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GIST: -Ein chirurgische Herausforderung-
Annelies Schnider Preisig
WHO-Definition
• Mesenchymale Neoplasie (Sarkom)
• Lokalisation im GI-Trakt, Omentum,
Mesenterium
• typisches Immunhistochemie-Profil:
→ CD 117 positiv (95%)
GIST: Pathogenese
Miettinen et al.: Hum Pathol 33(5): 478-83, 2002
Kindblom et al.: Am J Pathol, 152(5):1259-69, 1998
-Inzidenz 0,4-2/100000/y,ca.100y/CH)
-Cajal Zelle: interstitielle Zelle der
Darmwand mit Schrittmacherfunktion
-Magen (60%) > Dünndarm (30%)
> Dickdarm (5%) > Mastdarm (Rektum)
(<5%) > Speiseröhre (<3%)
-M>F
-60-65 Jahre
GIST in HE Färbung
Morphologie:
-spindelzellig (70%)
-epitheloid (20-30%)
-pleomorh
GIST: Pathogenese
-Metastasierung: Bauchfell, Leber,
(Knochen, Haut, Weichteil, LK<1%)
keine Lymphnodektomie nötig
(ausser bei SDH-Defizienz)
GIST: Therapie
➢ Interdisziplinärer präoperative Besprechung
obligatorisch
➢ Primärtherapie des lokal begrenzten, operablen
GIST ist die Chirurgie
➢ Ro=(mikroskopische Ränder tumorfrei) ist zwingend
Tumorruptur bedeutet nahezu 100% Rezidiv
➢ Laparaskopie ist erlaubt, wenn obige Grundsätze
eingehalten werden
➢ Keine grossen Tumoren laparoskopisch operieren
ESMO Guidelines: Ann of Onc: Supplement 7; 49-55, 2012
GIST: Speiseröhre
• Seltener Tumor
• «Echtes» Leiomyom häufiger
• Dysphagie, Blutung
Chirurgie
-Vollwandresektion für GIST
-Enukleation für Leiomyome (Endo,MIC)
-Ivor-Lewis Oesophagektomie
GIST: Magen
• Häufigste Lokalisation
• Blutung
• Beste Prognose aller GIST
Chirurgie
-Magenkeilexzision
-Magenteilexzision
-Ziel Organ erhaltend
-Laparoskopisch
GIST: Magen
• Laparoskopie genau so gut wie offen
(Tumoren <5cm)
• Limitierte Resektion mit R0 (1-2cm)
• TU < 10cm Mortalität <2%
• Cave: Ruptur führt zu 100% Rezidiv
• Endoskopisch: Rendez-vous Technik
• Endoskopisch: Tuschemarkierung
Hohenberger et al BJS 2010
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021
GIST: Magen
Ideal zur laparoskopischen
Resektion
Cardianahe eher offen
und Naht
Distale
Magenresektion
GIST: Zwölffingerdarm (Duodenum)
• Blutung
• Recurrence Rate > 5cm ca. 35%
• Keine Evidenz bezüglich welches
Chirurgisches Verfahren
GIST: Duodenum
GIST: Dünndarm
• Dünndarmresektion ohne zentrale
Lymphnodektomie je nach Lokalisation
• 6-7m Dünndarm, (1 m reicht für
Resorption)
GIST: Mastdarm (Rektum)
• Organerhaltung berücksichtigen
• Neoadjuvante Therapie diskutieren
• Vollwandresektion transanal als
Möglichkeit (endoskopisch, TEM)
GIST: Neoadjuvante Therapie
1.Tumorlokalisation
– Cardia
– Pars II Duodenum
– Tiefes Rektum
2. Grösse
3. Vaskularisation
4. Allgemeinzustand Patient
GIST: Neoadjuvante Therapie
➢ Größere Tumoren – die inoperabel erscheinen. Die
anschließend auch adjuvant behandelt würden.
