass nur der vom Tumor infiltrierte Teil der Speiseröhre entfernt wird.
Die Karzinome vom Typ II und III benötigen eine transhiate erweiterte Gastrektomie,
bei dem ein großer Teil des Magens mitsamt der unteren Speiseröhre entfernt wird.
Die Speisepassage wird durch die Verbindung des Speiseröhrenstumpfes mit dem
Restmagen oder durch das Zwischenschalten eines Dickdarm-Abschnittes ermöglicht.

20. Dosisverteilung bei Bestrahlung eines
Cardia CA (AEG)
y3D- konformale Radiotherapie
Gute Schonung von Myocard, Lunge, Leber
ySchonende Fraktionierung (z. B. 5 mal 1,8 Gy/Woche)

21. Adeno-CA des Ösophagus:
Downstaging
durch präoperative Radio-Chemotherapie
ypT 0 nach Induktions-Radiochemotherapie : 25%
Walsh T et al. NEJM 335; 1996, 462-7

22. OP RT (40 Gy) + OP
199 171
ypT 2 4,5 % Ï 12,9 %
} p < 0,01
ypT 4 51,3 % 40,3 %
Zang ZX et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 929-9304
Adeno-CA des Ösophagus:
nach präoperative Radio-Chemotherapie vermehrt
niedrige Tumorstadien (Downstaging)

23. Zhang ZX et al. IJROBP 1998; 42, 929-34
n=370
Prospektiver Vergleich:
präop. RT + OP vs. OP alleine beim Adeno-CA
der Cardia
RT als Komponente der multimodalen Therapie verbessert Überleben

24. Indikationen zur Strahlentherapie bei
yÖsophaguskarzinom
yAdenokarzinome des esophago - gastralen
Übergangs (AEG Typ I-III)
yMagenkarzinom
Strahlentherapie bei malignen Tumoren
des oberen Gastrointestinaltraktes

25. 3 D - konformale Strahlentherapiebeim Magen-CA

26. Downstaging nach Induktions-Chemotherapie
Î
Cunningham D et al NEJM 2006; 355; 11-20
Cunningham D et al NEJM 2006; 355; 11-20
Mit alleiniger Induktionschemotherapie kein down-staging auf ypT0

27. Prognostische Bedeutung der ypT 0 bei Tumoren des
Magens nach Indukt-Cx und RCT (45 Gy)
RTOG 9904
Ajani JA et al. JCO 2006; 24:3953-58

28. Zusammenfassung – Magen CA/AEG
yPräoperative Chemo-/RCT führt zu
prognostisch wichtigen kompletten Remissionen
yAEG: OP alleine nicht mehr Standard
yMagen: Induktionschemotherpie und sim RCT
vor Op

29. panta rhei -
alles fließt
Heraklit von Ephesos (540 bis 480 v. Chr.)

30. Magenkarzinom
Universitätsklinikum Jena 2007
yEffektivität und Indikationen
yToxizität
yKonzepte zur Optimierung

31. Postoperative Radio-Chemotherapie vs. alleinige OP
beim Magen-CA und Gastric
CA des gastro-ösophagealen Übergangs
Macdonald et al. NEJM 2001; 345: 725-30
n=556
p= 0.004
Gesamtüberleben
p= 0.004
Tumorfreies Überleben
28%
43% 42%
26%

32. Kann man auf die Strahlentherapie
beim MagenCA verzichten?

33. Cunningham D et al NEJM 2006; 355; 11-20
MAGIC-Trial
Adenokarzinom des Magens n = 500
®
Resektion Resektion
3 Zyklen ECF
3 Zyklen ECF
3 Zyklen ECF

34. Prä- und postoperative Chemotherapie bei
Adenokarzinom von Magen oder ÖG-Übergang
(„MAGIC“-Protokoll)
Cunningham D et al NEJM 2006; 355; 11-20
n=500
18%
30% 36%
23%
DM: 37% vs. 24%
Local relapse: 20% vs. 14%

35. Kim S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005: 63: 1279-85
Adjuvante RCT nach D 2-Resektion beim MagenCA
Universitätsklinikum Jena 2007
OP OP + RCT
446 544
Progressionsfreies ÜL(median): 52,7 75,6 Monate
Gesamtüberleben (median): 62,6 95,3 Monate