➢ Patienten, bei welchen durch eine umfangreiche
(extensive, verstümmelnde) Operation
möglicherweise erhebliche postoperative
Beeinträchtigungen auftreten könnten
➢ Mutationsanalyse in Diskussion einbeziehen
➢ Operation ca. nach 6-12 Monaten
➢ Engmaschige Ansprechkontrolle mit FDG-PET
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021
Joensuu H. et al.: JAMA; 307(12): 1265-72, 2012
-Tumor blutet weniger
-Nicht unbedingt kleiner
-Rupturgefahr kleiner
GIST: Neoadjuvante Therapie
GIST: Nachsorge
• CT Abdomen genügend
• Niedrig bis intermediäres Risiko 6(12) Mo- 5J-10J
• Sehr niedriges Risiko keine Nachsorge
• Hohes Risiko: 3-4 Mo in den ersten 2 J nach Abschluss
der adjuvanten Therapie, dann 6Mo für weitere 3 J,
dann 1/J für 5 J
• Risiko-adaptierte Nachsorge
ESMO Guidelines 2021
S3 Guidelines 2021
www.gist.ch
GIST: Metastasiert 1st
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Bauer S. et al: Drugs 2015
• Sunitinib
-37,5mg/d
-50mg/d 4Wo, 2Wo Pause
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• Regorafinib
160mg/d validiert
• Bei Progress: zurück zu Imatinib, besser als kein
Tyrosinkinasehemmer
ESMO Guidelines: Annals of Oncology 25 (Supplement 3) 2014
Kang YK,et al.: Lancet Oncol 14:1175-82: 2013
GIST: Metastasiert 4th
• Ripretinib
seit 7.10.2021 zugelassen
• Bei Progress:
zurück zu Imatinib evaluieren
Swissmedic
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GIST: Metastasiert
- off label use-
• Nilotinib
•
• Ponatinib
• Sorafenib
Response/Progress beurteilen
-CT: Grösse, Kontrastmittelaufnahme,
"Pseudoprogression", "nodule within a mass"
-MRI: Grösse, Kontrastmittelverhalten
-PET-CT: Aktivität im Verlauf
-Ausnahme: einige GIST sind FDG uptake negativ
ESMO Guidelines: Ann of Oncology, 2021
S3 Guidelines 2021
Hat Metastasenchirurgie Sinn?
• 1. Sollen Metastasen die vollständig
entfernt werden können entfernt
werden?
Hohenberger P. et al. Ann Surg Oncol 2010
Guo Y. et a.: J of Cancer 2019 Meta-Analyse
JA
FAZIT: Metastasenchirurgie
Argumente für Metastasenchirurgie:
• Chirurgie soll medikamenten-resistente Klone
ausmerzen
• Chirurgie soll die Zeit bis zur Zweit/Dritt/Viert-
Linientherapie verlängern
• Nach interdisziplinärer Besprechung
Hohenberger P et al. Ann Surg Oncol 2010; 17: 2585 - 2600
GIST: Metastasiert
➢ Komplette Resektion der Restmetastasen hat eine
bessere Prognose
➢ Progrediente mutierte Metastasen resezieren
➢ Palliative Indikationen (Schmerzen, Ileus etc)
An Chirurgie denken:
GIST: Zusammenfassung
➢ Chirurgie kann GIST heilen
➢ Chirurgie als Teamplayer enorm wichtig
➢ Tumorboard indiziert
➢ Risikostratifikation auch für Chirurgie wichtig
➢ Watch and Wait <2cm bei einem Magen GIST mit
niedrigem Risiko evaluiert werden
➢ Neoadjuvante Möglichkeiten vorhanden
➢ Ro (R1) zwingend, keine Lymphnodektomie nötig
➢ Metastasenchirurgie ist eine zunehmende
Herausforderung
➢ Mutationsanalyse indiziert und prognostisch
GIST: Fallbeispiel
GIST: Fallbeispiel
GIST: Fallbeispiel
GIST: Fallbeispiel
GIST: Literatur und Danke
➢ Mietinnen M, Lasota J.: Semin Diagn Pathol. 23(2):70-
83, 2006
➢ www.daslebenshaus.org
➢ www.gist.ch
➢ ESMO Guidelines: Ann of Onc: August 2021
➢ S3 Guidelines Weichteiltumore September 2021

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GIST eine chirurgische Herausforderung, Dr. Annelies Schnider, Triemlispital

  • 1. GIST: -Ein chirurgische Herausforderung- Annelies Schnider Preisig
  • 2. WHO-Definition • Mesenchymale Neoplasie (Sarkom) • Lokalisation im GI-Trakt, Omentum, Mesenterium • typisches Immunhistochemie-Profil: → CD 117 positiv (95%)
  • 3. GIST: Pathogenese Miettinen et al.: Hum Pathol 33(5): 478-83, 2002 Kindblom et al.: Am J Pathol, 152(5):1259-69, 1998 -Inzidenz 0,4-2/100000/y,ca.100y/CH) -Cajal Zelle: interstitielle Zelle der Darmwand mit Schrittmacherfunktion -Magen (60%) > Dünndarm (30%) > Dickdarm (5%) > Mastdarm (Rektum) (<5%) > Speiseröhre (<3%) -M>F -60-65 Jahre
  • 4. GIST in HE Färbung Morphologie: -spindelzellig (70%) -epitheloid (20-30%) -pleomorh
  • 5. GIST: Pathogenese -Metastasierung: Bauchfell, Leber, (Knochen, Haut, Weichteil, LK<1%) keine Lymphnodektomie nötig (ausser bei SDH-Defizienz)
  • 6. GIST: Therapie ➢ Interdisziplinärer präoperative Besprechung obligatorisch ➢ Primärtherapie des lokal begrenzten, operablen GIST ist die Chirurgie ➢ Ro=(mikroskopische Ränder tumorfrei) ist zwingend Tumorruptur bedeutet nahezu 100% Rezidiv ➢ Laparaskopie ist erlaubt, wenn obige Grundsätze eingehalten werden ➢ Keine grossen Tumoren laparoskopisch operieren ESMO Guidelines: Ann of Onc: Supplement 7; 49-55, 2012
  • 7. GIST: Speiseröhre • Seltener Tumor • «Echtes» Leiomyom häufiger • Dysphagie, Blutung Chirurgie -Vollwandresektion für GIST -Enukleation für Leiomyome (Endo,MIC) -Ivor-Lewis Oesophagektomie
  • 8. GIST: Magen • Häufigste Lokalisation • Blutung • Beste Prognose aller GIST Chirurgie -Magenkeilexzision -Magenteilexzision -Ziel Organ erhaltend -Laparoskopisch
  • 9. GIST: Magen • Laparoskopie genau so gut wie offen (Tumoren <5cm) • Limitierte Resektion mit R0 (1-2cm) • TU < 10cm Mortalität <2% • Cave: Ruptur führt zu 100% Rezidiv • Endoskopisch: Rendez-vous Technik • Endoskopisch: Tuschemarkierung Hohenberger et al BJS 2010 ESMO Guidelines 2021 S3 Guidelines 2021
  • 10. GIST: Magen Ideal zur laparoskopischen Resektion Cardianahe eher offen und Naht Distale Magenresektion
  • 11. GIST: Zwölffingerdarm (Duodenum) • Blutung • Recurrence Rate > 5cm ca. 35% • Keine Evidenz bezüglich welches Chirurgisches Verfahren
  • 13. GIST: Dünndarm • Dünndarmresektion ohne zentrale Lymphnodektomie je nach Lokalisation • 6-7m Dünndarm, (1 m reicht für Resorption)
  • 14.
  • 15. GIST: Mastdarm (Rektum) • Organerhaltung berücksichtigen • Neoadjuvante Therapie diskutieren • Vollwandresektion transanal als Möglichkeit (endoskopisch, TEM)
  • 16. GIST: Neoadjuvante Therapie 1.Tumorlokalisation – Cardia – Pars II Duodenum – Tiefes Rektum 2. Grösse 3. Vaskularisation 4. Allgemeinzustand Patient
  • 17. GIST: Neoadjuvante Therapie ➢ Größere Tumoren – die inoperabel erscheinen. Die anschließend auch adjuvant behandelt würden. ➢ Patienten, bei welchen durch eine umfangreiche (extensive, verstümmelnde) Operation möglicherweise erhebliche postoperative Beeinträchtigungen auftreten könnten ➢ Mutationsanalyse in Diskussion einbeziehen ➢ Operation ca. nach 6-12 Monaten ➢ Engmaschige Ansprechkontrolle mit FDG-PET ESMO Guidelines 2021 S3 Guidelines 2021 Joensuu H. et al.: JAMA; 307(12): 1265-72, 2012 -Tumor blutet weniger -Nicht unbedingt kleiner -Rupturgefahr kleiner
  • 19. GIST: Nachsorge • CT Abdomen genügend • Niedrig bis intermediäres Risiko 6(12) Mo- 5J-10J • Sehr niedriges Risiko keine Nachsorge • Hohes Risiko: 3-4 Mo in den ersten 2 J nach Abschluss der adjuvanten Therapie, dann 6Mo für weitere 3 J, dann 1/J für 5 J • Risiko-adaptierte Nachsorge ESMO Guidelines 2021 S3 Guidelines 2021 www.gist.ch
  • 21. GIST: Metastasiert 2nd Bauer S. et al: Drugs 2015 • Sunitinib -37,5mg/d -50mg/d 4Wo, 2Wo Pause
  • 22. GIST: Metastasiert 3rd • Regorafinib 160mg/d validiert • Bei Progress: zurück zu Imatinib, besser als kein Tyrosinkinasehemmer ESMO Guidelines: Annals of Oncology 25 (Supplement 3) 2014 Kang YK,et al.: Lancet Oncol 14:1175-82: 2013
  • 23. GIST: Metastasiert 4th • Ripretinib seit 7.10.2021 zugelassen • Bei Progress: zurück zu Imatinib evaluieren Swissmedic S3 Guidelines 2021
  • 24. GIST: Metastasiert - off label use- • Nilotinib • • Ponatinib • Sorafenib
  • 25. Response/Progress beurteilen -CT: Grösse, Kontrastmittelaufnahme, "Pseudoprogression", "nodule within a mass" -MRI: Grösse, Kontrastmittelverhalten -PET-CT: Aktivität im Verlauf -Ausnahme: einige GIST sind FDG uptake negativ ESMO Guidelines: Ann of Oncology, 2021 S3 Guidelines 2021
  • 26. Hat Metastasenchirurgie Sinn? • 1. Sollen Metastasen die vollständig entfernt werden können entfernt werden? Hohenberger P. et al. Ann Surg Oncol 2010 Guo Y. et a.: J of Cancer 2019 Meta-Analyse JA
  • 27. FAZIT: Metastasenchirurgie Argumente für Metastasenchirurgie: • Chirurgie soll medikamenten-resistente Klone ausmerzen • Chirurgie soll die Zeit bis zur Zweit/Dritt/Viert- Linientherapie verlängern • Nach interdisziplinärer Besprechung Hohenberger P et al. Ann Surg Oncol 2010; 17: 2585 - 2600
  • 28. GIST: Metastasiert ➢ Komplette Resektion der Restmetastasen hat eine bessere Prognose ➢ Progrediente mutierte Metastasen resezieren ➢ Palliative Indikationen (Schmerzen, Ileus etc) An Chirurgie denken:
  • 29. GIST: Zusammenfassung ➢ Chirurgie kann GIST heilen ➢ Chirurgie als Teamplayer enorm wichtig ➢ Tumorboard indiziert ➢ Risikostratifikation auch für Chirurgie wichtig ➢ Watch and Wait <2cm bei einem Magen GIST mit niedrigem Risiko evaluiert werden ➢ Neoadjuvante Möglichkeiten vorhanden ➢ Ro (R1) zwingend, keine Lymphnodektomie nötig ➢ Metastasenchirurgie ist eine zunehmende Herausforderung ➢ Mutationsanalyse indiziert und prognostisch
  • 34. GIST: Literatur und Danke ➢ Mietinnen M, Lasota J.: Semin Diagn Pathol. 23(2):70- 83, 2006 ➢ www.daslebenshaus.org ➢ www.gist.ch ➢ ESMO Guidelines: Ann of Onc: August 2021 ➢ S3 Guidelines Weichteiltumore September 2021